LIQUIDOS Y ELECTROLITOS:  ABORDAJE CLINICO DR. JULIO C. FLORES CASTRO INTERNISTA-NEFROLOGO SERVICIO DE NEFROLOGIA HOSP. LE...
BALANCE HIDRICO 200 Heces 2600 2600 TOTAL 400 Tracto Respiratorio 350 Agua de oxidación 500 Piel 850 Agua en los alimentos...
DISTRIBUCION AGUA CORPORAL TOTAL (ACT) (60% peso corporal total) LIQUIDO  INTERSTICIAL 11.5%-8L LIQUIDO TRANSCELULAR 1%-1L...
Nombre del paciente:  Servicio de Nefrologia Fecha:  Hosp. Lenin Fonseca Nombre del Médico:  Total Otros Agua  Endogena SN...
Nombre del paciente:  Servicio de Nefrologia Fecha:  Hosp. Lenin Fonseca Nombre del Médico:  Total Vomitos BHM Otros P.I S...
RESPUESTA CARDIOVASCULAR Y RENAL A LA HIPOVOLEMIA VOLUMEN  EXTRACELULAR ESTIMULO SENSOR MEDIADOR EFECTO DISMINUCION DEL  N...
ESTADOS HIPOVOLEMICOS DEL ORGANISMO CON Na+ TOTAL NORMAL O DISMINUIDO Normal Na+ Volumen intersticial Na+ Volumen Plasmati...
ESTADOS HIPOVOLEMICOS DEL ORGANISMO CON Na+ TOTAL NORMAL O DISMINUIDO Hipovolemia Na+  total Na+ Volumen intersticial Na+ ...
ESTADOS HIPOVOLEMICOS DEL ORGANISMO CON Na+ TOTAL NORMAL O DISMINUIDO Hipovolemia Na+ normal  Total con redistri- bución a...
TRASTORNOS HIPOVOLEMICOS SODIO TOTAL DEL ORGANISMO <ul><li>INSUFICIENCIA SODIO EN LA DIETA </li></ul><ul><li>HEMORRAGIAS <...
VOLUMENES REPRESENTATIVOS DEL LIQUIDO GASTRO- INTESTINAL Y CONCENTRACIONES DE ELECTROLITOS . 90 *35/60 30 15 40 *140 100 C...
TRASTORNOS HIPOVOLEMICOS SODIO TOTAL DEL ORGANISMO <ul><li>PERDIDA DE SODIO POR LOS RIÑONES </li></ul><ul><li>AUMENTO IFG ...
TRASTORNOS HIPOVOLEMICOS SODIO TOTAL DEL ORGANISMO <ul><li>PERDIDA DE SODIO POR LOS RIÑONES </li></ul><ul><li>DISMINUCION ...
TRASTORNOS HIPOVOLEMICOS SODIO TOTAL DEL ORGANISMO <ul><li>PERDIDA DE SODIO POR LOS RIÑONES </li></ul><ul><li>DISMINUCION ...
TRASTORNOS HIPOVOLEMICOS SODIO NORMAL DEL ORGANISMO <ul><li>AUMENTO GRADIENTE PRESION HIDROSTATICA </li></ul><ul><li>SEPSI...
MOVIMIENTO  DE LIQUIDO: PLASMA A INTRESTICIO Sepsis, traumatismos, cirugías, quemaduras. Permeabilidad Hidráulica. Estados...
SIGNOS Y SINTOMAS DE HIPOVOLEMIA HIPOVOLEMIA Disminución de Función del SN Leve: lasitud, anorexia, náusea. Moderado: Mare...
SIGNOS DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA Y DEL RIEGO TISULAR DIAGNOSTICO DE HIPOVOLEMIA Enfermedad cardíaca  Primaria. Disfunc...
PARAMETROS DE LABORATORIO RELACIONADOS CON HIPOVOLEMIA Densidad urinaria  > 1.040  1.020 Osmolalidad en orina  > 1000 mosm...
ESTADOS HIPOVOLEMICOS --  +/- Alc. Respi. +/- Alc. Metabó. Translocación : Plasma  Intersticio: Agudo Crónico -- -- Hemorr...
ESTADOS HIPOVOLEMICOS BAJO BAJO -- BAJO BAJO BAJO   ALC. METABO. ALC. METABO. -- AC. METABO. AC. METABO. AC. METABO. Pérdi...
ESTADOS HIPOVOLEMICOS Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Elevado  -- Ac. Metabólica -- Alc. Metabólica Alc. Metabólica Ac. Metabólic...
LINEAMIENTOS DE REPOSICION POR PERDIDAS DE LIQUIDOS GASTROINTESTINALES **  Aumentar el K+ si existe deplesión; Agregar pér...
LINEAMIENTOS TERAPEUTICOS GENERALES <ul><li>BUSCAR DATOS DE PERDIDA DE VOLUMEN: Sed,  </li></ul><ul><li>Vómitos  Náuseas, ...
ALGUNOS PROBLEMAS ESPECIFICOS DIURETICOS LIQUIDOS DE SOSTEN PERDIDAS GASTROINTESTINALES QUEMADURAS BICARBONATO CORRECCION ...
CAUSAS DE VERDADERA DEPLESION DE  VOLUMEN <ul><li>PERDIDAS GASTROINTESTINALES </li></ul><ul><li>GASTRICA: VOMITOS, SUCCION...
CAUSAS DE VERDADERA DEPLESION DE VOLUMEN <ul><li>B . PERDIDAS RENALES </li></ul><ul><li>SAL Y AGUA: DIURETICOS, DIURESIS O...
CAUSAS DE VERDADERA DEPLESION  DE VOLUMEN <ul><li>C. PERDIDAS POR PIEL O RESPIRACION </li></ul><ul><li>AUMENTO DE PERDIDAS...
CAUSAS DE VERDADERA DEPLESION DE VOLUMEN <ul><li>D. SECUESTRO HACIA UN TERCER ESPACIO </li></ul><ul><li>OBSTRUCCION INTEST...
CONCENTRACION DE NA+ URINARIO EN DEPLESION DE  VOLUMEN MENOS DE 20 mEq/L   MAYOR QUE 40 mEq/L Perdidas Gastrointestinale E...
CONCENTRACION DE NA+ PLAMATICO EN DEPLESION DE VOLUMEN MAYOR DE 150 mEq/L   MENOR DE  135mEq/L Perdida insensible  Todas l...
DESORDENES ACIDO-BASE QUE PUEDEN OCURRIR EN DEPLESION DE VOLUMEN ACIDOSIS METABOLICA   ALCALOSIS METABOLICA Diarrea o pérd...
LIQUIDOS DE SOSTEN AGUA: 2000 ML/DIA NA+: 75 A 100 mEq/DIA K+: 50 mEq/DIA VALORAR FUNCION CARDIACA Y RENAL.
DEFICIT DE VOLUMEN <ul><li>Dificil estimar en hipovolemia </li></ul><ul><li>Conocer el peso normal del paciente en muy uti...
CASO CLINICO RFJM: 51 AÑOS MASCULINO Motivo de consulta: vómitos, hipo,  Edemas de miembros inferiores. IVU a repetición, ...
CASO CLINICO Un mes de Dolor lumbar derecho, disuria Cuadro se agudiza 3 días previos a su ingreso con vómitos abundantes,...
CASO CLINICO Ex de lab:  Potasio sérico previo 5.3 mEq/l, ingreso: 2.78 Creatinina: 3.6 mg% EKG: ondas T invertidas en der...
CASO CLINICO Se da tratamiento médico-hidratación con  reposición energica de K+. Monitoreo cardíaco Balance hidríco. Recu...
CASO CLINICO EGRESA:  SIN TRASTORNOS NEUROLOGICOS BIEN HIDRATADO. POLIURIA RESUELTA POTASIO SERICO 3.92 MG% CREATININA: 2....
HIPONATREMIA DEFICIT DE AGUA CORPORAL TOTAL Y MAYOR DEFICIT DE NA+  CORPORAL TOTAL (DEPLESION DE VOL) <ul><li>PERDIDAS REN...
HIPONATREMIA <ul><li>EXCESO DE AGUA CORPORAL TOTAL </li></ul><ul><li>MODESTO EXCESO DE VOLUMEN  </li></ul><ul><li>DEL LEC ...
HIPONATREMIA EXCESO DE NA+ CORPORAL TOTAL PERO CON MAYOR EXCESO DE AGUA CORPORAL TOTAL  EXCESO DEL LEC EDEMAS <ul><li>SIND...
HIPERNATREMIA PERDIDAS DE SODIO Y AGUA.  SODIO CORPORAL TOTAL BAJO <ul><li>PERDIDAS RENALES </li></ul><ul><li>DIURESIS OSM...
HIPERNATREMIA PERDIDAS DE AGUA SODIO CORPORAL TOTAL NORMAL <ul><li>PERDIDAS RENALES </li></ul><ul><li>DIABETES INSIPIDA  <...
HIPERNATREMIA GANANCIA DE SODIO INCREMENTO DEL NA CORPORAL TOTAL <ul><li>HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO </li></ul><ul><li>SI...
 
CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS <ul><li>Hipokalemia </li></ul><ul><li>Aplanamiento o inversión onda T </li></ul><ul><li>Onda...
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPOKALEMIA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPOKALEMIA
TRATAMIENTO DE HIPOKALEMIA <ul><li>SI k+ BAJA DE 4 A 3 mEq/l DEFICIT: 100 – 200 mEq/l </li></ul><ul><li>POR DEBAJO DE 3 me...
MANIFESTACIONES CLINICAS DE HIPOKALEMIA <ul><li>CARDIACAS: PREDISPOSICION A INTOXICACION DIGITALICA. </li></ul><ul><li>ANO...
MANIFESTACIONES CLINICAS DE HIPOKALEMIA <ul><li>HEMODINAMICAS: DISMINUCION DE LA PRESION ARTERIAL. </li></ul><ul><li>ORTOS...
MANIFESTACIONES CLINICAS DE HIPOKALEMIA <ul><li>RENAL: DISMINUCION TFG Y FSR </li></ul><ul><li>POLIURIA, POLIDIPSIA, PERDI...
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPERKALEMIA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPERKALEMIA
 
TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA POCOS MIN. 15 a 30 min. 60 min 120 min POCOS MIN GLUCONATO DE CA 10-30 ML AL 10% NAHCO3 (44 – ...
DESEQUILIBRIO  ACIDO-BASE CONCEPTOS BASICOS
TRASTORNOS ACIDO BASE ACIDEMIA 6.8 ----------7.4------- 7.8 ALCALEMIA ACIDOSIS ALCALOSIS PH= LOG ---------- 1 [ H+ ]
RELACION ENTRE PH ARTERIAL Y [H+] EN LOS RANGOS FISIOLOGICOS <ul><li>Ph  [H+] nanomoles/l </li></ul><ul><li>7.8 16 </li></...
TRASTORNOS ACIDO BASE PH = PK + LOG  --------------------- HCO3 PCO2 (O.O3) (H2CO3) EC. DE HENDERSON - HASSELBALCH
TRASTORNOS ACIDO BASE HCO3 HCO3 PCO2 PCO2 PCO2 HCO3 PCO2 HCO3 HCO3 PCO2 HCO3 PCO2 Alcalosis Resp. Acidosis Resp. Alcalosis...
TRASTORNOS ACIDO BASE <ul><li>COMPENSACION: Es un proceso secundario, puesto en marcha por la alteración primaria. Afecta ...
GASOMETRIA VALORES ARTERIALES <ul><li>PH = 7.35  -  7.45 </li></ul><ul><li>H+ = 37  -  44 nmol/l </li></ul><ul><li>PCO2 = ...
ALTERACIONES BASICAS ACIDO - BASE <ul><li>ACIDOSIS METABOLICA </li></ul><ul><li>DISMINUCION DEL PH </li></ul><ul><li>AUMEN...
ALTERACIONES BASICAS ACIDO - BASE <ul><li>ALCALOSIS METABOLICA </li></ul><ul><li>ELEVACION PH </li></ul><ul><li>DISMINUCIO...
ALTERACIONES BASICAS ACIDO - BASE <ul><li>ACIDOSIS RESPIRATORIA </li></ul><ul><li>DISMINUCION DEL PH </li></ul><ul><li>AUM...
ALTERACIONES BASICAS ACIDO - BASE <ul><li>ALCALOSIS RESPIRATORIA </li></ul><ul><li>AUMENTO DEL PH </li></ul><ul><li>DISMIN...
REGLAS  PARA CALCULAR LA RESPUESTA COMPENSATORIA <ul><li>ACIDOSIS METABOLICA:  </li></ul><ul><li>POR CADA mmol/l QUE BAJA ...
REGLAS  PARA CALCULAR LA RESPUESTA COMPENSATORIA <ul><li>ALCALOSIS METABOLICA </li></ul><ul><li>POR CADA mmol/l QUE AUMENT...
REGLAS  PARA CALCULAR LA RESPUESTA COMPENSATORIA <ul><li>ACIDOSIS RESPIRATORIA </li></ul><ul><li>AGUDO: POR CADA mmHg QUE ...
REGLAS  PARA CALCULAR LA RESPUESTA COMPENSATORIA <ul><li>ALCALOSIS RESPIRATORIA </li></ul><ul><li>AGUDO: POR CADA mmHg QUE...
DEFICIT DE BICARBONATO <ul><li>HCO3 Deficit: Espacio de HCO3 x Deficit de HCO3/l. </li></ul><ul><li>HCO3 Deficit = 0.7x kg...
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Acidobase Dr Jf 2006

  1. 1. LIQUIDOS Y ELECTROLITOS: ABORDAJE CLINICO DR. JULIO C. FLORES CASTRO INTERNISTA-NEFROLOGO SERVICIO DE NEFROLOGIA HOSP. LENIN FONSECA
  2. 2. BALANCE HIDRICO 200 Heces 2600 2600 TOTAL 400 Tracto Respiratorio 350 Agua de oxidación 500 Piel 850 Agua en los alimentos 1500 Orina 1400 Ingesta de agua Egreso ml/dia Ingreso ml/dia
  3. 3. DISTRIBUCION AGUA CORPORAL TOTAL (ACT) (60% peso corporal total) LIQUIDO INTERSTICIAL 11.5%-8L LIQUIDO TRANSCELULAR 1%-1L AGUA PLASMATICA 4.5%-3L AGUA CELULAR 40%-28L Hueso 3%-2L Tejido Conectivo 4.5%-3L
  4. 4. Nombre del paciente: Servicio de Nefrologia Fecha: Hosp. Lenin Fonseca Nombre del Médico: Total Otros Agua Endogena SNG IV PO Total 12-6 6-12 12-6 6-12 Ingreridos
  5. 5. Nombre del paciente: Servicio de Nefrologia Fecha: Hosp. Lenin Fonseca Nombre del Médico: Total Vomitos BHM Otros P.I SNG Heces Orina Total 12-6 6-12 12-6 6-12 Egresos
  6. 6. RESPUESTA CARDIOVASCULAR Y RENAL A LA HIPOVOLEMIA VOLUMEN EXTRACELULAR ESTIMULO SENSOR MEDIADOR EFECTO DISMINUCION DEL NA+ TOTAL DEL ORGANISMO, Hemorragias Piel, GI, perdida renal de NA+ NA+ TOTAL DEL ORGANISMO NORMAL Plasma hacia resitribucion Intersticial. Sepsis. NA+ AUMENTADO TOTAL ORGANIS- MO, ICC, Nefrosis. DISMINUCION DEL VOLUMEN CIRCULATORIO EFECTIVO BARORECEPTOR DE PRESION ALTA BARORECPTOR PARA PRESION BAJA AUMENTO DE RENINA AUMENTO AG II AUMENTO SN.SIMPATICO DISMINUYE FACTOR NATRIURETICO AUR. VASOCONSTRICCION TAQUICARDIA IFG RESORCION DE NA+ EXCRECION URI- NARIA DE NA+ }
  7. 7. ESTADOS HIPOVOLEMICOS DEL ORGANISMO CON Na+ TOTAL NORMAL O DISMINUIDO Normal Na+ Volumen intersticial Na+ Volumen Plasmatico A. Volumen arterial efectivo Excreción renal de Na+
  8. 8. ESTADOS HIPOVOLEMICOS DEL ORGANISMO CON Na+ TOTAL NORMAL O DISMINUIDO Hipovolemia Na+ total Na+ Volumen intersticial Na+ Volumen Plasmatico B. Volumen arterial efectivo Excreción renal de Na+ Hemorragias Piel, GI, pérdi- das renal de Na+
  9. 9. ESTADOS HIPOVOLEMICOS DEL ORGANISMO CON Na+ TOTAL NORMAL O DISMINUIDO Hipovolemia Na+ normal Total con redistri- bución al inters- ticio. Na+ Volumen intersticial Na+ Volumen Plasmatico C. Volumen arterial efectivo Excreción renal de Na+ CIRUGIAS, SEPSIS, TRAUMATISMO, INFLAMACION ,
  10. 10. TRASTORNOS HIPOVOLEMICOS SODIO TOTAL DEL ORGANISMO <ul><li>INSUFICIENCIA SODIO EN LA DIETA </li></ul><ul><li>HEMORRAGIAS </li></ul><ul><li>PERDIDAS DE SODIO POR LA PIEL </li></ul><ul><li>SUDOR EXCESIVO </li></ul><ul><li>QUEMADURAS </li></ul><ul><li>PERDIDAS DE SODIO POR VIA GASTRO </li></ul><ul><li>INTESTINAL </li></ul><ul><li>DRENAJE EXTREMO </li></ul><ul><li>FISTULA </li></ul><ul><li>VOMITO O SUCCION NASOGASTRICA </li></ul><ul><li>INFLAMACION INTERSTICIAL </li></ul><ul><li>DIARREA. </li></ul>
  11. 11. VOLUMENES REPRESENTATIVOS DEL LIQUIDO GASTRO- INTESTINAL Y CONCENTRACIONES DE ELECTROLITOS . 90 *35/60 30 15 40 *140 100 C olónica *Flujos 8 75 60 80 600 Ileal 6 20 100 140 3000 Yeyunal 5 120 40 140 500 Pancrea- Tico. 5 25 100 140 500 Biliar 15 10 100 60 8500 Doudenal 10 0 100 20 1500 Gastrico K+ (mEq/l) HCO3 (mEq/l) CL- (mEq/l) Na+ (mEq/l) Flujo (ml/d)
  12. 12. TRASTORNOS HIPOVOLEMICOS SODIO TOTAL DEL ORGANISMO <ul><li>PERDIDA DE SODIO POR LOS RIÑONES </li></ul><ul><li>AUMENTO IFG </li></ul><ul><li>DISMINUCION ACTIVIDAD SIST. SIMPAT. </li></ul><ul><li>DISMUNICION ANDIOTENSINA II </li></ul><ul><li>AUMENTO FNA </li></ul><ul><li>ALIMENTACION PROTEINICA </li></ul><ul><li>DISMINUCION RESORCION DE SODIO. </li></ul><ul><li>TUBULO PROXIMAL </li></ul><ul><li> AUMENTO DE FLUJO </li></ul><ul><li> SOLUTO NO RESORBIBLE </li></ul><ul><li> CONCENTRACION O RESORCION HCO3 </li></ul><ul><li> </li></ul>INSULINA ANGIOTENSINA II Y ACT. SIMPAT. DIURETICOS (ACETAZOLAMIDA)
  13. 13. TRASTORNOS HIPOVOLEMICOS SODIO TOTAL DEL ORGANISMO <ul><li>PERDIDA DE SODIO POR LOS RIÑONES </li></ul><ul><li>DISMINUCION RESORCION DE SODIO. </li></ul><ul><li>ASA DE HENLE: </li></ul><ul><li>AUMENTO DE FLUJO </li></ul><ul><li>DISMUNUCION ADH </li></ul><ul><li>DISMINUCION ANT.SIMP. </li></ul><ul><li>DISMINUICON AG II </li></ul><ul><li>DIURETICOS DE ASA: </li></ul><ul><li>FUROSEMIDA </li></ul><ul><li>TUBULO CONTORNEADO DISTAL: </li></ul><ul><li>DIURETICOS:TIAZIDAS. </li></ul>
  14. 14. TRASTORNOS HIPOVOLEMICOS SODIO TOTAL DEL ORGANISMO <ul><li>PERDIDA DE SODIO POR LOS RIÑONES </li></ul><ul><li>DISMINUCION RESORCION DE SODIO. </li></ul><ul><li>TUBULO COLECTOR CORTICAL </li></ul><ul><li>DISMINUCION DE RENINA </li></ul><ul><li>DIABETES </li></ul><ul><li>NEFROESCLEROSIS HTA </li></ul><ul><li>NEFROPATIAS TUBULO INTERST. </li></ul><ul><li>FARMACOS: </li></ul><ul><li> B-BLOQUEADORES </li></ul><ul><li> AINES </li></ul><ul><li> IECAS </li></ul><ul><li> AGONISTAS DE RECEP. AGII. </li></ul><ul><li>DISMINUCION DE ACT.ALDOSTE. </li></ul>
  15. 15. TRASTORNOS HIPOVOLEMICOS SODIO NORMAL DEL ORGANISMO <ul><li>AUMENTO GRADIENTE PRESION HIDROSTATICA </li></ul><ul><li>SEPSIS </li></ul><ul><li>VADODILATADORES </li></ul><ul><li>INSUFICIENCIA CARDIACA </li></ul><ul><li>DISMINUCION DE PRESION ONCOTICA </li></ul><ul><li>ESTADOS DE HIPOALBUMINEMIA </li></ul><ul><li>SEPSIS </li></ul><ul><li>TRAUMA </li></ul><ul><li>CIRUGIA </li></ul><ul><li>QUEMADURAS </li></ul><ul><li>OBSTRUCCION O ENF.LINFATICA </li></ul><ul><li>AUMENTO DE PERMEABILIDAD HIDRAULICA </li></ul><ul><li>SEPSIS, TRAUMATISMO, CIRUGIAS, QUEMAD. </li></ul>
  16. 16. MOVIMIENTO DE LIQUIDO: PLASMA A INTRESTICIO Sepsis, traumatismos, cirugías, quemaduras. Permeabilidad Hidráulica. Estados de hipoalbuminemia Sepsis, traumatismos, cirugías, quemaduras, Obstrucción o enfermedad linfática. Gradiente de presón oncotica. Presión oncotica plasm Presión oncótica inters Permeabilidad prot Flujo linfático Sepsis Vasodilatadores Insuficiencia cardiaca. Gradiente presión hidrostatica. Resistencia Precapilar Resistencia poscapilar Presión intersticial EJEMPLOS PRESION
  17. 17. SIGNOS Y SINTOMAS DE HIPOVOLEMIA HIPOVOLEMIA Disminución de Función del SN Leve: lasitud, anorexia, náusea. Moderado: Mareo, síncope, Grave: Estupor, coma. Mucosas orales secas Presion venosa Central baja. Taquicardia, Ortostatismo, Hipotensión, Oliguria, Orina Concentrada. Debilidad, calambres mus- culares. Frialdad, disminucion de Turgencia de la piel. SED
  18. 18. SIGNOS DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA Y DEL RIEGO TISULAR DIAGNOSTICO DE HIPOVOLEMIA Enfermedad cardíaca Primaria. Disfunción autonómica Volumen circulatorio Efectivo reducido. Precarga Cardíaca Función cardíaca Intrinseca. Isquémia Valvular Miocardica Pericárdica Normal o Primaria Central Periférica Normal Normal Pérdida de Na+ por el Organismo. Redistribu- ción al intersticio. Normal
  19. 19. PARAMETROS DE LABORATORIO RELACIONADOS CON HIPOVOLEMIA Densidad urinaria > 1.040 1.020 Osmolalidad en orina > 1000 mosm/kg 600 mosm/kg Vol. Urinario 400 ml/d 1500 ml/d FENa+ < 0.2% 0.7 % Exc. Na. Orina < 8 mEq/d 150 mEq/d Na + Orina < 20 mE/L 100 mEq/l BUN/CR. > 20 10 CREATININA > 1.4 mg/dL 1 mg/dl SERICA BUN > 20 mg/dL 10 mg/dl VALORES DURANTE VALOR TIPICO HIPOVOLEMIA EN DIETA HABITUAL
  20. 20. ESTADOS HIPOVOLEMICOS -- +/- Alc. Respi. +/- Alc. Metabó. Translocación : Plasma Intersticio: Agudo Crónico -- -- Hemorragía. Aguda. k*+ PL SIMULTANEO TRASTORNO ACIDO BASE SIMULTANEO
  21. 21. ESTADOS HIPOVOLEMICOS BAJO BAJO -- BAJO BAJO BAJO ALC. METABO. ALC. METABO. -- AC. METABO. AC. METABO. AC. METABO. Pérdida gastrointestinal de Na+: GASTRICA DOUDENAL BILIAR PANCREATICA ILEAL DIARREICA k*+ PL SIMULTANEO TRASTORNO ACIDO BASE SIMULTANEO
  22. 22. ESTADOS HIPOVOLEMICOS Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Elevado -- Ac. Metabólica -- Alc. Metabólica Alc. Metabólica Ac. Metabólica Pérdida de Na+ por riñón : Aumento de IFG Dism. Resorción prox. De Na+ * Dism. Resorción de NaHCO3 mas dism. De NaCl. *Dism. Resorción de NaCl. Dism. Resorción de Na+ Asa. H Dism. Resorción de Na+ TCD Dism. Resorción de Na+ TCC k*+ PL SIMULTANEO TRASTORNO ACIDO BASE SIMULTANEO
  23. 23. LINEAMIENTOS DE REPOSICION POR PERDIDAS DE LIQUIDOS GASTROINTESTINALES ** Aumentar el K+ si existe deplesión; Agregar pérdida de K+ urinario. 45 (1 Amp) 40 500 500 0.5 - SN DIARREA 45 (1 Amp) 5 250 750 0.75 – SN BILIAR 90 (2 Amp) 5 ---- 500 0.5 – SN PANCRE- TICA. 22 (0.5 AMP) 5 250 750 0.75 – SN INTESTINO DELGADO ----- 20 750 250 0.25 – SN GASTRICA 45 (1 AMP) 20 750 250 0.25 – SN SALIVA D5W Salina NL. NaHCO3 (mEq/l) KCL** (mEq/l) Reposición alternativo Por L/perdido Reposición L/perdido
  24. 24. LINEAMIENTOS TERAPEUTICOS GENERALES <ul><li>BUSCAR DATOS DE PERDIDA DE VOLUMEN: Sed, </li></ul><ul><li>Vómitos Náuseas, Diarrea, Cefalea, Confución, </li></ul><ul><li>venas yugulares, Pulso, PA. </li></ul><ul><li>Llevar control del Balance Hídrico. </li></ul><ul><li>Peso diario, control del volumen de orina. </li></ul><ul><li>Pérdidas de agua corporal: Piel, aparato respiratorio, </li></ul><ul><li>pérdidas por evaporación en procedimientos quirúrgicos. </li></ul><ul><li>Enviar electrolítos y gasometria. </li></ul><ul><li>Reposición de liquidos PI más pérdidas sensibles. </li></ul><ul><li>Vigilar función renal y cardiaca. </li></ul><ul><li>Velocidad de infusión. </li></ul>
  25. 25. ALGUNOS PROBLEMAS ESPECIFICOS DIURETICOS LIQUIDOS DE SOSTEN PERDIDAS GASTROINTESTINALES QUEMADURAS BICARBONATO CORRECCION DEL K+ Y NA+
  26. 26. CAUSAS DE VERDADERA DEPLESION DE VOLUMEN <ul><li>PERDIDAS GASTROINTESTINALES </li></ul><ul><li>GASTRICA: VOMITOS, SUCCION NASOGASTRICA </li></ul><ul><li>INTESTINAL, PANCRETICA, BILIAR, DIARREA, </li></ul><ul><li> FISTULAS, OSTOMIAS, TUBOS DE DRENAJE. </li></ul><ul><li>SANGRADOS. </li></ul>
  27. 27. CAUSAS DE VERDADERA DEPLESION DE VOLUMEN <ul><li>B . PERDIDAS RENALES </li></ul><ul><li>SAL Y AGUA: DIURETICOS, DIURESIS OSMOTICA, </li></ul><ul><li>INSUFICIENCIA ADRENAL, NEFROPATIAS PERDE- </li></ul><ul><li>DORAS DE SAL. </li></ul><ul><li>AGUA: DIABETES INSIPIDA, CENTRAL O NEFRO- </li></ul><ul><li>GENICA. </li></ul>
  28. 28. CAUSAS DE VERDADERA DEPLESION DE VOLUMEN <ul><li>C. PERDIDAS POR PIEL O RESPIRACION </li></ul><ul><li>AUMENTO DE PERDIDAS INSENSIBLES </li></ul><ul><li>SUDOR </li></ul><ul><li>QUEMADURAS </li></ul><ul><li>OTROS: LESIONES DE PIEL, DRENAJE PLEURAL O </li></ul><ul><li>REFORMACION DEL DRENAJE, BRONCORREA </li></ul>
  29. 29. CAUSAS DE VERDADERA DEPLESION DE VOLUMEN <ul><li>D. SECUESTRO HACIA UN TERCER ESPACIO </li></ul><ul><li>OBSTRUCCION INTESTINAL O PERITONITIS </li></ul><ul><li>LESIONES POR APLASTAMIENTO Y FRACTURAS </li></ul><ul><li>PANCREATITIS AGUDA </li></ul><ul><li>SANGRADOS </li></ul><ul><li>OBSTRUCCIONES DEL SISTEMA VENOSOS </li></ul><ul><li>MAYOR </li></ul>
  30. 30. CONCENTRACION DE NA+ URINARIO EN DEPLESION DE VOLUMEN MENOS DE 20 mEq/L MAYOR QUE 40 mEq/L Perdidas Gastrointestinale Enfermedad renal de base. Perdidas por piel Diureticos (mientras la droga es activa) Perdidas a un tercer espacio. Diuresis osmótica Diureticos (tardio) Hipoaldosteronismo Algunos pacientes con alcalosis metabólica.
  31. 31. CONCENTRACION DE NA+ PLAMATICO EN DEPLESION DE VOLUMEN MAYOR DE 150 mEq/L MENOR DE 135mEq/L Perdida insensible Todas las otras formas Sudor. De deplesion de volumen. Diabetes insipida Central o nefrogenica Diabetes mellitus Descompensada.
  32. 32. DESORDENES ACIDO-BASE QUE PUEDEN OCURRIR EN DEPLESION DE VOLUMEN ACIDOSIS METABOLICA ALCALOSIS METABOLICA Diarrea o pérdidas intestinales Vomitos o succión nasogastrica Mas bajas, pancreatitis, biliar. Falla renal aguda o crónica Diureticos de Asa o Tiazidas Hipoaldosteronismo Cetoacidosis diabetica Acidosis lactica en shock
  33. 33. LIQUIDOS DE SOSTEN AGUA: 2000 ML/DIA NA+: 75 A 100 mEq/DIA K+: 50 mEq/DIA VALORAR FUNCION CARDIACA Y RENAL.
  34. 34. DEFICIT DE VOLUMEN <ul><li>Dificil estimar en hipovolemia </li></ul><ul><li>Conocer el peso normal del paciente en muy util </li></ul><ul><li>Si hiponatremia o hipernatremia esta presente. </li></ul>Na+ Déficit (mEq): 0.5 X peso Kg X (Na Deseado-Na px) Agua déficit (litros): sodio actual px =========== x ACT sodio deseado
  35. 35. CASO CLINICO RFJM: 51 AÑOS MASCULINO Motivo de consulta: vómitos, hipo, Edemas de miembros inferiores. IVU a repetición, litiasis renal
  36. 36. CASO CLINICO Un mes de Dolor lumbar derecho, disuria Cuadro se agudiza 3 días previos a su ingreso con vómitos abundantes, # no presisado Hipo, edemas de MI, oligúrico. Ex. Físico: 140/90. Fc: 88 x´. Fr: 22 x´ afebril Desorientado, palidez, mucosas semi- humedas, AFASIA MOTORA, Sin focali- Zación, Abdomen con giordano positivo der. Tacto rectal prostata grado I.
  37. 37. CASO CLINICO Ex de lab: Potasio sérico previo 5.3 mEq/l, ingreso: 2.78 Creatinina: 3.6 mg% EKG: ondas T invertidas en derivaciones precordiales, bloqueo de rama derecha Ultrasonido renal: Datos de IRC estadios iniciales.
  38. 38. CASO CLINICO Se da tratamiento médico-hidratación con reposición energica de K+. Monitoreo cardíaco Balance hidríco. Recupera diuresis a las 24 horas de su ingreso Hasta de 4 a 5 litros /24 horas de orina. A las 24 horas luego del manejo de hipo- Kalemia, cuadro neurológico resolvió. Orientado con buena respuesta verbal y Coherencia.
  39. 39. CASO CLINICO EGRESA: SIN TRASTORNOS NEUROLOGICOS BIEN HIDRATADO. POLIURIA RESUELTA POTASIO SERICO 3.92 MG% CREATININA: 2.23 MG% EGK: NO BLOQUEOS, NO HIPO- KALEMIA.
  40. 40. HIPONATREMIA DEFICIT DE AGUA CORPORAL TOTAL Y MAYOR DEFICIT DE NA+ CORPORAL TOTAL (DEPLESION DE VOL) <ul><li>PERDIDAS RENALES PERDIDAS EXTRARENALES </li></ul><ul><li>EXCESO DE DIURETICOS * VOMITOS, DIARREA </li></ul><ul><li>DEFICIENCIA DE MINERACOR. * TERCER ESPACIO </li></ul><ul><li>NEFRITIS PERDEDORAS DE SAL * QUEMADURAS </li></ul><ul><li>ATR, ALC. METABOLICA. * PANCREATITIS </li></ul><ul><li>CETONURIA * PERITONITIS </li></ul><ul><li>DIURESIS OSMOTICA(Gl, manitol) * TRAUMATISMO MUSC. </li></ul>SODIO URINARIO > 20 mmoll SOLUCION SALINA ISOTONICA NORMONATREMIA SODIO URINARIO < 10 mmoll
  41. 41. HIPONATREMIA <ul><li>EXCESO DE AGUA CORPORAL TOTAL </li></ul><ul><li>MODESTO EXCESO DE VOLUMEN </li></ul><ul><li>DEL LEC </li></ul><ul><li>NO EDEMAS </li></ul><ul><li>DIFICIENCIA DE GLUCOCORTICOIDES </li></ul><ul><li>HIPOTIROIDISMO </li></ul><ul><li>DOLOR </li></ul><ul><li>ESTRESS EMOCIONAL </li></ul><ul><li>DROGAS </li></ul><ul><li>SIADH </li></ul>SODIO URINARIO > 20 mmoll RESTRICCION DE AGUA NORMONATREMIA
  42. 42. HIPONATREMIA EXCESO DE NA+ CORPORAL TOTAL PERO CON MAYOR EXCESO DE AGUA CORPORAL TOTAL EXCESO DEL LEC EDEMAS <ul><li>SINDROME NEFROTICO * FALLA RENAL AGUDA </li></ul><ul><li>CIRROSIS * FALLA RENAL CRONICA. </li></ul><ul><li>ICC </li></ul>SODIO URINARIO < 10 mmo/l SODIO URINARIO > 20 mmol/l RESTRICCION DE AGUA NORMONATREMIA
  43. 43. HIPERNATREMIA PERDIDAS DE SODIO Y AGUA. SODIO CORPORAL TOTAL BAJO <ul><li>PERDIDAS RENALES </li></ul><ul><li>DIURESIS OSMOTICA, </li></ul><ul><li>Manitol, glucosa, urea. </li></ul><ul><li>PERDIDAS EXTRARENALES </li></ul><ul><li>SUDORACION EXCESIVA </li></ul><ul><li>DIARRREA EN NIÑOS. </li></ul>SODIO URINARIO > 20 mmol/L SODIO URINARIO < 10 mmol/L. SSN AL 0.45, 0.30 NORMONATREMIA.
  44. 44. HIPERNATREMIA PERDIDAS DE AGUA SODIO CORPORAL TOTAL NORMAL <ul><li>PERDIDAS RENALES </li></ul><ul><li>DIABETES INSIPIDA </li></ul><ul><li>NEFROGENICA O CENTRAL </li></ul><ul><li>SODIO URINARIO VARIABLE </li></ul><ul><li>PERDIDAS EXTRARENALES </li></ul><ul><li>PERDIDAS INSENSIBLES </li></ul><ul><li>PIEL, RESPIRATORIA </li></ul><ul><li>SODIO URINARIO VARIABLE </li></ul>REEMPLAZO DE AGUA NORMONATREMIA
  45. 45. HIPERNATREMIA GANANCIA DE SODIO INCREMENTO DEL NA CORPORAL TOTAL <ul><li>HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO </li></ul><ul><li>SINDROME DE CUSHING </li></ul><ul><li>DIALISIS HIPERTONICA </li></ul><ul><li>SODIO HIPERTONICO </li></ul><ul><li>BICARBONATO DE SODIO </li></ul>SODIO URINARIO > 20 mmol/L DIURETICOS Y REEMPLAZO DE AGUA NORMONATREMIA
  46. 47. CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS <ul><li>Hipokalemia </li></ul><ul><li>Aplanamiento o inversión onda T </li></ul><ul><li>Ondas U </li></ul><ul><li>Depresión ST </li></ul><ul><li>QT prolongado </li></ul><ul><li>Aumento Amplitud P </li></ul><ul><li>Prolongación PR </li></ul><ul><li>Sensib. Digital Elev. </li></ul><ul><li>Arritmias </li></ul><ul><li>Hiperkalemia </li></ul><ul><li>T altas, picudas </li></ul><ul><li>Dism. Amplitud R </li></ul><ul><li>QRS ancho </li></ul><ul><li>PR prolongado </li></ul><ul><li>Aplanamiento P </li></ul><ul><li>Arritmias ventriculares </li></ul><ul><li>Paro cardiaco más frecuente en HiperK. </li></ul>
  47. 48. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPOKALEMIA
  48. 49. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPOKALEMIA
  49. 50. TRATAMIENTO DE HIPOKALEMIA <ul><li>SI k+ BAJA DE 4 A 3 mEq/l DEFICIT: 100 – 200 mEq/l </li></ul><ul><li>POR DEBAJO DE 3 meq/l: POR CADA 1 mEq/l QUE BAJA </li></ul><ul><li>EL POTASIO EN EL PLASMA; DEFICIT: 200 – 400 mEq/l. </li></ul><ul><li>Si K > 2.5 mEq/l SIN Mx EKG: < 10 mEq/h. No MAS 100 – 200/d </li></ul><ul><li>K < 2 mEq/l CON Mx CLINICAS : 20 – 40 mEq/h. </li></ul><ul><li>CONCENTRACIONES: HASTA 60 mEq/l </li></ul><ul><li>USAR SOLUCION SALINA NORMAL. </li></ul><ul><li>NO USAR Dw </li></ul><ul><li>EL ALTAS CONCENTRACIONES VENA CENTRAL. </li></ul>
  50. 51. MANIFESTACIONES CLINICAS DE HIPOKALEMIA <ul><li>CARDIACAS: PREDISPOSICION A INTOXICACION DIGITALICA. </li></ul><ul><li>ANORMALIDADES DEL EKG </li></ul><ul><li>EXTRASISTOLES AURICULARES Y VENTRICULARES. </li></ul>
  51. 52. MANIFESTACIONES CLINICAS DE HIPOKALEMIA <ul><li>HEMODINAMICAS: DISMINUCION DE LA PRESION ARTERIAL. </li></ul><ul><li>ORTOSTATISMO. VASODILATACION </li></ul><ul><li>NEUROMUSCULARES: CONSTIPACION, ILEO PARALITICO </li></ul><ul><li>DEBILIDAD MUSCULAR, PARALISIS MUSCULAR DE EXTREMI, PARALISIS RESPIRATORIA, RABDOMIOLISIS. </li></ul>
  52. 53. MANIFESTACIONES CLINICAS DE HIPOKALEMIA <ul><li>RENAL: DISMINUCION TFG Y FSR </li></ul><ul><li>POLIURIA, POLIDIPSIA, PERDIDAS DE CLORO, ALCALOSIS METABOLICA </li></ul><ul><li>ENDOCRINAS: DISMINUYE ALDOSTERONA, AUMENTA ACTIVIDAD DE RENINA, DISMUNUYE INSULINA. (Intolerancia a Carbohidratos) </li></ul>
  53. 54. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPERKALEMIA
  54. 55. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPERKALEMIA
  55. 57. TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA POCOS MIN. 15 a 30 min. 60 min 120 min POCOS MIN GLUCONATO DE CA 10-30 ML AL 10% NAHCO3 (44 – 132 meq DW 10% - 50% + Isulina 10 a 25 uds. KAYEXALATE (Enema 50 – 100 gr) Oral (40 gr) DIALISIS (HD, DP) ANTAGONISMO DE MEMBRANA REDISTRIBUCION ELIMINACION ACCION Tx MECANISMO
  56. 58. DESEQUILIBRIO ACIDO-BASE CONCEPTOS BASICOS
  57. 59. TRASTORNOS ACIDO BASE ACIDEMIA 6.8 ----------7.4------- 7.8 ALCALEMIA ACIDOSIS ALCALOSIS PH= LOG ---------- 1 [ H+ ]
  58. 60. RELACION ENTRE PH ARTERIAL Y [H+] EN LOS RANGOS FISIOLOGICOS <ul><li>Ph [H+] nanomoles/l </li></ul><ul><li>7.8 16 </li></ul><ul><li>7.7 20 </li></ul><ul><li>7.6 26 </li></ul><ul><li>7.5 32 </li></ul><ul><li>7.4 40 En el rango 7.3 a 7.45, [H+] cambia en 1 nmol/ por cada </li></ul><ul><li>7.3 50 0.01 que cambia el ph. </li></ul><ul><li>7.2 63 </li></ul><ul><li>7.1 80 </li></ul><ul><li>7.0 100 </li></ul><ul><li>6.9 125 </li></ul><ul><li>6.8 160 </li></ul>
  59. 61. TRASTORNOS ACIDO BASE PH = PK + LOG --------------------- HCO3 PCO2 (O.O3) (H2CO3) EC. DE HENDERSON - HASSELBALCH
  60. 62. TRASTORNOS ACIDO BASE HCO3 HCO3 PCO2 PCO2 PCO2 HCO3 PCO2 HCO3 HCO3 PCO2 HCO3 PCO2 Alcalosis Resp. Acidosis Resp. Alcalosis Metab. Acidosis Metabo. Correcccion Compensacion H+ PH Alteracion Primaria Trastorno Ac - base
  61. 63. TRASTORNOS ACIDO BASE <ul><li>COMPENSACION: Es un proceso secundario, puesto en marcha por la alteración primaria. Afecta el componente NO alterado primariamente </li></ul><ul><li>CORRECCION: Es el proceso por el cual, involucrando al componente del sistema alterado primariamente y que causó el desequilibrio, se logra la normalización completa del ph. </li></ul>
  62. 64. GASOMETRIA VALORES ARTERIALES <ul><li>PH = 7.35 - 7.45 </li></ul><ul><li>H+ = 37 - 44 nmol/l </li></ul><ul><li>PCO2 = 35 - 40 mmHg </li></ul><ul><li>HCO3 = 24 - 28 mmol/l </li></ul><ul><li>EB = DE – 2 A + 2 </li></ul>
  63. 65. ALTERACIONES BASICAS ACIDO - BASE <ul><li>ACIDOSIS METABOLICA </li></ul><ul><li>DISMINUCION DEL PH </li></ul><ul><li>AUMENTO CONCENTRACION DE H+ </li></ul><ul><li>DISMINUCION DEL HCO3 </li></ul><ul><li>HIPERVENTILACION COMPENSATORIA </li></ul><ul><li>DISMINUCION DEL PCO2 </li></ul><ul><li>ALTERACION PRIMARIA </li></ul>HCO3 - PERDIDA O CONSUMO DE HCO3
  64. 66. ALTERACIONES BASICAS ACIDO - BASE <ul><li>ALCALOSIS METABOLICA </li></ul><ul><li>ELEVACION PH </li></ul><ul><li>DISMINUCION H+ </li></ul><ul><li>AUMENTO HCO3 plasmático </li></ul><ul><li>HIPOVENTILACION COMPENSATORIA </li></ul><ul><li>AUMENTO DEL PCO2 </li></ul><ul><li>ALTERACION PRIMARIA ELEVACION HCO3 </li></ul><ul><li>* Sobrecarga alcalina, perdidas de acidos ( Equivale a ganancia </li></ul><ul><li>de HCO3) </li></ul>
  65. 67. ALTERACIONES BASICAS ACIDO - BASE <ul><li>ACIDOSIS RESPIRATORIA </li></ul><ul><li>DISMINUCION DEL PH </li></ul><ul><li>AUMENTO H+ </li></ul><ul><li>ELEVACION PCO2 (Hipercapnia) </li></ul><ul><li>AUMENTO HCO3 COMPENSATORIO (variable) </li></ul><ul><li>ALTERACION PRIMARIA ELEVACION PCO2 </li></ul><ul><li>*Disminucion ventilacion alveolar efectiva. </li></ul>
  66. 68. ALTERACIONES BASICAS ACIDO - BASE <ul><li>ALCALOSIS RESPIRATORIA </li></ul><ul><li>AUMENTO DEL PH </li></ul><ul><li>DISMINUCION H+ </li></ul><ul><li>CON BAJOS NIVELES DE PCO2 (Hipocapnia) </li></ul><ul><li>REDUCCION COMPENSATORIA HCO3 </li></ul><ul><li>ALTERACION PRIMARIA DISMINUCION PCO2. </li></ul><ul><li>* Aumento ventilación alveolar efectiva. </li></ul>
  67. 69. REGLAS PARA CALCULAR LA RESPUESTA COMPENSATORIA <ul><li>ACIDOSIS METABOLICA: </li></ul><ul><li>POR CADA mmol/l QUE BAJA EL HCO3, </li></ul><ul><li>EL PCO2 DISMUNIYE EN 1.3 mmHg. </li></ul>
  68. 70. REGLAS PARA CALCULAR LA RESPUESTA COMPENSATORIA <ul><li>ALCALOSIS METABOLICA </li></ul><ul><li>POR CADA mmol/l QUE AUMENTA </li></ul><ul><li>EL HCO3, EL PCO2 SE INCREMENTA EN </li></ul><ul><li>0.7 mmHg. </li></ul>
  69. 71. REGLAS PARA CALCULAR LA RESPUESTA COMPENSATORIA <ul><li>ACIDOSIS RESPIRATORIA </li></ul><ul><li>AGUDO: POR CADA mmHg QUE INCREMANTA EL PCO2, EL HCO3 INCREMENTA EN 0.1 mmol/l. </li></ul><ul><li>CRONICO: POR CADA mmHg QUE INCREMENTA EL PCO2, EL HCO3 INCREMENTA EN 0.4 mmol/l </li></ul>
  70. 72. REGLAS PARA CALCULAR LA RESPUESTA COMPENSATORIA <ul><li>ALCALOSIS RESPIRATORIA </li></ul><ul><li>AGUDO: POR CADA mmHg QUE CAE EL PCO2, EL HCO3 DISMINUYE EN 0.2 mmol/l </li></ul><ul><li>CRONICO: POR CADA mmHg QUE CAE EL PCO2, EL HCO3 DISMINUYE POR 0.4 mmol/l </li></ul>
  71. 73. DEFICIT DE BICARBONATO <ul><li>HCO3 Deficit: Espacio de HCO3 x Deficit de HCO3/l. </li></ul><ul><li>HCO3 Deficit = 0.7x kg x (HCO3 deseado – HCO3 del paciente) </li></ul><ul><li>0.7 x 70 x ( 10 – 6) = 196 meq. </li></ul>
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