Clase del módulo de salud del Adulto, en la Escuela de Medicina de la Universidad del Mar - sede Reñaca

1. Dislipidemias

2. Dislipidemias (State of the Art)
• Definición.
• Metabolismo de las Lipoproteinas.
• Etiopatogenia & Fisiopatología.
• Diagnóstico.
• Metas terapéuticas.
• Tratamiento.

3. FRCV

4. FRCV

5. )

7. Dislipidemias
• Definición.
• Metabolismo de las Lipoproteinas.
• Etiopatogenia & fisiopatología.
• Diagnóstico.
• Metas terapéuticas.
• Tratamiento.

8. Lipoproteínas
• COMPOSICIÓN:
– NÚCLEO DE TRIGLICÉRIDOS Y ESTERES DE COLESTEROL.
– CUBIERTA COMPUESTA POR LÍPIDOS MÁS POLARES Y
APOPROTEINAS:
• FOSFOLÍPIDOS.
• COLESTEROL LIBRE.
• APOLIPOPROTEINAS.
• FUNCIÓN:
– SINTETIZADAS EN HÍGADO E INTESTINO.
– PAPEL ESTRUCTURAL.
– TRANSPORTAN LOS LÍPIDOS EN LA SANGRE.
– CONTIENEN LOS SITIOS QUE RECONOCEN RCPT ESPECIF.
– ACTIVADORES Y COFACTORES ENZIMÁTICOS.

9. Classes de lipoproteínas:
Quilomicrons (QM) Mais volumosas. Formadas por triglicerídeos da dieta,
que são transportados desde o intestino delgado até a
circulação geral
Lipoproteínas de Baixa Densidade Transportam o colesterol que será empregado pelas
(LDL) células do organismo. Acumulam-se nas paredes dos
vasos sanguíneos  lesões endoteliais
Lipoproteínas de Muito Baixa Similares aos QM, porém de menor volume. São
Densidade (VLDL) produzidas no fígado e, em menor quantidade, no
intestino.Removem os triglicerídeos endógenos do
fígado, evitando assim sua acumulação
Lipoproteínas de Alta Densidade Fator de proteção aterogênico, já que eliminam o
(HDL) colesterol plasmático excedente. Níveis elevados são
benéficos ao organismo
Lipoproteínas de Densidade São resíduos de VLDL. Se originam na conversão:
Intermediária (IDL) VLDL  LDL, mediada pela enzima lipoproteína lipase,
que remove triglicerídeos

10. TIPOS DE LIPOPROTEINAS
LIPOPROTEINA
TG COL. FL
QUILOMICRONES
80-95% 2-7% 3-9%
VLDL 55-80% 5-15% 10-20%
IDL 25-50% 20-40% 15-25%
LDL 5-15% 40-50% 20-25%
HDL 5-10% 15-25% 20-30%

13. Metabolismo de los Lípidos

15. Metabolismo de los Lípidos

16. HIPOLIPEMIANTES: SÍNTESIS DEL COLESTEROL
3-HMG-CoA.sint. 3-HMG-CoA.reduc.
ACETIL-CoA 3-HMG-CoA MEVALONATO
(3AC) (6AC) (6AC)
FOSFORILACIÓN Y DECARBOXILACIÓN 3 PASOS
3-ISOPENTENILPIROFOSFATO ISOMERASAS DIMETILPIROFOSFATO
(5AC) (10AC)
GERANILPIROFOSFATO FARNESILPIROFOSFATO
(15AC) (30AC)
ESCUAL. SINTETASA (CONDENSACIÓN REDUCTORA)
ESCUALENO LANOSTEROL COLESTEROL
(27AC)
(30AC) CICLASAS (ESCUAL. MONOOXIGENASA (30AC) DESMETILACIÓN Y REDUCCIÓN (20 PASOS

19. HDL: an Anti-Atherogenic Lipoprotein

20. Dislipidemias
• Definición.
• Metabolismo de las Lipoproteinas.
• Etiopatogenia & fisiopatología.
• Diagnóstico.
• Metas terapéuticas.
• Tratamiento.

21. Etiopatogenia
• Primaria:
– Genética.
• Secundaria:
– Factores ambientales.
– Patologías asociadas.
• Mixta:
– Genética + Secundaria.

22. Tipos de Dislipidemia
• Tipo I) Hiperquilomicronemia familiar;
• Tipo IIa) Hipercolesterolemia familiar;
• Tipo IIb) Hiperlipidemia familiar;
• Tipo III) Dislipoproteinemia familiar;
• Tipo IV) Hipertrigliceridemia familiar;
• Tipo V) Hipertrigliceridemia familiar mixta.

23. Clasificación fenotípica de las Hiperlipidemias:
Fenotipo QM VLDL IDL LDL Suero
(TG)
I +++ Sobrenadante cremoso
II a ++++ Transparente
II b +++ ++++ Turbio
III +++++ Turbio
IV ++++ Turbio
v ++++ ++++ Sup: cremoso / inf: turbio

26. Dislipidemias
• Definición.
• Metabolismo de las Lipoproteinas.
• Etiopatogenia & fisiopatología.
• Diagnóstico.
• Metas terapéuticas.
• Tratamiento.

27. Dg Clínico
• Hipercolesterolemia aislada.
• Hipertrigliceridemia aislada.
• Hiperlipidemia mixta.
• Deficiencia de C-HDL

29. Dislipidemias
• Definición.
• Metabolismo de las Lipoproteinas.
• Etiopatogenia & fisiopatología.
• Diagnóstico.
• Metas terapéuticas (Steady State).
• Tratamiento.

31. Niveles de Riesgo Cardiovascular

32. Tratamiento de las Dislipidemias

34. CV Events: Primary Preven:on Trials
O’Keefe J. JACC 2004;43:2142‐6

35. LDL : Lower is Be?er
30
4S‐P
25
Pa:ents With CHD Events, %
20
4S‐S
15 LIPID‐P
LIPID‐S CARE‐P
CARE‐S
10 HPS‐P
HPS‐S
TNT: Atorvasta:n 10 mg
5 TNT: Atorvasta:n 80 mg S = sta:n treated
P = placebo treated
0
70 90 110 130 150 170 190 210
(1.8) (2.3) (2.8) (3.4) (3.9) (4.4) (4.9) (5.4)
LDL‐C, mg/dL
LaRosa J et al. N Engl J Med. 2005;352:1425‐1435.

36. Dislipidemias
• Definición.
• Metabolismo de las Lipoproteinas.
• Etiopatogenia & fisiopatología.
• Diagnóstico.
• Metas terapéuticas.
• Tratamiento.

37. Tratamiento

39. Medidas NO Fcológicas

43. Fármacos Utilizados no Tratamento:
• Objetivo:
1 º  produção de lipoproteínas pelos tecidos;
2 º  catabolismo de lipoproteína no plasma;
3 º  remoção de colesterol do organismo
=  velocidade de progressão da placa coronariana e a
possível regressão de placas já existentes.
 Sempre acompanhados de dieta rigorosa!

44. Fármacos
• Inhibidores de la HMG CoA-Reductasa:
– Estatinas.
• Resinas de intercambio iónico:
– Colestiramina / Colestipol.
• Fibratos:
– Gemfibrozil / Clofibrato / Bezafibrato, etc.
• Ezetimibe:
• Ac. Nicotínico (Niacina):
• Probucol:
• Otros:
– Antioxidantes.
– Ac. Eicosa y decosahexanoico.

45. Inhibidores de HMG-CoA reductasa

46. Inhibidores de HMG-CoA reductasa
• Mecanismo de acción:
– Bloquean la síntesis de Col Hepático, por inhibición competitiva
de la enzima (3H3MG CoA-Reductasa).
Inhibición HMG-CoA R Síntesis de Colesterol
Depleción del Colesterol Intracelular
 nº receptores LDL superficiales
↓ nivel Colesterol plasmático

47. Farmacocinética
• Absorción incompleta (importante efecto de 1º paso).
– Provastatina
– Fluvastatina 90% absorción
– Lovastatina
– Simvastatina 30 a 50% absorción
– Necesitan ser hidrolizadas.
• UPP elevada (95%).
• Metabolismo principalmente hepático.
• T ½ 1-4 hrs (Atorvastatina 15 h).

49. Efectos adversos
• Gastrointestinales:
– Constipación, meteorismo (15%).
• Mialgias-miopatía (elevación CK).
– Idiosincrática ó
– Dosis dependiente. 40mg: 0.1% / 80mg: 0.2%.
– Con uso concomitante de Eritromicina,
Gemfibrozil, Niacina, Ciclosporina.
• Hepatotoxicidad:
– Elevación de las Transaminasas.
• Cefalea, insominio.

50. Indicaciones
• Prevención 1ª y 2ª de cardiopatía coronaria.
• Disminución eventos C-V y mortalidad general.
• En pacientes con Col normal ó leve aumento, también se
obtienen efectos favorables sobre la morbi-mortalidad.

51. Resinas de intercambio Iónico.

52. Resinas de intercambio Iónico.
• Química:
– Ácidos débiles, insolubles en agua, resistentes a
enzimas G-I (secuestradores de ác. biliares).
– No se absorben.
• Mecanismo de acción:
– Forman complejos insolubles con ácidos y sales biliares.
– ↓ la recirculación entero-hepática (↓ absorción).
– ↓ [Col] cél → ↑ Nº receptores LDL (> captación Col).

53. Resinas de intercambio Iónico.
• Farmacocinética:
– Vía oral.
– Insolubles en agua (↑PM).
– Eliminado 100% por las deposiciones.
• Efectos adversos:
– Discomfort abdominal, náuseas, meteorismo,
constipación, ocasionalmente esteatorrea.
– ↓ Absorción de Vit ADEK, ác. Fólico y Vit C
– ↓ Absorción de: Tiroxina, warfarina, digoxina,
Probucol (1 hora antes ó 4 después).

54. Resinas de intercambio Iónico.
• Dosis:
– Colestiramina 4-24mg al día.
– Colestipol 5-30mg al día.
• Indicaciones:
– Poco usados en la actualidad.
– Dislipidemia familiar.
– Prevención 2ª.

55. Fibratos (derivados del ác. fíbrico)

56. Fibratos (derivados del ác. fíbrico)
• Mecanismo de acción:
– Parcialmente conocido.
–  actividad LPL →  hidrólisis TG ( nivel TG plasm).
–  síntesis hepática de VLDL,  HDL.
–  captación de ác. Grasos en el hígado.
• Farmacocinética:
– Buena absorción por vía oral (con comidas).
– Metabolismo hepático (conjugación con ác. glucorónico).
– Excreción renal 70%.
–  UPP.
– T ½ : Gemfibrozilo (1 hr), Fenofibrato (20 hrs).

57. Fibratos (derivados del ác. fíbrico)
• Efectos adversos:
– G-I (náuseas, diarrea, dolor abdominal).
– Pueden ↑ el potencial de litogenicidad de la Bilis.
– ↑ transaminasas.
– Miositis.
• Interacciones:
– Estatinas.
• No indicar con Gemfibrozilo, preferir Fenofibrato.
• No es combinación de primera línea.
• No usar en ancianos polimedicados.
• No usar en IRC ó DHC.

58. Fibratos (derivados del ác. fíbrico)
• Indicaciones:
– Para bajar TG (reducciones de 40-50%).
• Dosis:
– 600-1200mg al día.

59. Inhibidores selectivos de la absorción de
Colesterol: Ezetimibe

60. Inhibidores selectivos de la absorción de Colesterol: Ezetimibe
• Mecanismo de acción:
– Actúa a nivel del ribete en cepillo en ID.
– Inhibe la absorción del colesterol (exógeno), ya que,
actúa sobre un mediador específico: Niemann-Pick
C1-Like 1 (NPC1L1).
• Reduce la absorción intestinal de colesterol en un 50%.
• En general se usa solo ó combinado con Estatinas.
• Hasta el momento no ha demostrado mejor resultado en
morbi-mortalidad vs Estatinas.

61. Ácido Nicotínico (Niacina)

62. Ácido Nicotínico (Niacina)
• Química:
– Vitamina hidrosoluble que se transforma a Amida, para
incorporarse a las NAD (nicotinamida adenine dinucleotide) y
NADP.
• Mecanismo de acción:
– Inhibe la lipólisis en tej. Periféricos (los productores 1º de FFA).
– Causando ↓ síntesis hepática de TAG (necesario para el VLDL).
– Menor esterificación de TG en Hígado (acción fundamental).
– Agente más potente para ↑ HDL.

63. Ácido Nicotínico (Niacina)
• Farmacocinética:
– Buena absorción VO.
– T ½ 2hrs.
– Eliminación preferente por vía renal.
• Efectos adversos:
– Rubor facial (aspirina), prurito, dolor abdominal,
hiperglicemia. Hiperuricemia.
• Indicaciones (poco utilizado):
– Hiper TG.
– 3-6 gr/día.

67. Conclusiones

68. HDL x LDL