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  • 1. Doppler en Obstetricia
  • 2. I. Modo Doppler• Registra el cambio de frecuencia que se produce al insonar un objeto en movimiento (sangre).• Lo puede presentar como: – Audio – Espectro – Codificación color
  • 3. Sin efecto Doppler: FO = FR FOFR FR
  • 4. Efecto Doppler: FR > FO FO FR < Lo - > Frecuencia
  • 5. Efecto Doppler: FR < FO FR FO> Lo - < Frecuencia
  • 6. Efecto Doppler• Cuando un haz de US impacta contra un blanco móvil, eleco retorna al transductor con una frecuencia modificada.• Diferencia entre la frecuencia emitida y la recibida – Cambio de frecuencia Doppler – Viraje de frecuencias Doppler – Doppler shift.
  • 7. Efecto DopplerFrecuencia emitida: 5 MHz (5.000.000 Hz)Frecuencia recibida: 4,99 MHz (4.990.000 Hz) ≠ Frecuencia: 0,01MHz (10.000 Hz – 10 KHz)
  • 8. De qué depende el cambio de frecuencia ? ECUACION DOPPLER
  • 9. Ecuación Doppler 2 V x F0 x Cos. ángulo α≠F = C
  • 10. III. Angulo de insonación
  • 11. Angulo de insonación = 0o cos = 1
  • 12. Angulo de insonación = 90o cos = 0
  • 13. > velocidad > frecuencia de US < ángulo de insonación Mayor cambio de frecuencia (Mayor “altura” de la onda)
  • 14. Principios Físicos del Doppler Objeto FijoFrecuencia reflejada - Frecuencia emitida = 0
  • 15. Principios Físicos del Doppler Objeto en movimiento hacia el transductorFrecuencia reflejada - Frecuencia emitida = > 0
  • 16. Principios Físicos del Doppler Objeto en movimiento alejándose del transductorFrecuencia reflejada - Frecuencia emitida = < 0
  • 17. Corrección del ángulo de insonación• Lo efectúa manualmente el operador• Propósito: obtener un ángulo adecuado• No se puede modificar desde el software del equipo
  • 18. Corrección del ángulo de insonación
  • 19. Información del ángulo de insonación
  • 20. Corrección e información del ángulo8 8 4 8 2 0o 30o 60o 90o
  • 21. Capítulo 3HEMODINAMIA
  • 22. III. Flujo normalAnálisis de la onda Doppler
  • 23. S D
  • 24. Resistencia Periférica: baja
  • 25. Resistencia Periférica: elevada
  • 26. Resistencia Periférica: muy elevada
  • 27. Resistencia Periférica: muy elevada
  • 28. Resistencia Periférica
  • 29. Resistencia Periférica
  • 30. Resistencia Periférica
  • 31. IV. Velocidades e índices
  • 32. Velocidades en la ondaA o S: Velocidad sistólica máximaB o D: Velocidad de fin de diástoleM: Velocidad media A B M
  • 33. Índices que evalúan la resistencia periférica Índice A-B = A/BÍndice de Resistencia (Pourcelot) = A - B / A Índice de Pulsatilidad = A - B / M A M B
  • 34. Índices A/B - IR
  • 35. Indice de pulsatilidad = A – B / M
  • 36. Capítulo 4Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo Daniel Cafici dcafici@fibertel.com.ar
  • 37. Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo I. Anatomía
  • 38. Circulación Uterina• Arteria iliaca interna –Arteria uterina • Arterias arcuatas –Ramas centrífugas –Arterias Radiales »Arterias basales »Arterias espirales
  • 39. A.uterina A. uterina
  • 40. Arteria radiales Arterias basales Arterias espiraladas Arteria arcuataArteria uterina
  • 41. Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo II. Técnica
  • 42. Arterias Uterinas Técnica• Doppler color o de energía• Vía de exploración – Transabdominal. – Transvaginal • 1er trimestre
  • 43. Arterias Uterinas Técnica• Cruce de la arteria uterina con los vasos ilíacos
  • 44. TécnicaDoppler colorDoppler de energíaCruce con vasos ilíacos A. uterina A. uterina Art iliaca ext Art iliaca ext
  • 45. A. uterina A. uterina V iliaca extArt iliaca ext
  • 46. Técnica AUAIE
  • 47. Técnica
  • 48. Técnica
  • 49. Técnica
  • 50. Técnica
  • 51. Metodología / Técnica• Alcanzado el borde uterino encender el modo Doppler color• Identificar los elementos vasculares – Arteria y/o vena iliaca externa – Arteria uterina
  • 52. Técnica: Anatomía ultrasonográfica Cruce “virtual”
  • 53. 31 4 2
  • 54. TécnicaDiferentes condiciones (ángulos) de insonación: Buscar el ángulo más adecuado
  • 55. Angulo de insonación 0o 30o 60o 90o
  • 56. Técnica
  • 57. Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo III. Fisiopatología
  • 58. Invasión trofoblástica Arterias espiraladas• Células trofoblásticas ingresan en la luz de lasarterias espiraladas, destruyendo la capa muscular yconvirtiéndolas en arterias útero - placentarias.• Este proceso se completa aproximadamente en lasemana 20.
  • 59. Invasión trofoblástica Arterias espiraladas
  • 60. FisiopatologíaInvasión TrofoblásticaReemplazo de la capa muscular de las arteriasespiraladas por tejido fibrinoide.
  • 61. FisiopatologíaInvasión Trofoblástica• Reemplazo de la capa muscular de las arteriasespiraladas por tejido fibrinoide.• Sistema de baja resistencia – Cambios en la forma de onda Doppler de la arteria uterina
  • 62. Fisiopatología1er Trimestre
  • 63. Fisiopatología1a Oleada de invasión trofoblástica (6ª - 12ª sem.)
  • 64. Fisiopatología2a Oleada de invasión trofoblástica. (14ª - 20ª sem.)
  • 65. Invasión trofoblástica• Desaparición capa muscular.• Ausencia de vasoconstricción• Sistema de baja impedancia.• Flujo preferencial al espacio intervelloso.
  • 66. Falla de Invasión Trofoblástica• Persistencia de alta impedancia al flujo después de la semana 24.• Notch proto diastólico.
  • 67. Falla de Invasión Trofoblástica• Embarazos que no completen las ondas de invasión trofoblástica:• Más expuestos a: – Hipertensión arterial – Restricción de crecimiento intrauterino – Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
  • 68. Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo IV. Criterios de normalidad
  • 69. Parámetros normales• Índice A/B: < 2,60• Índice de resistencia: < 0,62• Índice de pulsatilidad: < 1.50• Ausencia de notch protodiastólico
  • 70. Criterio actual• Índice de pulsatilidad promedio• Puntos de corte – 2do trimestre • 1,50• Asesoramiento de riesgo individual
  • 71. Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo V. Interpretación de los resultados
  • 72. Doppler de arteria uterina anormalPredicción de resultado perinatal desfavorable• Preeclampsia• RCIU• DPPNI• Muerte fetalMayor riesgo. No certezaNo refleja hipoxia fetal
  • 73. Doppler de arteria uterina anormalPredicción de resultado perinatal desfavorable Mejor predicción en pacientes de riesgo
  • 74. Doppler de Arterias Uterinas Pacientes de riesgo• Hipertensión esencial.• Hipertensión secundaria.• Nefropatía preexistente.• Lupus eritematoso sistémico.• Trombofilias• Antecedente de preeclampsia recurrente previa.• Preeclampsia de inicio precoz previa con parto antes de las 32 semanas.• Antecedente de DPPNI.
  • 75. Interpretación de los resultados• Valor predictivo positivo• Valor predictivo negativo• Formas leves• Formas graves
  • 76. PreeclampsiaPE y gestación: Efecto en muerte perinatal & handicap 100 Mortalidad 50 Tasa de secuelas % % 40 75 30 50 20 25 10 0 0 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Edad gestacional (sem) Edad gestacional (sem)
  • 77. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical Daniel Cafici dcafici@fibertel.com.ar
  • 78. Preeclampsia PE y embarazo: Efecto en el crecimiento fetal PE & SGA PE & deficit de peso al nacer 100 Grms Observed – normal BW 300PE & BW <10th centile (%) 80 200 100 60 0 -100 40 -200 -300 -400 20 -500 -600 0 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 33 34 35 36 37 38 39 40 41 >42 Gestation at delivery (wks) <32 Gestation at delivery (wks) Yu 2007: n=30,775, PET 614 (2%) Xiong 2002: 30 hospitals in Canada; n=97,279, PET=1,651 (1.7%)
  • 79. Preeclampsia PE y embarazo: Efecto en el crecimiento fetal PE & SGA PE & deficit de peso al nacer 100 Grms Observed – normal BW 300PE & BW <10th centile (%) 80 200 100 60 0 -100 40 -200 -300 -400 20 -500 -600 0 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 33 34 35 36 37 38 39 40 41 >42 Gestation at delivery (wks) <32 Gestation at delivery (wks) Yu 2007: n=30,775, PET 614 (2%) Xiong 2002: 30 hospitals in Canada; n=97,279, PET=1,651 (1.7%)
  • 80. PreeclampsiaPE y embarazo: Efecto en el desarrollo placentario Arteriolopatiia decidual Placenta 100 Late Late 90 % 80 % 80 70 Early 60 60 Early 50 40 40 30 20 20 10 0 0 Placental Terminal villi <28w 28-36w >36w Normal volume volume Moldenhauer et al, 2003 Egbor et al, 2006
  • 81. PreeclampsiaPE y embarazo: Efecto en la mortalidad materna Mortalidad vinculada con PE Mortalidad: e. cardiovascular 14 9 12.5 8.12 11.2 8 12 7 Mortality / 100,000 live births Mortality (Hazard ratio) 10 6 8 5 6 4 2.95 4 3.3 3 2 1.65 2 1 0.5 1 0 ≤ 28 29-32 33-36 ≥ 37 0 No PET PET No PET PET Gestation at delivery (wks) ≥ 37 wks < 37 wks MacKay et al, 2001: Mortality USA 1979-1992 Irgens et al, 2001: Norway births 1967-1992
  • 82. The Preeclampsia FetalPreeclampsia: Prevalencia <34s 0,5%; >34s 1,5% Medicin Arteriolopatía Crecimiento fetal Muerte Muerte e decidual restringido perinatal materna% 90 Founda 100 100 14 12.5 80 tion % 12 11.2 Mortalidad / 100.000 RN vivos 80 PE & Peso <10º percentil (%) 70 75 10 60 60 8 50 50 40 6 40 3.3 30 25 4 20 20 2 0.5 10 0 0 0 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 23 25 27 29 31 33 ≤ 28 29-32 33-36 ≥ 37 0 <28 28-36 >36wNormal EG en parto (sem) EG en parto (sem) EG en parto (sem) Moldenhauer et al, 2003 Yu 2007: n=30,775, PET 614 (2%) Mortality USA 1979-1992
  • 83. Screening de preeclampsia• Historia materna• Doppler arterias uterinas• Presión arterial media• Bioquímica en suero • PAPP-A • PLGF
  • 84. Screening de Preeclampsia: Doppler arterias uterinasS D Velocidad mediaIR = S-D / D IP = S-D / velocidad media
  • 85. Screening de preeclampsia: Historia materna Historia materna LR Screen + 5% NHS Edad <20 20-35 0.7 1.0 100 90 National Institute >35 1.5 80 Tasa detección (%) for Clinical Excellence IMC <20 0.7 70 20-30 1.0 1.5 60Control de embarazo rutinario en UK >30 Origen étnico Blanca 1.0 50 El riesgo de preeclampsia debería ser Negra 2.0 40 evaluado en la primera visita para Historia obstétrica Nullipara 1.6 33% 30 poder planificar los controles de no PE 0.5 20 embarazo. PE 4.0 10 2004 Fumadora 0.6 0 Yu et al 2005, N=30,784; PET<34w 0.5%
  • 86. Screening de PreeclampsiaDoppler de arterias uterinas a las 22 sem 3.5 Todas PE precoces 80% IP medio arterias uterinas 3.0 PE precoz & CIR 85% 2.5 PE precoz no CIR 70% 2.0 CIR precoz no PE 45% 90 1.5 80 70 Todas PE tardías 30%Riesgo (%) 1.0 60 50 PE tardía & CIR 45% 0.5 40 30 PE tardía no CIR 15% 20 0.0 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 CIR tardío no PE 10% 10 Edad gestacional en parto (sem) 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Resistencia al flujo Yu 2007: n=30.775. PET 614 (2%)
  • 87. Screening de PreeclampsiaDoppler arterias uterinas & bioquímica a las 22 semHistoria materna LR 2.5 6 4 Screen + 5%Edad <20 0.7 100 20-35 1.0 5.5 90% 3.5 90 >35 1.5 5 2 80% IP arterias uterinas Tasa detección (%) 80 Inhibina A (MoM) 4.5 3 Activina A (MoM)IMC <20 0.7 20-30 1.0 4 70 >30 1.5 1.5 2.5 3.5 60Etnicidad Blanca 1.0 3 2 50 Negra 1.5 1 2.5 40 1.5 33%Historia Nulip 1.6 2 no PE 0.5 30 1.5 1 PE 4.0 0.5 20 1Fumadora 0.6 0.5 10 0.5 0 0 0 0 PE <34 s Historia NormalPE NormalPE NormalPE + IP Uterinas + Bioquímica Spencer et al 2005
  • 88. Prevención de PE / CIR Calcio 1.5 g / día Vit C 1000 mg / día & Vit E 400 UI/ día Mujeres con baja ingesta de calcio Bajo riesgo (nulíparas)Medicamento Calcio Placebo Medicamento Vitaminas Placebo 4151 4161 935 942• Preeclampsia 4.1% 4.5% • Preeclampsia 6% 5%• PE precoz 0.5% 0.5% • Antihipertensivos 4.6%* 2.8%• Abruptio 0.4% 0.5% • CIR (<10° centile) 8.7% 9.9%• Muerte neonatal 0.9%* 1.3% • Muerte neonatal 1.3% 1.8% Rumbold et al 2006 Villar et al 2006 Alto riesgoAspirina 150 mg/día Alt Doppler 23 sem Medicamento Vitaminas PlaceboMedicamento Aspirina Placebo 1199 1205 280 280 • Preeclampsia 15% 16%• Preeclampsia 18% 19% • Antihipertensivos 7%* 3%• CIR <5° perc 22% 24% • CIR (PN<2.5Kg) 28%* 24%• Abruptio 4% 2% • Muerte neonatal 4% 3% Poston et al 2006 Yu et al 2003
  • 89. Screening temprano de PEDoppler de Arterias Uterinas 11-13 sem 3.0 Uterine artery 0.9 0.94 0.981 1.02 1.06 1.10 Black PI 2.5 RACE White White Uterine artery PI 2.0 Black 1.5 AGE <21 1.0 21-35 >35 0.5 BODY MASS INDEX 0.0 <21 21-35 45 50 55 60 65 70 75 80 85 >35 Crown-rump length (mm)
  • 90. Screening temprano de PEDoppler de Arterias Uterinas 11-13 sem 3.0 Uterine artery PI MoM 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 Normal Early Late GH PE PE9,149 embarazos; PE temprana 0.5% PE tardía 1.5% HG 1.7%
  • 91. Screening de PreeclampsiaBioquímica en suero materno a las 11-13 sem 3.0 3.0 2.5 2.5 PAPP-A MoM 2.0 2.0 PlGF MoM 1.5 1.5 1.0 1.0 0.5 0.5 0.0 0.0 Early Late Early Late Normal PE PE GH Normal PE PE GH PAPP-A & PLGF: increase with CRL, decrease with weight, higher in Blacks; Smoking: low PAPP-A, high PLGF9.149 gestaciones; PE -precoz 0.5% PE-tardía 1.5% HG 1.7%
  • 92. Screening de PE a las 11-13 sem Detection rate for FPR 5% 100 90 80 70 3.0 3.0 60 3.0 1.3IP arterias uterinas MoM 2.5 2.5 2.5 50 1.2 ) PA materna media (MoM PAPP-A MoM 2.0 PlGF MoM 2.0 2.0 1.1 40 1.5 1.5 1.5 1.0 30 1.0 1.0 1.0 0.9 20 0.5 0.5 0.5 0.8 10 0.0 0.7 0.0 0.0 Normal PE Normal PE Normal PE Normal PE 0 precoz precoz precoz precoz Early-PE Late-PE GH
  • 93. Conclusiones• La evaluación con Doppler de las arterias uterinas es de utilidad en la selección de un grupo de pacientes de alto riesgo• Requiere de una cuidadosa metodología para poder alcanzar resultados reproducibles• Tiene más valor en pacientes de alto riesgo y para predecir formas graves• Tiene mejor valor predictivo negativo• La evaluación con Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre ha superado la etapa de investigación y comienza aplicarse clínicamente• El calculo de riesgo individualizado es una herramienta importante para el screening de formas precoces de preeclampsia• La metodología mas adecuada parece ser el asesoramiento combinado en primer y segundo trimestre NO ES UN SIGNO DE HIPOXIA FETAL Y NO DETERMINA LA TOMA DE CONDUCTAS
  • 94. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical La forma de onda develocidad de flujo de la arteria umbilicalmanifiesta los cambios que se producen en laresistencia placentaria.
  • 95. Placenta normal Correcto aporte O2 Baja resistencia
  • 96. Placenta insuficiente Hipoxia Alta resistencia
  • 97. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical• Ausencia de movimientos corporales y respiratorios.• Cordón libre.• Angulo adecuado.• Sin filtro o escaso.• La vena no debe aparecer en el mismo canal.
  • 98. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical Arteria Umbilical 6 5Indice A/B 4 P10 3 P 50 2 P 90 1 0 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 Semanas
  • 99. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical1er Trimestre
  • 100. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical1er Trimestre
  • 101. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical17 semanas
  • 102. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical19 semanas
  • 103. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical23 semanas
  • 104. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical38 semanas
  • 105. Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical No existe sustento en la bibliografía que avale un screening poblacional mediante el doppler de la arteria umbilical. Existe suficiente evidencia para efectuarlo en población de alto riesgo y/o fetos con diagnóstico de RCIU
  • 106. Evaluación Doppler de la Arteria UmbilicalPresencia de flujo de fin de diástole
  • 107. Evaluación Doppler de la Arteria UmbilicalDisminución del flujo de fin de diástole
  • 108. Evaluación Doppler de la Arteria UmbilicalAusencia de flujo de fin de diástole
  • 109. Evaluación Doppler de la Arteria UmbilicalFlujo diastólico reverso
  • 110. Pequeño para edad gestacional (BPEG) Scan detallado fetal Cariotipo ? Screening infecciones ? Normal Anormal BPEG Anormal RestricciónDoppler AU Anormal crecimiento Normal BPEG Normal
  • 111. BPEG + FAR A. Umbilical• Menor peso placentario.• AFD – Mas troncos vasculares fetales con hiperplasia de muscular y obliteración de la luz. – Loops capilares de las vellosidades terminales • Menor cantidad • Mas largos • Menos ramas
  • 112. BPEG + FAR A. Umbilical• FR – Vellosidades terminales menos vascularizadas. – Hemorragia del estroma vellositario. – Endovasculitis hemorrágica. – Troncos vasculares de paredes muy delgadas.
  • 113. BPEG + A. Umbilical normal• Patrón de desarrollo normal del arbol vascular.• Aumento de la angiogénesis capilar.• Desarrollo de vellosidades terminales.
  • 114. Gases en sangre y A. umbilical– Cordocentesis en 39 RCIU– 22 con AFD • 80 % Hipoxemia • 46 % Hipoxemia + acidosis– 17 con flujo diastólico • 12 % Hipoxemia • No acidemia Nicolaides et al. Br Med J 1987
  • 115. Doppler de A. Umbilical y Monitoreo Fetal– Precede a los signos cardiotocográficos de hipoxemia en el 90 % de los casos.– Intervalo medio entre AFD y deceleraciones tardías: 12 días (0 - 49) Bekedam DJ et al. Early Hum Dev 1990
  • 116. Uso del doppler de A. Umbilical en embarazos de alto riesgo – Menos internación antenatal. – Menos inducciones. – Menos cesáreas – Menor mortalidad perinatal – Menos distress intraparto. – Menos encefalopatía hipóxica.Alfirevic N, Neilson JP. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies:systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1379-87
  • 117. Evaluación mediante Doppler de la Circulación Cerebral Fetal
  • 118. Capítulo 1Anatomía vascular del cerebro fetal
  • 119. Circulación Cerebral FetalCirculación Anterior• Arteria carótida interna – Arteria oftálmica – Arteria comunicante posterior – Arteria coroidea anterior – Arteria cerebral anterior – Arteria cerebral media
  • 120. Circulación Cerebral Fetal Circulación Posterior• Arterias Vertebrales – Arteria cerebelosa posteroinferior• Arteria Basilar – Arteria cerebelar anteroinferior – Arteria cerebelar superior – Arteria cerebral posterior
  • 121. Circulación Cerebral FetalPolígono de Willis Arteria Carótida Interna. Arteria Cerebral Media. Arteria Cerebral Anterior. Arteria Cerebral Posterior. Arteria Comunicante Anterior. Arteria Comunicante Posterior
  • 122. Circulación Cerebral Fetal Territorio anterior
  • 123. 1 Quiasma óptico 1 2 Pedúnculos 2 2 3 Vermis cerebelo 4 Hemisferios cerebelo 34 4
  • 124. Territorio anterior A. Carótida Interna
  • 125. Territorio anterior A. Carótida Interna A. Cerebral Media
  • 126. Territorio anterior A. Carótida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior
  • 127. Territorio anterior A. Carótida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant.
  • 128. Territorio anterior A. Carótida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Comunicante Post.
  • 129. Circulación Cerebral Fetal Territorio posterior
  • 130. Territorio posterior A. Vertebrales
  • 131. Territorio posterior Tronco Basilar A. Vertebrales
  • 132. Territorio posterior A. Cerebral Posterior Tronco Basilar A. Vertebrales
  • 133. Circulación cerebral fetal A. Carótida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Comunicante Post. A. Cerebral Posterior Tronco Basilar A. Vertebrales
  • 134. Polígono de Willis A. Carótida Interna A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Cerebral Media A. Comunicante Post. A. Cerebral Posterior
  • 135. Polígono de Willis A. Carótida Interna A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Cerebral Media A. Comunicante Post. A. Cerebral Posterior
  • 136. Capítulo 2Anatomía ultrasonográfica del cerebro fetal
  • 137. Plano 1
  • 138. Plano 2 Cavum septum pellucidi Tálamos
  • 139. Plano 3 Cavum septum pellucidi III ventrículo
  • 140. Plano 4 Alas mayores esfenoides En el 3 poner los reparos (qiasm ped cerebQuiasma óptico Pedúnculos cerebrales
  • 141. Plano 5
  • 142. III.-Sitios de evaluación de la circulación del cerebro fetal
  • 143. Doppler Cerebral Fetal Sitios de evaluación• Arteria carótida interna.• Arteria cerebral media.• Arteria cerebral anterior.• Arteria cerebral posterior.• Arterias cerebelares.
  • 144. Cerebral anterior
  • 145. Cerebral media
  • 146. Cerebral media
  • 147. Cerebral media
  • 148. Cerebral posterior
  • 149. Arteria pericallosa
  • 150. Circulación cerebelar Tronco Basilar A. Vertebrales Arteria Cerebelosa Superior Arteria Cerebelosa Anteroinferior Arteria Cerebelosa Posteroinferior
  • 151. Circulación cerebelar Arteria Cerebelosa SuperiorH Arteria CerebelosaV H PosteroinferiorH V H V H H
  • 152. Cerebelosa superior
  • 153. Cerebelosa póstero - inferior
  • 154. Capítulo 3Obtención de las formas de onda de velocidad de flujo
  • 155. Técnica para la medición adecuada• Localización del plano en modo B• Activación del Doppler color• Elección de vaso• Volumen de muestra 1 mm.• Angulo – Arteria cerebral media: menor a 15o. Elección 0o – Otras arterias: el menor posible• Ausencia de movimientos fetales• Apnea fetal• No ejercer presión sobre la calota
  • 156. Respiración fetal
  • 157. Capítulo 4 Circulación cerebralFormas de onda de velocidad de flujo
  • 158. Circulación Cerebral Fetal• Variaciones según edad gestacional• Diferencias según el vaso explorado• Descenso en la resistencia vascular cerebral en la segunda mitad de la gestación• Presencia habitual de flujo diastólico
  • 159. Doppler Cerebral Fetal Arteria Cerebral Media 3I. Pulsatilidad 2 1 15 18 23 28 33 38 Semanas Mari et al. Am J Obstet Gynecol 1992; 166
  • 160. Evaluación Doppler de la Arteria Cerebral Media en susDos Primeras Porciones en Fetos Normales y con RCIU Cafici D et al. Ultrasound Med Biol. 1997; 16:3 (supp)
  • 161. A. Cerebral Media Segmentos 1 y 2
  • 162. Arteria cerebral media (M1) 2.15Indice de pulsatilidad 1.85 1.55 1.25 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)
  • 163. Arteria cerebral media (M2) 2.15Indice de pulsatilidad 1.85 1.55 1.25 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)
  • 164. Arteria cerebral media (M1 - M2) 2.15Indice de pulsatilidad 1.85 M1 1.55 M2 1.25 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)
  • 165. Arteria cerebral media (M1) Velocidad media 30Velocidad media (cm/seg) 20 10 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)
  • 166. Cerebral posterior37 sem
  • 167. Cerebral posterior40 sem
  • 168. Arteria cerebral media Arteria cerebral posterior 36 semanas 36 semanas
  • 169. Arteria cerebral posterior 1.85Indice de pulsatilidad 1.55 1.25 0.95 0.65 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)
  • 170. 1.85 ACM 1 ACM 2Indice de pulsatilidad 1.55 ACP 1.25 0.95 0.65 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)
  • 171. Cerebelosa superior
  • 172. Cerebelosa postero inferior
  • 173. Arteria cerebelosa posteroinferior 1.85Indice de pulsatilidad 1.55 1.25 0.95 0.65 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)
  • 174. Arteria cerebral media Arteria cerebral posterior 36 semanas Arteria cerebelosa superior
  • 175. 1.85 ACM 1 ACM 2Indice de pulsatilidad 1.55 ACP 1.25 0.95 A Cerebelosa PI 0.65 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)
  • 176. Hipoxia FetalRedistribución Circulatoria
  • 177. Redistribución Circulatoria
  • 178. Redistribución cerebral• Índice de pulsatilidad por debajo del limite inferior 1.85 1.55 1.25 0.95 25 30 35 40
  • 179. Capítulo 5Cambios en la circulación cerebral fetal en el feto hipóxico
  • 180. Hipoxia fetal• Vasodilatación de la circulación cerebral(Brain sparing effect) – Evento precoz en el tiempo – No constituye un signo ominoso
  • 181. Hipoxia fetal• Las alteraciones en la forma de onda de velocidad deflujo – Arteria umbilical – Circulación periférica y cerebral fetal• Pueden preceder en mucho tiempo a cambios mastardíos en el monitoreo fetal
  • 182. Redistribución Circulatoria Los fetos hipóxicos que presentan vasodilatación cerebral intraútero nomuestran riesgo aumentado de sufrir daño neurológico importante. Chan FY et al. Obstet-Gynecol Jun 1996
  • 183. Redistribución Circulatoria • Redistribución cerebral – Fenómeno de adaptación benigno para el feto hipóxico – Sin aumento de riesgo de complicaciones del SNC. • Monitoreo fetal sin stress desfavorable – Signo más tardío de compromiso fetal – Se asocia de manera significativa con complicaciones del SNCOtt WJJ Matern Fetal Neonatal Med. 2003 Jul;14(1):26-9.
  • 184. Vasodilatación cerebral• No implica muerte fetal inminente• Es un signo claro de hipoxia fetal• Se debe actuar según otros parámetros agregados – Edad gestacional – Crecimiento – Maduración …
  • 185. Hipoxia fetal• La vasodilatación cerebral alcanza una meseta y no sigue progresando• Otros vasos muestran un deterioro progresivo de los índices de resistencia – Arteria umbilical – Arteria aorta....
  • 186. Capítulo 6Relación cerebro - umbilical
  • 187. RELACION CEREBRAL – UMBILICAL Semana 30 – 32 33 - 35 36 – 38 39 - 41Arteria cerebral 1.89 +/- 0.62 1.78 +/- 0.62 1.57 +/- 0.50 1.41 +/- 0.48 media (IP)Arteria. umbilical 0.98 +/- 0.32 0.87 +/- 0.32 0.85 +/- 0.28 0.79 +/- 0.24 (IP) Relacion C / U. 2.01 +/- 0.82 2.07 +/- 0.80 1.96 +/- 1.04 1.79 +/- 0.72
  • 188. Relación cerebro - umbilical3.603.002.40 PUNTO DE CORTE = 11.801.20 10.60 31 37 34 40
  • 189. Relación cerebral - umbilicalHipoxiaARTERIA CEREBRAL MEDIA ARTERIA UMBILICAL 2 4 4 2 <1 >
  • 190. The cerebroplacental Doppler ratio revisited. Baschat AA, Gembruch U. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Feb;21(2):124-7. La relación C/U no es constante durante la gestación
  • 191. Relación cerebro - umbilical3.603.002.401.801.20 10.60 30 25 35 40
  • 192. Alteración de la relación cerebro - umbilical Significado
  • 193. Hipoxia: Arteria cerebral media Hipoxia: Arteria umbilical Hipoxia: Relación cerebro - umbilical P95 P5Tiempo
  • 194. Relación cerebral - umbilical• Mayor sensibilidad en la predicción de retardo de crecimiento intrauterino hipóxico que la utilización aislada de uno de ambos vasos.• Punto de corte – Único = 1 – Ajustado según edad gestacional• No implica necesariamente la presencia de vasodilatación cerebral
  • 195. Relación cerebral - umbilicalHipoxiaARTERIA CEREBRAL MEDIA ARTERIA UMBILICAL 4 5 2 = <1 >
  • 196. Conclusiones
  • 197. www.danielcafici.com

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