Glucocorticoides y androgenos suprarrenales

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Glucocorticoides y androgenos suprarrenales

  1. 1. Dra Katherine Tomedes B.RA. De Medicina InternaINSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALESHOSPITAL HECTOR NOUEL JOUBERTCIUDAD BOLIVAR, ESTADO BOLIVARSERVICIO DE MEDICINA INTERNA
  2. 2. GLUCOCORTICOIDES YANDROGENOS SUPRARRENALESGLANDULA SUPRARRENAL:• Origen mesodérmico• En el adulto pesa de 8 a 10 g• Retroperitoneal• Constituida por: corteza 90% y medula 10%.• Irrigación: Art. Frenica inferior, art. Renales y la Aorta.• Vena suprarrenal derecha-vena cava y vena suprarrenalizquierda- vena renal izquierda.
  3. 3. GLUCOCORTICOIDES YANDROGENOS SUPRARRENALESCORTEZA DEL ADULTO:1. ZONA GLOMERULOSA (15%):• Aldosterona y no produce cortisol oandrógeno.2. ZONA FASCICULADA (75%):• Capa mas gruesa.• Cortisol y Andrógenos.3. ZONA RETICULAR:• Rodea a la medula• Cortisol y Andrógenos.
  4. 4. BIOSINTESIS DEL CORTISOL YANDROGRENOS SUPRARRENALES
  5. 5. BIOSINTESIS DEL CORTISOL YANDROGRENOS SUPRARRENALESACTH (hormona adrenocorticotropa) Principal regulador de la producciónde Cortisol. Regulada por el Hipotalamo con laCRH y AVP. Aumenta la síntesis de ARN, ADN yproteínas. Aumenta la formación de Colesterollibre. Tambien regula la secreción de DHEAy Androsteniona.
  6. 6. CONTROL NEUROENDOCRINODEL CORTISOL Y ACTHRITMO CIRCADIANOS: Cortisol baja al final de la tarde, mayor secreción entre la 6ta y 8va hora de sueño y declinaal despertar. Altera con cambios en el patrón del sueño, exposición a la luz, estress, trastornos del SNC,Cushing, alcoholismo, otros.CAPACIDAD DE RESPUESTA AL ESTRESS: Aumento de ACTH y CRH, lo que aumenta el Cortisol.INHIBICION POR RETROACCION POR GLUCOCORTICOIDES:1. Rápida: depende la tasa de aumento de glucocorticoide y no de la dosis. Dura minutos.2. Tardía: depende de la dosis-tiempo. Administración continua de glucocorticoides disminuyeACTH y CRH provocando atrofia.
  7. 7. RITMO CIRCADIANO DEL CORTISOL
  8. 8. CIRCULACION DEL CORTISOLCORTISOL: 10% LIBRE 75% Unido a CBG (globulina transportadora decorticoesteroides). Resto unido a Albumina
  9. 9. METABOLISMO DEL CORTISOLConversión en el Higado: Por acción de la 11 B-hidroxiesteroide deshidrogenasaconvierte al cortisol en la biológicamente inactivacortisona. Metabolitos: tetrahidrocortisol y tetrahidrocortisona.Conjugación hepática: Mas del 95% de los metabolitos del cortisol y cortisona seconjugan principalmente con el acido glucuronico ydespués vuelven a entrar en la circulación para excretarsepor la orina.
  10. 10. EFECTOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES Metabolismo hidratos de carbono,proteínas y lípidos↑ glicemia por aumento degluconeogénesis↑ lipolísis, ↑ colesterol y triglicéridosInhibe captación de glucosa por tejidos ejmúsculo, tej adiposo↑ depósito de tejido adiposo central• Piel, músculo y tejido conectivo↓ síntesis colágeno↓ síntesis proteínas músculo• Hueso y metabolismo Ca↓ absorción intestinal Ca↑excreción renal CaInhibe osteoblastos Presión arterial y sistema renal↑ PA, ↑sensibilidad a catecolaminas– Retención de Na y agua• Sistema inmune– Inmunosupresión, linfopenia– Acción antiinflamatoria y antialérgica• Sistema nervioso central↑ excitabilidad neuronal
  11. 11. TRASTORNOS DE INSUFICIENCIAADRENOCORTICAL
  12. 12. INSUFICIENCIA ADRENOCORTICALPRIMARIA (ENFERMEDAD DE ADDISON)AUTOINMUNITARIA: atrofia.ENFERMEDAD MALIGNA o LINFOMA METASTASICOHEMORRAGIA SUPRARRENALINFECCIOSAS: TBC, CMV, hongos, VIH.ADRENOLEUCODISTROFIASTRASTORNOS INFILTRATIVOS: amiloidosis.HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITADEFICIENCIA FAMILIAR DE GLUCOCORTICOIDE E HIPOPLASIA SUPRARRENALCONGENITA.FARMACOS: ketoconazol, metirapona, megestrol.
  13. 13. INSUFICIENCIA ADRENOCORTICALPRIMARIA (ENFERMEDAD DE ADDISON)FISIOPATOLOGIA: Destrucción de mas del 90% DE AMBAS CORTEZASSUPRARRENALES. La destruccion adrenocortical gradual, disminuye lareserva suprarrenal. Fase inicial puede el cortisol estar normal y no hayrespuesta al estress.
  14. 14. INSUFICIENCIA ADRENOCORTICALPRIMARIA (ENFERMEDAD DE ADDISON)CLINICA: Debilidad, fatiga, anorexia, perdidade peso-100% Hiperpigmentacion-92% Hipotensión-88% Alteraciones gastrointestinales-56% Apetito por sal-19% Sintomas posturales-12%
  15. 15. INSUFICIENCIA ADRENOCORTICALPRIMARIACRISIS SUPRARRENAL AGUDA: Hipotension y choque. Fiebre. Deshidratación, disminución de volumen. Nauseas, vomitos, anorexia. Debilidad, apatía, actividad mental deprimida. Hipoglicemia.
  16. 16. INSUFICIENCIA ADRENOCORTICALENFERMEDAD DE ADDISON(PRIMARIA): Hiponatremia y laHiperpotasemia. Anemianormocromica.normocitica;neutropenia, eosinofilia,linfocitosis. Azotemia. Rx abdomen: calcificacionesrenales (50%) Tac abdominal: agrandamiento desuprarrenal (TBC, micosis,infiltración maligna, hemorragiassuprarrenales).SECUNDARIA: Inespecifica. No hay hiperpigmentación. No hay deshidratación,hiperpotasemia. Hipoglicemia.
  17. 17. DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENALSOSPECHA DE INSUFICIENCIAADRENOCORTICAL-IC ENDOCRINOLOGOPRUEBA DEESTIMULACRAPIDA CONACTH(cosintoprina)Anormal:INSUFICIENCIAADRENOCORTICALACTHPLASMATICAAlta:INSUFICIENCIAADRENOCORTICALPRIMARIA(≥200pg)Normal o Baja:INSUFICIENCIAADRENOCORTICALSECUNDARIA(≤10pg)NORMALExcluye Insuficienciaadrenocorticalprimaria.Se excluye atrofiasuprarrenal, no seexcluye reserva deACTH disminuidaPrueba conmetirapona Odehipoglicemiacon insulinaAnormalNormal: Excluyeinsuficiencia suprarrenalsecundaria.
  18. 18. TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENALREEMPLAZO DE GLUCOCORTICOIDES1. Se administra Hidrocortisona 100 mg VEVc/6 h durante 24 h.2. Cuando el paciente se encuentre estable,se reduce la dosificación a 50 mg c/6 h.3. Se disminuye de manera lenta y progresivahasta la terapia de mantenimiento hacia el4to o 5to dia y se añade terapiamineralocorticoide según se requiera.4. Se mantiene o aumenta la dosis de 200 a400 mg/dia si ocurren complicaciones.Medidas generales y de sosten: Corregir la deshidratación y la hipoglicemia. Se evalúan y corrige infecciones y otrosfactores precipitantes.REGIMEN PARA LA TERAPIA DEMANTENIMIENTO DE INSUFICIENCIASUPRARRENAL PRIMARIA1. Hidrocortisona 10 a 15 mg por lamañana, 5 a 10 m por la tarde.2. Fludrocortisona 0.05 a 0.1 mg VOmañana, solo si es necesario.3. Seguimiento clínico.4. Educación del paciente mas tarjeta deidentificación.5. Se aumenta la dosis de hidrocortisonadurante el estrés.
  19. 19. SINDROME DE CUSHING El exceso crónico de glucocorticoides, independientemente de su causa, llevaal conjunto de síntomas y signos conocidos como síndrome de Cushing. Es mas comúnmente Yatrogenico, originado por terapia crónica conglucocorticoides.
  20. 20. SINDROME DE CUSHINGCAUSAS DEL SINDROME DE CUSHING:DEPENDIENTE DE ACTH:• Adenoma hipofisario (ENFERMEDAD DE CUSHING)• Neoplasia no hipofisaria (ACTH ECTOPICA)INDEPENDIENTE DE ACTH:• Yatrógenico (glucocorticoide, acetato de megestrol)• Neoplasia suprarenal (Adenoma, Carcinoma)• Hiperplasia suprarenal nodular
  21. 21. ENFERMEDAD DE CUSHINGCaracterísticas: Tipo mas frecuente de síndrome deCushing (80%). Mas común en mujeres que en varones(5:1). Edad: de 20 a 40 años. Hipersecreción de ACTH causahipersecreción de cortisol en ausencia delritmo circadiano. La inhibición por retroacción de la ACTHpor concentraciones fisiológicas deglucocorticoides esta suprimida. 70 – 90 % tienen adenoma El resto tiene hiperplasia Más frecuente microadenomas(<10 mm) 50 – 60 % tienen RMN normal Hiperpigmentación y alcalosishipopotasemica son raras. Acné e hirsutismo por exceso deandrógeno.
  22. 22. SECRECION ECTOPICA Más mujeres que hombresCa de células avenulares …… 50 %Ca de intestino anterior …… 36%Ca de timo ……………………….. 11 %Carcinoide de páncreas ……. 10%Carcinoide bronquial ………… 5%Ca medular ……………………..... 5 %Ca de paratiroides …………….. 1%Ca gástrico………………………… 17 % Niveles muy altos de ACTH Hiperpigmentación Alcalosis hipokalémica
  23. 23. SINDROME DE CUSHINGCLINICA (%prevalencia)GENERAL: Obesidad 90 % Hipertensión 85%PIEL: Plétora 70% Hirsutismo 75% Estrías 50% Acné 35% Equimosis 35%MUSCULOESQUELETICOS: Osteopenia 80% Debilidad 65%NEUROPSIQUIATRICOS 85%: Labilidad emocional Euforia Depresión PsicosisDISFUNCION GONADAL: Trastornos menstruales 70% Impotencia, libido disminuida 85%METABOLICAS: Intolerancia a la glucosa 75% Diabetes 20% Hiperlipidemia 70% Poliuria 30% Cálculos renales 15%
  24. 24. DIAGNOSTICO DEL SINDROME DE CUSHING1. CUADRO CLINICO2. MEDICIONES DE CORTISOL LIBRE EN ORINA DE 24 HORAS, Normal 5 a 50µg/24 h.3. IC ENDOCRINOLOGO4. PRUEBA DE SUPRESION CON DEXAMETASONA 1 mg a las 23 hs.5. RITMO CIRCADIANO DE CORTISOL, Cortisol sérico y salival a altas horas de la noche.6. ACTH PLASMATICA, Normal 9 a 52pg/ml (distingue entre síndrome de Cushing dependientede ACTH e hipercortisolismo independiente de ACTH).• RESONANCIA MAGNETICA DE LA GLANDULAS HIPOFISIS (con galodinio) Y SUPRARRENALES.• RESONANCIA MAGNETICA TORACOABDOMINAL.• MUESTRAS DEL SENO PETROSO INFERIOR CON estimulación de CRH(Método mas definitivo para distinguir entre síndrome de Cushing dependiente de ACTH hipofisariay no hipofisaria).
  25. 25. PRUEBAS DE LABORATORIOCORTISOL PLASMATICO:• Prueba diagnostica sensible y especifica para Síndromede Cushing.• Radioinmunoensayo, ELISA, cromatografía.• Normal a las 8 am 3 a 20 µg/dl, a las 4pm ½ del valormatutino y entre las 10 pm y 12 pm es < 3 µg/dl.CORTISOL LIBRE EN ORINA:1. Diagnostico de Síndrome de Cushing2. Normal 5 a 50µg/24 h.3. Obesidad no se altera y en el Sind. De Cushingaumenta.
  26. 26. PRUEBA DE SUPRESION CON DEXAMETASONADosis baja :0.5 mg dexametasona c/6 horas X 48 horasMedición cortisol 8 o 9 AM a las 48 horas. Debe ser < 2 µg/dl (50 nmol/L)Abreviado: 1 o 2 mg dexametasona a las 24 horas . Medición cortisol 8 o 9 AM debe ser < 2 µg/dlDosis alta:2 mg dexametasona cada 6 horas por 48 horasNivel cortisol debe bajar menos de 50% de nivel inicialSi hay disminución es sugerente de enfermedad de CushingSi no la hay (test -) sugiere ACTH ectópicoPRUEBAS DELABORATORIO
  27. 27. TRATAMIENTO EN EL SINDROME DECUSHING• Cushing’s– Transsphenoidal microadenomectomy– Pituitary radiation– Bilateral total adrenolectomy– Drugs• Adrenal adenoma and carcinoma– Surgical removal– Drugs ( mitotane, metyrapone, ketoconazole ) for nonresectable or metastatic carcinoma• Ectopic ACTH Syndrome– Surgical removal of the ectopic tumor– Chemotherapy, radiotherapy– Drugs ( mitotane, metyrapone, ketoconazloe )
  28. 28. GRACIAS…!!!

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