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enfermadad de Cushing

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  • 1. EVALUACION PREOPERATORIA DE ENFERMEDAD CUSHING Dra. Katherine Tomedes R1 de Endocrinología
  • 2. SINDROME DE CUSHING • Es el resultado de la exposición excesiva, prolongada o inadecuada de glucocorticoides. • El hipercortisolismo es la única circunstancia que se relaciona con la mayor morbimortalidad de los pacientes con síndrome de Cushing. THE DIAGNOSIS OF CUSHING’S SYNDROME, THE ENDOCRINE SOCIETY GUIDELINE 2008
  • 3. CAUSAS DEL SINDROME DE CUSHING DEPENDIENTE DE ACTH: Adenoma hipofisario (ENFERMEDAD DE CUSHING)-75% Neoplasia no hipofisaria (ACTH ECTOPICA)-15% INDEPENDIENTE DE ACTH: Yatrógenico (glucocorticoide, acetato de megestrol) Neoplasia suprarrenal (Adenoma, Carcinoma)-15% Hiperplasia suprarrenal nodular THE DIAGNOSIS OF CUSHING’S SYNDROME, THE ENDOCRINE SOCIETY GUIDELINE 2008
  • 4. DIAGNOSTICO I SCREENING: • CORTISOL LIBRE EN ORINA DE 24 HORAS (N<150µg/dl; si x 3 veces el límite máximo: diagnóstico definitivo) • SUPRESIÓN CON 1 MG DE DEXAMETASONA (23-24 horas; cortisol sérico >1.8 µ/dl) • CORTISOL NOCTURNO SALIVAL (SALIVETTE) (24 horas, N 0,13-0,41 μg/dl) DIAGNÓSTICO: - SUPRESIÓN CON 2 MG/DÍA DEXAMETASONA 2 DÍAS (0.5 mg / 6 horas durante 48 horas; diagnóstico si: cortisol sérico >1.8 µg/dl; cortisoluria > 30 µg/24 h. - CORTISOL NOCTURNO PLASMÁTICO: (cortisol sérico fisiológicamente) 23-24 h está suprimido N-plasma 5-25µg/dl a las 8 h; < 5µg/dl a las 23 h Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 385–402
  • 5. Diagnóstico II • 2ª FASE: DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y DE LOCALIZACIÓN exógeno endógeno Sind. Cushing ectópico Enfermedad de Cushing Sínd. Cushing suprarrenal ACTH DEPENDIENTE ACTH suprimida (< 5 pg/ml) ACTH normal o elevada (>20 pg/ml) RMN hipófisis Gradiente ACTH central/periférico 2:1 ó 3:1 tras CRH (Origen hipofisiario) 60% Cat senos petrosos inferiores (tu <6mm) No gradiente: cushing ectópico ACTH INDEPENDIENTE ACTH 5-20 pg/ml -Supresión con 8 mg DXT: • • RMN suprarrenales si suprime (cortisol <50% del valor basal) es ACTH dependiente > 5 cm: carcinoma Responde 10% de ectópicos < 5 cm: adenoma Normal: hiperplasia -Sospecha de ACTH ectópico: TAC corporal. Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 385–402
  • 6. TRATAMIENTO • Cirugía Hipófisis:  Primera línea de tratamiento- vía TRANSESFENOIDAL.  Tasa de remisión entre 60-80%  Tasas de curación 80-90% en los microadenomas y 50% en los macroadenomas.  Tasa de recaída a los 10 años de 20%. Probable falla de la cirugía: tx del tumor y/ó presencia de hiperplasia de cel. corticotropas. • Cirugía Adrenal:  Segunda línea de tratamiento.  Indicaciones de la Adrenelectomía total: no son candidatos a reintervención y/ó enfermedad severa no controlada con tto médico.  Rápida supresión de niveles de Cortisol y rápida regresión de cuadro clínico.  Complicaciones: Síndrome de Nelson (tu hipofisiario productor de ACTH tras la adrenalectomía bilateral). Research and Reports in Endocrine Disorders 2012:2
  • 7. TRATAMIENTO MEDICO Research and Reports in Endocrine Disorders 2012:2
  • 8. Px: 38
  • 9. PERIOPERATORIO • "Enfermedad de Cushing no se les da glucocorticoides en el momento de la cirugía y el nivel de cortisol plasmático se mide cada 6 horas durante 3 días después de la cirugía" . • El resultado ideal en un paciente con la enfermedad de Cushing: cortisol sérico de < 2 µg / dl con síntomas de insuficiencia suprarrenal y la necesidad de reemplazo de esteroides. M.L. Vance / Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 355–365
  • 10. POSTOPERATORIO SEGUIMIENTO • Los pacientes con concentraciones de cortisol sérico <5 μg/dl ó <1,8 μg/dl hasta 14 días después de la intervención se correlacionan con remisión clínica y bioquímica a largo plazo en el 80-90% inmediatamente tras la cirugía. Endocrinol Nutr. 2009;56(3):123-31
  • 11. Research and Reports in Endocrine Disorders 2012:2
  • 12. Consideraciones en la valoración preanestesica y optimización del paciente • Manejo pre y post quirúrgico • Volumen, densidad y de los electrolitos séricos: osmolaridad urinaria • • • • Hipernatremia Hipokalemia Monitorización de PVC • Controles de glicemia. • Control de hemorragias. • Signos meníngeos. Hipertensión arterial Manual de medicina perioperatoria: anestesia en la patologia suprarrenal. J:M Sistac 2008
  • 13. HORMONES 2012, 11(1):21-30
  • 14. PERIOPERATORIO • • • • Profilaxis de TEP (tromboembolismo pulmonar). GSA si hay disnea, dolor toracico o desaturación. Tienen riesgo elevado de TVP y TEP. (5-15%) Enoxaparina: 40mg OD 12hrs antes de la cirugía o post operatorio. Evaluación medica preoperatoria: profilaxis venosa en pacientes quirúrgicos: Jose A. Parejo Ccs 2010.
  • 15. PERIOPERATORIO • Antibioticoterapia: – Adrenal y transesfenoidal: • Cefalotina 1gr VEV con inducción anestésica. • Transcraneal: – Vancomicina y ceftriaxone. Juan J. Diez. Serv endocrinologia Hospital La paz.Madrid Rev Cubana Med 1999;38(1):35-66

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