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Conduite de l’expertise des sequelles genito urinaires
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Conduite de l’expertise des sequelles genito urinaires

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Qu'ils soient dus à un accident de la voie publique, à un accident du travail ou à un geste chirurgical malencontreux, les traumatismes de l'appareil génito-urinaire peuvent laisser derrière eux des …

Qu'ils soient dus à un accident de la voie publique, à un accident du travail ou à un geste chirurgical malencontreux, les traumatismes de l'appareil génito-urinaire peuvent laisser derrière eux des séquelles graves perturbant la vie quotidienne, gênant la vie génitale ou menaçant la vie tout court. Ces séquelles ouvrent alors droit à réparation. Pour apprécier l'importance du préjudice, il faudra tenir le plus grand compte des lésions initiales, des gestes qui ont été faits, de l'évolution de ces lésions, spécifique pour chaque organe et enfin du retentissement de ces séquelles sur la vie du sujet. Autant de notions qui font appel à des connaissances médicales étendues auxquelles il faut ajouter des notions de droit relatives à la réparation juridique du dommage corporel que tout chirurgien, expert ou non, se doit de connaître.

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  • 1. Dr. André-Philippe DAVODY Chirurgien UrologueExpert près la Cour d’Appel de Paris et la Cour Administrative d’Appel de Paris CAPEDOC Vendredi 20 janvier 2012
  • 2.  Stade ultime du traitement des victimes d’accidents. La plupart des patients présentent des séquelles, surtout après fracture de l’anneau pelvien, quel que soit le traitement institué. Le rapport d’expertise est le moyen de communication entre le juge, le chirurgien, le patient. Le patient doit y trouver la reconnaissance de l’ensemble des séquelles, y compris les douleurs chroniques. Le rapport d’expertise étaye les demandes d’indemnisation en droit commun et vis-à-vis des organismes sociaux.
  • 3.  Traumatisme de la voie publique Lésions traumatiques lors de la pratique du sport S’observe dans 10% des traumatismes abdominaux +++ mécanismes de décélération rapide
  • 4.  Stade I: lésion parenchymateuse simple Stade II: fracture du parenchyme rénal sans lésion de la voie excrétrice
  • 5.  Stade III: fracture du parenchyme rénal avec lésion de la voie excrétrice Stade IV: lésions pédiculaires: artère, veine, uretère
  • 6.  Stade I : lésion parenchymateuse S u simple r Stade II : fracture parenchymateuse v e sans lésion de la voie i E excrétrice l m l Stade III : fracture a b parenchymateuse n o C l avec lésion de la voie c h e excrétrice i r Stade IV : lésion pédiculaire
  • 7.  Homme, 32 ans, accident de moto A l’admission  Collier cervical  Respiration : 20/mn. Saturation: 96%  Conscient. Douleur costale et défense abdominale  Pouls : 120/mn. TA : 80/40 , instabilité majeure Radiologie  Rx thorax : fractures 5-10 côtes gauches + hémo- pneumothorax ( drain thoracique  Rachis normal  Hématurie macroscopique au sondage
  • 8.  Embolisation ++++++ Bloc opératoire  Évacuation de 500 ml. d’hémopéritoine  Foie, rate normal  Hématome rétropéritonéal  Fracture du rein droit: traitement conservateur
  • 9.  La fonction du rein blessé  Imagerie : uro scanner +++  Scintigraphie rénale quantitative DMSA La fonction rénale globale  Cl créatinine, COCKROFFT, MDRD  État antérieur si connu  Insuffisance rénale pré-existante  Fonction de l’autre rein
  • 10.  Causes:  Morsure animal  Choc direct  Mutilations  Sport  Accident AVP Considérer:  Traumatisme ouvert = CHIRURGIE + antibiothérapie  Traumatisme fermé = ECHO +/- CHIRURGIE
  • 11.  Homme 18 ans, traumatisme périnéal etscrotal sur la fourche de son scooter A l’examen: douleur testiculaire gauche ethématome scrotal et périnéal
  • 12.  Clinique:  Miction? (oui, urine claires)  BU (sang +++) Echographie?  Hématome péri-testiculaire gauche de faible abondance  Rupture de l’albuginée
  • 13.  Chirurgie systématique  Pas de cicatrisation spontanée de l’albuginée
  • 14.  Tu pisses… …ou tu pisses pas? Tu bandes ou… …tu bandes pas
  • 15.  Fracture du cadre obturateur, branches ilio et ischio-pubiennes uni ou bilatérale Disjonction pubienne avec lésions de l’aponévrose moyenne du périnée et de l’urèthre Disjonction sacro-iliaque / fracture du sacrum / lésions S1 à S4
  • 16.  Rupture intra-péritonéale de vessie Rupture sous péritonéale de vessie Rupture partielle de l’urèthre Rupture totale de l’urèthre Sténose uréthrale Infection urinaire / lithiase vésicale Impuissance
  • 17.  Étiologies  Plaies accidentelles (ouvertes)  Armes à feu / arme blanche  Iatrogènes (coelio, laparo)  empallement  Plaies fermées  Fracture du bassin  5 à 10% des fractures du bassin touchent la vessie  Le plus souvent extra-péritonéal  Association à une lésion de l’urèthre  Choc direct
  • 18.  Clinique  Hématurie  Douleur hypogastrique  Empatement péri-rectal au TR Radiologie  ASP  URO Scanner Pronostic  Lié aux lésions associées  +++++ antibioprophylaxie
  • 19.  Traumatisme ouvert: bloc opératoire  Lavage , ablation corps étranger  Suture et drainage vésical  Prévention infection  Traiter les lésions associées Traumatisme fermé  Intrapéritonéal: laparotomie exploratrice  Extrapéritonéal  Le drainage seul peut suffire  Antibioprophylaxie  Contrôle radiologique précoce  Ou laparotomie
  • 20.  Rupture partielle de l’urèthre Rupture totale de l’urèthre Et leurs réparations chirurgicales
  • 21. Homme de 70 ans présentant à la suitedun accident de la voie publique une fracturedu bassin associée à une uréthrorragie minimeet une rétention vésicale aiguë avec un globemanifeste. Le patient a déjà eu un scanner quine montre pas de lésion de létage abdominal, niintra ni rétropéritonéal.
  • 22.  Traitement différé (opération 3 à 6 mois +tard) Intervention + précoce (autour de J7, après traitement éventuel des lésions viscérales et/ou osseuses)  Réalignement endoscopique (absence dincontinence ou dimpuissance iatrogène et le fait que loption chirurgicale ne soit pas compromise)(Moudouni SM et al,Urology 57 :628-632, 2001).  Anastomose uréthro-uréthrale
  • 23.  Jet faible, divisé, saccadé Infections urinaires Lithiases vésicales Rétention chronique d’urine
  • 24.  Dilatations Uréthrotomie interne endoscopique Résection – suture Uréthroplastie en un ou plusieurs temps Prothèse uréthrale
  • 25. « Incapacité constante d’obtenir et de maintenir une érection du pénis suffisante pour permettre un rapport sexuel satisfaisant »
  • 26.  Section ou étirements des nerfs pudendaux Compression par des hématomes profonds du petit bassin Section ou étirements des nerfs de la verge dans les ruptures partielles ou totales de l’urèthre
  • 27. Lexpert ne doit envisager dindemniser que lestroubles définitifs, cest-à-dire les séquellesnon curables ou améliorables par quelquetraitement que ce soit.S’il existe des possibilités futures dunerestauration des rapports sexuels, il doit lespréciser au Magistrat.
  • 28.  Parfois évident du fait de la nature de la lésion ( rupture de l’urèthre postérieur, lésion des racines sacrées…) Sinon l’expert doit demander au plaignant de faire la preuve de son dommage:  Analyses sanguines  Examens complémentaires  Pharmaco doppler  Cavernographie  Explorations neurophysiologiques
  • 29.  Beaucoup de ces troubles sont subjectifs: douleurs, troubles du désir, de lorgasme… Rechercher:  sil existe une cohérence entre létat antérieur du sujet, les lésions initiales, les séquelles objectivées et les traitements suivis jusque-là.  la notion denfant dans le couple avant le traumatisme,  une notion de mésentente ou de divorce après le traumatisme
  • 30.  Cest à partir de la certitude dimputabilité à laccident que lévaluation peut être faite. Létat antérieur du patient doit être connu avec précision. La victime sciemment ou non peut omettre de signaler telle ou telle maladie ou traitement antérieur
  • 31.  Rechercher une cause:  Endocrinienne  Neurologique  Vasculaire, cardiaque  Un diabète, une insuffisance rénale  Post-opératoire  Médicamenteuse  Exogène: tabac, alcool
  • 32.  HTA et cardiopathie Diabète Hyperlipémies Dépression Ulcère digestif Exogène: tabac, alcool
  • 33.  En fonction de l’âge En fonction du sexe En fonction du statut matrimonial En fonction du statut social
  • 34.  Le préjudice sexuel concerne deux fonctions :  la fonction sexuelle : diminution de la libido, impuissance par défaut dérection, troubles de léjaculation, impuissance orgastique ou frigidité, douleurs lors des rapports sexuels  la fonction génitale ou de reproduction : impossibilité de procréer, voire impossibilité daccoucher de manière normale (préjudice obstétrical).
  • 35. • Le préjudice sexuel ne concerne que la victime : – Le conjoint privé de toute vie sexuelle a droit à une indemnisation au titre du préjudice moral, mais non du préjudice sexuel : il a, en effet, la possibilité théorique daccomplir lacte sexuel et de procréer. – Pour ouvrir droit à réparation, le préjudice subi par le conjoint doit être distinct de celui éprouvé par la victime, et doit avoir un caractère exceptionnel.
  • 36.  Il est donc différent de l’incapacité permanente partielle qui, elle, est quantifiable, certaine et définitive  La sexualité nest pas uniquement une fonction dont on peut chiffrer le déficit avec précision.  Elle dépasse le cadre des capacités physiologiques car interviennent des facteurs moraux, affectifs, familiaux, matrimoniaux, qui doivent être pris en compte dans leur ensemble. Le préjudice sexuel est également différent du préjudice d’agrément.
  • 37.  Cicatrices Hématomes anciens Cals vicieux Induration de la verge Coudure de la verge
  • 38.  Du périnée Des bourses De la verge Des vaisseaux (causes vasculaires) Neurologique:  ROT, crémastérien, bulbo-caverneux  sensibilité
  • 39.  Endocriniens  Testostéronémie libre, FSH-LH, prolactinémie Vasculaires  Echo-doppler artériel +/- I.C.C.test Neuro-physiologiques
  • 40.  Célibataire / marié (e) Enfant né après le traumatisme Libido Érections nocturnes Éjaculation Orgasme Douleur coit Conflit, dépression
  • 41.  Appréciée par divers chefs de préjudice:  Incapacité permanente partielle (IPP)  Soufrances endurées (QD)  Préjudice d’agrément ou de désagrément (PA)  Préjudice esthétique  Préjudice sexuel (PS)  Préjudice de procréation
  • 42. L’érection nocturne est un point important cartémoigne de l’intégrité de l’axe neurovasculaire de l’érection
  • 43.  Permanent? Améliorable? Définitif?
  • 44.  Les traitements physiques: le VACUUM Les traitements pharmacologiques  Par voie orale  Par voie intra-caverneuses  Par voie uréthrale Les traitements chirurgicaux
  • 45.  Attirer le sang dans les corps caverneux en créant une dépression périphérique, réversible, non invasive Effets secondaires: douleurs, dyséjaculation
  • 46.  Regarder pisser le blessé A-t-il des érections nocturnes? État antérieur: libido, maladies et traitements
  • 47.  L’analyse des pièces communiquées L’audition des parties et de leurs conseils L’examen clinique L’état antérieur de la victime L’état actuel de la victime La reconstitution des faits Les doléances de la victime: que reproche t’elle? à qui?
  • 48. • Les troubles urinaires – La pollakiurie: diurne, nocturne – Les brulures urinaires – Les besoins urgents – La dysurie – L’incontinence urinaire – L’hématurie – Les crises de cystite• Les écoulements uréthraux, les pertes vaginales
  • 49. • La fièvre• Les douleurs: siège, irradiations, caractère, horaire, intensité• Les troubles sexuels – les troubles du désir et de la libido – La dysfonction érectile – La dyspareunie• Les troubles de la fertilité• Le retentissement psychologique
  • 50.  Ce sont celles pratiquées par les soignants et communiquées par les parties L’expert ne prescrit pas d’explorations complémentaires et ne pratique pas d’actes invasifs ( ex: injection intra-caverneuse de produit vaso-actif) Demander à la victime de se les faire prescrire par son médecin traitant
  • 51.  Préjudices patrimoniaux ◦ Dépenses de santé Préjudices extra-patrimoniaux ◦ Déficit fonctionnel permanent (orchidectomie: 3%) ◦ Préjudice esthétique, préjudice d’agrément, QD ◦ Préjudice sexuel ◦ Préjudice d’accompagnement: perte de toute possibilité de réaliser un projet de vie familiale normale Préjudice des proches
  • 52. Téléchargez ce diaporama à partir de l’onglet LIENS en pied de page sur le site:http://www.urologie-davody.fr/

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