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Les troubles de la statique pelvi périnéale de la femme

by DAVODY André-Philippe on Jan 24, 2011

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Le prolapsus génital est ce que l'on appelle en langage courant «la descente d'organes » chez la femme. ...

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Le prolapsus génital est ce que l'on appelle en langage courant «la descente d'organes » chez la femme.
Il s'agit d'un trouble de la statique du pelvis féminin qui menace rarement la vie des patientes mais qui peut souvent être pour elles à l'origine d'un inconfort majeur.

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L’homme est le seul mammifère à présenter une locomotion parfaitement érigée, ce qui lui a permis une libération de ses membres supérieurs et le recours à une remarquable dextérité manuelle. Celle-ci a évolué de pair avec le développement cérébral, l’élaboration de la vocalisation puis du langage. Le développement de l’intelligence a suivi les progrès de la bipédie. Mais ces mutations ont entraîné à leur tour des situations anatomiques et fonctionnelles nouvelles qui ne furent pas toujours heureuses. En effet, la locomotion érigée a provoqué des modifications fondamentales du squelette pelvien qui ont évolue en étroite corrélation avec celles des muscles et des ligaments qui lui sont annexés. La nouvelle disposition des bas appareils génito-urinaire et digestif qui en a résulté s’est répercutée sur la statique viscérale et la mécanique obstétricale selon des modalités complexes et souvent défavorables. Les différentes étapes de ce processus s’éclairent grâce à un bref aperçu d’anatomie comparée et à une plongée dans la phylogenèse de nos ancêtres
Le plancher caudo-pelvien des grands mammifères quadrupèdes n’est pas soumis à l’effet de la gravitation, et le verrouillage périnéal est, de plus, généralement solide. Ce qui explique déjà la plus grande rareté les prolapsus chez les animaux. La composante des forces expulsives à l’effort s’exerce dans l’axe du canal viscéral; de ce fait les prolapsus observés obéissent essentiellement à un mécanisme de rétropulsion ou d’évagination du conduit, ce qui les distingue des formes habituellement observées dans l’espèce humaine.
En pratique la pathologie « expulsive » la plus couramment observée est « le retournement ou inversion de l’utérus », mais c’est un accident purement obstétrical n’entrant pas dans le cadre des prolapsus vaginaux.
La morphologie du squelette des grands singes anthropomorphes « pongidés » d’Afrique ou d’Asie ( chimpanzé, gorille, orang-outang), dépourvus de queue, présente une certaine ressemblance humaine dans la disposition des pièces qui le constituent ; cependant lorsque l’animal adopte une posture quadrupède, l’os coxal est alors assez proche de l’horizontale comme chez les autres mammifères quadrupèdes. La grande longueur de l’os coxal, sans doute héritée de la locomotion suspendue et l’absence d’une véritable excavation distinguent ce bassin de celui l’homme. La posture et la marche bipède de ces animaux ne sont qu’occasionnelles et la mécanique statique est assez différente de celle de l’homme. La mécanique obstétricale ne pose aucun problème étant donné les vastes dimensions du passage pelvien par rapport à celles du fœtus, proportionnellement beaucoup plus petit à la naissance que le fœtus humain. Les prolapsus sont rares ou inconnus. L’autre point intéressant , là aussi, est l’importance et la puissance lie l’appareil sphinctérien et de ses annexes par rapport à son homologue humain: il complète le verrouillage de l’orifice de sortie du canal pelvi-génital.
LES MODIFICATIONS DU SQUELETTE Le déplacement vers l’arrière du centre de gravité. Le déplacement vers l’arrière est lié à la formation de l’ensellure lombaire, à la conformation en S italique du rachis, à la projection postérieure du sacrum, et à la forte inclinaison du plateau sacré. Ainsi s’est crée un angla sacro-lombaire saillant ou promontoire La saillie antérieure de la colonne lombaire surplombant le bassin se projette dans son axe. Les mêmes contraintes mécaniques ont entraîné la courbure sacrée. contrôlée par les ligaments sacro-sciatiques, les pyramidaux et les ischio-coccygiens. La surcharge pondérale sur l’articulation coxo-fémorale L’autre conséquence majeure de la bipédie résulte de la surcharge pondérale considérable qui s’exerce sur l’articulation coxo-fémorale.Ces contraintes ont donné à l’os coxal un aspect plus robuste et ramassé, en particulier au niveau du «col de l’ilion ». Le déplacement de l’ischion vers l’arrière Le déplacement de l’ischion vers l’arrière, associé à la forte concavité du sacrum et à l’ouverture de l’ogive pubienne, ont contribué au déplacement antérieur de la partie basse du défilé pelvien dont l’orifice inférieur [détroit inférieur) regarde vers le bas mais aussi vers l’avant entraînant une parturition franchement antéischiatique. L’orientation des ailes iliaques dans un plan para-sagittal Les ailes iliaques concaves vers le haut (fosse iliaque interne) ont pris une direction parasagittale tout à fait spécifique de l’espèce humaine, supportant ainsi une part des forces de gravité s’exerçant sur les viscères.
Le creusement de l’échancrure sciatique En arrière s’est creusée une profonde échancrure sciatique, très spécifique également, et une épine sciatique bien marquée par la convergence d’insertions ligamentaires, musculaires et aponévrotiques. La puissance des ligaments sacro-sciatiques est aussi très significative. La morphologie contournée de ce bassin, devenu une filière parcourue de détroits, est elle aussi très significative .La présentation doit s’engager obliquement au niveau du détroit supérieur, et la progression s’effectue par des manœuvres précises de rotation « en vrille» et de nutation où la présentation s’adapte à tous moments aux diamètres les plus propices de l’excavation. L’inclinaison de la symphyse pubienne L’inclinaison à 45° sur l’horizontale de la symphyse pubienne lui permet d’assurer un certain soutènement viscéral.
Le dismorphisme sexuel Le dismorphisme sexuel du squelette pelvien humain est accusé, ce qui se traduit par une augmentation du diamètre bi-acétabulaire. L’indice du détroit supérieur est plus fort chez la femme.
Le fond de l’excavation pelvienne est un entonnoir dont l’orifice de la sortie, décalé vers l’avant, est représenté par la fente uro-génitale; l’obliquité de ce plancher est donc importante. Le plancher pelvien est l’ensemble des structures qui supportent les forces de gravité auxquelles sont soumis les viscères, les à-coups de pression des efforts physiques et les contraintes mécaniques au cours de la grossesse et de la parturition. Le plancher pelvien est divisé en deux plans, un plan profond dit encore périnée profond ou encore diaphragme pelvien principal , représenté par le releveur de l’anus et les formations musculo-aponévrotiques qui lui sont associées, et un plan superficiel ou périnée superficiel dont l’appareil sphinctérien est l’élément dominant. Ce dernier, doublé des plans cutanés, constitue lors de la parturition le plancher de l’infundibulum périnéo-vulvaire.
Le muscle releveur de l’anus est la formation essentielle du plancher pelvien profond. Le releveur est essentiellement constitué par deux lames musculaires disposées symétriquement par rapport à la fente uro-génitale, les fibres naissant sur les parois de l’excavation à un niveau beaucoup plus élevé que celui de leur convergence sur la ligne médiane. Deux parties anatomiques et fonctionnelles bien différentes doivent être distinguées: le muscle pubo-rectal dit portion élévatrice et la portion pelvi coccygienne. Le muscle pubo-rectal est la seule partie du releveur conservant une morphologie locomotrice. C’est une bande musculaire puissante, très inclinée vers le bas et l’arrière, à très forte puissance de contraction. La plupart des fibres sont postérieures et viennent cravater la jonction ano-rectale en formant une boucle derrière la partie haute du canal anal. Les autres fibres abordent les faces antérieure et latérale du canal anal et descendent dans l’épaisseur de sa musculature en s’entremêlant avec les fibres les plus profondes du sphincter externe de l’anus. La portion pubo-rectale du releveur constitue une fronde puissante qui amarre la jonction ano-rectale au pubis, et participe au mécanisme sphinctérien en encerclant le canal et en créant une sangle rétro-anale qui renforcerait le mécanisme de clapet formé par le cap anal, contribuant à le rendre virtuel en dehors de la défécation.
LA DISPOSITION DES VISCÈRES DANS L’ENCEINTE PELVIENNE Elle ne s’est pas effectué au hasard et les viscères ne reposent pas passivement sur le plancher pelvien. Ils décrivent une série d’angulations qui peuvent varier selon les circonstances stato-dynamiques et physiologiques. L‘utérus occupe la partie centrale de l’excavation; il est antéversé et antéfléchi. L’axe du corps utérin forme avec l’axe du col utérin un angle de 110° à 120° ouvert en bas et en avant; de ce fait l’orifice cervical regarde en bas et en arrière. L’intersection de l’axe du col et du corps est située un peu en avant d’un plan frontal passant par les épines sciatiques, pratiquement au centre de l’excavation. Lorsque ce point central est situé en avant, en arrière, ou latéralement par rapport à sa situation normale, on dit qu’il y a anté, rétro, ou latéroposition utérine. Le corps utérin est couché sur la vessie et se redresse lorsque celle-ci se remplit. Le vagin a une direction générale oblique en bas et en avant; son axe forme avec l’axe utérin un angle ouvert en avant: angle d’antéversion de 100°. Il présente, entre sa moitié supérieure et sa moitié inférieure, en l’absence de toute contraction volontaire des releveurs et de toute poussée d’effort, une angulation de 140° environ formant ainsi un cap vaginal lié au tonus de base du muscle pubo-rectal. Chez la femme, debout, au repos, l’axe du vagin fait avec l’horizontale un angle de 70° ouvert en arrière. Ainsi, vagin et utérus forment physiologiquement une triple coudure qui évite le glissement de l’utérus dans l’axe vaginal aux efforts de poussée. En avant la base vésicale et l’urèthre forment un angle assez variable de 130° en moyenne (angle vésico-uréthral). La jonction uréthro-vésicale ne descend pas en général au dessous du bord inférieur de la symphyse pubienne. En arrière du tube génital, le rectum suit d’abord la concavité sacrée. Il débute devant la 3e vertèbre sacrée, au niveau de la charnière recto-sigmoïdienne. Il est revêtu du péritoine sur ses faces antérieure et latérale à sa partie supérieure (le péritoine sera ainsi également interessé en cas de proslapsus rectal). Peu au dessous de la pointe du coccyx, juste avant la traversée du diaphragme pelvien principal, il se rétrécit, puis se coude à angle droit pour former le cap anorectal dont l’angulation est maintenue par le muscle pubo-rectal. Le canal anal ou rectum périnéal, engainé et fixé par son appareil sphinctérien, se dirige franchement vers l‘arrière. Il est séparé de la fourchette vulvaire par le pont cutané périnéal postérieur dont le raccourcissement ou l’aspect cicatriciel témoignent de traumatismes obstétricaux subis par le périnée. Mais, déplacements et angulations sont en permanence contrôlés par un double système d’amarrage.
Les viscères pelviens sont maintenus en place par un double système élastique: l’un, contractile et à prédominance antérieure représenté par les élévateurs,l’autre, à prédominance postérieure, non contractile car ligamentaire: l’aileron viscéral commun et ses expansions. Ces deux systèmes doivent être suffisamment souples pour s’adapter aux modifications anatomiques provoquées par la grossesse et l’accouchement, et suffisamment résistants pour maintenir dans cette situation une statique viscérale efficace. Ils doivent, enfin, garder« une mémoire» pour retrouver après l’accouchement une qualité adaptée à leurs fonctions. Le système antérieur Le système antérieur est sous la forte prédominance du faisceau pubo-rectal de l’élévateur dont l’obliquité, les connexions directes ou indirectes avec la jonction vésico-uréthrale, le vagin, le noyau fibreux central du périnée et la musculature rectale, en font la structure majeure de la stabilité viscérale et de celle des deux planchers pelviens. Il contribue enfin de façon efficace au renfort de la fonction sphinctérienne ano-rectale. Il convient de faire entrer dans le cadre du système les éléments fibreux suspensifs de l’urèthre au pubis, les ligaments pubo-uréthraux . Le système d’amarrage postérieur des organes pelviens Les organes pelviens, secondairement descendus dans l’excavation, gardent une vascularisation d’origine dorsale constituée pour l’essentiel par les branches viscérales des vaisseaux hypogastriques. Celles-ci entraînent une condensation fibro-celluleuse épaisse : l’aileron viscéral commun qui se détache de la paroi pelvienne au niveau du détroit supérieur, près de l‘aileron sacré. Cet aileron commun dirigé en bas, en avant et en dedans, éclate au voisinage de chaque viscère en ailerons viscéraux propres, enfermant les vaisseaux qui en dépendent. On distingue ainsi un aileron rectal, un aileron cervico-vaginal, et un aileron vésical . Ce dispositif est complété par des formations sagittales: les lames sacro-recto-génito-pubiennes développées autour et dans les mailles du plexus hypogastrique inférieur. L’intrication des lames sagittales avec les ailerons viscéraux, contribue à former des ponts d’union entre les organes en les solidarisant étroitement. Ces formations interviscérales sont formées d’avant en arrière: *par les lames intervésico-vaginales ou piliers de la vessie ; *plus en arrière, par les lames utéro-sacrées qui soulèvent derrière l’isthme utérin deux replis péritonéaux, généralement très apparents. Elles contiennent des fibres musculaires lisses spécialement denses au niveau de la face postérieure de l’isthme utérin où elles confluent pour former le « torus uterinus ». Au total , le soutènement et la suspension des segments viscéraux sont assurés d’avant en arrière de la façon suivante: - la base vésicale repose sur les deux tiers supérieurs de la face antérieure du vagin, et reste très solidaire du tube génital par l’intermédiaire des lames vésico-vaginales. - la paroi antérieure de l’urèthre est solidement amarrée au pubis par les ligaments pubo-uréthraux. En contraste, la berge postérieure du col vésical est fort peu soutenue. Elle repose sur le vagin qui lui assure un épaulement indirect grâce à l‘action du pubo-rectal. La clôture du col vésical et de l’urèthre supérieur dépendront avant tout de l’intégrité de l’appareil musculaire lisse et du sphincter strié. - le tube génital est solidement amarré au niveau de la jonction utéro-vaginale où confluent les formations fibro-vasculaires et fibro-nerveuses ci-dessus décrites. L’angulation du cap vaginal se situe à mi-hauteur du vagin et se maintient au repos par le tonus du pubo-rectal auquel elle adhère indirectement; - le segment sous-péritonéal du rectum, au-dessus du cap anal, reste solidaire du vagin, auquel l’amarrent les lames recto-vaginales. L’angulation du cap ano-rectal est maintenue vers l’avant par le pubo-rectal et vers l’arrière par l’ancrage du raphé ano-coccygien.
L’évolution du combiné viscéral à la poussée d’effort La résultante de la poussée d’effort suit, à partir du détroit supérieur la courbure axiale du pelvis en épousant la concavité sacrée. Sous son effet, le combiné viscéral effectue un déplacement d’ensemble en bas et en arrière. Le col utérin vient s’appuyer sur le rectum derrière lequel la butée du coccys lui procure un appui solide; le Douglas se trouve ainsi verrouillé; le cap ano-rectal, bien maintenu par ses connexions ne disparaît pas. L’évolution du combiné viscéral au cours de l’effort de retenue L’effort de retenue entraîne non seulement la contraction des appareils sphinctériens uréthral el ano-rectal, mais également celle du releveur de l’anus. Les déplacements se font en sens inverse de ceux observés au cours de la poussée d’effort. Un rôle majeur est dévolu au pubo-rectal. Ce corps muscuJaire puissant va assurer la clôture de la fente uro-génitale et recréer les angulations vaginale et vésico-uréthrale contribuant ainsi à épauler indirectement la berge postérieure du col vésical. L’angulation ano-rectale reste inchangée ou s’accentue légèrement, le rectum périnéal (anus, canal anal, cap ano-rectal) et le pont périnéal subissent un mouvement d’ascension vertical très marqué.
ORIGINE CONGÉNITALE L’observation de prolapsus chez les nullipares, ou chez les vierges, montre qu’il existe des prédispositions individuelles qui peuvent être liées: à un tissu conjonctif de qualité médiocre; à une hypotrophie de l’appareil suspensif avec un utérus en position intermédiaire; à un défaut de développement des releveurs et de l’ensemble de la musculature périnéale, celle-ci étant constitutionnellement variable d’un sujet à l’autre; à des anomalies morphologiques du bassin osseux pouvant modifier la résultante abdominale. LE VIEILLISSEMENT Lors du vieillissement les modifications vertébrales entraînent une hyperlordose lombaire avec saillie du promontoire, horizontalisation du sacrum et recul de la butée coccygienne. De plus on assiste à une perte d’élasticité des fascias et des ligaments qui sont susceptibles de se rompre el à une atrophie progressive e la musculature pelvi-périnéale, en particulier du faisceau pubo-rectal du releveur, qui va entraîner un effacement du cap anal. Ainsi le vagin et le rectum vont devenir verticaux et ce dernier n’aura plus d’assise postérieure lors de la poussée abdominale. Avant même cette atrophie sénile on assiste souvent chez la femme ménopausée à une involution des tissus périnéaux hormono-dépendants expliquant l’effet bénéfique d’une œstrogénothérapie sur des prolapsus minimes parfois accompagnés d’une incontinence d’urine. LA DÉFÉCATION ET SES TROUBLES Lors de la défécation il doit normalement exister un relâchement du muscle pubo-rectal et une ouverture de l’angle ano-rectal permettant le passage du bol fécal. Chez certaines patientes, ce déverrouillage du muscle pubo-rectal ne se produit pas et le passage du bol fécal ne peut se faire qu’en forçant le plancher périnéal. Cette défécation pathologique constitue un facteur important dans la génèse des troubles de la statique pelvienne. Il a été clairement démontré que celle-ci pouvait, à plus ou moins long terme, entraîner une myopathie de dénervation du plancher pelvien. L’atteinte du nerf pudendal observée pourrait entraîner un déficit du sphincter externe de l’anus et du sphincter strié de l’urèthre altérant ainsi les mécanismes de la continence. L’ACTIVITÉ SPORTIVE Le développement de la pratique intempestive et souvent mal conduite du sport explique la survenue de troubles de la statique pelvi-périnéale chez des femmes encore jeunes. Au repos, la pression abdominale est d’environ , 10 à 30 cm d’eau (8 mm de mercure) ; elle augmente lors des efforts musculaires notamment pendant la course ou le saut. La cavité abdomino-pelvienne doit être considérée comme une enceinte contractile pouvant répondre aux pressions qui lui sont soumises. Lors de la course à pied et du saut, la pression verticale de pesanteur s’exercera d’autant moins sur le périnée que les parois de l’enceinte auront une bonne musculature tant abdominale que pelvienne . La pratique excessive d’abdominaux, sans contrôle de la musculature périnéale, augmente les forces de pression sur le périnée et peut être à l’origine de dégradations, ce qui est notamment le cas dans la rééducation du post-partum mal conduite. LES INTERVENTIONS CHIRURGICALES En dehors des interventions directes sur le système musculo-aponévrotique du périnée (chirurgie des diverticules de l’urèthre, épisiotomie, chirurgie proctologique) dont on comprend facilement l’effet iatrogène lorsqu’elles sont mal conduites, les intervenions de chirurgie pelvienne induisent des prolapsus en modifiant la topographie des viscères pelviens et avec donc l’orientation de la résultante des forces de pression abdominale. L’exemple le plus caractéristique est celui des hystéropexies antérieures qui entraînent une ouverture anormale du cul-de-sac de Douglas favorisant l’apparition d’une élytrocèle et d’une rectocèle. Le rôle de l’hystérectomie dans l’apparition d’un trouble de la statique périnéale est très difficile à déterminer. Probablement bien souvent les facteurs favorisants sont réunis avant l’intervention. De la même manière la cure chirurgicale d’un seul élément de prolapsus favorisera l’apparition secondaire d’un autre trouble de la statique pelvienne.
L’ACCOUCHEMENT ET LES SÉQUELLES OBSTÉTRICALES L’accouchement représente un facteur étiopathogénique très important même dans les prolapsus rectaux dont la survenue chez la femme est plus fréquente et plus tardive que chez l’homme. La grossesse ne constitue qu’un facteur étiopathogénique mineur; tout au plus est-elle responsable, par l’augmentation du poids viscéral et l’élongation des moyens de suspensions, d’une diminution secondaire du système d’amarrage des viscères pelviens. Il faut se souvenir toutefois que la grossesse modifie l’axe de la résultante de la pression abdominale, la reportant vers l’avant en direction de la fente vulvaire.
C’est en fait l’accouchement, et en particulier l’expulsion, qui est responsable des dégradations neuro-musculaires périnéales. La présentation refoule le coccyx en arrière, distendant le périnée et le noyau fibreux central. Le pubo-rectal risque de se déchirer au niveau de son point d’ancrage sur le noyau central du périnée). Il se crée alors un élargissement de la filière urogénitale en arrière, avec un véritable diastasis des muscles releveurs. Ces lésions peuvent se rencontrer même en l’absence de déchirure cutanée patente. De toutes façon, l’épisiotomie protège essentiellement le sphincter anal et n’a guère d’effet sur le releveur lui-même, plus haut situé. En dehors de cette atteinte traumatique du plancher périnéal, les lésions d’étirement du nerf pudendal (probablement au contact des ligaments sacro-épineux et sacro-tubéral) portent une part importante de responsabilité dans la genèse de l’incontinence urinaire, des prolapsus génitaux et de l’incontinence fécale. Cette atteinte est plus fréquente chez les multipares, lorsque le travail est long, après extraction par forceps, déchirure du 3e degré, et en cas de gros bébé. A côté de traumatiques macroscopiques du sphincter de l’anus, survenant chez environ 3 % des primipares, il existe des lésions sphinctériennes visibles en écho-endoscopie dans 40 % des cas. L’atteinte du sphincter externe ne survient qu’en cas de déchirure ou d’épisiotomie, comme s’il s’agissait d’une continuité de la destruction périnéale, alors que l’atteinte du sphincter interne peut se voir avec un périnée tout à fait intact. Toutes ces lésions rendent compte de la fréquence des incontinences urinaires et fécales associées (10 à 2S %). L’enquête française de 1991 effectuée en médecine générale retrouve chez les patientes de plus de 45 ans 17 % de sujets avec des phénomènes d’incontinence urinaire. Ce pourcentage passe à 35% chez les femmes âgées en institution.
Lorsque les lésions lévatoriennes sont plus sévères, les conditions propices au prolapsus vont s’établir. Le défaut d’épaulement d’un pubo-rectal défaillant déstabilise et désoriente le périnée postérieur. Celui-ci recule entraînant une béance vulvaire postérieure accentuée par l’action prédominante des fibres ischio- et ano-coccygiennes : c’est « l’éculement du périnée» exposant dans le vide une base vésicale et une jonction uréthrale qui ne sont plus épaulées. La partie antérieure de l’appareil suspensif pelvien, davantage sollicitée, finit par s’allonger, entraînant une atteinte de la statique vésicale. Il peut s’agir en premier lieu d’une cystoptose ou d’une cervico-cystoptose décelable au seul colpocystogramme ; mais très rapidement la cloison recto-vaginale est forcée et apparaît la colpocèle antérieure (trigonocèle ou cystocèle). L’urèthre reste, lui, solidement amarré au pubis par les ligaments pubovésicaux. Dans les grandes cystocèles, le plancher vésical subit une véritable bascule autour du bord inférieur de la symphyse puis dans un deuxième temps l’élongation des éléments suspensifs atteint les ailerons cervico-vaginaux et les lames génito-rectales favorisant la ptose utérine. Cystocèles et hystéroptoses sont alors associées réalisant les prolapsus antérieurs donnant à la poussée d’effort l’aspect d’un déroulement progressif de la paroi antérieure du vagin jusqu’à l’apparition du museau de tanche dont l’orifice est dirigé vers l’‘arrière.