Deterioro cognoscitivo vascular

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  • 1. Davies Alexander Bello HernándezMedicina FUCS
  • 2. Dra Georgina Corte Franco Torna agli editoriali http://www.geragogia.net/editoriali/deterioro.htmlDeterioro cognitivo y demencia de origenvascular P. Martínez-Lage1, J.M. Manubens2 1. Centro Psico-geriátrico Landazábal. Burlada. Navarra 2. Servicio de Neurología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/suple3/suple18.html
  • 3. Enfermedad vascular cerebral como causa de demencia Reconocido desde hace más de un siglo. Objeto de una amplia investigación Epidemiología Etiopatogenia Manifestaciones . Clínicas Radiológicas http://saludparamayores.com/etiquetas/envejecimiento/
  • 4. Redefinición de las distintas formas de Demencia Vascular (DV) Deterioro cognitivo vascular (DCV) Lesiones vasculares clásicas Infartos arteriales y lacunares La leucoaraiosis (L-A) Enfermedad de Binswanger
  • 5. Desarrollo del deterioro intelectual Correlación clínica, neuropsicológica y radiológica. Manifestaciones conductuales y psicológicas como síntomas. propios de la DV. http://neuropsicologica.blogspot.com/2010/09/la-demencia-vascular-ii.html
  • 6. DemenciaDeterioro de las funciones cerebrales superiores, involucra a la memoria y dos o más funciones psicológicas: el lenguaje, las praxias, las gnosias, la abstracción, el juicio y la conceptualizaciónSuele acompañarse de cambios en la personalidad y/o en el estado mental http://www.vejezyvida.com/juegos-de-memoria-logica-y-observacion/
  • 7. El DSM IV la define como una pérdida de la capacidad intelectual, documentándose esto como un deterioro de normal a mas bajo del promedio de inteligencia (CI< 85) en por lo menos tres de las siguientes funciones: Inteligencia verbal Memoria verbal Inteligencia no verbal Memoria visual
  • 8. La enfermedad cerebro-vascular puedeocasionar daño que altere varias funcionescognoscitivas.En forma complementaria se requiere de algunasescalas clínicas dirigidas para detectar un origenisquémico del deterioro intelectual.
  • 9. Historia 1974. El Dr. Vladimir Hachinski, “demencia multinfarto” 1980. Gran avance en el Dx gracias a la aparición de técnicas imagenológicas
  • 10. 1993.El Instituto para Enfermedades Neurolóogicas y EventosVasculares Cerebrales (NINDS) junto con la AsociaciónInternacional para la Investigación y la Enseñanza de lasNeurociencias (AIREN) propusieron criterios diagnósticos parala demencia vascular.1997Se publicó por el grupo de Ginebra el primer estudio convalidación histopatológica comparando los diferentes criteriosde California, de NINDS AIREN y la escala de Hachinski,
  • 11. Epidemiologia Segunda causa de demencia Incidencia entre 9% y 23%. La prevalencia depende de la edad, ésta aumenta cada 5 años Es mayor la frecuencia en hombres Estilo de vida / factores étnicos.
  • 12. La prevalencia en mujeres de 70-79 años oscilaalrededor de 2% y de 16.3% en hombresmayores de 80 años.La incidencia anual seencuentra ente 20 y 40por 100 000 habitantesentre 60 y 69 años encambio aumenta a 200-400para mayores de 80 años http://www.conceptosalud.com/envejecimiento-activo/
  • 13. Casos con lesiones pero sin expresión clínica. El estudio de Snowdon con una cohorte de monjas 47% de las pacientes con demencia. Existen además otros factores importantes que se han incluido en la demencia vascular y es la enfermedad de la substancia blanca (leucoaraiosis) y el tamaño ventricular > 50 Ml de tejido dañado se puede asociar a demencia >100Ml de tejido dañado generalmente se asocia a demencia
  • 14. Japón.A través de un estudio anatomopatológico de pacientesdemenciados, se demostró que la frecuencia de DV fue de43%, lo doble que la EA.La incidencia ajustada a la edad fue de 19.3 para hombres y20.9 para mujeresSe estima que de las personas entre 65 y 74 años, 3% de lapoblación tengan ya cierto grado de deterioro cognoscitivo
  • 15. Factores de riesgo Demográficos: edad avanzada, grupo étnico (asiático), sexo masculino, bajo nivel de educación, área rural. Aterogénicos: hipertensión, tabaquismo, enfermedad cardiaca, diabetes, hiperlipidemia, soplos carotideos, menopausia sin sustitución hormonal. http://www.empresaytrabajo.coop/009/int00902.asp
  • 16. No aterogénicos: genéticos, consumo elevado de alcohol, uso de aspirina, tensión psicológica, exposición ocupacional (pesticidas, herbicidas, plástico líquido o hule), factores socioeconómicos, Asociados a ECV: volumen de tejido afectado, localización del infarto y númerohttp://genjutsu.es/2011/06/02/jubilados-japoneses-se-ofrecen-para-limpiar-fukushima/
  • 17. Se ha asociado la enfermedad de substancia blanca conhipertensión.mecanismos: Una presión intraluminal aumentada El daño endotelia trombosis y lesiones isquémicas La necrosis fibrinoide infartos lacunares por estenosis focal y oclusión Los cambios degenerativos en el endotelio hemorragias intracerebralesLa hipertensión acelera el proceso de ateroesclerosis
  • 18. Skoog Encontró en una población de adultos mayores de 70 años, que siguió por 15 años, que una presión diastólica alta a los 70 se asociaba con enfermedad de Alzheimer a los 79-85 y en cambio una presión diastólica alta a los 75 se asociaba con demencia vascular.
  • 19. Rotterdam Incluye una cohorte de 7046 individuos hipertensos seguidos por 2.2 años demostró que aquellos tratados con antihipertensivos presentaron una reducción en la incidencia de demencia especialmente de origen vascular
  • 20. Se ha estudiado el estado cognoscitivo a través del desempaño en pruebas neuropsicológicas en pacientes tratados con diferentes antihipertensivos, detectándose que hay un mejor resultado en aquellos manejados con betabloqueadores comparados con aquellos tratados con calcioantagonistas o bien con diuréticos de asa.http://www.monografias.com/trabajos63/universo-holografico/universo-holografico2.shtml
  • 21. Nicardipina Se incluyeron 5593 individuos con diagnostico de demencia vascular (Hachinski >6) y que fueron tratados con 40 mg de nicardipina/día por 6 meses. Hubo mejoría tanto en las funciones de la vida diaria como en las cognoscitivasEn pacientes con enfermedad vascular cerebral la demencia se ha asociado con: mayor edad, menor educación, atrofia cerebral, infartos, lesiones frontales, síntomas bilaterales, eventos cerebrovasculares previos y leucoaraiosis
  • 22. Criterios diagnósticosDSM IVrequiere de cuatro condiciones para el diagnóstico: Demencia Un curso de deterioro progresivo con distribución en parche de los déficits. Signos focales de deterioro neurológico Evidencia a través de la historia, examen físico y pruebas de laboratorio que demuestren enfermedad cerebro-vascular como la causa del problema.
  • 23. Escala de isquemia de HachinskiUna puntuación < 4 Dato clínico Puntuaciónsugiere un trastorno Comienzo súbito 2 Deterioro a brotes 1degenerativo Curso fluctuante 2 Confusión nocturna 1Entre 4 y 7 puntos: casos Conservación de la personalidad 1dudosos y demencias Depresión 1 Síntomas somáticos 1mixtas Labilidad emocional 1 Antecedentes de hipertensiónUna puntuación > 7 arterial sistémica 1sugiere una demencia Antecedentes de ictus 2vascular Signos de ateroesclerosis 1 Signos neurológicos focales 2 Síntomas neurológicos 2 focales http://www.hipocampo.org/hachinski.asp
  • 24. Un puntaje mayor a 7 solían tener una etiología vascular. Cierto es que algunos autores sugieren que es en la actualidad obsoleta esta escala, ya que gracias a la IRM se puede realizar el diagnóstico, sin embargo en aquellos lugares donde no se cuente con estos recursos los criterios clínicos seguirán siendo muy útiles. http://www.hipocampo.org/entrevistas/Hachinski.asp
  • 25. Criterios de la ADDTC y los de NINDS-AIRENDeterioro intelectual suficiente para interferir con las actividades de la vida diaria, independiente del nivel de conciencia alteración de la memoria y por lo menos dos dominios cognitivos en forma suficiente para intervenir con las actividades de la vida diaria
  • 26. Probable DV. evidencia de por lo menos dos EVC demostrados por clínica o imagen o bien un EVC en relación al inicio de la demenciaPosible DV1.Demencia 2. Uno de los siguientes: a) evidencia de un EVC o b) b)enfermedad de Binswanger 1 demencia y focalización 2.Ausencia de imagenEstas escalas son bastante sensibles (70%) y especificas (80%) para la diferenciación entre Enfermedad de Alzheimer y Demencia Vascular, pero en cambio son poco sensibles en los casos mixtos (17% a 50% respectivamente)
  • 27. El grupo de California en 1992 planteó las siguientes proposiciones para clasificar a la demencia de origen vascularI. DEMENCIA que el paciente cumpla con la definición de demencia y que este fundamentado a través de la historia clínica y pruebas neuropsicológicas. De preferencia que éstos sean cuantificables y reproducibles.
  • 28. II. PROBABLE DEMENCIA VASCULAR a) Demencia b) Evidencia de uno o mas EVCs por historia, clínica neurológica y/o neuroimagen o bien la existencia de un solo EVC pero que temporalmente se relacione directamente a la demencia. c) Evidencia por imagen de por lo menos un infarto extra cerebeloso.
  • 29. B: El diagnóstico de demencia vascular se sustenta en; 1. Evidencia de múltiples infartos en regiones que afecten la cognición 2. Historia de factores de riesgo (hipertensión, falla cardiaca, disnea y diabetes mellitus 3. Nivel alto de Hachinski
  • 30. C: Características clínicas que se piensa se asocian con DV, pero que requieren mayor investigación. 1. Aparición relativamente reciente de trastornos de la marcha e incontinencia urinaria. 2. Lesiones periventriculares de la sustancia blanca evidenciadas en el T2 de IRM que son más de las esperables a la edad del paciente. 3. Cambios focales en los estudios electrofisiológicos. ( EEG, Potenciales evocados) o estudios de imagen (IRM, SPECT, Espectroscopia )
  • 31. D. Otras características clínicas que no constituyen una evidencia fuerte a favor o en contra del diagnóstico de Probable DV. 1. Periodos de síntomas lentamente progresivos 2. Ilusiones, psicosis, alucinaciones, 3. CrisisE. Características clínicas que ponen en duda el diagnóstico de probable DV incluyen 1. Afasia transcortical sensitiva en ausencia de lesiones focales correspondientes en estudios de imagen. 2. Ausencia de síntomas neurológicos centrales diferentes a los trastornos cognitivos.
  • 32. III: POSIBLE DEMENCIA VASCULAR 1. Demencia y por lo menos uno de los siguientes puntos. 2a. Historia o evidencia de un EVC único sin relación temporal clara a la aparición de la demencia o 2b. Síndrome de Binswanger (sin múltiples infartos) que incluya lo siguiente: i. incontinencia urinaria de inicio temprano no explicable por causas urológicas o por trastornos de la marcha como ( parkinson, apraxia o marcha senil) o no explicables por causas periféricas. ii. factores de riesgo vascular y iii. cambios extensos en substancia blanca por neuroimagen.
  • 33. IV. DEMENCIA VASCULAR DEFINITIVA El diagnostico de DV definitivo requiere de estudios histopatológicos así como de: A. Evidencia clínica de demencia B. Confirmación patológica de múltiples infartos excluyendo el cerebelo
  • 34. V. DEMENCIA MIXTA El diagnóstico de demencia mixta debe realizarse en la presencia de uno o más trastornos mentales que puedan contribuir al proceso demencial. El grado de confiabilidad en el diagnóstico de la demencia vascular debe ser lo más específico posible basado en la clasificación de probable, posible y definitiva aunada a otro factor contribuyente . Es decir, demencia mixta debida a DV definitiva e hipotiroidismo.
  • 35. VI. CLASIFICACION CON FINES DE INVESTIGACION Localización: corticales, de substancia blanca, periventriculares, en ganglios basales. Tamaño: volumen Distribución: grandes, pequeños y microinfartos Gravedad: isquemia crónica versus infarto agudo Etiología: embolismo, ateroesclerosis, arterioesclerosis, angiopatia amiloidea cerebral, hipoperfusión.
  • 36. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/suple3/suple18.html
  • 37. Lesiones típicas ocasionadas por infartos en la substancia blanca o en las zonas de transición. ocasionados por isquemia crónica son mejor conocidos como "leucoaraiosis". más frecuente a mayor edad y la hipertensión es un factor de riesgo La substancia blanca profunda presentan desmielinización, arterioloesclerosis factores genéticos
  • 38. En 1894 Otto Binswanger describe la encefalitis subcortical crónica progresiva, una forma de demencia caracterizada por un deterioro intelectual lento progresivo que generalmente inicia en la sexta decada de la vida, acompañado de episodios intercurrentes con focalización y crisis convulsivas Dilatación de los ventrículos asi como alteraciones en la sustancia blanca periventricular predominantemente en la region temporo-occipital. Alzheimer quien en 1902 nombra a esta entidad como enfermedad de Binswanger
  • 39. Comparte trastornos con la hidrocefalia normotensa, pueshasta un 60% de los casos reportados presentan trastornos dela marcha y en estadios más avanzados incontinencia urinaria.Otros síntomas característicos posibles son: adormecimientode las manos, hiperreflexia.
  • 40. Esta enfermedad se caracteriza por EVC recurrentes quesuelen aparecer entre la tercera y quinta décadas de la vida,generalmente asociada a migraña con aura. Es unaarteriopatía que se desarrolla lentamente ocluyendo vasos depequeño a mediano calibre ocasionando alteraciones del flujosanguíneo,
  • 41. Localización del daño cerebral involucrando regiones especificas importantes para las funciones cerebrales superiores Áreas de asociación del cerebro posterior Territorio de la arteria cerebral posterior, incluyendo al tálamo y a los lóbulos temporales Territorio distal de la carótida incluyendo regiones frontales y parietales
  • 42. Volumen de tejido afectado, con el área infartada alcanzandoel umbral critico de los mecanismos compensadoresNúmero de lesiones cerebrales con múltiples pequeños ograndes y profundos infartos que ocasionen: Efecto adhitivo Efectos multiplicativos V.G. enfermedad multinfarto Efectos de localización especifica como las lesiones en la substanciablanca periventricular.
  • 43. lesiones puntiformes en regiones contiguas al cuerno frontalanterior aisladasbandas densas al rededor de los cuernos frontales yocasionalmente acompañadas de hiperintensidades en laregión occipitalcapas gruesas rodeando a los cuernos frontales con capasdelgadas al rededor de los ventrículos lateralescapas gruesas al rededor del cuerno frontal y occipital y otrasal rededor de los cuerpos de los ventrículos lateralescapas irregulares gruesas o bien lisas rodeando todo elsistema ventricular
  • 44. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/suple3/suple18.html
  • 45. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/suple3/suple18.html
  • 46. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/suple3/suple18.html
  • 47. http://geriatra.jimdo.com/valoraci%C3%B3n-cognoscitiva-memoria/
  • 48. Estas lesiones no solo pueden asociarse a un envejecimientonormal, ya que hay pacientes en la octava década de la vidasin las mismas. Los hallazgos de estas lesiones puedendeberse a un efecto isquémico que resulta en un contenidoanormal de agua y cambios estructurales de la mielina de lasubstancia blanca
  • 49. AgitaciónAlucinacionesAnsiedadDepresiónTrastornos del sueño http://rferrari.wordpress.com/tag/depresion/
  • 50. Establecer un diagnostico confirmado de un procesodemencial tomando en cuenta problemas de personalidad otrastornos psiquiátricosDocumentar específicamente el comportamiento del pacientePreguntar sobre otros factores contribuyentesDeterminar si los síntomas requieren intervención tomandoen consideraciónindividualizar el tratamiento
  • 51. Antiagregantes plaquetarios Aspirina de 75 a 325mg / 1200mg Agentes colinérgicosdisminución de la actividad de la acetilcolintransferasaSe piensa que el aumentar la función central colinérgica mejora los problemas mnésicos Adecuado manejo de la hipertensión calcioantagonistas (Nimodipina)
  • 52. http://www.conceptosalud.com/envejecimiento-activo/
  • 53. http://quieroestarsano.blogspot.com/2011_02_01_archive.html
  • 54. La demencia vascular es considerada la segunda causa dedemencia en la mayor parte del mundo e incluso en algunospaíses en desarrollo es tan importante o más frecuente que laEnfermedad de AlzheimerLa DV es la forma más previsible de demencia en los adultosmayores
  • 55. El control de los factores de riesgo reduce su incidencia yestabiliza o mejora el desempeño cognoscitivo posterior a unevento cerebrovascularLa patogenia es mutifactorial así que representa una entidadclínica heterógena, por ello el instaurar un diagnósticoetiológico certero es crucial para su manejo y prevención