Qu'ils soient dus à un accident de la voie publique, à un accident du travail ou à un geste chirurgical malencontreux, les traumatismes de l'appareil génito-urinaire peuvent laisser derrière eux des séquelles graves perturbant la vie quotidienne, gênant la vie génitale ou menaçant la vie tout court. Ces séquelles ouvrent alors droit à réparation. Pour apprécier l'importance du préjudice, il faudra tenir le plus grand compte des lésions initiales, des gestes qui ont été faits, de l'évolution de ces lésions, spécifique pour chaque organe et enfin du retentissement de ces séquelles sur la vie du sujet. Autant de notions qui font appel à des connaissances médicales étendues auxquelles il faut ajouter des notions de droit relatives à la réparation juridique du dommage corporel que tout chirurgien, expert ou non, se doit de connaître.

1. Dr. André-Philippe DAVODY
Chirurgien Urologue
Expert près la Cour d’Appel de Paris et la
Cour Administrative d’Appel de Paris
CAPEDOC
Vendredi 20 janvier 2012

2.  Stade ultime du traitement des victimes
d’accidents.
 La plupart des patients présentent des séquelles,
surtout après fracture de l’anneau pelvien, quel
que soit le traitement institué.
 Le rapport d’expertise est le moyen de
communication entre le juge, le chirurgien, le
patient.
 Le patient doit y trouver la reconnaissance de
l’ensemble des séquelles, y compris les douleurs
chroniques.
 Le rapport d’expertise étaye les demandes
d’indemnisation en droit commun et vis-à-vis des
organismes sociaux.

3.  Traumatisme de la voie publique
 Lésions traumatiques lors de la pratique du
sport
 S’observe dans 10% des traumatismes
abdominaux
 +++ mécanismes de décélération rapide

5.  Stade I: lésion
parenchymateuse simple
 Stade II: fracture du
parenchyme rénal
sans lésion de la voie
excrétrice

6.  Stade III: fracture
du parenchyme rénal
avec lésion de la voie
excrétrice
 Stade IV: lésions
pédiculaires: artère,
veine, uretère

7.  Stade I : lésion parenchymateuse S
u
simple r
 Stade II : fracture parenchymateuse v
e
sans lésion de la voie i
E
excrétrice l
m
l
 Stade III : fracture a
b
parenchymateuse n
o
C
l
avec lésion de la voie c
h
e
excrétrice i
r
 Stade IV : lésion pédiculaire

8.  Homme, 32 ans, accident de moto
 A l’admission
 Collier cervical
 Respiration : 20/mn. Saturation: 96%
 Conscient. Douleur costale et défense abdominale
 Pouls : 120/mn. TA : 80/40 , instabilité majeure
 Radiologie
 Rx thorax : fractures 5-10 côtes gauches + hémo-
pneumothorax ( drain thoracique
 Rachis normal
 Hématurie macroscopique au sondage

10.  Embolisation ++++++
 Bloc opératoire
 Évacuation de 500 ml. d’hémopéritoine
 Foie, rate normal
 Hématome rétropéritonéal
 Fracture du rein droit: traitement conservateur

11.  La fonction du rein blessé
 Imagerie : uro scanner +++
 Scintigraphie rénale quantitative DMSA
 La fonction rénale globale
 Cl créatinine, COCKROFFT, MDRD
 État antérieur si connu
 Insuffisance rénale pré-existante
 Fonction de l’autre rein

12.  Causes:
 Morsure animal
 Choc direct
 Mutilations
 Sport
 Accident AVP
 Considérer:
 Traumatisme ouvert = CHIRURGIE +
antibiothérapie
 Traumatisme fermé = ECHO +/- CHIRURGIE

13.  Homme 18 ans, traumatisme périnéal et
scrotal sur la fourche de son scooter
 A l’examen: douleur testiculaire gauche et
hématome scrotal et périnéal

14.  Clinique:
 Miction? (oui, urine claires)
 BU (sang +++)
 Echographie?
 Hématome péri-testiculaire
gauche de faible abondance
 Rupture de l’albuginée

15.  Chirurgie systématique
 Pas de cicatrisation spontanée de l’albuginée

16.  Tu pisses…
 …ou tu pisses pas?
 Tu bandes ou…
 …tu bandes pas

17.  Fracture du cadre obturateur, branches ilio et
ischio-pubiennes uni ou bilatérale
 Disjonction pubienne avec lésions de
l’aponévrose moyenne du périnée et de
l’urèthre
 Disjonction sacro-iliaque / fracture du sacrum
/ lésions S1 à S4

23.  Rupture intra-péritonéale de vessie
 Rupture sous péritonéale de vessie
 Rupture partielle de l’urèthre
 Rupture totale de l’urèthre
 Sténose uréthrale
 Infection urinaire / lithiase vésicale
 Impuissance

24.  Étiologies
 Plaies accidentelles (ouvertes)
 Armes à feu / arme blanche
 Iatrogènes (coelio, laparo)
 empallement
 Plaies fermées
 Fracture du bassin
 5 à 10% des fractures du bassin touchent la vessie
 Le plus souvent extra-péritonéal
 Association à une lésion de l’urèthre
 Choc direct

25.  Clinique
 Hématurie
 Douleur hypogastrique
 Empatement péri-rectal au TR
 Radiologie
 ASP
 URO Scanner
 Pronostic
 Lié aux lésions associées
 +++++ antibioprophylaxie

27.  Traumatisme ouvert: bloc opératoire
 Lavage , ablation corps étranger
 Suture et drainage vésical
 Prévention infection
 Traiter les lésions associées
 Traumatisme fermé
 Intrapéritonéal: laparotomie exploratrice
 Extrapéritonéal
 Le drainage seul peut suffire
 Antibioprophylaxie
 Contrôle radiologique précoce
 Ou laparotomie

28.  Rupture partielle de l’urèthre
 Rupture totale de l’urèthre
 Et leurs réparations chirurgicales

29. Homme de 70 ans présentant à la suite
d'un accident de la voie publique une fracture
du bassin associée à une uréthrorragie minime
et une rétention vésicale aiguë avec un globe
manifeste. Le patient a déjà eu un scanner qui
ne montre pas de lésion de l'étage abdominal, ni
intra ni rétropéritonéal.

32.  Traitement différé (opération 3 à 6 mois +tard)
 Intervention + précoce (autour de J7, après
traitement éventuel des lésions viscérales et/ou
osseuses)
 Réalignement endoscopique (absence d'incontinence
ou d'impuissance iatrogène et le fait que l'option
chirurgicale ne soit pas compromise)(Moudouni SM
et al,Urology 57 :628-632, 2001).
 Anastomose uréthro-uréthrale

33.  Jet faible, divisé, saccadé
 Infections urinaires
 Lithiases vésicales
 Rétention chronique d’urine

35.  Dilatations
 Uréthrotomie interne endoscopique
 Résection – suture
 Uréthroplastie en un ou plusieurs temps
 Prothèse uréthrale

36. « Incapacité constante d’obtenir et de maintenir
une érection du pénis suffisante pour permettre
un rapport sexuel satisfaisant »

37.  Section ou étirements des nerfs pudendaux
 Compression par des hématomes profonds du
petit bassin
 Section ou étirements des nerfs de la verge
dans les ruptures partielles ou totales de
l’urèthre

38. L'expert ne doit envisager d'indemniser que les
troubles définitifs, c'est-à-dire les séquelles
non curables ou améliorables par quelque
traitement que ce soit.
S’il existe des possibilités futures d'une
restauration des rapports sexuels, il doit les
préciser au Magistrat.

39.  Parfois évident du fait de la nature de la lésion
( rupture de l’urèthre postérieur, lésion des
racines sacrées…)
 Sinon l’expert doit demander au plaignant de
faire la preuve de son dommage:
 Analyses sanguines
 Examens complémentaires
 Pharmaco doppler
 Cavernographie
 Explorations neurophysiologiques

40.  Beaucoup de ces troubles sont subjectifs:
douleurs, troubles du désir, de l'orgasme…
 Rechercher:
 s'il existe une cohérence entre l'état antérieur du
sujet, les lésions initiales, les séquelles objectivées et
les traitements suivis jusque-là.
 la notion d'enfant dans le couple avant le
traumatisme,
 une notion de mésentente ou de divorce après le
traumatisme

41.  C'est à partir de la certitude d'imputabilité à
l'accident que l'évaluation peut être faite.
 L'état antérieur du patient doit être connu avec
précision.
 La victime sciemment ou non peut omettre de
signaler telle ou telle maladie ou traitement
antérieur

42.  Rechercher une cause:
 Endocrinienne
 Neurologique
 Vasculaire, cardiaque
 Un diabète, une insuffisance rénale
 Post-opératoire
 Médicamenteuse
 Exogène: tabac, alcool

43.  HTA et cardiopathie
 Diabète
 Hyperlipémies
 Dépression
 Ulcère digestif
 Exogène: tabac, alcool

44.  En fonction de l’âge
 En fonction du sexe
 En fonction du statut matrimonial
 En fonction du statut social

45.  Le préjudice sexuel concerne deux fonctions :
 la fonction sexuelle : diminution de la libido,
impuissance par défaut d'érection, troubles de
l'éjaculation, impuissance orgastique ou frigidité,
douleurs lors des rapports sexuels
 la fonction génitale ou de reproduction :
impossibilité de procréer, voire impossibilité
d'accoucher de manière normale (préjudice
obstétrical).

46. • Le préjudice sexuel ne concerne que la victime :
– Le conjoint privé de toute vie sexuelle a droit à une
indemnisation au titre du préjudice moral, mais non
du préjudice sexuel : il a, en effet, la possibilité
théorique d'accomplir l'acte sexuel et de procréer.
– Pour ouvrir droit à réparation, le préjudice subi par
le conjoint doit être distinct de celui éprouvé par la
victime, et doit avoir un caractère exceptionnel.

47.  Il est donc différent de l’incapacité permanente
partielle qui, elle, est quantifiable, certaine et
définitive
 La sexualité n'est pas uniquement une fonction dont on
peut chiffrer le déficit avec précision.
 Elle dépasse le cadre des capacités physiologiques car
interviennent des facteurs moraux, affectifs, familiaux,
matrimoniaux, qui doivent être pris en compte dans leur
ensemble.
 Le préjudice sexuel est également différent du
préjudice d’agrément.

48.  Cicatrices
 Hématomes anciens
 Cals vicieux
 Induration de la verge
 Coudure de la verge

49.  Du périnée
 Des bourses
 De la verge
 Des vaisseaux (causes vasculaires)
 Neurologique:
 ROT, crémastérien, bulbo-caverneux
 sensibilité

50.  Endocriniens
 Testostéronémie libre, FSH-LH, prolactinémie
 Vasculaires
 Echo-doppler artériel +/- I.C.C.test
 Neuro-physiologiques

51.  Célibataire / marié (e)
 Enfant né après le traumatisme
 Libido
 Érections nocturnes
 Éjaculation
 Orgasme
 Douleur coit
 Conflit, dépression

52.  Appréciée par divers chefs de préjudice:
 Incapacité permanente partielle (IPP)
 Soufrances endurées (QD)
 Préjudice d’agrément ou de désagrément (PA)
 Préjudice esthétique
 Préjudice sexuel (PS)
 Préjudice de procréation

53. L’érection nocturne est un point important car
témoigne de l’intégrité de l’axe neuro
vasculaire de l’érection

54.  Permanent?
 Améliorable?
 Définitif?

55.  Les traitements physiques: le VACUUM
 Les traitements pharmacologiques
 Par voie orale
 Par voie intra-caverneuses
 Par voie uréthrale
 Les traitements chirurgicaux

56.  Attirer le sang dans les corps caverneux en
créant une dépression périphérique, réversible,
non invasive
 Effets secondaires: douleurs, dyséjaculation

59.  Regarder pisser le blessé
 A-t-il des érections nocturnes?
 État antérieur: libido, maladies et traitements

60.  L’analyse des pièces communiquées
 L’audition des parties et de leurs conseils
 L’examen clinique
 L’état antérieur de la victime
 L’état actuel de la victime
 La reconstitution des faits
 Les doléances de la victime: que reproche
t’elle? à qui?

61. • Les troubles urinaires
– La pollakiurie: diurne, nocturne
– Les brulures urinaires
– Les besoins urgents
– La dysurie
– L’incontinence urinaire
– L’hématurie
– Les crises de cystite
• Les écoulements uréthraux, les pertes vaginales

62. • La fièvre
• Les douleurs: siège, irradiations, caractère,
horaire, intensité
• Les troubles sexuels
– les troubles du désir et de la libido
– La dysfonction érectile
– La dyspareunie
• Les troubles de la fertilité
• Le retentissement psychologique

63.  Ce sont celles pratiquées par les soignants et
communiquées par les parties
 L’expert ne prescrit pas d’explorations
complémentaires et ne pratique pas d’actes
invasifs ( ex: injection intra-caverneuse de
produit vaso-actif)
 Demander à la victime de se les faire prescrire
par son médecin traitant

64.  Préjudices patrimoniaux
◦ Dépenses de santé
 Préjudices extra-patrimoniaux
◦ Déficit fonctionnel permanent (orchidectomie: 3%)
◦ Préjudice esthétique, préjudice d’agrément, QD
◦ Préjudice sexuel
◦ Préjudice d’accompagnement: perte de toute
possibilité de réaliser un projet de vie familiale
normale
 Préjudice des proches

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