Conduite de l’expertise des sequelles genito urinaires

Dr. André-Philippe DAVODY Chirurgien UrologueExpert près la Cour d’Appel de Paris et la Cour Administrative d’Appel de Paris CAPEDOC Vendredi 20 janvier 2012

 Stade ultime du traitement des victimes d’accidents. La plupart des patients présentent des séquelles, surtout après fracture de l’anneau pelvien, quel que soit le traitement institué. Le rapport d’expertise est le moyen de communication entre le juge, le chirurgien, le patient. Le patient doit y trouver la reconnaissance de l’ensemble des séquelles, y compris les douleurs chroniques. Le rapport d’expertise étaye les demandes d’indemnisation en droit commun et vis-à-vis des organismes sociaux.

 Traumatisme de la voie publique Lésions traumatiques lors de la pratique du sport S’observe dans 10% des traumatismes abdominaux +++ mécanismes de décélération rapide

 Stade I: lésion parenchymateuse simple Stade II: fracture du parenchyme rénal sans lésion de la voie excrétrice

 Stade III: fracture du parenchyme rénal avec lésion de la voie excrétrice Stade IV: lésions pédiculaires: artère, veine, uretère

 Stade I : lésion parenchymateuse S u simple r Stade II : fracture parenchymateuse v e sans lésion de la voie i E excrétrice l m l Stade III : fracture a b parenchymateuse n o C l avec lésion de la voie c h e excrétrice i r Stade IV : lésion pédiculaire

 Homme, 32 ans, accident de moto A l’admission  Collier cervical  Respiration : 20/mn. Saturation: 96%  Conscient. Douleur costale et défense abdominale  Pouls : 120/mn. TA : 80/40 , instabilité majeure Radiologie  Rx thorax : fractures 5-10 côtes gauches + hémo- pneumothorax ( drain thoracique  Rachis normal  Hématurie macroscopique au sondage

 Embolisation ++++++ Bloc opératoire  Évacuation de 500 ml. d’hémopéritoine  Foie, rate normal  Hématome rétropéritonéal  Fracture du rein droit: traitement conservateur

 La fonction du rein blessé  Imagerie : uro scanner +++  Scintigraphie rénale quantitative DMSA La fonction rénale globale  Cl créatinine, COCKROFFT, MDRD  État antérieur si connu  Insuffisance rénale pré-existante  Fonction de l’autre rein

 Causes:  Morsure animal  Choc direct  Mutilations  Sport  Accident AVP Considérer:  Traumatisme ouvert = CHIRURGIE + antibiothérapie  Traumatisme fermé = ECHO +/- CHIRURGIE

 Homme 18 ans, traumatisme périnéal etscrotal sur la fourche de son scooter A l’examen: douleur testiculaire gauche ethématome scrotal et périnéal

 Clinique:  Miction? (oui, urine claires)  BU (sang +++) Echographie?  Hématome péri-testiculaire gauche de faible abondance  Rupture de l’albuginée

 Chirurgie systématique  Pas de cicatrisation spontanée de l’albuginée

 Tu pisses… …ou tu pisses pas? Tu bandes ou… …tu bandes pas

 Fracture du cadre obturateur, branches ilio et ischio-pubiennes uni ou bilatérale Disjonction pubienne avec lésions de l’aponévrose moyenne du périnée et de l’urèthre Disjonction sacro-iliaque / fracture du sacrum / lésions S1 à S4

 Rupture intra-péritonéale de vessie Rupture sous péritonéale de vessie Rupture partielle de l’urèthre Rupture totale de l’urèthre Sténose uréthrale Infection urinaire / lithiase vésicale Impuissance

 Étiologies  Plaies accidentelles (ouvertes)  Armes à feu / arme blanche  Iatrogènes (coelio, laparo)  empallement  Plaies fermées  Fracture du bassin  5 à 10% des fractures du bassin touchent la vessie  Le plus souvent extra-péritonéal  Association à une lésion de l’urèthre  Choc direct

 Clinique  Hématurie  Douleur hypogastrique  Empatement péri-rectal au TR Radiologie  ASP  URO Scanner Pronostic  Lié aux lésions associées  +++++ antibioprophylaxie

 Traumatisme ouvert: bloc opératoire  Lavage , ablation corps étranger  Suture et drainage vésical  Prévention infection  Traiter les lésions associées Traumatisme fermé  Intrapéritonéal: laparotomie exploratrice  Extrapéritonéal  Le drainage seul peut suffire  Antibioprophylaxie  Contrôle radiologique précoce  Ou laparotomie

 Rupture partielle de l’urèthre Rupture totale de l’urèthre Et leurs réparations chirurgicales

Homme de 70 ans présentant à la suitedun accident de la voie publique une fracturedu bassin associée à une uréthrorragie minimeet une rétention vésicale aiguë avec un globemanifeste. Le patient a déjà eu un scanner quine montre pas de lésion de létage abdominal, niintra ni rétropéritonéal.

 Traitement différé (opération 3 à 6 mois +tard) Intervention + précoce (autour de J7, après traitement éventuel des lésions viscérales et/ou osseuses)  Réalignement endoscopique (absence dincontinence ou dimpuissance iatrogène et le fait que loption chirurgicale ne soit pas compromise)(Moudouni SM et al,Urology 57 :628-632, 2001).  Anastomose uréthro-uréthrale

 Jet faible, divisé, saccadé Infections urinaires Lithiases vésicales Rétention chronique d’urine

 Dilatations Uréthrotomie interne endoscopique Résection – suture Uréthroplastie en un ou plusieurs temps Prothèse uréthrale

« Incapacité constante d’obtenir et de maintenir une érection du pénis suffisante pour permettre un rapport sexuel satisfaisant »

 Section ou étirements des nerfs pudendaux Compression par des hématomes profonds du petit bassin Section ou étirements des nerfs de la verge dans les ruptures partielles ou totales de l’urèthre

Lexpert ne doit envisager dindemniser que lestroubles définitifs, cest-à-dire les séquellesnon curables ou améliorables par quelquetraitement que ce soit.S’il existe des possibilités futures dunerestauration des rapports sexuels, il doit lespréciser au Magistrat.

 Parfois évident du fait de la nature de la lésion ( rupture de l’urèthre postérieur, lésion des racines sacrées…) Sinon l’expert doit demander au plaignant de faire la preuve de son dommage:  Analyses sanguines  Examens complémentaires  Pharmaco doppler  Cavernographie  Explorations neurophysiologiques

 Beaucoup de ces troubles sont subjectifs: douleurs, troubles du désir, de lorgasme… Rechercher:  sil existe une cohérence entre létat antérieur du sujet, les lésions initiales, les séquelles objectivées et les traitements suivis jusque-là.  la notion denfant dans le couple avant le traumatisme,  une notion de mésentente ou de divorce après le traumatisme

 Cest à partir de la certitude dimputabilité à laccident que lévaluation peut être faite. Létat antérieur du patient doit être connu avec précision. La victime sciemment ou non peut omettre de signaler telle ou telle maladie ou traitement antérieur

 Rechercher une cause:  Endocrinienne  Neurologique  Vasculaire, cardiaque  Un diabète, une insuffisance rénale  Post-opératoire  Médicamenteuse  Exogène: tabac, alcool

 HTA et cardiopathie Diabète Hyperlipémies Dépression Ulcère digestif Exogène: tabac, alcool

 En fonction de l’âge En fonction du sexe En fonction du statut matrimonial En fonction du statut social

 Le préjudice sexuel concerne deux fonctions :  la fonction sexuelle : diminution de la libido, impuissance par défaut dérection, troubles de léjaculation, impuissance orgastique ou frigidité, douleurs lors des rapports sexuels  la fonction génitale ou de reproduction : impossibilité de procréer, voire impossibilité daccoucher de manière normale (préjudice obstétrical).

• Le préjudice sexuel ne concerne que la victime : – Le conjoint privé de toute vie sexuelle a droit à une indemnisation au titre du préjudice moral, mais non du préjudice sexuel : il a, en effet, la possibilité théorique daccomplir lacte sexuel et de procréer. – Pour ouvrir droit à réparation, le préjudice subi par le conjoint doit être distinct de celui éprouvé par la victime, et doit avoir un caractère exceptionnel.

 Il est donc différent de l’incapacité permanente partielle qui, elle, est quantifiable, certaine et définitive  La sexualité nest pas uniquement une fonction dont on peut chiffrer le déficit avec précision.  Elle dépasse le cadre des capacités physiologiques car interviennent des facteurs moraux, affectifs, familiaux, matrimoniaux, qui doivent être pris en compte dans leur ensemble. Le préjudice sexuel est également différent du préjudice d’agrément.

 Cicatrices Hématomes anciens Cals vicieux Induration de la verge Coudure de la verge

 Du périnée Des bourses De la verge Des vaisseaux (causes vasculaires) Neurologique:  ROT, crémastérien, bulbo-caverneux  sensibilité

 Endocriniens  Testostéronémie libre, FSH-LH, prolactinémie Vasculaires  Echo-doppler artériel +/- I.C.C.test Neuro-physiologiques

 Célibataire / marié (e) Enfant né après le traumatisme Libido Érections nocturnes Éjaculation Orgasme Douleur coit Conflit, dépression

 Appréciée par divers chefs de préjudice:  Incapacité permanente partielle (IPP)  Soufrances endurées (QD)  Préjudice d’agrément ou de désagrément (PA)  Préjudice esthétique  Préjudice sexuel (PS)  Préjudice de procréation

L’érection nocturne est un point important cartémoigne de l’intégrité de l’axe neurovasculaire de l’érection

 Permanent? Améliorable? Définitif?

 Les traitements physiques: le VACUUM Les traitements pharmacologiques  Par voie orale  Par voie intra-caverneuses  Par voie uréthrale Les traitements chirurgicaux

 Attirer le sang dans les corps caverneux en créant une dépression périphérique, réversible, non invasive Effets secondaires: douleurs, dyséjaculation

 Regarder pisser le blessé A-t-il des érections nocturnes? État antérieur: libido, maladies et traitements

 L’analyse des pièces communiquées L’audition des parties et de leurs conseils L’examen clinique L’état antérieur de la victime L’état actuel de la victime La reconstitution des faits Les doléances de la victime: que reproche t’elle? à qui?

• Les troubles urinaires – La pollakiurie: diurne, nocturne – Les brulures urinaires – Les besoins urgents – La dysurie – L’incontinence urinaire – L’hématurie – Les crises de cystite• Les écoulements uréthraux, les pertes vaginales

• La fièvre• Les douleurs: siège, irradiations, caractère, horaire, intensité• Les troubles sexuels – les troubles du désir et de la libido – La dysfonction érectile – La dyspareunie• Les troubles de la fertilité• Le retentissement psychologique

 Ce sont celles pratiquées par les soignants et communiquées par les parties L’expert ne prescrit pas d’explorations complémentaires et ne pratique pas d’actes invasifs ( ex: injection intra-caverneuse de produit vaso-actif) Demander à la victime de se les faire prescrire par son médecin traitant

 Préjudices patrimoniaux ◦ Dépenses de santé Préjudices extra-patrimoniaux ◦ Déficit fonctionnel permanent (orchidectomie: 3%) ◦ Préjudice esthétique, préjudice d’agrément, QD ◦ Préjudice sexuel ◦ Préjudice d’accompagnement: perte de toute possibilité de réaliser un projet de vie familiale normale Préjudice des proches

Téléchargez ce diaporama à partir de l’onglet LIENS en pied de page sur le site:http://www.urologie-davody.fr/

Conduite de l’expertise des sequelles genito urinaires

by DAVODY André-Philippe on Jan 15, 2012

Accessibility

Categories

Tags

Upload Details

Usage Rights

Statistics

Conduite de l’expertise des sequelles genito urinaires — Presentation Transcript