Intervenciones sociocomunicativas en los trastornos del espectro autista de alto funcionamiento - MYRIAM DE LA IGLESIA y JOSÉ-SIXTO OLIVAR

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Intervenciones sociocomunicativas en los trastornos del espectro autista de alto funcionamiento - MYRIAM DE LA IGLESIA y JOSÉ-SIXTO OLIVAR

  1. 1. AEPCP Revista de Psicopatología y Psicología Clínica Vol. 13, N.º 1, pp. 1-19, 2008 Asociación Española de Psicología Clínica ISSN 1136-5420/08 y Psicopatología INTERVENCIONES SOCIOCOMUNICATIVAS EN LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA DE ALTO FUNCIONAMIENTO MYRIAM DE LA IGLESIA1 y JOSÉ-SIXTO OLIVAR2 1 Centro Concertado de Educación Especial «El Corro», Valladolid 2 Facultad de Educación y Trabajo Social, Universidad de Valladolid Resumen: El objetivo de este artículo es presentar una revisión de los estudios e investigaciones sobre los programas de intervención en el ámbito de la comunicación social y más específicamen- te en el área pragmática en el colectivo de personas con trastornos del espectro autista de nivel alto de funcionamiento cognoscitivo (síndrome de Asperger y autismo de nivel alto). Se analizan algu- nas propuestas en el área social como los centros de ocio planificado, el trabajo con grupos de igua- les, los métodos visuales, las agendas, las «historias sociales» y las «conversaciones en forma de historieta», así como otras propuestas centradas específicamente en los aspectos funcionales y prag- máticos de la comunicación. Se revisan los métodos utilizados y los resultados más significativos obtenidos. Finalmente, se resumen las principales conclusiones de las intervenciones realizadas en el ámbito de la comunicación y relación social. Palabras clave: Trastornos del espectro autista, síndrome de Asperger, relación social, comunica- ción, habilidades pragmáticas, programas de intervención. Socio-communicative interventions in high functioning autistic spectrum disorders Abstract: The aim of this paper is to present a review of the studies and investigations regarding the programs of interventions in the area of social communication and more specifically in the pragmat- ic area of people with autistic spectrum disorders (Asperger’s syndrome and high functioning autism). Some proposals are analyzed in the social area such as planned leisure centers, working with peer groups, visual methods, agendas, «social stories» and «comic strip conversations», as well as other proposals centered specifically on the functional and pragmatic aspects of communication. The met- hodology and the most significant results are reviewed. Finally, the principle conclusions of the pro- grams of intervention realized in the area of communication and social relationships are summarized. Keywords: Autistic Spectrum Disorders, Asperger’s syndrome, social relationships, communica- tion, pragmatic skills, intervention programs. INTRODUCCIÓN lenguaje. En concreto, encontramos patrones comunicativos memorizados, perseveración en Las dificultades comunicativas más impor- tópicos específicos, uso de detalles irrelevan-tantes de las personas con trastornos del Espec- tes, problemas para seguir frases largas y com-tro autista de nivel alto de funcionamiento cog- plejas, en las preguntas que requieren realizarnoscitivo (TEA-AF, en adelante), como el inferencias, las preguntas indirectas que sobre-autismo de alto nivel de funcionamiento (AAF, pasan el significado literal, cambios inapropia-en adelante) y el Síndrome de Asperger (SA, en dos de tópicos, dificultades para el inicio oadelante) comprometen el nivel pragmático del mantenimiento de conversaciones, en el respe- Agradecimientos: La realización de este trabajo ha sido posi-Recibido 4 mayo 2006; aceptado 28 julio 2006 ble gracias a la Beca de Formación de Personal Investigador Correspondencia: José-Sixto Olivar Parra. Facultad de (F.P.I.) concedida por la Junta de Castilla y León a la Dra.Educación y Trabajo Social, Universidad de Valladolid, Myriam De la Iglesia para la realización de la tesis doctoralDepar tamento de Psicología, Campus Miguel Delibes, y a la ayuda de la Consejería de Educación y Cultura de laPaseo de Belén 1, 47011 Valladolid (España). Correo-e: Junta de Castilla y León al Proyecto VA026/04 dirigido porjsolivar@psi.uva.es el Dr. José Sixto Olivar Parra.
  2. 2. 2 Myriam De La Iglesia y José-Sixto Olivarto de los turnos conversacionales, inhabilidad que resultan más apropiados para el trabajo conen reconocer las claves y matices sociales, com- estas personas. Además, en el ámbito de losprensión concreta y literal que no hace uso del TEA encontramos demasiada tolerancia haciaconocimiento del contexto semántico y una tratamientos e intervenciones polémicas ycarencia de estrategias para reparar las conver- cuyos resultados no han sido empíricamentesaciones. Sin embargo, aunque presentan estas evaluados y probados (Simpson, 2004). Puestodificultades, muestran más habilidades que los que la literatura indica que no hay un métodootros grupos de personas de menor nivel de que sea más efectivo que los demás, cada vezfuncionamiento cognoscitivo dentro del colec- más, los programas incorporan una variedad detivo de TEA (para una revisión, ver De la Igle- técnicas multidisciplinarias basadas en las nece-sia y Olivar, 2007a). sidades individuales. Así, hay más estudios Los trabajos empíricos de investigación sobre intervenciones individuales que sobremuestran que las dificultades más relevantes grupos de entrenamiento (Howlin y Yates,del colectivo de personas con TEA-AF tienen 1999). En muchos de estos trabajos no se inclu-que ver con la comunicación y la relación yen evaluaciones objetivas, ni grupos de com-social (Olivar, 2002), por lo que nos centrare- paración, ni muchos de los datos que posibili-mos en estas áreas a la hora de analizar los tarían la valoración objetiva de los resultadosprincipales programas de intervención. presentados. Habitualmente el área de comunicación y Por ejemplo, en un estudio de Stoddartlenguaje se incluye dentro de programas de (1999) se muestran tres experiencias clínicas aentrenamiento en habilidades sociales, por lo propósito de terapias individuales para proble-que primero indicaremos distintas propuestas mas psiquiátricos y emocionales de adolescen-para el trabajo en el área de la comunicación tes con SA (2 de 16 años y uno de 13 años) ysocial (a partir de los centros de ocio planifi- sus familias, mostrando el estado inicial, loscado, del trabajo con grupos de iguales, y de periodos y las orientaciones subyacentes a loslos métodos visuales, como las agendas, o las tipos de intervención (p. ej., sesiones individua-«historias sociales» y las «conversaciones en les, discusiones con la familia, etc.), así comoforma de historieta» —Gray, 1998, 2000), y los resultados obtenidos. Esto se realiza deposteriormente recogemos lo referente al tra- manera descriptiva, por lo que carecemos debajo específico en el área pragmática. De la datos cuantitativos, de la estructuración de lasrevisión de la literatura en este área podemos sesiones y de contrastación empírica.concluir que, aunque en la práctica se trabaja Carrington y Graham (2001) presentan unen el componente pragmático con este colec- estudio descriptivo cualitativo sobre dos suje-tivo, existen pocas publicaciones al respecto. tos con SA de 13 años y sus madres, utilizan-Además de escasos, muchos de los estudios e do entrevistas semiestructuradas. Los temasinvestigaciones carecen de rigurosidad meto- analizados a través del método inductivo son:dológica (p. ej., no indicando las característi- el desarrollo evolutivo, los problemas nu -cas de la muestra, no evaluando objetivamen- cleares del SA, los problemas emocionaleste los resultados, no incluyendo grupos de (estrés y ansiedad), y las situaciones en quecontrol, etc.). los sujetos aparentan ser de una manera y Por lo general, los trabajos en este campo cuando llegan a su casa «explotan» («masque-suelen ofrecer principios o técnicas generales rading»). Incluyen ejemplos de fragmentos demás que indicar los contenidos a trabajar. Exis- las entrevistas realizadas sobre estos tópicosten numerosos artículos que ofrecen orientacio- tanto a los sujetos como a sus madres. Conclu-nes e ideas para la intervención con personas yen a propósito de los dos casos en particular,con SA (p. ej., Attwood, 1998; Howlin, 1998; indicando cómo reconducir las obsesiones deKlin y Volkmar, 2000; Kunce y Mesibov, 1998; uno de los sujetos, sobre el riesgo de depre-Schopler y Mesibov, 1992; Schopler, Mesibov sión en ambos adolescentes por ser conscien-y Kunce, 1998). Sin embargo, no existe un tes de sus diferencias, y sobre sus dificultadesacuerdo significativo en cuanto a los programas de relación social.Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2008, Vol. 13 (1), 1-19 © Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología
  3. 3. Intervenciones sociocomunicativas en los trastornos del espectro autista 3 Puesto que el colectivo de personas con aumentar la autonomía de un alumno en la rea-TEA-AF habitualmente se encuentra escolari- lización de sus tareas diarias). Señala en primerzado en centros ordinarios, la intervención se lugar cómo habría que realizarlas y a continua-suele llevar a cabo a partir de las «Adaptacio- ción cómo evaluarlas e interpretarlas. Además,nes Curriculares Individuales» (ACIs). Para los esta autora también había realizado un intensosujetos de menor funcionamiento cognitivo trabajo de descripción de distintos programasencontramos algunos trabajos sobre los progra- educativos en términos de objetivos, grupos,mas de intervención que se realizan en sus cen- costes, participación familiar e implicacionestros educativos específicos. educativas, con la finalidad fundamental de Jordan y Jones (1999) realizan una revisión recoger las intervenciones realizadas en el Rei-de las intervenciones educativas para niños con no Unido y así facilitar su comparación y posi-autismo en Inglaterra y Gales, tanto mediante ble selección por las familias de los afectadoscuestionarios enviados a los profesionales edu- (Jordan, Jones y Murray, 1998).cativos, como revisando la literatura a partir de Por su parte, Salt, Sellars, Shemilt, Boyd,las bases de datos más relevantes. En este caso Coulsdon y McCool (2001) presentan un servi-articulan su categorización en: (a) enfoques cio de intervención temprana intensiva, elinteractivos, en los que encuentran 6 tipos dife- «Scottish Centre for Autism preschool treat-rentes de intervención y 6 estudios, (b) enfo- ment programme», cuyo objetivo es la mejoraques comunicativos, en los que destacan 3 tipos de la comunicación social temprana, así comocon 10 estudios de investigación, (c) los de inte- de las habilidades de interacción social, procu-gración, en los que encuentran 3 programas rando el desarrollo del juego y de la flexibili-preescolares, (d), el programa Teacch, del que dad comportamental. Además, ofrecen apoyoencuentran 8 estudios, (e) la terapia «Daily emocional y entrenamiento para que los padresLife» (Boston Higashi School) y (f) los enfo- realicen una labor de co-terapeutas. Un añoques conductuales estrictos como base y no después de iniciarse esta experiencia (Salt, She-sólo como técnica de intervención, destacando milt, Sellars, Boyd, Coulsdon y McCool., 2002)entre los centros basados en este enfoque el presentan una evaluación de la eficacia de este«Young Autism proyect», que parece procurar programa de intervención mediante la compa-una mayor generalización de los aprendizajes ración de los resultados de un grupo sometido(Lovaas, Smith y McEachin 1989). Aunque el al tratamiento y otro que no. Los niños del gru-objetivo fundamental de esta investigación era po con intervención mostraron mejoras signifi-realizar una comparativa de la efectividad de cativas en atención conjunta, interacción social,los distintos enfoques, las autoras concluyen imitación, habilidades de la vida diaria, habili-que muchos de los estudios revisados tienen dades motoras y en conducta adaptativa.poca consistencia metodológica: escaso núme- Para sujetos con mayor nivel de funciona-ro de participantes, carecen de grupos de con- miento, Macleod (1999) muestra uno de lostrol, de evaluaciones sistemáticas e indepen- servicios específicos de apoyo para adultos condientes, etc., por lo que no pueden ofrecer SA: «The Birmingham community» un añoninguna valoración en este sentido. En ningu- después de su creación. Nos ofrece una descrip-no de los estudios especifican que exista pobla- ción general del servicio, así como una valora-ción de alto funcionamiento, puesto que habi- ción cualitativa de la evolución de dos sujetos,tualmente se encuentran integrados en centros de 29 y 30 años, a partir de intervenciones queordinarios. incluyen, por ejemplo, asistir mensualmente a Debido a esta escasez de estudios experi- grupos de discusión con otras personas con SA.mentales sobre intervenciones, Jordan (1999) El entrenamiento en comunicación para lasrecoge en un trabajo las indicaciones para esti- personas con autismo suele formar parte de losmular la realización de 5 posibles estudios de programas para el desarrollo de habilidadesevaluación experimental sobre experiencias sociales. Por esta razón, a continuación presen-educativas puntuales (p. ej., si un profesor tamos algunos de los resultados de estudios adesea realizar un cronograma visual para propósito de programas para el entrenamiento© Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2008, Vol. 13 (1), 1-19
  4. 4. 4 Myriam De La Iglesia y José-Sixto Olivaren habilidades sociales que indirectamente tra- bajar la conciencia de las reglas pragmáticasbajan los aspectos comunicativos, para poste- convencionales de la conversación (p. ej., selec-riormente dar paso a los que lo realizan de ción del tópico conversacional, modos de cam-manera específica. biarlo, etc.), fomentar la «lectura» apropiada de las claves sociales (p. ej., tono emocional, volu- men, etc.), y entrenar una conversación ajusta- INTERVENCIONES EN EL ÁREA da al contexto (p. ej., estilo, ritmo, modulación SOCIAL Y COMUNICATIVA e inflexión, énfasis, ajuste por proximidad física, ruido ambiental, etc.). Las dificultades sociales y de aceptación por Entre las técnicas más utilizadas en los pro-los iguales pueden ser el resultado de unas defi- gramas de entrenamiento en habilidades socia-cientes habilidades pragmáticas, lo que a su vez les encontramos las de modelado, ensayos con-reduce las oportunidades de aprender y desa- ductuales, feed-back (ver Luiselli, Taras yrrollarlas. La mayoría de los programas de Lennon, 1998), role-playing (ver Marriage, Gor-intervención en la conducta social están enfo- don y Brand., 1995), secuencias gráficas de lascados a la mejora de una amplia gama de habi- situaciones sociales (ver Gray, 1998), scriptslidades comunicativas, incluyendo dentro de sociales —i.e. descripciones explícitas de lassus áreas de intervención algunas específicas secuencias de pasos a realizar en una situaciónrelacionadas con la comunicación, como iniciar específica— (ver Attwood, 1998) y experienciasy responder a la interacción, saludar, conversar en vivo (ver Attwood, 1998; Marriage et al.,sobre una variedad de temas, o saber hacer y 1995). Con ellas suelen lograr que las personasrecibir cumplidos (p. ej., Kamps, Leonard, Ver- con TEA-AF realicen apropiadas interacciones,non, Dugan y Delquadri, 1992). De aquéllas pongan en práctica habilidades sociales, obten-señaladas por Martín Borreguero (2004), des- gan feed-back instantáneo, y puedan perfeccio-tacamos, por un lado, el área de «conversación nar posteriormente sus habilidades sociales derecíproca», que suele incluir la enseñanza de manera independiente (Arthur, Rotatori y Wahl-estrategias de apertura y finalización de conver- berg., 2001). Attwood (2000) sugiere además lasaciones, habilidades para tomar turnos, para creación de grupos de amigos por carta, o chatsreconducir una conversación confusa, para por Internet, como medio para aumentar el cír-pedir clarificaciones, para seleccionar tópicos culo de amistades de las personas con SA y asíapropiados y para usar e interpretar las conduc- poder poner en práctica las habilidades aprendi-tas no verbales; por otro lado, también resulta das. En la Tabla 1 presentamos algunos ejem-de interés el área «uso e interpretación de con- plos de estudios sobre intervenciones realizadasductas no verbales de comunicación», que en el área social y comunicativa.implica la interpretación precisa y adecuada de A continuación exponemos algunas de laslas claves sociales que permiten realizar infe- investigaciones llevadas a cabo sobre las inter-rencias acerca de los valores, motivaciones y venciones en el área social y comunicativa segúnestado emocional del interlocutor con respecto los enfoques/tipos de entrenamiento realizados.al foco de la interacción y, así, modular y adap-tar su propio comportamiento en función de esainformación (Klin y Volkmar, 2000). Centros de integración social Para sujetos con menor nivel de desarrollocognoscitivo (p. ej., Koegel y Koegel, 1995 entre Attwood (2000) ha diseñado una propuestaotros), se han diseñado programas para la mejo- para la integración social de niños y adolescen-ra de las habilidades sociales y comunicativas, tes con SA, teniendo en cuenta tanto las difi-y en los últimos años también se están elabo- cultades sociales de dicha integración, como lasrando para sujetos con AAF y con SA (Webb, estrategias específicas para la intervención.Miller, Pierce, Strawser y Jones, 2004). Las Plantea la necesidad de que estos sujetos inte-intervenciones plantean entre sus objetivos el ractúen con grupos de niños con desarrollo nor-entrenamiento en (Klin y Volkmar, 2000): Tra- mal, el trabajo con materiales relacionados conRevista de Psicopatología y Psicología Clínica 2008, Vol. 13 (1), 1-19 © Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología
  5. 5. Intervenciones sociocomunicativas en los trastornos del espectro autista 5 Tabla 1. Ejemplos de estudios sobre intervenciones en el área socio-comunicativa en el colectivo de personas con TEA-AF Edades Tipo de entrenamiento / Sesiones Autores (N) Resultados (años) área trabajada × Semanas Howlin y 10 con autismo Sesiones clínicas: Habilidades Mejoras en algunos 19 - 44 1 año Yates (1999) y con SA conversacionales. componentes 2 con SA 23 Método visual: «Bubble Dialo- Rajendran y Mit- No mejora 2 con dif. emoc. gue program». (ToM): Entendi- 1×6 chell (2000) significativa y conductuales 15 miento interpersonal Broderick et al. Grupos de 4/5 Centros de ocio: Habilidades 12 - 15 8×6 Mejora (2002) con SA sociales Mejora en interac- Chandler et al. Intervención temprana 10 con autismo 2y3 18 meses ción social y len- (2002) (pragmática) guaje expresivo Kamps et al. 5 con autismo y Aprendizaje cooperativo y 9 y 10 Mejora (2002) 50 normales grupo de habilidades sociales Winterman y 1 con TEA 9 Historias sociales: Inclusión. Mejora Sapona (2002) Tendencia a mejora Barry et al. Habilidades sociales específicas 4 con ANA 6-9 8 ses. en habilidades de (2003) y conversaciones conversación Bledsoe et al. 1 con SA Historias sociales: Relaciones 13 5 días Mejora (2003) y TDAH sociales y conducta Bosseler y Enseñanza educativa. «Baldi»: Mejora de 9 con autismo 7-12 Massaro (2003) Vocabulario y gramática. vocabulario Hetzroni y Simulación interactiva: Comu- 5 con autismo 8-12 Mejora Tannous (2004) nicación funcional Mukaddes et al. 10 con autismo 2-5 Programa psicoeducativo 14 Efectivo para (2004) 11 con tr. reactivo 2-6 (TEACCH) sesiones ambos grupos.la Teoría de la Mente (ToM), con historias de 5 y 4 miembros, con chicos y chicas de entresociales, con conversaciones en forma de his- 12 y 15 años durante 8 sesiones. Los módulostorieta, con las emociones, y con la imitación. que trabajaron fueron: habilidades conversacio-Incluye además la importancia de la evaluación nales, contacto ocular, postura corporal, emisióny entrenamiento en hacer amistades, los grupos y reconocimiento de lenguaje no verbal, resolu-de entrenamiento en habilidades sociales, así ción de problemas, saber hacer comentarios decomo la importancia de tener en cuenta el per- reparación, y técnicas de relajación. Posterior-fil cognitivo del sujeto de cara a diseñar el tipo mente, los adolescentes con SA fueron incluidosde intervención. durante 6 semanas, con la ayuda de un volunta- Basándose en que la adolescencia es un rio entrenado, en grupos de ocio con otros jóve-momento propicio para trabajar con las personas nes para que practicaran las habilidades trabaja-con SA habilidades de integración social (p. ej., das. Los autores indican que los resultados, noHowlin y Yates, 1999; Koning y Magill-Evans, tratados de forma estadística sino por contraste2001; Stoddart, 1999), Broderick, Caswell, Gre- de porcentajes, muestran una mejora de las habi-gory, Marzolini y Wilson (2002) estudiaron los lidades sociales de los participantes.beneficios de dos grupos de entrenamiento en En la actualidad se están desarrollando progra-habilidades sociales para adolescentes con SA, mas de intervención desde el campo del ocio y© Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2008, Vol. 13 (1), 1-19
  6. 6. 6 Myriam De La Iglesia y José-Sixto Olivartiempo libre (De la Iglesia y Olivar, 2005). Uno sociales y comunicativas, que consiste en tra-de los programas, de actividades socioculturales, bajar con grupos de niños con TEA-AF y susse basa en una de las características definitorias iguales sin trastornos (para una revisión, verdel colectivo de personas con SA, y es la presen- Barry, Klinger, Lee, Palardy, Gilmore y Bodin,cia de intereses restrictivos, repetitivos y estere- 2003). El procedimiento implica entrenar aotipados (APA, 2002). Se fundamenta en la idea niños con desarrollo normal para aplicar estra-de priorizar una visión positiva de esta habilidad, tegias para iniciar interacciones con el niño conestimulando los «intereses especiales» de los discapacidad; reforzar sus conductas socialesafectados (intereses muy centrados en un tema y habilidades de juego, alabar sus intentos deque suelen llevar a la especialización de la perso- participación y resolver posibles conflictosna en el mismo). Partiendo de esta característica sociales.objetiva y de una filosofía positiva del trabajo con La finalidad de este tipo de estrategias esestas personas, se toma la existencia de estas reducir los efectos del aislamiento social. Los«áreas de interés» como un recurso, pudiendo así «grupos de juego» consisten en unos 5 niños,estimular algunas otras capacidades más defici- uno o dos con TEA-AF y dos ó 3 con desarro-tarias en entornos naturales (p. ej., uso del len- llo normal, que son reunidos para jugar y socia-guaje en situaciones reales, etc.), buscando la lizarse durante sesiones de unos 30 a 60 minu-generalización de los aprendizajes conseguidos tos. Los estudios realizados señalan mejoras enen ambientes más artificiales. Así, esta caracte- la calidad y frecuencia de juego, frecuencia yrística no constituye una limitación o criterio duración de núcleos comunes de actividades,negativo, sino un importante recurso de cara al así como en la complejidad del lenguaje entrabajo con este tipo de discapacidad (De la Igle- niños con autismo de niveles educativos supe-sia y Olivar, 2006a). Otra propuesta (De la Igle- riores a los elementales (ver González-López ysia y Olivar, 2006b) es la elaboración de un pro- Kamps, 1997; Zercher, Hunt, Schuler y Webs-grama de actuación integral, de intervención ter, 2001). Este tipo de intervención está basa-socioeducativa, que incida favorablemente en la da en la teoría de Vygotsky, que indica que lasgestión de su tiempo libre. De esta manera, ade- interacciones sociales juegan un papel críticomás de enriquecer su tiempo de ocio, se pueden en el desarrollo normal (Boucher, 1999).trabajar aquellas habilidades más deficitarias, en Se han realizado diversas investigacionescontextos naturales en los que puedan poner en sobre intervenciones en habilidades socialespráctica los aprendizajes realizados en anteriores para niños con autismo que implican el entre-actividades y, como consecuencia de todo ello, namiento de niños con desarrollo normalprevenir la aparición de otros trastornos relacio- como co-terapeutas —i.e. compañeros entre-nados (p. ej., ansiedad, depresión y/o trastornos nados de juego— (Barry et al., 2003; Golds-de conducta) y aumentar su calidad de vida, al tein, Kaczmarek, Pennington y Shafer, 1992;mejorar de manera global su capacidad de inte- Kunce y Mesibov, 1998; Laushey y Heflin,gración social en la comunidad, ofreciendo la 2000). Los resultados parecen apoyar el uso deinformación y formación necesaria a aquellos esta técnica por su eficacia en la enseñanza yagentes sociales relacionados con la actividad. generalización de comportamientos sociales yAlgunos de los materiales y actividades realiza- habilidades de comunicación, tales como eldos en estos grupos de intervención pueden contacto ocultar, la toma de turnos, estrategiasencontrarse, junto con la justificación teórica, en comunicativas para pedir y llamar la atenciónOlivar y De la Iglesia (2007). de otro niño, etc. (Ozonoff, Dawson y McPart- land, 2002). Estudios recientes han demostra- do que el tipo de instrucción en que un com-Modelado y ayudas para la integración con pañero tutoriza a una persona con autismo esgrupos de iguales más eficaz que los métodos tradicionales, incluso en las actividades académicas (p. ej., Muy relacionada con la anterior, existe otra para la enseñanza de la lectura), es lo que semanera eficaz de entrenar las habilidades viene denominando «Sistema del amigo oRevista de Psicopatología y Psicología Clínica 2008, Vol. 13 (1), 1-19 © Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología
  7. 7. Intervenciones sociocomunicativas en los trastornos del espectro autista 7compinche empático». Además, no sólo mejo- sistía en dos estudios. En el primero, realizadoran en sus objetivos escolares, sino también en durante un curso académico, participaron 5su conducta y habilidades sociales (Fulk y estudiantes con autismo (2 niñas y 3 niños) deKing, 2001). 9 y 10 años —sólo uno tenía un alto nivel de No obstante, existe poca investigación para funcionamiento cognitivo— y 50 pares (niñosdeterminar el eficacia de este tipo de interven- y niñas) sin dificultades, de edades similares,ciones con niños con autismo fuera de la escue- distribuidos en 3 grupos de estudio: uno parala (Rogers, 2000). En general, los resultados de realizar la experiencia de grupos de aprendiza-las intervenciones apuntan a que existen mejo- je cooperativo (7 niños y 8 niñas), otro con unras globales de habilidades sociales, aunque no grupo de habilidades sociales (11 niños y 5han logrado encontrar evidencia de mejoras en niñas) y otro como grupo control (10 niños y 9gran escala. Además, con algunas pocas excep- niñas). Las dos condiciones de intervenciónciones (ver Laushey y Heflin, 2000), estas inte- muestran mejores resultados en la generaliza-racciones sociales no se generalizan en otros ción de los aprendizajes de interacción social.contextos, con pares no entrenados (ver Rogers, En el segundo estudio, diseñado para evaluar el2000, para una revisión). En el mismo sentido, mantenimiento y generalización de los efectosla mayoría de los estudios encuentra que este del grupo de inclusión social durante 3 años,entrenamiento de iguales se traduce en un estudiaron a 34 niños con autismo (24 niños yimportante incremento de las iniciaciones 10 niñas) de entre 7 y 14 años, con un bajosociales de los niños con desarrollo normal, nivel de funcionamiento cognitivo, y cerca depero menor en los niños con autismo (Golds- 130 iguales (un 60% niñas y un 40% niños) detein et al., 1992; Haring, Breen, Pitts-Conway, similar edad o de un año de diferencia (losLee, y Gaylord-Ross, 1987; Sainato, Goldstein autores no precisan estos datos). Los resultadosy Strain, 1992). indican que existen cambios positivos en las Zercher et al. (2001) estudiaron a dos herma- habilidades de interacción de los estudiantesnos gemelos de 6,3 años con autismo, con 3 con autismo, y que generalizan estos aprendi-hermanas de desarrollo normal de 5,5; 9,6; y zajes incluso en los grupos en que los pares no11,9 años. Las condiciones de trabajo eran tres: han sido entrenados, siendo mejores cuando«sin intervención», «intervención con ayuda del están previamente familiarizados con los igua-adulto» y «sin ayuda». Tras el entrenamiento, les. Estos resultados positivos son observadoslas 3 niñas con desarrollo normal pusieron en tanto en los sujetos con autismo como en lospráctica las técnicas de «integración en grupos pares sin discapacidad.de juego» 30 minutos semanales durante 16 Partiendo de la observación de que las inter-semanas. Los autores encontraron que la parti- venciones con este colectivo son muy utiliza-cipación en estos grupos produce un aumento das pero habitualmente no son comprobadasde las interacciones con los iguales, consisten- empíricamente, el estudio de Barry et al. (2003)tes en atención conjunta, habla y juego simbó- aporta una evidencia empírica de la mejora pro-lico, aunque parecía ser menos efectiva para ducida. En concreto, fueron entrenadas y eva-aumentar la atención conjunta hacia las activi- luadas habilidades sociales específicas en 8dades en los sujetos con discapacidad. Las sesiones semanales. La muestra de estudio lamejoras se mantenían cuando la ayuda del adul- componían 4 sujetos con AAF (3 niños y unato era retirada. niña) con edades comprendidas entre los 6 años Kamps, Royer, Dugan, Kravits, González- y 3 meses y los 9 años y 2 meses. En las sesio-López, García, Carnazzo, Morrison y Kane nes 1 y 2 el trabajo se centró en saber iniciar y(2002) realizaron una investigación en que con- responder en conversaciones, en las sesiones 3cluyen que estos grupos con iguales sin disca- a 6 en responder a una invitación de juego, y enpacidad son significativamente mejores para el las sesiones 7 y 8 en pedir a otros que jueguen.aumento de las interacciones sociales de los Todo esto durante interacciones con niños sinniños con autismo, así como para la generaliza- dificultades previamente entrenados (con 4ción de los aprendizajes. La investigación con- niños y 3 niñas con una media de edad de 8© Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2008, Vol. 13 (1), 1-19
  8. 8. 8 Myriam De La Iglesia y José-Sixto Olivaraños y dos meses). Las evaluaciones se realiza- también pueden realizarse fotografías queron a partir de cuestionarios a los padres, obser- representen actividades habituales (para unavaciones de 5 minutos jugando con los pares revisión, consultar Olivar y De la Iglesia, 2007).con desarrollo normal, mediante entrevistas Diversos autores han creado programas detelefónicas semanales a los padres de 10 minu- intervención basados en métodos visuales y contos aproximadamente, y con mediciones pretest una metodología adaptada a este colectivo,y postest a partir de escalas acerca de la con- como el desarrollado por Sussman (1999)ciencia de apoyo social y de soledad de los «More Than Words» en el que se recogen unniños. Así como en las habilidades de saludo y buen número de actividades para ayudar a losde juego observaron un cambio significativo, padres a mejorar la comunicación y las habili-los resultados en habilidades de conversación dades sociales de niños con TEA; el «Powerindican sólo una tendencia a la mejora. Ade- cards» de Gagnon (2001), que se basa en usarmás, aunque existen cambios positivos en sus los intereses especiales para motivar a los niñoshabilidades sociales, esta mejora no se y adolescentes con SA; o el «Visual Supports»encuentra en la misma medida en cuanto a de Savner y Smith (2000), que elabora un sis-generalización. Indican que estos resultados tema de apoyos visuales que los niños con SApueden deberse bien a que no instruyeron tan pueden utilizar para trabajar tanto en casa comoespecíficamente en la habilidad conversacio- en la comunidad. Sin embargo, sin bien hay unanal, o al bajo poder estadístico de los resulta- coincidencia casi unánime en los beneficios deldos debido al reducido tamaño de la muestra empleo de material visual en los TEA, hasta la(Barry et al., 2003). fecha no se han presentado trabajos empíricos con datos reales sobre su eficacia. En esta misma línea de intervención, lasSistemas visuales «agendas personales», utilizadas por ejemplo en el Proyecto PEANA (Tamarit, De Dios, Domín- La información que llega por la vía auditiva guez y Escribano, 1990) están basadas en la uti-es por naturaleza fugaz y debe almacenarse lización de claves visuales claras para situar adirectamente en la memoria siguiendo un los sujetos en el espacio y en el tiempo. Consis-esquema secuencial basado en el tiempo. Esto ten en elaborar junto al niño carteles y brevesnos permite aclarar posteriormente su signifi- «historias anticipatorias con dibujos y viñetascado en función de otras informaciones que nos esquemáticos pero detallados y realistas quellegan al mismo tiempo o más tarde. El uso de representan y anticipan cada uno de los aconte-sistemas visuales de representación del lengua- cimientos que ocurran en la jornada, respon-je va a permitir observar más detenidamente el diendo a la pregunta «¿qué voy a hacer?», allenguaje, analizarlo, repasarlo varias veces, tiempo que se escriben y se explican (Ventoso ycomprender su justificación y guardarlo así más Osorio, 1997). Las principales finalidades per-fácilmente en la memoria a largo plazo. seguidas son las de lograr previsibilidad, ayudar Las técnicas de visualización emplean bási- a dar sentido a la experiencia y a la acción, favo-camente como recursos el dibujo, que permite recer el intercambio comunicativo, facilitar losla representación estable de situaciones interac- aprendizajes, e incluso trabajar el reconocimien-tivas, emociones, secuencias sociales...; puede to de caras para mejorar la comprensión socio-usarse también en forma de pictogramas o de emocional. Además, estos procedimientos pue-esquemas para servir de «andamiaje» para la den servir para identificar áreas de interés yrealización de diferentes comportamientos. buenas capacidades que pueden utilizarse paraOtro medio es el lenguaje escrito, que es con enseñar otras habilidades más deficientes.seguridad el sistema aumentativo visual más Mediante las «agendas personales» se consi-potente y de mayor uso en el trabajo con estas gue estimular la «experiencia narrativa», sien-personas. Permite perseguir los mismos objeti- do denominadas este caso «narraciones antici-vos que el dibujo, pero de una forma mucho patorias» (Rivière, 1997), a la vez que semás amplia y precisa. Además de con dibujos, trabajan conceptos temporales que puedenRevista de Psicopatología y Psicología Clínica 2008, Vol. 13 (1), 1-19 © Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología
  9. 9. Intervenciones sociocomunicativas en los trastornos del espectro autista 9entrañar alguna dificultad (p. ej., «primero-lue- Así, mientras el programa regula la toma de tur-go»). En las personas con TEA-AF es posible nos y sirve como un interfaz entre los dos usua-usarlas como claves externas para entrenar tam- rios, éstos tienen acceso tanto al discurso comobién habilidades conversacionales. En los a los pensamientos del otro, siendo literalmen-aspectos lingüísticos, según informan Ventoso te capaces de «leer las mentes». Las sesionesy Osorio (1997, pp. 584), los cambios produci- de trabajo fueron de una hora por semanados observados por diferentes terapeutas y durante 6 semanas. Los materiales para estefamiliares en el contexto de una intervención estudio fueron 6 guiones inspirados en las tare-—no como investigación empírica, sino como as de ToM. Aunque los resultados muestran queuna experiencia de trabajo— son: no existe una mejora significativa antes y des- pués de las sesiones en el entendimiento inter- 1. Aparición de nexos de unión temporales personal de los participantes con SA, sí existe (i.e. después, de repente, luego, cuando se una mejora significativa en sus funciones eje- acabe...), dando mayor sentido a las frases. cutivas, pues estas tareas requieren flexibilidad 2. Mayor calidad morfosintáctica en las de pensamiento y acción, así como planifica- expresiones espontáneas: ordenación más ción del transcurso del diálogo. Los autores adecuada. hipotetizan que puede que por esta razón mejo- 3. Aparición de declarativos, relacionados raran las funciones ejecutivas, y que éstas pre- con los acontecimientos importantes. cedan a los cambios en la capacidad verbal. Además, aunque el tamaño de la muestra es Este tipo de métodos visuales también han reducido, puesto que los sujetos con SA nosido adaptados para su uso a través del ordena- mostraron comportamientos significativamen-dor. Así, Rajendran y Mitchell (2000) realizan te diferentes a los de los participantes con difi-un estudio con dos jóvenes adultos con SA (de cultades emocionales y conductuales en las23,4 y 23,2 años) y otros dos jóvenes atendidos situaciones con más carga emocional, proponenen una escuela para niños con dificultades emo- que la comunicación por correo electrónico, porcionales y conductuales (de 14,9 y 14,10 años). Internet, así como las situaciones de realidadEn un estudio anterior y que sirve de base a éste virtual, puede ayudar a las personas con SA con(Hadwin, Baron-Cohen, Howlin y Hill, 1996) las dificultades en las interacciones sociales.los resultados obtenidos eran limitados porque Otros estudios han utilizado esta mismalas mejoras no se generalizaron a las áreas no metodología visual para el entrenamiento eninstruidas, probablemente porque los niños tareas de Teoría de la Mente (ToM). Wellman et«podrían estar aprendiendo a pasar las tareas al. (2002) presentan dos trabajos, uno con 7más que entendiendo los conceptos que son la sujetos, todos varones, de entre 8 y 18 añosbase de las reglas» (Hadwin et al., 1996, (M = 11,2) y de una media de 5,6 años de edadpp. 359). En este caso, la intervención se llevó mental, y otro con 10 sujetos, 9 niños y unaa cabo con el «Bubble Dialogue Program» niña de entre 5 y 17 años (M = 11,2) y una(Gray, Creighton, McMahon y Cunningham, media de 4,11 de edad mental. El objetivo era1991). Esta aplicación crea un role-play en for- ayudar a resolver tareas de ToM representandoma de historieta dibujada, en la que cada uno gráficamente los estados mentales de los per-de los dos usuarios debe interpretar un rol. sonajes y entrenando en tareas de falsa creen-Mediante el uso de distintos iconos pueden cia. En el primer estudio, tras entrenar duranteinsertar texto en un bocadillo similar al de un 5 sesiones de aproximadamente 30 minutos porcómic, que puede ser sustituido posteriormen- día, obtuvieron evidencia de la eficacia delte por el texto que recrea su pensamiento. El método utilizado, pues mejoraron la realizaciónprocedimiento de representar los estados men- de tareas de falsa creencia incluso en la fase detales de esta manera ha demostrado ser efecti- evaluación en que no incluyeron los «bocadi-vo con personas con AAF-SA (para una revi- llos con los pensamientos». En el segundo,sión, ver Wellman, Baron-Cohen, Caswell, también con 5 sesiones de aproximadamente 30Gómez, Swettenham, Toye y Lagattuta, 2002). minutos por día de entrenamiento, obtuvieron© Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2008, Vol. 13 (1), 1-19
  10. 10. 10 Myriam De La Iglesia y José-Sixto Olivarque el aprendizaje se mantenía en las evalua- Esta técnica sirve para dirigir la escritura deciones de postest, transfer cercano y lejano. niños o adolescentes con dificultades con la Sin embargo, y aunque existe evidencia a lengua expresiva, sobre todo aquéllos con TEA,favor del trabajo con ordenadores para el apren- y está demostrando ser notablemente efectivadizaje de las personas con TEA-AF, aún no para hacer que las personas con AAF-SAexisten muchos estudios en este área (Rajen- entiendan las señales y acciones en determina-dran y Mitchell, 2000). das situaciones sociales. Ayudan a estimular lo Otros procedimientos muy interesantes que que Attwood denomina «sentido común social»utilizan el soporte visual son las «Social sto- (Attwood, 1998).ries» o «Historias sociales», desarrolladas por El formato de las historias sociales consisteCarol Grey. Son cuentos cortos que describen en cuatro tipos de oraciones básicas escritas enobjetivamente a personas, lugares, aconteci- una proporción específica respecto al total demientos y conceptos o situaciones sociales, la historia, a saber: descriptiva: define objetiva-siguiendo un contenido y formato específico mente dónde ocurre una acción, quién está(Gray, 1998). Las historias pueden estar escri- involucrado, qué están haciendo y por qué; detas por el niño, por el adulto o por los dos. Nor- perspectiva: describe y explica, si es necesario,malmente se escriben en primera persona y en las reacciones y sentimientos de los demás enpresente. Esto personaliza el contenido y evita una situación dada; directiva: enuncia lo que seproblemas con la percepción del tiempo y con espera que el niño diga o haga; de control:la sintaxis. El vocabulario de la historia social desarrolla estrategias para ayudar a que la per-debe ser apropiado a la edad, a la comprensión sona recuerde lo que debe hacer o cómo enten-de lectura y al nivel de atención del niño (Gray, der la situación. Es importante que haya un1998). La historia para un niño de preescolar equilibrio de estos cuatro tipos de frases, inten-contendrá pocas palabras y claras, e incluirá tando evitar demasiadas frases directivas yfotos e ilustraciones. Los pre-lectores pueden demasiadas pocas frases de perspectiva y des-escuchar la historia en una cinta de audio. Los criptivas. Gray acentúa la importancia del pro-padres y profesores de los niños mayores pue- ceso de escribir correctamente las oraciones,den preparar la historia como si fueran perio- que considera más importante que el producto,distas, usando lenguaje y gráficos periodísticos. pues debe reflejar la perspectiva de la personaPor ejemplo, se puede escribir un artículo sobre a quien se dirige, y recomienda una razón de 0-los códigos de conducta entre amigos o sobre 1 frases directivas y/o de control por cada 2-5qué hacer y decir al encontrarse con un compa- frases descriptivas y/o de perspectiva.ñero de clase mientras se está de compras con Actualmente, las historias sociales están cre-la familia. ciendo en popularidad y reconocimiento Han de incluir los elementos más importan- (Rogers y Myles, 2001), realizándose con ellastes de la situación social, incluyendo: quién, intervenciones para la mejora de la comunica-qué, cuándo, dónde y por qué. Tienen como ción de niños con TEA (Adams, Gouvousis,características más relevantes (Gray, 1998): a) Van Lue y Waldron, 2004). Aún así, la investi-Que se realizan desde la perspectiva del alum- gación objetiva sobre los resultados de la inter-no; b) Que su objetivo es proporcionar informa- vención con estos métodos está aún por deter-ción social precisa; c) Que los materiales, téc- minar. Por otra parte, no sólo se utilizan paranicas y métodos se utilizan en función de las trabajar aspectos comunicativos. Así, por ejem-características del aprendizaje del alumno; y d) plo Swaggart, Gagnon, Bock, Earles, Quinn,Que son individualizadas e incorporan necesi- Myles y Simpson (1995) combinan el uso dedades y habilidades individuales, así como pre- las historias sociales con el tradicional entre-ferencias e intereses para aumentar la compren- namiento conductista para el entrenamiento ensión del entorno social. habilidades sociales con 3 niños con autismo La escritura de la historia se realiza de acuer- de nivel medio y bajo de funcionamiento cog-do a unas directrices específicas basadas en el nitivo (7 a 11 años). El primero solía respon-uso de esta técnica por su creadora Carol Gray. der mediante agresiones físicas a los cambiosRevista de Psicopatología y Psicología Clínica 2008, Vol. 13 (1), 1-19 © Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología
  11. 11. Intervenciones sociocomunicativas en los trastornos del espectro autista 11en las rutinas, el segundo prefería el juego soli- aunque los autores añaden que es preciso rea-tario ignorando al resto, y el tercero tenía unas lizar más investigaciones para determinar lainteracciones sociales basadas en el contacto importancia del sexo, edad, características cog-físico abrupto. Los autores informan de los nitivas y lingüísticas, motivación para el cam-resultados positivos para la enseñanza de nue- bio, habilidades de interacción social, etc.vas habilidades y la disminución de conductas (Bledsoe et al., 2003).disruptivas (Swaggart et al., 1995); sin embar- En la misma línea que las anteriores historiasgo, con esta intervención no podemos saber sociales, Carol Gray (1998) ha diseñado lassólo el impacto relativo de las historias socia- «comic strip conversations» o «conversacionesles (Gray, 1998). En el mismo área de trabajo en forma de historieta». Son un tipo de inter-conductual, Kuttler, Myles y Carlson (1998) vención fundamentado en el uso de estrategiasobtuvieron buenos resultados a propósito del de apoyo positivas conductuales, que ayudan alefecto de las historias sociales en reducir los trabajo con habilidades sociales, mentalistas yprecursores de las rabietas de un niño con comunicativas (González-Carvajal, 2002). Estaautismo de 12 años. Incluso se han trabajado estrategia dota de apoyos explícitos a las perso-con éxito historias sociales a partir de un for- nas con dificultades de comunicación para lasmato multimedia con 3 niños con autismo con que el uso del lenguaje oral para comunicarseuna edad de educación elementaria para el con sus pares supone un esfuerzo. Además, sonaprendizaje de nuevas conductas (para una un recurso que viene demostrando gran efica-revisión, ver Bakken y Bock, 2001). cia en la educación de las personas con autis- Winterman y Sapona (2002) describen el mo (González-Carvajal, 2002), pues sirventipo de intervención educativa realizada con un como ayuda adicional en la comprensión delniño con TEA de 9 años, desde el enfoque de rápido intercambio comunicativo de informa-«aula responsiva/sensible», dentro de un con- ción presente en cualquier conversación oraltexto de inclusión. Entre las técnicas utilizadas (Rogers y Myles, 2001).incluyen las historias sociales y la participación Mediante el empleo de dibujos simples conde un igual. Aunque no muestran una valora- figuras de palo (pictogramas), símbolos gráfi-ción formal del cambio, concluyen una mejora cos y color, que identifican la situación, las ide-del alumno en su inclusión en el aula y en la as y los conceptos abstractos, sirven para faci-participación en las actividades (i.e. en una litar la interacción visual entre dos o másactuación musical). personas. A través del uso de «bocadillos» simi- Basándose en que las historias sociales pue- lares a los de los cómics se representa qué dice,den ayudar a comprender y utilizar adecuada- siente, cree, hace y piensa cada persona en unamente normas de protocolo social (Gray, situación particular. Con su uso se pretende1998), Bledsoe, Smith y Simpson (2003) rea- favorecer que las personas con AAF-SA actú-lizan un estudio acerca de una intervención en de manera más positiva y recíproca con sushaciendo uso de historias sociales para modi- compañeros, estimulando el uso de la lengua yficar ciertas conductas que entorpecían la conversación, aumentando el entendimientoaceptación social y las relaciones con sus igua- social (Rogers y Myles, 2001), la predictibili-les durante la comida en un adolescente de 13 dad y la organización, pues se informa al suje-años con diagnóstico de SA y Trastorno por to sobre lo que sucede en una situación dada ydéficit de atención e hiperactividad. Las con- porqué (Gray, 1998). Además, ayudan a losductas objetivo eran dos: trataban de disminuir padres y profesionales a entender la perspecti-la tendencia a derramar la comida, y de esti- va de la persona con AAF-SA, y estimulan unamular que estuviera con la boca limpia. El total mejora del comportamiento disruptivo (Rogersdel estudio comprende 21 días, y durante 5 tra- y Myles, 2001; Rowe, 1999).bajaron la historia social antes de comer. Los La motivación y los sentimientos subyacen-resultados indican que esta intervención es un tes a las declaraciones (los aspectos ocultos demedio adecuado para trabajar la conducta y la comunicación), se pueden identificardificultades sociales de las personas con TEA, mediante el uso de colores en las conversacio-© Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2008, Vol. 13 (1), 1-19
  12. 12. 12 Myriam De La Iglesia y José-Sixto Olivarnes. De esta manera podemos trabajar un verbales espontáneas (i.e., Koegel, Koegel,modelo de respuesta, por ejemplo ante comen- Shoshan y McNerney, 1999).tarios cuya intencionalidad no es transparente Las intervenciones para mejorar la comuni-(chistes, ironías, etc.). Una de las mayores ven- cación se han estructurado en torno a lastajas del uso de las conversaciones en forma de siguientes áreas (Koegel, 2000): a) Aumento dehistorieta es que aprovecha uno de los puntos la espontaneidad, de las iniciaciones, y la varie-fuertes de este colectivo, como es la compren- dad de las funciones lingüísticas de niños ver-sión de la información presentada gráficamen- bales y no verbales, b) Evaluaciones e interven-te, permitiendo visualizar tanto la acción y ciones tempranas con resultado positivo, c) Lasituación que se desarrolla, como el intercam- participación de las familias en los programasbio comunicativo (Gray, 1998; Rogers y Myles, de la intervención; d) Buenas prácticas para las2001). Además, al mostrar la interacción comu- intervenciones comunicativas; e) La relaciónnicativa de manera visual, el sujeto puede «ver» entre el lenguaje y otros síntomas conductua-la conversación, y así tener más control sobre les; y f) El empleo social y pragmático del len-ella (Gray, 1998). guaje. Aunque los trabajos de intervención en Se han utilizado las conversaciones en forma contextos estructurados suelen mostrar resulta-de historietas para diversos propósitos. Así, dos positivos, habitualmente fallan en demos-Glaeser, Pierson y Fritschmann (2003) presen- trar la generalización de los aprendizajes entan un trabajo descriptivo sobre el proceso de otros contextos.introducir esta metodología en el aula, y cómo Los programas de tratamiento para niños confueron observando cualitativamente (no empí- TEA-AF suelen realizarse durante cortos perio-ricamente) una disminución de las conductas dos de tiempo, varios días a la semana. Pordisruptivas. Uno de los dos sujetos de estudio ejemplo, Kamps y su equipo (Kamps et al.,era una niña con AAF. Describen el uso de las 1992) enseñaron habilidades a niños de primerconversaciones en forma de historieta en tres grado en periodos de 10 minutos 4 días a lafases (paso 1: introducción y modelado, paso 2: semana. Como manifiestan Barry et al. (2003),creación de un diccionario de símbolos y paso lo ideal sería poder realizar estos entrenamien- tos en el contexto escolar 5 días o más a la3: reforzar su uso). Los autores concluyen que semana, durante un periodo o más al día. Perolos dos niños con los que intervinieron comen- esto no es posible en el contexto de la interven-zaron a ganar confianza en su capacidad de ción clínica, donde las sesiones suelen serponer sus sentimientos, pensamientos, o ideas semanales y de una media de 50 minutos, conen palabras, además de realizarlo cada vez más lo que proponen el contexto escolar para garan-independientemente. tizar la generalización de los aprendizajes rea- lizados en contextos artificiales y controlados. Bakken y Bock (2001) realizan un trabajo en INTERVENCIONES CENTRADAS que categorizan las intervenciones para las ESPECÍFICAMENTE EN EL ÁREA habilidades comunicativas según la metodolo- PRAGMÁTICA gía utilizada (p. ej., las realizadas en contextos naturales y las que se llevan a cabo en un con- Las intervenciones en comunicación y texto estructurado) con personas con autismo.lenguaje con personas con AAF-SA suelen Los autores sólo refieren el colectivo con uncentrarse en los aspectos pragmáticos y funcio- nivel alto de funcionamiento a propósito de unanales de la comunicación. Algunas investiga- de las intervenciones de tipo estructurado paraciones han demostrado la efectividad de proce- la mejora del lenguaje semántico-pragmático.dimientos y programas diseñados para la En concreto, informan de que Ogletree, Fischerintervención en este área, por ejemplo, para y Sprouse (1995, cit. en Bakken y Bock, 2001)aumentar el uso de preguntas para iniciar la utilizaron un programa de tratamiento diseña-interacción (i.e. Koegel, Camarata, Valdez- do para facilitar el lenguaje semántico y prag-Menchaca y Koegel, 1998) u otras iniciaciones mático en una mujer con AAF. Recurriendo aRevista de Psicopatología y Psicología Clínica 2008, Vol. 13 (1), 1-19 © Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología
  13. 13. Intervenciones sociocomunicativas en los trastornos del espectro autista 13secuencias de vídeo basadas en sus intereses Además, afirman que no pueden valorar el gra-especiales (i.e. viñetas con dibujos de Disney), do de generalización que tendrán sus resultadosrealizaron role-play de cada secuencia, traba- en contextos no entrenados y más naturales.jando posteriormente las habilidades mostra- Un trabajo de investigación que incide dedas. Los resultados mostraron un incremento en manera más precisa en los aspectos pragmáticoscontacto ocular correcto, respuestas en un tiem- del lenguaje, es el desarrollado por Chandler,po apropiado y un adecuado mantenimiento del Christie, Newson y Prevezer (2002). En él plan-tópico conversacional. tean una intervención temprana basada en que la Para comprobar la eficacia de los procedi- pragmática es la precursora del lenguaje y faci-mientos de aprendizaje utilizados, Delprato lita tanto la comunicación como las relaciones(2001) examina una serie de estudios según entre el niño y los padres. Diez niños con autis-estén realizados mediante el procedimiento tra- mo de entre 1,10 y 2,9 años al inicio de la inves-dicional operante o con procedimientos natura- tigación, y de 3,5 a 4,6 al final de la misma, fue-les. El objetivo era conocer cuáles cumplían los ron evaluados y objeto de una intervenciónprerrequisitos de investigaciones experimenta- individualizada durante 18 meses. El programales. De los 10 estudios que cumplen este criterio de intervención incluía visitas a los hogares,de inclusión llama la atención que sólo la mitad modelado, y talleres e información diaria porevalúan la generalización de los aprendizajes. medio de notas, con los padres como co-terapeu- Con este mismo propósito, Howlin y Yates tas. Los programas incluían las siguientes áreas:(1999) realizan un estudio basado en la idea de lenguaje expresivo (verbal y no verbal), lengua-que existe poca información sobre las estrate- je receptivo y juego recíproco. Los resultadosgias que se utilizan en los grupos de entrena- fueron positivos tanto para los padres como paramiento, así como sobre la efectividad de la inter- los niños en interacción social y lenguaje expre-vención. Con un grupo de diez participantes sivo, aunque son presentados de manera cualita-masculinos con AAF o con SA de entre 19 a 44 tiva (p. ej., ejemplos de respuestas a los cuestio-años (M = 28,4) plantean un programa de entre- narios administrados a los padres, etc.).namiento en habilidades sociales que hace espe- También se han incorporado los sistemascial hincapié en el trabajo de las habilidades informáticos para la intervención de los aspec-conversacionales. En concreto, en este área, se tos pragmáticos de la comunicación. Attwoodcentran en las maneras de iniciar y mantener (2000) recomienda que para mejorar sus habili-conversaciones, las maneras apropiadas de res- dades sociales y comunicativas, estos sujetosponder, y en la necesidad de evitar las expresio- pueden recurrir a hacer grupos de amigos pornes repetitivas y estereotipadas. Este entrena- carta, clubs, chats y foros en Internet sobre susmiento se lleva a cabo mediante reuniones intereses especiales, etc. Algunas de las venta-mensuales de cerca de dos horas y media, utili- jas más destacables de la comunicación interac-zando como estrategias el role-play, actividades tiva en foros y chats son el rápido encuentro conde equipo y juegos estructurados, e incorporan- un interlocutor dispuesto a mantener una con-do feedback mediante grabaciones en video rea- versación, la disminución de la ansiedad quelizadas durante las sesiones. Tras el primer año puede suponer un encuentro físico, o la posiblede intervención se pregunta a las familias y a los mediación de un adulto que pueda ir aconsejan-componentes del grupo acerca de los progresos do y entrenando al sujeto. Al mismo tiempo, seobservados. Para objetivar los datos, se compa- va desarrollando una conversación con un inter-ran grabaciones de los estilos conversacionales locutor real de una manera gradual, secuencia-de los participantes antes y después de la inter- da y motivante. Además, el respeto de los tur-vención. Aunque observan mejoras en el por- nos de habla, intercambiando el rol de emisor ycentaje de inicios y mantenimientos de conver- receptor conforme va teniendo lugar la comuni-saciones y en las repeticiones y comentarios cación se representa gráficamente (i.e. la perso-inadecuados, los autores argumentan que la na con AAF-SA podrá ir observando cada unacarencia de un grupo de control impide atribuir de las intervenciones de su interlocutor, tenien-los cambios exclusivamente a la intervención. do tiempo para preparar una posible respuesta,© Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2008, Vol. 13 (1), 1-19
  14. 14. 14 Myriam De La Iglesia y José-Sixto Olivaro para consultar al adulto las posibles dudas que en las situaciones de alimentación y juego. Lale surjan antes de responder). Por otra parte, los mayoría de los niños disminuye además lasordenadores son un recurso altamente motivan- ecolalias inmediatas y aumenta las iniciacioneste para las personas con AAF-SA. comunicativas. Además, tras la práctica simu- En este sentido, Bosseler y Massaro (2003) lada, los niños fueron capaces de transferir suestudiaron la efectividad de una intervención conocimiento al ambiente natural del aula endirigida al aprendizaje de vocabulario y gramá- las situaciones trabajadas.tica en dos escuelas para niños con autismo. El Algunos programas generales de tratamien-entrenamiento lo realizaron mediante un siste- to incorporan una parte específica para el entre-ma informático denominado «Baldi», que es un namiento en los aspectos pragmáticos delprograma que representa un rostro que enseña lenguaje. Ese es el caso del Programa de «Tra-vocabulario y gramática como si fuera un inter- tamiento y Educación de niños con Autismo ylocutor real. Además, los autores valoraron si el trastornos Comunicativos relacionados» («Tre-aprendizaje se mantenía 30 días después de la atment and Education of Autistic and relatedintervención. La muestra de estudio la compo- Communication Handicapped Children»:nían 9 niños con autismo (una niña y 8 niños), TEACCH, Watson, 1989). En un principiode edades comprendidas entre los 7 y los 12 comenzó a desarrollarse en Carolina del Norte,años. La evaluación indicó que los niños apren- implicando a los padres, a los alumnos, y a ladieron el vocabulario, y que fueron capaces de comunidad. Distingue 5 dimensiones o bloquesrecordar el 85% del mismo 30 días después de de contenidos en los actos comunicativos:su enseñanza. Tras un nuevo entrenamiento, 1) función, 2) contexto, 3) categoría semántica,evaluaron su generalización a imágenes nuevas, 4) estructura y 5) modalidad, que sirven tantosin la presencia del ordenador, con una perso- como metodología de enseñanza, como parana distinta al entrenador, en 6 de los participan- programar los objetivos comunicativos, que sontes. Tras las sesiones de entrenamiento, todos evaluados de manera inicial (mediante mues-mostraron un aumento de vocabulario y una tras de comunicación espontánea) y de manerageneralización del vocabulario aprendido. continua (con registros y anotaciones). Este Hetzroni y Tannous (2004) realizaron una programa se basa en un enfoque estructuradointervención cuyo objetivo era valorar los efec- de enseñanza basado en la mediación visual ytos del uso de ordenadores para la puesta en la estructuración del ambiente para estimular lapráctica de comunicación funcional. Los parti- conducta, y tiene como objetivo desarrollar lascipantes en la investigación eran 5 niños con habilidades comunicativas y su uso espontáneoautismo (3 niños y 2 niñas) de entre 7,8 y 12,5 en contextos naturales. Ofrece un apoyo holís-años de edad cronológica (no indican la valora- tico en las áreas cruciales para la vida indepen-ción del nivel de funcionamiento cognitivo), diente (p. ej., habilidades sociales, empleo,con ecolalia funcional demorada. Las variables etc.), asegurándose de que existe una comuni-evaluadas fueron: las ecolalias inmediatas y cación y apoyo consistente entre todos los con-demoradas, el lenguaje relevante y el irrelevan- textos relevantes para el sujeto. Para el colecti-te, así como las iniciaciones de comunicación vo de personas con menor nivel cognitivo estápor los sujetos. Los niños debían practicar acti- dando muy buenos resultados, pero para lasvidades simuladas en el ordenador basadas en personas con AAF-SA aún no está lo suficien-situaciones familiares (i.e. juego, comida e temente desarrollado (García Sánchez, 1999).higiene). Los resultados indican la eficacia de Este programa es, probablemente, el más com-la simulación interactiva de las actividades dia- pleto, coherente y riguroso de todos los existen-rias como medio para aumentar la comunica- tes en el mundo de la atención a las personasción adecuada, pues destacan una disminución con autismo y sus familias, cubriendo todo elde las ecolalias demoradas y del lenguaje irre- espectro del ciclo vital, coordinando servicioslevante y un aumento del lenguaje apropiado en y apoyos que van desde los niveles de educa-los 5 sujetos, en las 3 situaciones, así como una ción infantil, primaria, secundaria, vocacional,mayor comunicación funcional en los 5 sujetos, hasta la vida adulta (García Sánchez, 1999).Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2008, Vol. 13 (1), 1-19 © Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología
  15. 15. Intervenciones sociocomunicativas en los trastornos del espectro autista 15 Los resultados del programa TEACCH han llo normal. Los sujetos fueron equiparados ensido evaluados, por ejemplo, en función de la edad cronológica, funcionamiento cognitivo ysatisfacción de los padres sobre la evaluación, verbal. Tras una evaluación de las competenciasdiagnóstico, tratamiento y programa escolar iniciales en la que se muestra una ineficacia(ver Marcus y Schopler, 1989). Por su parte, comunicativa de los sujetos con AAF-SA, seMukaddes, Kaynak, Kinali, Besikci e Issever realiza un programa de entrenamiento en habi-(2004) evaluaron el efecto de 14 sesiones de un lidades de comunicación referencial. Los gru-programa psicoeducativo derivado del progra- pos entrenados estaban compuestos por 10 suje-ma TEACCH en su vertiente para la interven- tos con AAF-SA y 10 con desarrollo normal,ción en el hogar (Schopler, Mesibov y Hearsey, sirviendo el resto de grupos como control de los1995). La muestra la componían 10 niños cambios producidos en la realización de un pos-con autismo de entre 24 y 66 meses y 11 con test, un transfer cercano y un transfer lejano.trastorno reactivo (9 niños y 2 niñas) de entre Los resultados confirman que los dos grupos30-70 meses. Aunque los niños con trastor- entrenados mejoran su realización. Destaca que,no reactivo mostraron una mejora mayor en el tras el periodo de instrucción, el grupo condesarrollo global, en las subescalas de nivel de AAF-SA entrenado asemeja su desempeño allenguaje y cognitivo, así como en las habilida- del grupo entrenado con desarrollo normal endes de autocuidado, los resultados indican que la mayoría de las variables seleccionadas comoel enfoque TEACCH es efectivo para ambos más representativas, en las que inicialmente segrupos. mostraba menos competente. Unas de las competencias más prototípica- Con la misma metodología de trabajo, De lamente pragmáticas (por su necesidad de ajuste Iglesia y Olivar (2007c) diseñaron un programaal interlocutor) lo forman las habilidades de específico de entrenamiento en comunicacióncomunicación referencial. Estas habilidades, referencial. Participaron 20 niños y adolescentespor ejemplo, la capacidad para adaptar la comu- con TEA-AF, distribuidos en dos grupos de 10;nicación a la perspectiva y necesidades del uno de los cuales asistió al programa y el otro no.interlocutor, o para autorreestructurar sus men- La evaluación de las habilidades de cada uno desajes en función de la información que le pro- los grupos se llevó a cabo antes de la aplicaciónporciona su interlocutor, son especialmente del programa (pretest), después de terminado éstedeficitarias en este colectivo. Desde el paradig- (postest), y un mes más tarde para comprobar elma de comunicación referencial-ecológica, que grado de generalización de lo aprendido. El gru-centra su estudio en los intercambios comuni- po entrenado mostró una disminución significa-cativos entre una pareja de sujetos con la ayu- tiva tanto en el postest como en la prueba deda de un adulto, se han entrenado habilidades generalización en las regulaciones no adaptadasde comunicación con éxito en sujetos con AAF- a su interlocutor (intervenciones en las que elSA (De la Iglesia y Olivar, 2007b). hablante intenta aclarar su mensaje, pero lo hace De la Iglesia (2005) desarrolló un programa de manera no satisfactoria, sin tener en cuenta lode entrenamiento en las habilidades que se con- que necesita su compañero) y un aumento en lassideran fundamentales para comunicar con efi- auto-reestructuraciones (intervenciones que secacia (habilidades de comparación de referen- mejoran por efecto de la propia planificación deltes, de cooperación entre participantes y de hablante, en las que se pone en práctica la evalua-evaluación de la propia comunicación) basán- ción de la propia comunicación). La capacidaddose en los resultados obtenidos desde este de reestructurar un mensaje de manera adaptada,paradigma en la evaluación de dichas habilida- supone un factor clave para el desarrollo de lades y el potencial de aprendizaje de este colec- eficacia comunicativa. Así, una auto-reestructu-tivo (Olivar y Belinchón, 1997; 1999). La mues- ración implica la capacidad de detectar la ambi-tra del estudio la formaban 60 parejas de niños güedad de una intervención, y consecuentemen-y adolescentes, 20 formadas por un emisor con te poner en práctica estrategias comunicativas queAAF-SA y un receptor con desarrollo normal y procuren resolverla. Dadas las especiales dificul-40 en las que ambos miembros tienen desarro- tades de este colectivo para generalizar lo apren-© Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2008, Vol. 13 (1), 1-19
  16. 16. 16 Myriam De La Iglesia y José-Sixto Olivardido, este dato resulta especialmente interesante En conclusión, los trabajos sobre las inter-de cara a la elaboración de propuestas de activi- venciones sociocomunicativas en el colectivodades para incluir en sus adaptaciones curricula- de personas con TEA-AF son escasos y enres escolares. Así pues, a pesar de las limitacio- muchas ocasiones se encuentran dentro de pro-nes del estudio (número escaso de participantes, gramas más amplios de entrenamiento en habi-limitación de tiempo, grupos clínicos, etc.) el lidades sociales. En cuanto a los aspectos meto-entrenamiento resultó eficaz en la mejora de la dológicos, se trata de estudios esencialmentecompetencia sociocomunicativa (capacidad de cualitativos, pudiendo por ejemplo fundamen-adoptar la perspectiva del otro y de autoevalua- tar la mejora producida basándose en el crite-ción de la comunicación) en el grupo que había rio del observador o en las opiniones de losrecibido el entrenamiento. familiares, lo que dificulta la tarea de plantear nuevos estudios que los repliquen. Además, en la mayoría resulta difícil identificar de manera CONCLUSIONES inequívoca las características de la muestra (i.e. diagnósticos, criterios de inclusión y exclusión, Existen pocos estudios controlados y diseña- sexo, edad cronológica y mental, etc.), tanto dedos para la investigación de los entrenamientos los grupos experimentales como los de control;en habilidades pragmáticas, comunicativas y éstos últimos están ausentes en la mayoría de lassociales con personas con TEA-AF. Sin embar- investigaciones revisadas, lo que dificulta atri-go, la mayoría suelen coincidir en que el apren- buir los cambios exclusivamente a la interven-dizaje de habilidades específicas pueden no gene- ción. Todas estas limitaciones experimentalesralizarse para proveer de una competencia social probablemente vengan fundamentadas, por unen la vida diaria (i.e. Ozonoff y Miller, 1995). lado, por las características propias de la mues-Así, aunque existen significativos y numerosos tra (p. ej., baja prevalencia, falta de acuerdo uná-éxitos asociados a los programas de entrenamien- nime sobre los criterios diagnósticos para el SA,to, hemos de considerar que éstos no implican la etc.), y por otro, porque se procura primar latotal adquisición de un comportamiento social proyección práctica y el interés didáctico de losflexible y una capacidad de comunicación espon- trabajos realizados (p. ej., diseños de caso úni-tánea y natural (Klin y Volkmar, 2000). co en aulas de centros educativos). La tenden- Aunque una parte importante de los progra- cia más actual es a considerar la importancia demas de intervención tienen como finalidad el la validez empírica de las intervenciones cuyosfomento de la generalización de las estrategias resultados indican la operatividad de la poste-aprendidas, existe una escasez de estudios rior generalización en el trabajo en el aula.empíricos que indiquen tanto la efectividad deestas intervenciones como la generalización delos programas de entrenamiento de las áreas REFERENCIASsociales y comunicativas, o las técnicas utiliza-das para promover dicha generalización de Adams, L., Gouvousis, A., Van Lue, M., y Waldron, C.aprendizajes (Bakken y Bock, 2001; Klin y (2004). Social story intervention: Improving commu-Volkmar, 2000). Esta situación está cambiando, nication skills in a child with autism spectrum disor-aceptándose cada vez más la importancia de der. Focus on Autism and Other Developmental Dis-definir la generalización explícita como uno de abilities, 19, 87-94.los objetivos del entrenamiento, incluyendo American Psychiatric Association (2002). DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornosestrategias específicas tanto para poder llevar- Mentales. Texto Revisado. Barcelona: Masson (Origi-lo a cabo como para evaluar su consecución. nal en inglés, 2001).Para favorecer esta generalización, tal y como Arthur, M.R., Rotatori, A.F., y Wahlberg, T. (2001). Coun-indican Kunce y Mesibov (1998), en los progra- seling techniques for individuals with autistic spectrummas de entrenamiento es recomendable utilizar disorders. En T. Wahlberg, F. Obiakor, S. Burkhardt yun enfoque estructurado, en que se emplee una A.F. Rotatori (Eds.), Autistic spectrum disorders: Edu-instrucción explícita y sistemática. cational and clinical interventions. Advances in spe-Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2008, Vol. 13 (1), 1-19 © Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología

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