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Triage - metrorragie
 

Triage - metrorragie

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    Triage - metrorragie Triage - metrorragie Document Transcript

    • PROF. P. DE FRANCISCIS “ CORSO INTEGRATO DI TEORIA E FILOSOFIA DELLE SCIENZE INFERMIERISTICHE ED OSTETRICHE” LEZIONE I Il discorso della teoria e della filosofia nasce dall‟analisi di tutta la profonda rivoluzione culturale che ha modificato sia la professione sanitaria, sia quella ostetrica, sia quella infermieristica, che ha modificato nel tempo i veri e propri momenti assistenziali e sia i contenuti scientifici, fino a che sono divenuti una vera e propria scienza. Sapete che è stato istituito il MED 47, un nuovo settore scientifico disciplinare che prevede ricercatori, io sono ricercatore del MED 47 e non del MED 40 che prevede professori associati, prevedrebbe in teoria professori ordinari, siamo solo 2 ricercatori in tutta Italia come professori associati. In particolare per l‟ostetrica ha portato alla definizione con il termine inglese “MIDWIFERY”, significa letteralmente dall‟inglese stare con la donna, è una definizione antica che comprende insieme l‟essenza di essere ostetrica. MIDWIFERY significa arte e scienza dell‟ostetrica, cioè l‟insieme delle conoscenze teoriche, delle conoscenze pratiche, conoscenze etiche, cioè dei valori deontologici che guidano il comportamento dell‟ostetrica e che sono normalmente definiti come “SAPERE - SAPER FARE – SAPER ESSERE”. Ovviamente questi contenuti si sono modificati nel tempo perché? Perché l‟arte nasce come manualità, ingegno, esperienza, capacità tecniche che si tramandano da ostetriche ad ostetriche, che nel tempo si consolidano fino a diventare una pratica nei primi libri di testo, alle quali oggi si devono necessariamente affiancare delle conoscenze scientifiche, perché uno dei campi d‟applicazione delle professioni sanitarie non è solamente quello dell‟assistenza, ma in teoria dovrebbe essere anche quello della ricerca oltre quello dei corsi specialistici quale la laurea, poi i master di I° e II° livello e l‟aggiornamento continuo di medicina (ECM). La MIDWIFERY è una disciplina complessa che dovrebbe essere analizzata all‟origine con un taglio filosofico, con un taglio ironico, e sotto il punto di vista scientifico. Per cui vedere come sono organizzate tutte le conoscenze, i saperi, quindi il taglio teorico; come il metodo scientifico della ricerca e quindi il taglio scientifico; e quale è il senso filosofico dell‟essere ostetrica. Vedremo come si è modificata la storia e la formazione dell‟ostetrica, quale è il sistema filosofico che guida della disciplina ostetrica, quale è la teoria della scienza ostetrica e quindi come sono organizzati i saperi, metodo scientifico della scienza ostetrica e quindi il metodo induttivo e deduttivo applicati alla diagnosi. Storia della professione ostetrica Ovviamente la figura dell‟ostetrica è sempre esistita, è una figura molto vecchia nella quale si concentrava essenzialmente i saperi manuali, cioè la possibilità di saper assistere la donna e dare consigli per la fertilità, di assistere al parto da cui il termine di grande madre, cioè mammana, è un termine quasi dialettale, di medica, di matrona, di levatrice etc. Questa definizione ha poi avuto una sua standardizzazione legislativa con la vecchia classificazione delle professioni sanitarie del 1934 che le classificava in: 1) principali: cioè quella del medico, chirurgo, farmacista, veterinario; 2) ausiliare: prevedeva la levatrice e l‟infermiere professionale. Quale era il compito dell‟ostetrica, della levatrice? Osservare il travaglio, il parto, e assistere al parto e richieder l‟intervento del medico non appena l‟andamento assumesse 1
    • un qualsiasi decorso irregolare, e a tale scopo doveva rilevare con diligenza tutti i fenomeni connessi al travaglio e al parto. Quale erano i limiti di questa legislazione? Erano i limiti legati all‟indeterminatezza dei compiti che erano legati essenzialmente ad una serie di procedure che erano quelle previste dal mansionario, e che prevedeva semplicemente delle attività manuali e non una formazione teorica specifica. La logica del mansionario è stata superata nel tempo con la Legge 42/99 che ha abolito la precedente classificazione, che ha abolito il mansionario con la logica del Profilo Professionale, caratterizzata dall‟individuazione di ambiti di competenza, cioè ambiti di competenza che devono svolgersi la professione ostetrica e la professione infermieristica. In particolare nel 1994 prevedeva innanzitutto il ruolo fondamentale che è quello di gestire e condurre a temine i parti eutocici, cioè i parti fisiologici, di intervenire in ambito curativo, e anche in ambito preventivo, perché partecipa all‟accertamento dei tumori della sfera genitale, ai programmi di assistenza materna e fetale e neonatale, nonché contribuire all‟aggiornamento relativo al proprio profilo professionale e quello delle ostetriche che otterrete alla fine del corso della laurea specialistica e soprattutto questo è importante dal punto di vista medico legale, in grado di individuare situazioni potenzialmente patologiche che richiedono l‟intervento medico e di praticare o percorrere misure di particolare emergenza. Perché è importante? Perché introduce un profilo di responsabilità professionale medico legale in cui gli ambiti oggi non sono stati ancora definitamene chiariti. Al di là di queste competenze specifiche esistono delle competenze generali che dovrebbero interessare particolarmente voi nel senso della laurea specialistica, perché con la legge 42 del 1994 si dice che le competenze professionali generali dovrebbero configurarsi nella capacità di analizzare il contesto nel quale si realizzano le prestazioni, individuare le soluzioni per problema di competenza, articolare particolari strategie per superarli, identificare e reperire le risorse necessarie al progetto di lavoro, gestire gli aspetti relazionali, il che significa entrare nella gestione dei processi sanitari e nel management, sarebbero le competenze che dovreste avere voi alla fine di questo ambito. Di pari passo con l‟evoluzione del concetto di professione sanitaria si è modificato il tipo di formazione: nel 1996 c‟è la I° evoluzione con l‟istituzione dei diplomi universitari, nel 2001 si istituiscono i corsi universitari di ostetrica e nel 2004-2005 nasce il corso di laurea specialistica che dovrebbe portare ad una formazione culturale avanzata e intervenire nei processi gestionali formativi e di ricerca. Questo perché? Perché alla fine lo sbocco professionale più gratificante dovrebbe essere previsto per legge che è quello di entrare insieme al direttore generale e al direttore sanitario e al direttore amministrativo, direttore di dipartimento ed altro, nel collegio della direzione aziendale per organizzare il governo aziendale, questo nell‟ambito delle aziende. Nell‟ambito dell‟università entrare a far parte di quei compiti di coordinamento della didattica e della ricerca nell‟ambito del MED 47. Per cui questo è stato tutto il percorso dagli anni 40-50 ad oggi, ha modificato il profilo di formazione dell‟ostetrica e dell‟infermiere. Il sistema filosofico della disciplina ostetrica Il sistema filosofico significa andare a vedere quali sono le origini, il senso ed i valori che dovrebbero ispirare la professione ostetrica quindi quel sistema valoriale che determina il suo atteggiamento professionale. Dobbiamo distinguere da un modello passato di ostetrica ispirato ad un valore tradizionale culturale di saggezza, solidarietà, etica, intuito con un modello attuale che ha in se 2 concetti fondamentali quella della visione olistica omnicomprensivo dell‟individuo e quello dell‟empowerment, tutti questi valori che ispiravano, che ispirano anche oggi, ma che ispiravano soprattutto la vecchia figura dell‟ostetrica, si compendiano in quelle che erano i termini con le quali venivano definite: levatrice, cioè quelle che toglievano le pene durante il travaglio; commare come la madre che si sostituisce alla donna e alla madre nel travaglio e nel parto a tutti questi valori che 2
    • avevano un senso antico perso che dovrebbe avere anche oggi si è aggiunto oggi il concetto che l‟ organismo è un tutt‟uno che quindi deve essere considerata la figura nella sua interezza, anche come comprensivo del contesto familiare e quindi accompagna la famiglia e l‟ambiente e l‟empowerment, cioè le cure devono ispirarsi alla condivisione da parte del paziente, cioè la loro capacità, istruire e dotta di tutte le possibilità, di tutti i percorsi assistenziali di partecipazione alla scelta e che dovrebbe trovare la sua massima pianificazione nel percorso dell‟assistenza a parte nei corsi di preparazione al parto nella scelta della modalità del parto. Quindi il modello dell‟ostetrica nel passato era quello ispirato ai valori che abbiamo visto prima e i valori attuali in quello dell‟ostetrica moderna. Teoria della scienza ostetrica come è l’organizzazione dei saperi Allora bisognerebbe interrogarsi uno se la Midwifery è veramente è un scienza, due che rapporto ha con le altre scienze, tre quale è la natura di che cosa si occupa, quattro il linguaggio che utilizza. Quindi è una scienza, una scienza autonoma secondaria che utilizza le scienze autonome primarie cioè l‟anatomia, la filosofia, la biologia, la fisica e tutte le altre e sulle quali si fonda il concetto, è rivolta alla tutela del nascituro, della donna e tutte le fasi della vita per cui vi parleranno non solo di percorsi assistenziali in ostetricia e ginecologia ma vi dovrebbero parlare della menopausa. Con quali saperi entra in relazione, ovviamente entra in relazione con le scienze di base che sono: anatomia, filosofia, la biologia etc., con le quali ha i rapporti di interdipendenza, interdisciplinarietà perchè l‟ostetrica dovrebbe acquisire il linguaggio, rielaborarlo e indirizzarlo, leggerlo alla luce delle proprie esigenze e delle proprie attività. Altro aspetto è la natura disciplina, è una scienza pratica perché ha come fine il prendersi cura delle persone e mettere in moto dei momenti assistenziali. Quarto aspetto, che linguaggio deve usare? Linguaggio multidisciplinare e un linguaggio scientifico. Metodologia scientifica nella scienza ostetrica Quali sono i metodi da utilizzare? I metodi induttivo, deduttivo e predittivo. Per metodo induttivo si intende la possibilità e la capacità di risalire dal particolare al generale e quindi è applicato soprattutto nella ricerca in cui si stabiliscono dei campionamenti di persone e degli strumenti per poterli analizzare in alcuni aspetti e poi dall‟analisi dei dati particolare si dovrebbe risalire ad un aspetto generale della questione. È utilizzato nella pratica clinica attraverso la raccolta dei dati e quindi l‟analisi dei segni e dei sintomi come l‟aspetto clinico in modo tale da inquadrare un ragionamento generale e poi avere una conferma della diagnosi. Il metodo deduttivo invece è un metodo che si applica nella pratica clinica, si intende la capacità di risalire dalle regole generali a particolare per es. quali sintomi o segni di una iniziale gravidanza dovrebbero applicare nel particolare portare alla diagnosi della gravidanza. Il metodo induttivo e deduttivo ovviamente vengono utilizzati insieme in maniera combinata uno per porre il sospetto clinico e l‟altro per avere la conferma della diagnosi. Se io faccio una anamnesi e raccolgo dei sintomi legati al travaglio, alla presenza di contrazioni, alla sensazione dell‟espulsione del parto gelatinoso indubbiamente c‟è un sospetto clinico di inizio di travaglio se utilizzo gli strumenti che mi permettono di andare dal particolare la generale quindi la visita, il rilievo cardiotocografico di contrazioni salto il metodo deduttivo e quindi ho la conferma attraverso la dilatazione di una formazione di una borsa omnio-coriale etc. ho una conferma del sospetto clinico quindi ho la possibilità di fare diagnosi, mentre il metodo predittivo si usa per fare la pianificazione sanitaria, per la prevenzione primaria, perchè sulla base dei fattori di rischio posso avere delle 3
    • prevenzioni sulla possibilità o meno di praticare dei programmi di screening per es. le malattie sessualmente trasmissibili. LEZIONE II LA CONTRACCEZIONE ORMONALE TERAPIA ORMONALE NELLE DIFFERENTI ETA’ DELLA DONNA Significa che parliamo di contraccezione ormonale nell‟adolescente, nell‟adulta, nella peri menopausa e terapie ormonali post menopausa. La pillola è un vecchio metodo contraccettivo, è introdotto da Pincus negli anni 50, il quale riuscì a sintetizzare e a coniugare le 2 molecole estro-progestinica, scoprendone la capacità di poter bloccare l‟ovulazione, e ancora oggi è il metodo più utilizzato, anche se il metodo più utilizzato è quello del metodo di barriera, almeno nei paesi Occidentali è più utilizzato ed è quello che risponde alle caratteristiche migliori di sicurezza, spesso in termini di efficacia, espresso in indice di Pearl, di reversibilità, cioè di capacità che ritorni la funzione ovarica dopo la sua sospensione e di rischio che comunque è molto basso. Le componenti della pillola sono l‟estrogeno e il progestinico, che associati insieme in diversa maniera sono in grado di bloccare l‟ovulazione arrestando l‟attività ovarica, di indurre delle modificazioni in senso ipotrofico dell‟endometrio che quindi non è più recettivo a raccogliere l‟embrione, e modificazioni del muco cervicale che diventa meno permeabile al passaggio degli spermatozoi. Si distinguono in: monofasica, bifasica, trifasica; a seconda di come sono bilanciate la componente estrogenica e progestinica. La monofasica sono la maggior parte delle pillole sono in componente costante per tutte le 21 o 28 compresse. Nella bifasica la componente progestinica cambia nella prima e nella seconda fase, la bifasica nasce per mimare il ciclo ovarico e quindi le componenti sia estroginica che progestinica variano in quelle che dovrebbero essere le 3 fasi del ciclo, cioè la fase proliferativa iniziale, la fase proliferativa avanzata ovulatoria e la fase secretiva. È ovvio che prima di procedere alla somministrazione della pillola è necessaria tutta un‟attività di counselling e bisogna fare tutta una serie di indagini, a parte l‟esame clinico amnestico che vediamo ora subito dopo in fattori di rischio, è fondamentale la visita ginecologica e un pap test, perché si è visto che c‟è la possibilità che le pillole estrogeniche inducano delle modificazioni della mucosa cervicale in senso di displasia, quindi il pap test va sempre fatto. Poi c‟è la pressione arteriosa, emocromo con conta piastrinica, perché la leucopenia è una controindicazione e può essere anche un rischio alla contraccezione, ovviamente tutto l‟assetto coagulativo AP, PTT, ANTITROMBINA III, PROTEINA C, PROTEINA S, perché sono gli inibitori della cascata coagulativa, e quindi servono a svelare delle forme nascoste della disfunzione della cascata coagulativa. Ovviamente le transaminasi, perché la funzione epatica è fondamentale, la fosfatasi alcalina perchè possono dare un sovraccarico della funzione della colecisti, e quindi delle vie biliari, per cui la fosfatasi alcalina è un indice di tensione delle vie biliari e quindi ci da un‟idea della loro funzionalità, l‟assetto lipidico, lipo proteico e glucidico. Gli effetti collaterali da eccesso di estrogeni sono quelli caratteristici veramente della prima fase della gravidanza in cui c‟è un‟iper produzione di estrogeni quindi c‟è nausea, ritenzione idrica, la mastodinia al seno, dolore al seno, la cefalea in corso di trattamento. 4
    • I difetti di estrogeni sono quelli tipici della menopausa e sono: vampate di calore, nervosismo, spotting (perdite di sangue intermestruale cioè non durante il ciclo mestruale cioè a metà ciclo o subito dopo o subito prima). Gli effetti collaterali da eccesso di progestinici sono: la cefalea al termine del trattamento, questo è importante questo perché quando c‟è un effetto collaterale di questo tipo non è detto che bisogna sospendere la pillola ma bisogna solo modificare il tipo di pillola che si assume; l‟affaticamento, la depressione, ittero colestatico, cioè la possibilità della pillola di andare a sovraccaricare le vie biliari; il ritardo della comparsa delle mestruazioni. Come difetto lo spotting i flussi mestruali anomali e abbondanti o anticipati. CONTROINDICAZIONI ASSOLUTA Ovviamente la malattia tromboembolica in atto o pregressa, tutte le arteriopatie importanti, i danni epatici perché ovviamente la pillola non può essere metabolizzata, le ipercolesteromie, trigliceridemie severe, e poi tutte le malattie importanti sistemiche. Queste sono altre maligne estrogeno dipendente, tutte queste condizioni alla gravidanza ed allattamento. Obesità tabagismo età superiore ai 35 anni. Se la donna è fumatrice la pillola aumenta in maniera esponenziale il rischio di tromboembolia venosa per cui è consigliabile smettere di fumare prima di assumere la pillola. Il rischio aumenta con l‟obesità e l‟età superiore ai 35 anni. Perciò in premenopausa c‟è bisogno di un counselling particolare. L‟EVOLUZIONE DELLA PILLOLA Ovviamente proprio allo scopo di ridurre tutti questi effetti collaterali e di avere una pillola di sempre maggiore sicurezza, negli anni i contenuti si sono modificati nel senso di tendere a ridurre il dosaggio dell‟estrogeno, il tipo di dosaggio progestinico e la tipologia della molecola, di utilizzare nuovi regimi di somministrazione per es. la via transdermica e la via vaginale. Per cui nel corso degli anni si sono ridotti i dosaggi di estrogeni cercando di mantenere tali bassi, si ma tali, però, da mantenere un buon ambiente estrogenico, che evitasse lo spotting endometriale, e quindi un buon controllo del ciclo e di mantenere comunque la capacità contraccettiva. Il contenuto di etinilestradiolo è espresso in microgrammi è passato dai 50 a 40, a 30 fino a bassissimi dosaggi attuali di 20 gamma fino ai 15 gamma delle ultimissime formulazioni. Nell‟ambito dei progestinici oltre a ridurre il dosaggio si è tentato di sintetizzare nuove molecole quelle di TERZA GENERAZIONE, sono soprattutto il gestodene, desogestrel, sono quelli che danno meno problemi perché hanno la maggior parte affinità recettori progesterone, e quindi non inducono effetti di tipo luteizzante per es. per altra natura perché hanno minore efficacia anche per recettori androgeni hanno maggiore potenza di inibire l‟ovulazione, e soprattutto non hanno effetti metabolici importanti in particolare sull‟aspetto emocoagulativo soprattutto sul colesterolo e sui trigliceridi sono i progestinici che aumentano questi indici. Ma soprattutto la vera evoluzione che si è verificata con l‟introduzione del drospirenone che sarebbe il progestinico della Jasmine e della Giasminelle perché è un progestinico derivato dal spironolattone è un antimineralcorticoide per cui ha l‟azione non solo antiandrogena e quindi riduce tutto una serie di effetti collaterali quelli che avete visti nella tabella prima legati all‟eccesso del progesterone, ma soprattutto avendo un effetto antimineralcorticoide riduce la capacità delle cellule di riempirsi d‟acqua per cui il gonfiore, le persone normalmente riferiscono come aumento di peso. 5
    • SCELTA E METODO CONTRACCETTIVO La scelta e metodo contraccettivo che dovrebbe essere la risultanza di tutta una serie di analisi, cioè che frequenza rapporti ha la coppia, è diversa dai teenagers rispetto ai rapporti sporadici occasionali rispetto ad una coppia sposata che ha già 4 figli e non vogliono avere più gravidanze, presenza di disturbi concomitanti soprattutto nell‟adolescente disturbi del ciclo, endometriosi, mastodinia, acne. Gli effetti collaterali che devono essere minimizzati di rischio ovviamente, i costi che sono anche importanti soprattutto per le teenegers, la varietà, l‟eventuale desiderio di gravidanza per cui un metodo dovrebbe essere reversibile o meno, e la necessità di proteggersi da malattie sessualmente trasmesse. Per cui fondamentalmente i metodi contraccettivi sono: i contraccettivi orali, la spirale ed i metodi della barriera. Noi parleremo dei contraccettivi orali e dello IUD. CONTRACCETTIVI ORALI In contraccettivi orali sono proponibili ovviamente in tutte le fasce d‟età ad eccezione della post menopausa. Richiedono a seconda della età una personalizzazione che è differente in rapporto ai fattori di rischio, che dovrebbe essere analizzato per età. La prima categoria che vediamo è quella delle ragazze intorno ai 20 anni per le quali la somministrazione deve essere personalizzata in rapporto a quando iniziare e che tipo di dosaggio e che tipo di progestinico dobbiamo somministrare. Perché rischi specifici? Perché rischi ed esigenze specifiche? Perché è ovvio che un problema cardiovascolare legato al tumore è molto importante rilevante in una donna in età avanzata rispetto ad una donna giovane. Laddove invece la necessità di andare incontro a evitare effetti collaterali di tipo di aumento del peso corporeo, cefalea, sono di maggiore interesse per una ragazza giovane. I tumori e le malattie cardiovascolari hanno la loro incidenza maggiore dopo i 45- 50 anni d‟età, e quindi diciamo sono problematiche da tenere presente solamente come antefatto familiare e come anamnesi personale ma non debbono avere un approfondimento particolare in una ragazza come in una donna in premenopausa con un‟eccezione la trombofilia. Perché? Perchè la trombofilia che è la condizione geneticamente determinata di avere un rischio tromboembolico superiore alla norma, cioè una persona può essere geneticamente predisposta non per l‟età, ma per un assetto genetico, avere episodi di trombolismo sono variamente distribuiti nella popolazione. Questa condizione essendo geneticamente acquisita lo è tanto nella donna giovane che nella donna anziana. Quindi se ci rivolgiamo ad una popolazione giovane dobbiamo tener conto ci può essere una potenzialità di questo genere sono rare ma non troppo, per esempio il deficit della proteina C c‟è 1 caso su 300, non è proprio da trascurare. Le condizioni più diffuse sono: deficit da antitrombina III, proteina C, proteina S. Sono quelle più diffuse, si fanno sempre a tutte per lo screening per l‟antitombina III, per l‟attività funzionale della proteina C e proteina S. il rischio di malattia cardiovascolare che è già alto di per sé, in queste persone aumenta in maniera elevatissima perché passa da 1 su 100 a 7 casi su 100mila alle persone che fanno uso di contraccettivi orali. Quindi lo screening della tomboemofilia che richiede la valutazione dell‟omocisteina, della proteina C attivata e della proteina S funzionale ed eventualmente uno studio genetico sulle mutazioni del gene MTHFR che è quello che produce l‟acido folico e il gene antitrombina e il fattore V di Leiden, ovviamente non possono essere fatti a tutti perchè sono indagini costose. A chi li facciamo? Li facciamo al di là dell‟ AT III che si fa a tutti perché non è molto costoso, si fa solamente in presenza di anamnesi personale e familiare importante, ovviamente in donne che hanno intenzione di usare la terapia ormonale e che abbiamo abortività ricorrenti che spesso è espressione di trombofilia. Spesso avete sentito di donne che hanno avuto aborti multipli vengono trattate con 6
    • aspirinetta o seleparina all‟inizio della gravidanza perché di base hanno una condizione potenzialmente trombofiliaca. Le donne che hanno avuto una gravidanza complicata da una preeclampsia, da ritardo di crescita e morte intrauterina alla base di questo c‟è spesso la condizione di trombofilia. Per cui l‟anamnesi è molto importante chiedere se ci sono casi di malattie cardiovascolari in famiglia in età giovanile, se si sono avute malattie cardiovascolari e come sono andate le gravidanze. È una domanda che non bisogna mai trascurare nelle donne che vogliono fare contraccezione orale. Quando è possibile incominciare la terapia orale contraccettiva? Sempre, quando si è avuta la pubertà e sono passati almeno un paio di anni, cioè quando l‟asse ipotalamo ipofisario è completamente maturato, si ritiene sufficiente almeno 3 mestruazioni spontanee. Nella donna giovane la tipologia dell‟estrogeno e del progestinico, dovrebbe essere variato in rapporto ai sintomi associati soprattutto la dismenorrea cioè mestruazioni dolorose, alla presenza di irregolarità mestruali, segni di iperandrogenismo ce quindi irsutismo e acne o endometriosi che è una patologia molto diffusa. Tenendo conto delle esigenze di queste persone che non vogliono aumentare di peso, che non vogliono avere effetti collaterali, che non vogliono avere mal di testa, e che comunque si preoccupano spesso di poter avere una patologia mammaria o una patologia cervicale cioè un tumore. Nelle donne con dismenorrea quale tipo di contraccettivo scegliere? In genere si utilizzano dei contraccettivi a dosaggi medio-alti, anche se non è del tutto escluso che il dosaggio basso può essere utilizzato, ovvio che la scelta venga fatta non in rapporto alla dismenorrea ma anche se coesistono altri disturbi perché se una donna ha contemporaneamente disturbi del ciclo importanti è più facile ottenere il controllo di questi disturbi con dei dosaggi più alti rispetto a quelli della Jasminella o di una pillola comunque a basso dosaggio. Nelle irregolarità mestruali il ruolo del contraccettivo è quello di determinare una trasformazione dell‟endometrio che non ha i cambiamenti ovviamente ritmici legati all‟attività ovarica e che porta a ridurre l‟entità dei flussi. Quali molecole scegliere? Vanno praticamente tutte bene tenendo conto che i dosaggi più sono bassi più c‟è la possibilità di spotting, perché in teoria la bifasica poiché mima perfettamente il ciclo mestruale, in teoria dovrebbe essere la migliore, ma in realtà le trifasiche si utilizzano pochissimo sia perché sono poco diffuse perché ce ne sono solamente 2 in commercio di pillole trifasiche, sia perché c‟è una tendenza di utilizzare sempre dosaggi di estrogeni bassi. SINDROME PREMESTRUALE La sindrome premestruale è l‟insieme dei disturbi psicologici, fisici o comportamentali che nel periodo del ciclo determinano un grosso sconforto nella donna. Vedere slides. Come agiscono i contraccettivi in donne con sindrome premestruale? Praticamente bloccando l‟attività ovarica, eliminano le fluttuazioni ormonali, soprattutto eliminano il ritmo circadiano di FSH e LH, quindi anche di estrogeni, sono quelli chiamati in causa per la patogenesi della sindrome premestruale. Quali sono quelli preferibili? Quelle che determinano la minore fluttuazione possibile, quindi le monofasiche in cui il rapporto fra estrogeno e progestinico è il più basso possibile. L‟iperandrogenismo può essere semplice o associato alla policistosi ovarica che è una patologia caratterizzata da cicli anovulatori, da irregolarità mestruale, da irsutismo, da acne e dai disturbi metabolici legati soprattutto all‟insulino resistenza. Il razionale d‟uso è praticamente legato sempre al blocco dell‟attività ovarica, al fatto che in particolare viene bloccato la sintesi di LH, e quindi la produzione di androgeni da parte delle cellule…, per cui non producendosi androgeni né ovarici né surrenalici non c‟è la possibilità di stimolare il bulbo pilifero, e quindi di far progredire o peggiore l‟irsutismo. Questi farmaci sono importanti perché possono essere associati con tutte le altre terapie utilizzate la PCOS, ma bisogna tener conto di una cosa che la PCOS ha un maggiore 7
    • rischio cardiovascolare rispetto ai controlli sani, per cui bisogna andare anche ad indagare attentamente perché il rischio cardiovascolare esiste se il progestinico è anche androgenico quindi in particolare è preferibile lo SPIRONOLATTONE. L‟ENDOMETRIOSI Per quanto riguarda l‟endometriosi è una patologia sistemica caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale, al di fuori della sua sede tipica, quindi a livello dell‟interno dello spessore della parete endometriale come endometriosi interna, o al di fuori dell‟utero quindi in qualunque altro organo, più freqqunetemnte nell‟ovaio o nel peritoneo più frequentemente come endometriosi esterno. È caratterizzata da: dismenorrea, sterilità. Per cui i Fans, gli antinfiammatori, sono i farmaci di prima scelta o comunque tutti quei farmaci che riescono a bloccare l‟attività ovarica. Perché queste isole di endometrio rispondono normalmente come endometrio alle fluttuazioni ormonali, per cui in corrispondenza alle mestruazioni determinano dolore e altri tipi di disturbi. È ovvio che gli estroprogestinici bloccando l‟attività ovarica possono essere utili nel trattamento dell‟endometriosi. In che modo somministrarli? La somministrazione continua è migliore rispetto a quella ciclica. Perché? Perché ciclica significa non sospenderla mai, senza fare la settimana di sospensione e non utilizzare dopo necessariamente quelle a 28 compresse, si può utilizzare una qualunque pillola a 21 compresse senza interrompere mai. Questi vanno molto meglio di, quando vengono utilizzati con la settimana di sospensione. Perchè? Perché anche se come effetto collaterale possono avere il ritardo della comparsa del ciclo mestruale, perchè comunque non verificando il ciclo mestruale comunque ritardato si ha minore possibilità cioè di passaggio di endometrio (flusso retrogrado) attraverso le tube della cavità peritoneale che è considerata la causa dell‟endometriosi. L‟incidenza recidiva comunque alla sospensione è altissima. Riguardo alle problematiche la prima è quella del peso corporeo, in realtà quello del legame fra contraccettivo e peso corporeo non ha evidenza scientifica, cioè sono la maggioranza dei casi sensazioni delle persone. Esiste sicuramente una ritenzione idrica legata alla capacità delle cellule di attrarre maggiormente sotto l‟azione dell‟estroprogestinico acqua al loro interno, per questo anche un antimineralcorticoide cioè la pillola contenente il Drospirenone cioè la Giasminelle, avrebbero un‟efficacia migliore è ovvio se abbiamo come effetto collaterale di una pillola l‟aumento, la sensazione di aumento del peso corporeo bisognerà dare un estroprogestinico che abbia un antimineralcorticoide e diminuire il più possibile il dosaggio di estrogeno. L‟altro problema è rappresentato dalla cefalea. La cefalea è un disturbo molto importante per le donne che prendono la pillola perché può nascondere una patologia cardiovascolare o preesistente o comunque che insorge in corso di trattamento, per cui non deve essere mai sottovalutata soprattutto quando i contraccettivi orali peggiorano una preesistente cefalea. È ovvio che stiamo parlando della cefalea non muscolotensiva, ma della cefalea a grappolo e della cefalea vascolare. Che cosa fare? Innanzitutto monitoriamo gli attacchi, monitoriamo il sintomo poi dobbiamo distinguere fra la cefalea che compare nel periodo di interruzione cioè nei 7 giorni di interruzione rispetto alla cefalea tipicamente premestruale, cefalea vasomotoria che si instaura in qualunque momento del ciclo e della pillola. Nel primo caso se capita nel periodo di pausa e nel discorso dell‟endometriosi conviene fare una somministrazione continua senza mai sospendere il contraccettivo orale. Nel caso di cefalea premestruale è legato soprattutto alla ritenzione idrica, è meglio utilizzare un contraccettivo contenente Spironolattone con attività antimineralcorticoide. Nel caso di cefalea vasomotoria bisogna essere molto attenti se poi c‟è la necessità di una contraccezione bisogna fare un dosaggio estroprogestinico il più basso possibile. È ovvio che nel caso di cefalea che è espressione di patologia cardiovascolare bisogna assolutamente evitare gli estrogeni, tutt‟al più, soprattutto nel caso delle donne in puerperio possiamo somministrare la dose 8
    • con solo il progestinico, in commercio è praticamente unica. Il progestinico non ha un impatto importante sul cardiovascolare rispetto a quello che ha l‟estrogeno. La pillola usata durante il puerperio è quella che contiene solo il progestinico. Un discorso a cui dovremmo essere interessati come erogatori del servizio e se i contraccettivi abbiano impatto sul metabolismo dell‟osso, e quindi in realtà si è visto che questo non è vero, anzi addirittura donne che fanno uso di contraccettivi orali conservano una maggiore capacità di conservare una massa ossea rispetto a quelle che non lo fanno. È uno dei motivi per cui in premenopausa, in cui le donne hanno un maggior rischio di perdita ossea e di osteoporosi può essere addirittura consigliato. Questo aspetto è meno evidente in quali donne? In quelle che hanno l‟amenorrea di lunga data o ipotalamica o anoressiche perché sono donne che non hanno mai raggiunto il picco di massa ossea ( si raggiunge intorno ai 25-30 anni). Via di somministrazione alternativa alla contraccezione orale è il cerotto contraccettivo, sistema transdermico che si usa in menopausa e rilascia valori molti più elevati di estradiolo ed entra direttamente in circolo periferico. Quindi anche delle lievi epatopatie potrebbero essere non tutte controindicate ad una somministrazione del genere, l‟efficacia è la stessa, funziona come una pillola va assunto per 21 giorni poiché la capacità del cerotto di rilascio di estradiolo è di 7 giorni, si assumeranno 3 cerotti, nella IV° settimana senza assunzione si avrà l‟emorragia da sospensione. Si chiama EVRA, non ha effetti gastrointestinali, viene somministrato a persone che hanno disturbi gastrointestinali, elimina l‟effetto del primo passaggio epatico, elimina l‟assunzione giornaliera e può essere nascosto (se c‟è paura di essere scoperti). Gli svantaggi sono la mancata adesività e la possibilità di reazioni allergiche. L‟altro dispositivo è il NUVARING, che è un anello vaginale che rilascia l‟estroprogestinico la paziente lo auto somministra da sola inserendolo in vagina, prende posto da solo essendo molto elastico, si adatta da solo alla struttura della vagina. L‟assorbimento è solo locale non va in circolo e quindi ha scarsi effetti sistemici (mastodinia, tensione, cefalea, emicrania, nausee, etc). Ha lo svantaggio di essere poco accettato come idea, si mette il 2° o il 3° giorno del ciclo. Quando fu sperimentato le domande poste dalle pazienti furono: come funziona? Potrebbe fuori uscire? Potrei sentirlo? Il mio partner potrebbe sentirlo durante i rapporti sessuali? Potrebbe causare infezioni? Funziona in maniera uguale alla pillola estroprogestinica, blocca l‟attività ovarica. Ha lo stesso effetto della pillola senza però, avere gli effetti collaterali sistemici. Anche inserendolo molto superficialmente si adatta bene, non si rompe, resta sempre integro essendo di materiale sintetico. Quindi in definitiva anche se poco conosciuto è efficace. 9
    • LEZIONE III Sulle adolescenti il target è cambiato della contraccezione. C‟è una diapositiva che vi farà capire che prima la contraccezione la facevano le donne che incominciavano ad avere figli presto, si cominciava prima, 1-2-3 figli, poi basta smettevano e facevano contraccezione, questo è il vecchio schema di contraccezione. Adesso che succede? Che prima di fare il 1° figlio, le adolescenti, le donne, hanno ovviamente un periodo di attività sessuale e quindi se non si fa contraccezione si finisce per fare una serie infinita di aborti. Quindi è cambiato il target della contraccezione, prima erano le donne che avevano esaurito il loro programma riproduttivo, adesso sono le adolescenti che nel frattempo di sposarsi, avere il 1° figlio, hanno un lungo periodo, sono anche più attive sessualmente, essenzialmente perchè passa un sacco di tempo tra inizio attività sessuale, matrimonio e 1° figlio, e quindi un lungo periodo in cui c‟è un bisogno assoluto di contraccezione. In Italia le adolescenti che hanno già avuto esperienze, poco più della metà ricorre alla contraccezione spesso sporadica e disattenta. Dati della Società Italiana di Contraccezione del 2005 dicono che l‟età media del rapporto mediamente è di 17 anni, il 40% delle minori non usa nessun metodo contraccettivo, vedete in Italia l‟inizio dell‟età media del contraccettivo è 22 anni, in Europa è di 17 anni. Nel Nord Europa c‟è una grossa cultura di terapia ormonale, questo vale sia per la contraccezione che per la terapia in menopausa. In Europa il tasso di gravidanze è tra 7-28 gravidanze ogni 1000 ragazze in età tra 15 e 19 anni con il trand in aumento. In Italia c‟è 1 gravidanza su 100 e l‟80% è indesiderato, non è tanto importante 1 gravidanza su 100 per l‟adolescente, ma che l‟80% sono indesiderate e quindi con tutti i risvolti di interromperla o di tenersi un bambino non desiderato, quindi ricorre all‟I.V.G., anche se ovviamente con l‟attivazione della Legge che ha introdotto l‟I.V.G. e il contemporaneo aumento dell‟uso dei contraccettivi, più sono aumentati i contraccettivi più sono diminuite le interruzioni volontarie. Questo è quello che dicevo prima, questo perché? Perché prima nel 1965, il menarca, la prima mestruazione, quindi più o meno subito si incominciava a fare figli, a sposarsi, quindi la contraccezione cadeva alla fine di questo percorso riproduttivo. Invece adesso è completamente cambiato, il 1° figlio si è spostato radicalmente in avanti come età, quindi c‟è una larga fetta di vuoto, appunto, che deve essere colmato dalla contraccezione. Per questo le adolescenti diventano il target primario oggi della contraccezione a differenza di quello che succedeva circa 40 anni fa. Per cui è importante fare contraccezioni fra le adolescenti per diminuire le gravidanze indesiderate e quindi le interruzioni e gli eventi avversi, cioè le MST, anche se come vedremo la pillola non protegge dalla malattie sessualmente trasmesse, però, il preservativo si. La necessità della consulenza contraccettiva perché? Che facciamo in una consulenza contraccetiva? In un ambulatorio di contraccezione che c‟è anche in tutti i consultori che si chiama spazio giovani, valutiamo la maturità biologica e lo stato di salute dell‟adolescente, quindi la valutazione dell‟asse ipotalamo ipofisi ovaio, c‟è l raggiungimento dei cicli regolari e i fattori di rischio patologici e voluttuari, cioè se la ragazza ha delle malattie per cui non può assumere la pillola oppure ha delle abitudini voluttuarie che le aumentano i fattori di rischio tipo il fumo essenzialmente ma anche la valutazione della maturità personale e razionale, appunto vedere se c‟è un grado di maturità tale da comprendere l‟importanza della contraccezione e farla con criterio e regolarità perché venir meno a tutti questi principi possono abbassare la capacità di fare una scelta contraccettiva da parte della adolescente, e soprattutto l‟adolescente poi è incapace di seguirlo nel tempo, di rimanere fedele a questa scelta contraccettiva, e quindi averne i risultati attesi. Quali sono i requisiti per un contraccettivo ideale per l‟adolescente ma anche in generale? I requisiti primari, cioè di carattere generale sono l‟alta efficacia cioè la donna non deve rimanere incinta; deve proteggere possibilmente dalle malattie sessualmente trasmesse; deve avere una minima incidenza degli effetti collaterali; deve essere tollerata; deve avere 10
    • assenza di ripercussioni sulla futura fertilità. Il mezzo contraccettivo deve essere reversibile in qualsiasi momento e senza nessuna ricaduta sulla fertilità. I requisiti secondari sono individuali, che cambiano da soggetto a soggetto, sono la flessibilità del metodo rispetto all‟attività sessuale; la corrispondenza delle aspettative della coppia; l‟assenza di specifici fattori di rischio per la salute e poi possibili benefici in un contraccettivo. La contraccezione può essere ormonale e non ormonale. Nella contraccezione non ormonale è essenzialmente il condom, cioè il profilattico, spesso l‟utilizzo del condom ha un‟ottima efficacia se usato correttamente, il problema che la facilità di impiego è solo presupposta specialmente dall‟adolescente. Guardate questi dati, i fallimenti contraccettivi nella popolazione adulta è inferiore a 2 su 1000, i fallimenti contraccettivi sulla popolazione adolescenziale è fino a 10 su 100, è una differenza enorme con lo stesso metodo contraccettivo ( i ragazzi non sanno usarlo correttamente). Vantaggi e svantaggi dell‟uso del profilattico. I vantaggi sono: la reperibilità, e i costi, facilmente reperibile, innocuo, non ha nessun effetto collaterale, protezione dalle malattie sessualmente trasmesse. Questo è fondamentale perchè lo differenzia dagli estroprogestinici che non proteggono dalle MST, è particolarmente indicato in soggetti a rischio da Herpes Simplex Virus 2 colpisce i genitali, HCV o HIV o coloro che hanno le difese immunitarie non ancora mature. L‟Herpes Simplex Virus 1 è quello labiale e il tipo 2 è solitamente genitale, anche se la distinzione non è assoluta. Gli svantaggi sono; la percezione dell‟interruzione dell‟atto sessuale e minore sensibilità del glande. Criticità: che cosa è che rende il profilattico critico nell‟uso? Critico quindi potenzialmente fallimentare nel suo scopo, il contatto genitale prima di inserire il profilattico, il contatto successivo al rapporto, lo scivolamento per perdita, danno termico, danno chimico e il danno meccanico, sono cose che abbiamo sentito tante volte, ma sono cose comunissime frequentissime e fanno abbassare di tanto l‟efficacia del metodo, perché il metodo non si misura in base alla teoria, ma si misura in base alla pratica. Allora io prendo 100 ragazzi o 100 persone che usano il profilattico e vedo quante volte hanno avuto gravidanze? Di quei 100 non prendo quelli che lo usano bene, ma prendo 100 a caso. Quindi l‟efficacia di un metodo contraccettivo è tutto, qualsiasi cosa che può abbassare l‟efficacia è qualcosa da tenere conto. Poi ci sono altri dispositivi non ormonali, come la spirale quale IUD dispositivo intrauterino. In genere la spirale è per le donne di una certa età, donne che hanno raggiunto, esaurito mediamente il loro percorso riproduttivo, perché induce certe alterazioni nella cavità uterina che poi potrebbe essere controproducenti ad una futura gravidanza. Si può usare anche nell‟adolescente ma è l‟eccezione. La spirale è la contraccezione per le donne mature che hanno già avuto figli che hanno deciso di non averne più, non perché attraverso la spirale non possono averne più, ma perché non è la situazione ideale. Il diaframma è un altro metodo non ormonale. I metodi non ormonali si chiamano anche metodi di barriera perché mettono appunto una barriera tra gli spermatozoi e gli ovociti. Il diaframma è una coppetta di gomma che si dovrebbe posizionare qualche ora prima del rapporto sessuale sulla cervice uterina e toglierlo dopo 7-8 ore dopo. In Italia è pochissimo diffuso perché è poco gradita dalle donne, in altri paesi Europei come la Francia è molto diffusa, poco usato in Italia per indaginosità del posizionamento e fallimenti da mal posizionamento. La contraccezione ormonale è la pillola, è un metodo che viene consigliato, è il migliore avvicinandosi alle caratteristiche del contraccettivo ideale. Quindi il contraccettivo ideale deve essere efficace, deve essere reversibile, deve essere gravato da poco rischio. 11
    • I vantaggi della pillola sono: l‟alta efficacia, quasi assoluta, anche in questo caso quando fanno le statistiche si mettono nelle statistiche anche le donne che si sono dimenticate di assumerla per cui una cosa è l‟efficacia teorica e una cosa è l‟efficacia pratica, per cui in teoria la pillola è efficace al 100%, però, nelle statistiche si deve mettere anche quelle che hanno dimenticato di assumerla oppure che hanno vomitato, o che assumono un altro farmaco che interferisce perché fa abbassare la percentuale dell‟efficacia; preserva la fertilità in modo assoluto; facilità d‟uso e non incidenza sulla spontaneità dell‟atto sessuale; benefici associati sulle turbe mestruali su tutta l‟alterazione del ciclo. La pillola per il ginecologo è quasi il jolly perché risolve quasi tutti i problemi disfunzionali del ciclo mestruale: la sindrome dell‟ovaio policistico (PCOS), che si cura anche con la pillola; l‟endometriosi; le malattie infiammatorie; previene le gravidanze extrauterine; abbatte una certa quota di tumori dell‟ovaio e dell‟endometrio; non solo non fa male alla mammella addirittura è protettiva in caso di patologie mammarie benigne invece costituisce un piccolo rischio di patologie mammaria maligna. Gli svantaggi sono:  ha determinati effetti collaterali, anche se questi effetti collaterali avvengono solo nei primi 2-3 mesi e poi c‟è un adattamento, l‟errore che fanno tante ragazze è quello di cambiare nei primi 2-3 mesi perché hanno questi problemi pensano che la pillola non è adatta a loro invece è l‟opposto, sono loro che non si sanno adattare ancora a quella pillola, probabilmente quella è la pillola perfetta per loro se avessero pazienza la continuerebbero a prenderla per 10 anni, però, spesso hanno delle piccole perdite, dolori allora rifiutano e pensano che faccia male e la cambiano;  I rischi associati quindi la patologia mammaria maligna; Il tromboembolismo venoso che è la cosa più importante, è un fattore di rischio, che nel soggetto sano è prossimo allo zero; la cefalea; l‟aumento di peso Sulle turbe mestruali benefici universalmente riconosciuti l‟efficacia del contraccettivo orale (CO) sulla dismenorrea primaria, cioè sul dolore mestruale, un controllo di cicli mestruali abbondanti, quindi una riduzione di perdita di sangue durante la durata del flusso, quindi regolarizza quasi immediatamente il ciclo per quantità, qualità e durata. Ha una valenza terapeutica sull‟ovaio policistico, mette a riposo l‟ovaio, e quindi cura la micropolicitosi ovarica. Ha un effetto benefico sull‟endometriosi, che è una malattia infiammatoria, nelle donna è molto frequente. I falsi miti della pillola sono: lo dicono gli studi, la letteratura, prima si pensava che la pillola potesse interferire con la crescita specialmente nell‟adolescente, quindi l‟interferenza sui processi di maturazione dell‟asse ipotalamo ipofisi ovaio, quindi l‟inizio consigliato dopo 2- 3 anni dopo il menarca e quando si sono raggiunti i cicli regolari. Voi sapete che la donna non è che inizia a mestruale regolarmente dopo il menarca, cioè dopo la I° mestruazione per 1 o anche 2-3 anni, ci sono ancora periodi di aggiustamenti, quindi la maturazione di questi assi ghiandolari ipotalamo ipofisi ovaio che finché non si è raggiunta la maturazione completa, i cicli non sono regolari come precauzioni possiamo aspettare anche se non ci sono grossi problemi ma è preferibile aspettare il raggiungimento della regolarità del ciclo mestruale, in ogni caso è ampiamente dimostrata la rapida reversibilità dell‟inibizione dell‟ovulazione anche in soggetti molto giovani. Un altro tabù della pillola è l‟amenorrea post pillola cioè le ragazze chiedono al ginecologo non è che non mestruo mai più, questo può capitare succedere, ma è rarissimo, però si può risolvere con dei farmaci, si assumono degli induttori delle mestruazioni che sbloccano questa situazione che comunque di per sé è rarissima. Sulla patologia mammaria la maggior parte degli studi non arrivata alcuna associazione tra i contraccettivi orali e aumentato i rischi di un tumore alla mammella, qui i dati sono contrastanti comunque per alcuni non c‟è, c‟è una protezione sulla patologia benigna per alcuni studi c‟è un certo incremento della patologia 12
    • maligna ma niente a che vedere con la terapia che si fa in menopausa dove il tumore del seno è realmente un‟eventualità concreta, anche se non come si vuol far credere è un‟eventualità remota. Il problema della trombosi, degli emboli va detto che in un soggetto che non è a rischio, cioè non ha problemi, non ha predisposizione familiare, non ha fattori di rischio voluttuario, non è un fumatore, non è obeso, questo rischio è prossimo allo zero. Per cui 2 casi su 100 mila nelle donne con tromboembolismo venoso, 2 casi su 100 mila nelle donne che non utilizzano i contraccettivi, questi diventano 8 in chi ne fa uso ed in ogni caso è reversibile cioè appena si smette questo rischio si azzera. Ma in una donna giovane per avere un tromboembolismo venoso sicuramente ci deve essere una concausa, la pillola se la donna è sana sicuramente la pillola non è sufficiente per far venire una patologia cardiovascolare, quindi c‟è bisogno di una predisposizione genetica, una sindrome da anticorpo antifosfolipidi o una lunga immobilizzazione post traumatica o post chirurgica o uno stile di vita che favorisce la trombofilia come il fumo, la sedentarietà, l‟obesità, le dislipidemie. Le cefalee, gli estrogeni presenti nella pillola possono portare cefalea, anche qui sempre su uno strato di predisposizione. È ovvio che la cefalea non vuol dire che ogni tanto fa male la testa, la cefalea è una malattia precisa tanto è vero che esistono i centri di cefalea che ha una diagnosi, una terapia, che ha un inquadramento, non è un fenomeno così sporadico, per cui bisogna stare attento se si soffre di cefalea o di emicrania. L‟aumento di peso, la pillola ingrassa in piccolissime percentuali di casi, poi vale anche il discorso del periodo di assestamento di 2-3-4 cicli in cui ci possono essere la distribuzione dei liquidi corporei, ma ci sono delle % del tutto accettabili di persone che hanno questo aumento di peso non è che la pillola fa ingrassare. In giovani donne sotto pillole sia contenenti 30 che 20 microgrammi nessuna variazione di peso nel I° anno di assunzione. Poi l‟impedenziometria che serve a vedere la plica cutanea il grasso, si ha più una distribuzione di liquidi che un aumento della massa grassa in ogni caso. Ricordiamo le nuove formulazioni, adesso c‟è l‟anello vaginale che si chiama Nuvaring, si mette in vagina per 3 settimane come la pillola, si assume per 21 giorni poi si sospende per sette giorni e poi si ricomincia a prendere. L‟anello vaginale è identico si tiene in vagina per 3 settimane si toglie per 1 settimana, se è ben posizionato non è avvertito all‟atto sessuale, non è avvertito dalla donna. In Nord Europa e Nord Italia è molto usato, anche se esiste da pochissimi anni. Ora c‟è anche il cerotto si assume con la stessa modalità, 3 settimane si tiene e 1 settima si è liberi dal cerotto, il cerotto rilascia estrogeno e progesterone, si chiama EVRA è efficace, come effetti collaterali è ovvio se si stacca c‟è una serie di fallimenti contraccettivi legati ad errore nella gestione della contraccezione. I vantaggi sono: la libertà dell‟obbligo della somministrazione quotidiana ed impedisce che si dimentichi la pillola. I vantaggi: essendo non un farmaco che deve essere assunto per via orale quindi passare per lo stomaco, fegato, circolo ematico (cioè non passa per la via digerente e quindi evita il passaggio con il fegato) e quindi è meno tossico per il fegato. Esiste anche una pillola che ha solo il Progesterone e si chiama Minipillola, è la pillola che si può usare quando si allatta, se la donna vuole fare contraccezione da subito dopo il parto, può fare con contraccezione con questa minipillola, che è solo progesterone ed è ugualmente efficace. L‟OMS dice che per l‟adolescente che assume contraccettivi orali i benefici per la salute, tutti documentati, tanto è che noi ginecologi, prescriviamo più della metà dei casi per curare qualcosa non per fare contraccezione, e riusciamo a curare, è un effetto benefico perché si usa come terapia e non per la contraccezione, superano palesemente i rischi, perchè una donna giovane che non ha predisposizione, che non ha la malattia di base sicuramente non effetti avversi tale da interrompere l‟assunzione della pillola. 13
    • I metodi di contraccezione sono ormonali e non ormonali. Quelli non ormonali sono quelli di barriera cioè quelli che interpongono un barriera all‟unione dello spermatozoo e l‟ovocita. Invece quella ormonale è la pillola che è composta da estrogeni e progesterone. LA MENOPAUSA La menopausa non è un periodo, la menopausa è l‟ultima mestruazione, come il menarca è la prima mestruazione, la menopausa è l‟ultima mestruazione. Non è corretto dire quella donna è in menopausa, si dice quella donna è in postmenopausa, il periodo si chiama CLIMATERIO, quindi la menopausa è l‟ultima mestruazione non è il periodo, è un giorno preciso, la menopausa non è un periodo, cioè, quando hai avuto l‟ultima mestruazione è la menopausa, il periodo si chiama climaterio, la menopausa è un evento. Il climaterio è la cessazione della capacità riproduttiva perché c‟è una riduzione progressiva dell‟attività dell‟ovaio quindi non produce ovociti da fecondare e questo ovaio diventa anche insensibile alla stimolazione ormonale dall‟ipotalamo e dall‟ipofisi. Quindi la menopausa è il momento preciso della cessazione delle mestruazioni spontanee. Distinguiamo una premenopausa cioè la fase che precede la menopausa che inizia il periodo di climaterio e una postmenopausa, però c‟è anche una perimenopausa, cioè un periodo immediatamente prima e dopo, la postmenopausa è la fase che segue la menopausa, cioè segue l‟ultima mestruazione. Le senilità in ginecologia è dopo i 65 anni. La menopausa non dura fino alla morte, ha un periodo e come tutti i periodi ha una fine, infatti la donna 65enne non si può dire che sta in postmenopausa ma è in periodo di senilità. I follicoli ovarici arrivano massimo di 6-7- milioni, quando la donna è ancora nella pancia della mamma, poi incominciano a maturare, quindi c‟è una selezione fino a che poi all‟inizio dell‟età fertile diventano un certo numero, che si vanno esaurendo fino alla menopausa. Ogni donna è dotato di un certo numero di follicoli che già sono presenti nell‟ovaio che piano piano sparano le cartucce fino all‟esaurimento. Quindi i cicli mestruali sono regolari all‟inizio poi in perimenopausa cominciano le irregolarità, i follicoli diminuiscono, poi in menopausa l‟ovulazione non avviene più. La menopausa può essere spontanea o indotta. Spontanea quando accade spontaneamente senza nessun intervento. Indotta, questa è di natura chirurgica, se si tolgono le ovaie (quando si toglie l‟utero non si tolgono le ovaie, non si va in menopausa perché anche se non ha la mestruazione non è in menopausa perché ha le ovaie, e andrà in menopausa a 50 anni certamente non se ne accorgerà perché i cicli non li ha più). Indotta di natura farmacologia, cioè farmaci che possono portare alla menopausa. Indotta di natura attinica, cioè dalle radiazioni, che uccidono i follicoli, donne che vengono irradiate per patologie neoplastiche, queste radiazioni uccidono tutti i follicoli. La menopausa è tempestiva in Italia si va mediamente in menopausa fra i 50-51 anni questa è la media. Diciamo che una menopausa si definisce precoce, cioè patologica, prima dei 45 anni, se avviene fra 45 e i 50 anni è un po‟ anticipata rispetto alla media, ma non è patologica. Poi c‟è una disfunzine anche della produzione di ormoni, perché gli ormoni non sono prodotti solo dall‟ovaio ma anche da altre strutture questo avviene in menopausa. Il climaterio è fra i 42-54 anni mediamente. Mediamente si va in menopausa intorno ai 50 anni e ci dobbiamo preoccupare, quando ciò avviene prima dei 45 anni. Quindi premenopausa ci sono tutti una serie di cambiamenti ormonali e clinici. I cambiamenti ormonali non sono semplici da seguire nel tempo perché ovviamente una donna che sta andando in menopausa ha un assetto ormonale diverso da una donna che ci è appena andata, è ancora diverso rispetto ad una donna che ci è andata da molto tempo. I segni clinici nella premenopausa, ci sono le irregolarità mestruali quindi si mestrua più spesso, più scarso, più raramente, più abbondante, poi c‟è una subfertilità, i 14
    • cicli sono anovulatori, cioè si mestrua ma non si è avuto l‟ovulazione, è molto difficile che si resti incinta, ma è possibile. La perimenopausa cioè tutto il periodo comprende questa fase di transizione, in genere le irregolarità sono tendenti alla oligomenorrea, cioè si mestrua molto raramente ogni 2 - 3 – 4 – 5 - 6 – 7 mesi, anche se il termine che siamo dati come specialisti è di 12 mesi, nel senso che se non si vede una mestruazione per 12 mesi si è certi che si sta in menopausa se invece è passato un periodo inferiore può sempre capitare anche dopo 7 – 8 – 10 mesi si ha la possibilità di avere l‟ultima mestruazione. Se si mestrua l‟ultima volta significa che 15 giorni prima si ovula e quindi quegli ultimi 14 giorni si è fertili anche se è l‟ultima mestruazioni, questo spiega le gravidanze indesiderate a 50 – 51 anni etc ovvio quando ci sono dei dubbi si fanno i dosaggi ormonali. Oligomennorea oppure le amenorree saltuarie, fenomeni vasomotori: vampate di colore, sudorazione, in genere notturne, palpitazioni, disturbo nel sonno e l‟osso incomincia a sgretolarsi all‟interno, questo capita nelle donne in menopausa, l‟osteoporosi è quasi introvabile nel maschio ma anche nella donna prima della menopausa. Nella postmenopausa quando la menopausa è conclamata, non si hanno mestruazioni più di 12 mesi aumentano i fenomeni vasomotori, l‟atrofia delle mucose vaginali e quindi la secchezza, disturbi urinari, atrofia della mammella, della cute degli annessi, l‟osteoporosi diventa più importante e aumenta il rischio di patologie coronarica. La donna prima della menopausa, raramente si sente che la donna ha avuto un infarto perché hanno gli ormoni, sono quelli che permettono di vivere le donne più degli uomini, per cui quando la donna non ha più l‟ombrello protettivo degli ormoni raggiunge l‟uomo in pochissimo tempo come rischio cardiovascolare. Lo score KUPPERMAN INDEX serve per sapere quanti disturbi si hanno in cui si da un punteggio al secondo dell‟intensità di questi sintomi e riassume tutti i sintomi della menopausa cioè percepiti dalla donna: vampate di calore, sudorazione, affaticabilità, cefalea, parestesia, disturbi del sonno, irritabilità, palpitazioni etc. La menopausa viene vissuta in modo molto personale da ogni donna per cui ci sono donne che soffrono per un mese, donne che soffrono per un anno, donne che soffrono per 10 anni, donne che non se ne accorgono proprio di essere andate in menopausa, donne che i primi 5 – 6 anni non hanno nulla incominciamo avere le vampate a 55 – 60 anni, non succede a tutte nello stesso modo e per lo stesso tempo. Quindi c‟è un‟atrofia urogenitale a carico della vagina, delle basse vie urinarie con infezioni ricorrenti, urgenza, frequenza, nicturia, incontinenza. La massa ossea, la donna raggiunge un picco di massa ossea a 25 – 30 anni nell‟età adulta dopodiché, quando la donna va in menopausa, questo osso incomincia a calare. L‟osteoporosi non vuol dire dolore, vuol dire rischio di fratture, il rischio non si vede, non si sente non si tocca uno se lo porta appresso e finché non si rompe il femore non sapeva di averlo. Per questo è importante fare prevenzione e controlli durante la menopausa esami la MOC. Nella donna in postmenopausa si consiglia di fare il controllo senologico, il controllo del collo dell‟utero quindi il pap test, sull‟interno dell‟utero di fare l‟ecografia transvaginale e sull‟ovaio si fa l‟ecografia. Per l‟osso e per il cardiovascolare, si fa la MOC per l‟osso ci sono diverse tecniche ultrasuoni e radiologiche, per il cardiovascolare, si fanno delle indagini che rientrano nella routine. I rischi specifici che possono capitare e possono portare al ginecologo ad indirizzare la donna in menopausa ad un altro specialista sono del cuore – cardiologo, del fegato – epatologo, sulla slatizzazione dell‟intolleranza al glucosio uno sviluppo del diabete in età adulta – diabetologo, ci può essere carattere psicologico, di carattere emocoagulativo – ematologo, di carattere anche ipertensivo, moltissime donne in menopausa slatentizzano un‟ipertensione, la P.A: era stata sempre perfetta pochi mesi dopo c‟è un „elevazione della PA, ma anche del colesterolo. Se fate l‟esame del sangue in una donna nella menopausa il colesterolo è 220-250 supera il valore soglia, anche se non di molto. 15
    • Terapia della menopausa è l‟HRT cioè la terapia ormonale sostitutiva. Se si fa la terapia ormonale sostitutiva, sostituisce tutto, nel senso vale più di 100 bustine di calcio, più di qualsiasi terapia per il cuore perché si va a dare quello che manca. Questa terapia si riserva solo a donne che particolarmente a rischio come patologia ossea, cardiovascolare (prima veniva somministrata a tutte, c‟era un abuso). La verità è che c‟è un piccolissimo aumento dell‟incidenza di cancro al seno rispetto alla popolazione generale a fronte di tantissimi vantaggi, però quello che non si dice è che tutti questi studi sono superiori ai c5 anni, in Italia la terapia ormonale sostitutiva non si da per più di 5 anni e si interrompe . La terapia porta dei vantaggi sui sintomi, sull‟osso e sul cuore rispetto al rischio di fumo e obesità. Ovviamente se non si fa la terapia sostitutiva ormonale si possono assumere dei farmaci solo per l‟osso come il calcio, vitamina D, calcitonina, disfonati etc. La terapia sostitutiva è un intervento farmacologico mirato a ricreare il pattern ormonale più possibile simile a quello fisiologico. Quali sono gli scopi? Sono quelli di ridurre, far scomparire i disturbi, prevenire patologie sistemiche quindi le distrofie cutanee o genitali, osteoporosi, malattie cardiovascolari, la tendenza all‟Alzaimer. Benefici sono: sulle vampate, l‟insonnia, a lungo termine anche sull‟umore, sulla cute, prevenzione sull‟osteoporosi, dell‟incidenza patologie cardiovascolari e poi sulla vagina sul tratto urinario che in menopausa può diventare particolarmente atrofico e particolarmente fastidioso. La terapia ormonale sostitutiva è composta da estrogeni e progesterone. In una donna che non ha tolto l‟utero deve fare sia estrogeni che progesterone perché se facesse solo l‟estrogeno si esporrebbe al rischio di cancro all‟utero con il progesterone questo rischio si azzera. In una donna che non ha tolto l‟utero si da estrogeni e progesterone si possono fare o ciclici o continui. Quelli ciclici continuano a far mestruare una donna che sta in menopausa, la si può far mestruale dando alcune formulazioni però non all‟infinito però per i primi 2-3 anni, lo schema da preferire è quello ciclico. Poi ci sono donne che non vogliono mestruare si mettono in terapia con uno schema continuo che non le fa mestruare. Se abbiamo tolto l‟utero il rischio sull‟utero non esiste perché quello che non c‟è non si può ammalare e quindi si da solo l‟estrogeno. La durata dell‟HRT è almeno di 5 anni, per precauzione si da fino a 5 anni, anche se al Nord Europa come i contraccettivi orali fanno l‟uso per 10 – 15 anni. Gli effetti collaterali dell‟HRT: possono però, essere poco efficaci, anche se è un‟evenienza rarissima, può portare a dei disturbi che fanno ricordare quelli della contraccezione però avviene solo per i rimi mesi, può portare tutta una serie di squilibri ormonali sono però, in genere transitori. Le controindicazioni, cioè dove questa terapia non si può prescrivere? Se c‟è una severa epatopatia, se c‟è una trombosi o un‟embolia in atto, oppure una storia di tromboembolia, se c‟è un tumore dell‟utero, se c‟è un tumore della mammella o un tumore dell‟ovaio, queste sono le controindicazioni assolute. Poi ci sono tutta una serie di controindicazioni relative che sono legate al fatto che sono le stesse, ma controindicazione relativa è il fatto che un‟epatopatia esiste però non è severa, se la trombosi non è in atto ma è pregressa e di qualche anno, se in questa storia di tumori non è in atto ma è precedente oppure se si ha una familiarità soprattutto per il carcinoma del seno se c‟è una familiarità, sono tutte controindicazioni relative che di questi tempi per i risvolti medico legale la paura della denuncia anche le controindicazioni relative diventano assolute. 16
    • 17
    • IV LEZIONE DE FRANCISCHIS 20/11/08 MENOPAUSA Negli ultimi 15 anni è scoppiato l'interesse, perché la vita media è aumentata, perché sempre più donne sono interessate a fare screening, diagnosi precoce, per cercare di conservare lo stato di salute. Quindi sono nati i centri menopausa, c'è stato un grosso interesse da parte delle case farmaceutiche, che hanno riprodotto l'uso delle terapie ormonali sull'onda di quanto si faceva in America negli anni 60'. In Italia tali terapie sono arrivate negli anni 80'. Si sono sviluppate sempre di più fino al 2000, poi nel 2000 si sono avuti degli studi Americani, che affermavano che erano aumentati i tumori e le malattie a rischio cardiovascolare. Fino al 2006 le percentuali dei pazienti che facevano terapia ormonale sostitutiva erano già basse, e con tali statistiche americane si sono abbattute. Poi grazie ai gruppi di ginecologi italiani, di Pisa e di Bologna, scienziati nel vero senso della parola, anche se si occupano di un argomento piccolo come la menopausa, Giannazzani e De Loise (morto) sono personalità eminenti, che sono riusciti a dimostrare quanto inconsistenti e privi di significato scientifico fossero quei dati riportati dagli americani. I quali affermavano che la terapia ormonale sost faceva male in quanto somministrata fondamentalmente a donne di 70 anni, con malattie cardiovascolari, che avevano avuto infarti, facevano terapia con statine. Quindi era ovvio che in quelle condizioni aumentava la mortalità, perché le terapie ormonali hanno un impatto soprattutto sulle malattie cardiovas. Noi non ci sogneremo mai di dare una terapia ormonale ad una donna di 70-80 anni con malattie cardiov e che abbia in corso una tp per pregressi infarti. La tp ormonale oggi in Italia come nel resto del mondo, va cominciata il più presto possibile, in persone sane che non abbiano malattie cardiv in atto, perché la tp ormonale è anche in grado di ridurre il rischio cardiovas nella postmenopausa, a patto che vada ad agire su un endotelio (parte che riveste le arterie) sano. Se l'endotelio è 1
    • alterato per problemi di diabete, ipertensione, aterosclerosi diffusa, allora gli ormoni non hanno più effetto benefico ma sfavorevole, perché vanno a favorire i processi d'aggregazione piastrinica, quindi rischio cardiov soprattutto da trombosi. Le donne che fanno tp orm, anche da 15 anni non vogliono assolutamente smettere in quanto stanno bene, nonostante ci siano delle controindicazioni, da parte delle società scientifiche, a farla oltre i 5 anni. Quindi in Italia si è avuto un interesse sempre crescente per le problematiche della menopausa, perché è aumentata la vita media e nel corso degli anni è aumentata la probabilità' soprattutto per una donna, di allungare la sua vita. Dopo la menopausa, soprat per le problematiche relative alle malattie cardiov i rischi di morbilità di una donna aumentano molto di più rispetto a quelli di un uomo. Il rischio di infarto per un uomo è tra i 40-50 anni, per la donna dopo la postmenopausa, perché gli ormoni determinano tutta una serie di condizioni per cui aumentano i fattori di rischio cardiov, c'è una maggiore tendenza alla coagulazione, all'aggregabilità piastrinica e soprat alla dislipidemia. Nel 2020, la probabilità che una donna raggiunga i 90 anni sale dal 3,4% al 28%, negli uomini anche aumenta ma di poco. In percentuale ci si aspetta che sia di più l'aspettativa di vita per una donna. Le donne hanno molta più probabilità di vivere bene e più a lungo rispetto ad un uomo. Le statistiche ci dicono che l'aspettativa di vita di una donna è di quasi 5 anni maggiore rispetto ad un uomo, come media. Allungare la vita non significa allungamento del tempo, ma di vivere questo tempo nel benessere. Poiché salute non significa solo “stato di completo benessere fisico mentale sociale e non semplicemente assenza di malattia o infermità, ma vivere in pieno benessere, percependo la soddisfazione di esserci (percepire il benessere). 2
    • La menopausa non è una malattia, è un evento del tutto naturale, che si verifica nella vita di ogni donna con un età tra i 48 e i 52 anni, in Italia rappresenta la fine della vita mestruale, è la data dell'ultimo flusso mestruale spontaneo. Più si va verso il sud del mondo più aumenta l'aspettativa di vita, per una questione legata al clima, temperatura, sole, ed ormoni, rispetto alla Svezia ed i paesi nordici. In Campania intorno ai 52-53 anni, si può avere una menopausa chirurgica a seconda che ci sia un intervento di ovarectomia o meno. La prevenzione e la terapia quindi cominciano prima della menopausa. La perimenopausa o pausa di transizione, cioè di passaggio dalla fase fertile alla postmenopausa, può essere una pausa lunga tra i 45 e i 52 anni, quando cominciano i disturbi legati alle disfunzioni ovariche ed ormonali, che si manifestano essenzialmente come disturbi del ciclo, che tendono ad allungarsi come oligoamenorree o anche ad avvicinarsi a seconda dei casi, associate o meno a problematiche di tipo neurovegetative, vasomotorie (vampate di calore etc). La perimenopausa comprende in media i 3 anni precedenti la menopausa e i 12 mesi successivi. E' in questo periodo che compaiono le modificazioni endocrine, biologiche e cliniche, che caratterizzano l'età menopausale. Perché si ha la menopausa? Ipofisi ed ovaie non secernono più ormoni che regolano la sintesi ovarica, quindi l'fsh e le ovaie fondamentalmente esauriscono il patrimonio follicolare. Questo è il motivo per cui l'aumento di fsh è una delle indicazioni per fare diagnosi di menopausa, perché non essendoci più il reclutamento dei follicoli ovarici, non essendoci più la produzione di estrogeni, non ci sarà più feedback negativo. Il controllo ormonale, ossia il feedback, è tale che più aumentano gli ormoni a valle, più cala l'ormone che ne regola la sintesi, quindi se l'estradiolo sale allora l'fsh dovrebbe scendere. Al contrario in postmenopausa l'estradiolo cala molto sotto i 20- 30 mg/ml e l'fsh di conseguenza sale molto, in genere al di sopra delle 40 uI/l. 3
    • L'fsh è importante nella diagnosi di menopausa, ma è normalmente l'ormone che viene dosato nelle donne che hanno problematiche riproduttive, difficoltà ad avere i figli, viene dosato l'fsh precocemente in 2ª-3ª giornata proprio per avere un'idea della riserva ovarica, cioè es: donna di 35 anni che non riesce ad avere figli e che debba sottoporsi a delle tecniche, quindi affronta il problema della sterilità. La prima cosa che andiamo a fare è vedere se le ovaie hanno i potenziali per dare follicoli maturi e quindi ovociti adeguati per la fertilizzazione. Per fare questo dosiamo l'fsh in 2ª-3ª giornata; se l'fsh è molto alto ovviamente significa che la riserva ovarica, cioè la capacità di reclutamento dei follicoli è bassa, c'é scarsa riserva di follicoli ovarici non è in menopausa, magari continuerà ad ovulare. Quindi l'fsh da questo punto di vista è l'ormone più importante, ovviamente calano estrogeni, progesterone ed androgeni. Gli androgeni perché sono secreti a partire dagli estrogeni dalle cellule luteiniche. Il progesterone perché c'è ovulazione. Le ovaie progressivamente smettono di produrre gli ormoni della riproduzione (estrogeni progesterone e androgeni in parte). I livelli di fsh, ormone prodotto dalla ghiandola ipofisi che regola la funzione delle ovaie, aumentano progressivamente in circolo. Quali sono i segni della menopausa? 1. Livelli di fsh; 2. Ciclo mestruale irregolare per ritmo, intensità, durata che tende a scomparire→→AMENORREA; 3. Comparsa di sintomi (vampate di calore, insonnia, affaticamento, irritabilità, calo della libido); I sintomi sono differenti da donna a donna, gli effetti della carenza ormonale sono in qualunque organo ed apparato. 4
    • In generale le donne non si sentono bene, perché non essendoci più il controllo degli estrogeni sulla tiroide, osso, cute e mucose, apparato riproduttivo, cardiovascolare, surreni, mammella etc.; se c'è una forma di ipotiroidismo o di tiroidite, che era stata fino ad allora controllata, improvvisamente si slatentizza e compaiono gli ipotiroidismi. Se c'era una pressione labile o ipertensione latente, sicuramente si slatentizza e compare l'ipertensione. Se c'era un diabete latente, sicuramente si slatentizza il diabete. Questo vale per tutti gli organi. Quindi i sintomi precoci sono:  Disturbi vasomotori (vampate di calore, sudorazioni notturne, palpitazioni);  Sintomi legati a disturbi psicologici (tensione, ansia, irritabilità, depressione, sbalzi d'umore, modificazione della libido);  Aumento del peso corporeo, è errato dire cosi, più che altro c'è una diversa distribuzione del peso corporeo, perché il grasso non tende più a distribuirsi sotto le gote, ma sopra i fianchi. I sintomi tardivi sono:  Sintomi urogenitali (secchezza vaginale, disuria, incontinenza urinaria);  Osteopenia ed osteoporosi;  Malattie cardiovascolari;  Comparsa di disturbi cognitivi (perdita di memoria, malattia di alzheimer); Ovviamente tutti questi disturbi si ripercuotono sull'immagina che la donna ha di se stessa, per cui tende ha sentirsi male, chiede consulenza psicologica. Gli effetti della carenza ormonale cambiamenti dell'immagine corporea (vedi slide da 12 a 18). 5
    • Ogni donna in menopausa ha la sua tp (vedi slide da 19 a 21), bisogna cercare di attuare misure comportamentali, stile di vita e regime dietetico; Lo stile di vita sarà incoraggiare l'attività fisica, non significa necessariamente fare palestra, ma camminare mezza ora al giorno a passo veloce (in altri paesi lo prescrivono sulle ricette) almeno 3 volte a settimana. La prevenzione per l'osteoporosi è proprio questa, non c'è bisogno di eccessi di vitamina d, perché da noi c'è il sole, non c'è bisogno di calcio in eccesso in supplemento. Bisogna abbandonare l'idea del fumo o per lo meno ridurlo, soprattutto se si vuole fare tp ormonale, perché in persone fumatrici aumenta in maniera esponenziale di almeno 10 volte il rischio di malattie cardiovascolari. Controlli clinici periodici (monitoraggio PA, glicemia, profilo lipidico). Cercare di consigliare un regime dietetico che prevenga il rischio di osteoporosi, significa però incoraggiare l'uso di alimenti che non disturbano il metabolismo (vedi slide 23). Quali sono le tp che andiamo a proporre? (dopo la postmenopausa)  Hrt;  Farmaci che agiscono sull'osso;  Tp con fitoestrogeno; Nella fase di transizione fondamentalmente se ci sono disturbi del ciclo importanti non possiamo fare molto, se non dei progestinici che hanno lo svantaggio di poter essere utilizzati per poco tempo, per cui non si possono utilizzare per più di 6 mesi, in genere perché hanno un impatto sul fegato importante, per cui non si possono utilizzare molto a lungo. Nella postmenopausa la tp ormonale sostitutiva o somministrazione di fitoestrogeni, che hanno avuto un grande uso negli ultimi 6-7 anni, perché le tp ormonali sono cadute in disgrazia. Tp con farmaci che agiscono sull'osso, solo per quelle donne che abbiano indicazioni ben precise. Nel senso che possiamo trovare una osteoporosi importante, ma non tanto importante secondo le linee guida del Ministero; Ci sono dei farmaci che costano anche 60-70 euro al mese 6
    • e vanno con la nota 79, per cui la si prescrive quando l'osso è totalmente rovinato, quando è sull'orlo di una frattura. Nelle altre donne, che non sono a rischio di frattura ci si orienta verso tp ormonali che hanno un significato complessivo, non solo per farle stare meglio e passare tutti i disturbi neurovegetativi, ma anche di proteggere l'osso. Che significa tp ormonale sostitutiva? o Significa sostituire gli ormoni non più prodotti, in concentrazioni 40-50 picogrammi per millilitro dosaggi molto bassi, un dosaggio estremamente più basso dei contraccettivi a basso dosaggio, che sia un dosaggio efficace per prevenire l'osteoporosi e migliorare il profilo lipidico ed emocoagulativo, in modo da ridurre il rischio cardiovascolare. Un dosaggio che non sia troppo alto da dare tutti i disturbi degli effetti collaterali. o Quindi somministrazioni di estrogeni e progestinici alle dosi minime efficaci per ricreare il pattern ormonale il più possibile simile a quello fisiologico. o Ripristino di un livello ematico costante di E2=40-50 pg/ml, corrispondenti ad una fase follicolare precoce. o Azione protettiva a livello cardiovascolare ed osseo. Quali sono gli esami? Ovviamente l'anamnesi è fondamentale, soprattutto il dato della familiarità dei tumori(mammella). Ovviamente esistono i tumori della mammella che insorgono in età giovanile ed hanno una grossa componente ereditaria. Quelli che insorgono in età adulta. Ci preoccupano quelli con familiarità di I grado (mamma sorella), non cugini nonni , che sono familiarità di II grado. I tumori possono rappresentare una controindicazione alle tp ormonali (quelli di primo grado). 7
    • Altri esami sono:  Esame clinico;  Controllo PA;  Pap test;  Eco pelvica per escludere problematiche endometriali;  Mammografia;  Indagini biochimiche routinarie; L'avvio dell'HRT il più precocemente possibile anche nella post menopausa avanzata. La durata dell'HRT è di almeno 5 anni, perché dopo i 5 anni aumenta il rischio del tumore al seno. Per i 5 anni siamo tranquilli grazie ai controlli routinari di ogni anno, perché se anche un tumore dovesse e può capitare, perché siamo in quel range fisiologico di donne, 5 donne su 1000, che hanno un tumore al seno in quella fascia d'età. Il rischio è di 3 donne in più su quelle 1000. Il tumore, la donna anche senza tp HRT l'avrebbe avuto comunque, solo che se ne sarebbe accorta più tardi, probabilmente non avrebbe fatto una mammografia ogni anno , come è costretta a farla se fa terapia con HRT e soprattutto un tumore se le viene con l'HRT ha delle caratteristiche di aggressività molto minori, migliori di quelle donne che non fanno tp ormonale. Quindi chi fa l'HRT, diagnostica il tumore prima se si presenta, lo cura prima, ed ha una sopravvivenza migliore. Le donne che fanno tp orm dopo 5 anni non la lasciano perché si sentono meglio, lasciano anche stare i vantaggi legati al trofismo della cute, le rughe si appiattiscono, non c'è la sensazione di secchezza vaginale, di distrofia, urinano meglio perché la mucosa va meglio; Insomma hanno qualità di vita migliore. 8
    • Ci sono condizioni in cui, non si può dare l'HRT, es: - Se una donna ha già ipertensione da 10 anni, gli aumentano il rischio di un infarto, perché l'ipertensione è un insulto continuo alle arterie, per cui l'endotelio è alterato e la tp orm va da aumentare il rischio di trombosi. - Le diabetiche non possono fare HRT. Fino a qualche anno fa, si pensava che la tp HRT data per via transdermica, e non attraverso la via orale (quindi il passaggio epatico poteva essere evitato), era lecita. Oggi si è accertato che non è cosi, una fumatrice accanita non può fare tp orm, ma se una donna non ha fattori di rischio cardiovascolari importanti, non ha grossi problemi, ha una mammografia facilmente leggibile, è può fare tp ormonale.  La donna che ha una mammografia addensata, difficilmente leggibile non può fare tp orm, perché magari va ad addensare il seno e potrebbe rendere più difficile una diagnosi. Quindi in un seno particolarmente a rischio, fibroadenoso evito di dare la tp ormonale. La tp ormonale sostitutiva si inizia nel periodo di transizione, a patto che abbia un significato farla, se ha solo un disturbo del ciclo e per lei rappresenta un problema (in vacanza sapere se arriva o meno il ciclo) bisogna poi scegliere tra un contraccettivo a basso dosaggio ed una tp orm sostit. Perché bisognerà mettere in conto che la t.o.s. Non protegge da gravidanze indesiderate è un contraccettivo a basso dosaggio, Per cui se ha 52-53 anni, rispetto a 45 anni la situazione cambia, se ha molti sintomi preferisco dare una tp orm a basso dosaggio perché do meno ormoni, l'impatto sul problema cardiovascolare è minore e do vantaggi senza dare gli svantaggi della concentrazione a basso dosaggio. 9
    • Quindi i fattori che condizionano la scelta dell' HRT sono: 1. Sintomi prevalenti; 2. età anagrafica e menopausale; 3. Storia familiare e personale; 4. desideri e bisogni della donna; Bisogna, quindi, non essere eccessivi ,ne in un senso, ne in un'altro; non come gli americani che negli anni 80 facevano gli estrogeni coniugati equini. Cioè loro prendevano le urine di cavallo estraevano gli estrogeni e sintetizzavano i farmaci, che erano bombe ormonali terrificanti. Poi, dopo 20 anni, gli americani si sono trovati donne con infarti, tumori al seno, avendo assunto estrogeni ad alto dosaggio senza il progestinico, che bilancia il rischio dell'endometrio. Se invece come oggi, si usano estrogeni naturali, 0,5 milligrammi e progestinici associati alla tp ormonale (che evitano anche problemi di ritenzione e di aumento di peso). Quindi personalizzazione dell'HRT:  Valutazione delle medicazioni;  Considerare i fattori di rischio personali per: -Osteoporosi; -Malattie cardiovascolari; -Carcinoma mammella;  Bisogni individuali, educazione, informazione; 10
    • I benefici dell’HRT (migliora la qualità della vita): 1. Effetti su sintomi:  Neurovegetativi;  Cosmetici;  Psicologici;  Genitourinari; 2. Prevenzione di:  Osteoporosi;  Malattie cardiovascolari;  Depressione;  Morbo di Alzheimer; Controindicazioni alla tp orm sostit (controindicazioni assolute):  Sanguinamento uterino anomalo;  Carcinoma della mammella;  Carcinoma endometriale;  Tromboembolia venosa in atto;  Malattie epatiche in atto; Non sono controindicazioni alla tp orm sost:  Carcinoma dell’ovaio;  Carcinoma cervicale;  Altre patologie neoplastiche;  Fibromatosi uterina;  Endometriosi; 11
    •  Diabete mellito;  Ipertensione;  Obesità; E’ ovvio che se l’ipertensione è stata diagnosticata da 10 anni, non faccio HRT, ma se è stata diagnosticata da poco si. I fattori che limitano l’uso di HRT: A. Aumento incidenza e paura del tumore:  La paura del tumore della mammella è la principale causa;  Raramente il tumore all’utero;  Rarissimamente carcinoma del colon e dell’ovaio; B. Rischio cardiovascolare. In realtà il problema delle tp ormonali non è il tumore al seno o il rischio cardiovascolare. Perché tanti pregiudizi sull’HRT?:  Scarsa informazione (fa tornare fertili fa tornare il flusso mesturale);  Convincimenti errati (fa venire il tumore, fa ingrassare, fa male al fegato, bisogna fare troppi esami);  Scarsa partecipazione dei medici di medicina generale, dei medici specialisti;  Notizie allarmanti dalla stampa e dai media;  Amiche e conoscenti con esperienza personale particolare; 12
    • Bisogna spiegare gli effetti collaterali e la possibilità che la donna debba tornare per modificare il dosaggio, invitare la donna a riferire ogni mimino disturbo. Le linee guida dicono che bisogna iniziare con un dosaggio minore e indispensabile, fino a 10 anni fa si iniziava con un dosaggio medio alto, perché si cercava prima di far passare i sintomi e poi con l’arrivo degli effetti collaterali si modulava il dosaggio. Oggi il discorso è diverso si parte con un dosaggio minimo che non crea problema, nella speranza che possa controllare i sintomi, se ci sono problemi, aumentando il dosaggio. Per cui la personalizzazione è massima, e un rapporto al dosaggio degli estrogeni, mal di testa e seno possono essere tra gli effetti collaterali. Non è un problema perché alla donna ritornano e il tipo di dosaggio viene modificato. Il problema legato al flusso mestruale è praticamente inesistente perché possono dare sia in maniera tale, che le venga il ciclo, sia in maniera tale, che non venga. Nel senso che si può modificare la tp che determini sanguinamenti anomali, o cercare una tp con sanguinamenti prevedibili, di lieve entità e breve durata. Gli effetti collaterali dell’HRT dipendono dal bilanciamento dei componenti estro progestinici utilizzati. Un eccesso di estrogeni può dare:  Tensione mammaria;  Sanguinamenti facilmente gestibili; Al contrario se gli estrogeni sono insufficienti i disturbi non passano, soprattutto:  Depressione;  Irritabilità;  Vampate di calore;  Si possono avere “spotting” cioè sanguinamenti a macchie fastidiose; Per cui bisogna gestire la tp nella maniera più efficace possibile. Abbiamo detto, che tra gli ipotetici rischi dell’HRT c’è il carcinoma della mammella, che nell’uso prolungato può esserci. Il ginecologo deve spiegare alla donna, che se prende più di 5 grammi al giorno di alcool, ha un rischio di avere un tumore al seno 13
    • uguale a quello che scaturirebbe da una tp ormonale fatta per 10 anni. Cerchiamo di quantizzarlo questo rischio: o Se si fuma un pacchetto di sigarette al giorno, ha un rischio di tumore al seno maggiore della tp ormonale fatta per 5 anni. o Se non ha avuto gravidanze o ha avuto una prima gravidanza molto tardi oltre i 30 anni, ha un rischio maggiore che quello indotto dalla tp ormonale. C’è uno studio che va ad affrontare l’incidenza del tumore al seno su donne che non fanno HRT, su donne che ne fanno uso per 5 anni, e su donne che ne fanno uso per 10 anni. La differenza è più 2 casi in chi fa tp per 5 anni, e più 6 casi in chi fa tp per 10 anni, in termini scientifici ha una valenza statistica, cioè sono 2 casi in più per 1000 donne e 6 casi in più per 1000 donne, il che è poco, molto poco. La tp orm nei primi 5 anni di assunzione aumenta il rischio mammario di poco. Alcune tp aumentano non tanto l’incidenza di tumore, quanto rendono più tardiva la diagnosi mammografica (aumento densità mammaria). Scientificamente si parla di “old ratio” cioè di rischio aggiunto, dobbiamo cercare di spiegare in termini semplici che questo rischio è basso e se la donna è 1 di quei 2 casi in più nei 5 anni di trattamento, comunque ha la possibilità di fare diagnosi precoce e di essere curata meglio e altri vantaggi accessori. Il ginecologo non costringe nessuno, perché non sono tp salvavita, possiamo fare tp alternative, soprattutto sulle vampate di calore si può ricorrere ai fitoestrogeni, derivati della soia che possono essere presi con assoluta tranquillità. (slide da 48 a 53). 14
    • V lezione:Menopausa de Francischis Come per ogni problema assistenziale in Campania ci sono realtà territoriali, ospedaliere, universitarie e così via tra cui le private e le convenzionate tutte slegate tra loro che producono un enorme spreco di risorse e fondi senza riuscire a fornire un’assistenza uniforme. Si sono avute convocazioni continue per la regione Campania, circa 15 persone rappresentanti di tutte le esperienze (consultori, ecc) per fare una cartella comune personalizzata e collegare le varie strutture ad avere protocolli comuni (progetto finanziato), non si è però poi realizzato nulla concretamente, non si è avuto un primo livello che dovevano essere i consultori, un secondo livello che dovevano essere gli ospedali, un terzo livello che dovevano essere l’università. Ci sono però delle eccezioni all’inefficienza del sistema. Il dipartimento Assistenziale di Ginecologia Ostetricia e Neonatologia direttore Prof. N. Colacurci. Il discorso è iniziato con il capire quali erano i problemi ha la donna in Campania non solo in base alla propria esperienza ma anche in base ai dati ISTAT, per capire il tipo di percorso diagnostico e terapeutico da seguire e qual’è l’offerta che dà il territorio, cosa realmente c’è e cosa si potrebbe fare. Quindi l’identikit della donna, l’ISTAT dice che in Campania l’invecchiamento è meno evidente che in altre regioni in percentuale delle ultra 65enni si ha un 15,3% rispetto al 18% della media italiana. L’ISTAT dice che la percentuale di donne è superiore ai maschi e la percentuale delle ultra 45enni interessate alla problematica della prevenzione fino alle 65enni interessate alla cura dei disturbi della menopausa raggiungono comunque il 40% per cui è un problema rilevante. Per capire quali erano le problematiche mediche la presenza di rischi particolari osservando i dati ISTAT, si nota che circa il 50% delle donne in menopausa aveva problemi di ricoveri ospedalieri in particolare la fascia di donne interessata ai problemi della menopausa, una quantità notevole erano interessate a problemi relativi alla pressione, all’ipercolesterolemia, minore era l’incidenza del diabete e anche fattori di rischio riguardanti la malattia cardiovascolare erano notevoli, il 25% delle donne fuma, il 30% è obesa il 52% fa una vita sedentaria. L’ospedalizzazione nella popolazione anziana per problemi relativi a malattie cardiovascolari per 100.000 residenti anziani quasi 120 si ricoverano ogni anno per by pass coronario, quasi 190 per angioplastica (dati dell’ARSAN). Ovviamente queste sono problematiche più importanti per la donna in menopausa, malattie cardiache, tumori e fratture osteoporotiche.
    • Riguardo alle fratture del collo del femore in Campania c’erano nel 2002 quasi 4000 ricoveri, si facevano quindi protesi d’anca. I dati relativi al tumore sono sovrapponibili a quelli dell’Italia restante (tumore utero, mammella, endometrio, portio, ovaio) Per cui ci pone il problema su che tipo di offerta deve dare un centro menopausa, deve dare un’offerta che sia organizzativa e sanitaria. Ruolo del centro menopausale ideale: Aspetto Organizzativo: dal punto di vista organizzativo tutti i centri avrebbero dovuto avere una linea telefonica di prenotazione dedicata, un percorso diagnostico dedicato in day-hospital menopausale, una prenotazione dedicata, un follow up attivo e a richiesta (tutte coloro che hanno problematiche vengono richiamate dal centro a casa soprattutto chi è in terapia ormonale per i controlli a distanza di 3 mesi, o a richieste possano accedere al centro quando vogliono anche perché le assistite pagano un ticket iscrizione iniziale che corrisponde ad una visita ed un pap-test ma questo garantisce un fallow up continuo per un anno per quanto concerne la diagnostica in dotazione. La maggior parte delle donne sono esenti e ogni 2 anni il pap-test possa in convenzione per la prevenzione), un integrazione territoriale e collegamento tra strutture sanitarie. Aspetto sanitario: dal punto di vista sanitario bisogna dedicarle un iter diagnostico completo e tutte le possibilità terapeutiche che vanno dalla terapia medica, alla chirurgica e alla riabilitativa (riabilitazione in particolare del pavimento pelvico e delle disfunzioni pelvico perineali e incontinenze urinarie e preparazione dell’esercizio dei muscoli pelvici). Per cui un centro menopausale ideale offre: - Screening per il rischio cardiovascolare dismetabolico e trombotico quindi esami ematochimici ed eventualmente consulenze specialistiche (II liv.) - Screening per il rischio oncologico: collo dell’utero portio: pap-test e colposcopia +/- biopsia (II liv); utero ecotransvaginale isteroscopia +/- biopsia (II liv), ovaiotranvaginale flussimetria con marckers (II liv); seno mammografia con ecografia (II liv); - Screening per il rischio osseo: MOC e turnover (II liv) (valutazione del metabolismo osseo con i marckers del metabolismo desossipividina, pividulina, fosfatasi alcalina; - Screening paviento pelvico esame uro ginecologico e esame uro dinamico (II liv) - Management medico chirurgico ultra-specialistico;
    • Vedi slide 17 Nel 2000 la realtà territoriale era rappresentata essenzialmente: 1) dai consultori che fanno essenzialmente nell’ambito dell’interesse della donna in menopausa lo screening oncologico quindi pap-test e mammografia I livello. 2) Strutture di II livello per la diagnostica specialistica e trattamento specialistico. 3) Struttura di III livello per diagnostica ultraspecialistica e trattamento ultraspecialistico. In Campania la situazione di centri menopausa ufficiali nel 2002 espressa dall’AOGOI, Associazione dei Ginecologi Ospedalieri Italiani aveva organizzato con la partecipazione di una casa farmaceutica una rete on-line di tutti i centri menopausali in Italia fornendo un data base e con un programma che permetteva attraverso una chiave cifrata, un codice, di far confluire tutti i dati in un centro unico a Bologna, dati di centinaia di migliaia di donne oggetto di pubblicazioni molto importanti. Questo lavoro è però finito qualche anno fa perché presupponeva dei costi non contenuti. Sulla base di questo lavoro si era visto che in Campania le strutture che si occupavano di donne in menopausa erano i seguenti centri: 3 consultoriali, 21 ospedalieri, 2 universitari, 3 cliniche private. I limiti quali erano: - sovrapposizione di interventi es. lo screening mammografico doveva essere deputato alle strutture consultoriali ma veniva eseguita anche da quelle ospedaliere e viceversa - scarsa integrazione tra i diversi livelli - scarsissima attenzione all’aspetto formativo del personale - mancanza di un osservatorio epidemiologico specifico - discontinuità tra fase informativa e il percorso clinico successivo Il centro menopausale SUN nasce nel 1994 si occupa di identificazione e screening delle donne a rischio nella fase di transizione, dalla peri-menopausa alla post- menopausa. È un punto di riferimento e di incontro per le donne in questa fase della vita. Al primo accesso con il ticket di iscrizione si fa la visita ginecologica, pap-test e visita senologica se c’è bisogno esame uro-ginecologico specifico che richiede competenze particolari per l’uso di valve e pinze particolari. Poi la donna viene inquadrata in un percorso di day hospital, che può essere di tipo menopausale o
    • ginecologico predominano le problematiche della menopausa. Non si svolgono insieme i due percorsi per avere un numero maggiore di day hospital es. 12 menopausali e 12 ginecologici a settimana. Se avessero la stessa tipologia non sarebbero consentiti in così alto numero (i day hospital). La differenza fondamentale è che nell’uroginecologico fanno una ecografia pelviperineale, uroflussimetria il profilo pressorio uretrale e quindi tutta l’indagine urodinamica. Per quanto riguarda lo screening trombofilico il Don Bosco ha un centro di riferimento per queste problematiche Studio Trombofilico per l’eventuale rischio trombotico nelle donne che devono fare terapia ormonale. Il percorso di day hospital è quindi diviso: 1)DH menopausale 2) DH uroginecologico 3) DH per trombofilia Per cui in DH si svolgono indagini I livello: a) ematochimiche, eco TV, ecoperineale, MOC, mammografia (nell’ambito dello screening oncologici presso l’Incurabili radiologia Argano) b) II livello: colposcopia, isteroscopia HSC, flussimetria, urodinamica, turnover osseo (che non si fa), eco mammaria. Poi consulenze internistiche, dietologiche (studio calorimetrico e prescrizione di regimi dietetici personalizzati) e sessuologiche (dott. Esposito internista per problematiche sessuologiche) ed oggi anche le consulenze psicologiche. L’ambulatorio della SUN 3 volte a settimana, 600 pz all’anno. La terapia ovviamente è: - medica (ormonale e per osteoporosi) - riabilitativa (per il pavimento pelvico) - chirurgia tradizionale - chirurgia mininvasiva - chirurgia uroginecologica Il follow up: a 3 a 6 a 12 mesi programmato o a richiesta. Incontri periodici e lavoro a piccoli gruppi per pubblicizzare il servizio che funziona con il tam tam, incontri in cui in maniera informale si discute delle problematiche della menopausa con specialisti (chirurgo plastico , ecc) per creare interesse e richiamare queste donne . La donna dell’ambulatorio SUN per il 77% non è in menopausa, la maggior parte è peri-menopausa. Il progetto nazionale era il PMI (letto PI EM AI) ed aveva costi
    • elevati di gestione per la rete. La SUN ha partecipato con 4714 donne nel totale degli anni. Nel 68% dei casi la donna che affluisce al centro ha una residenza urbana, nel 32% extraurbana. Nel 86% dei casi è coniugata, nel 4% nubile o separata, nel 6% vedova. Per lo più casalinga o impiegata, molte sono in soprappeso, molte fumano, l’uso di 2 bicchieri divino al giorno nel 16,2% dei casi. Le motivazioni della consultazione presso il centro: - nel 20% dei casi prevenzione - per consiglio di amiche il 15% - 40%disturbi al ciclo - 22% sintomatologia climaterica La percezione delle problematiche relative allo stato di salute contrastava con la realtà, nel senso quella che dovrebbe essere una problematica importante per cui bisognerebbe fare prevenzione come per la malattia cardiovascolare nel post- menopausa viene dalle donne percepita con minore importanza, la dove invece il tumore al seno nell’immaginario personale assume particolare importanza. Quindi l’identikit della donna: impegnata, informata, esigente (tutto e rapidamente), compiti di cura perché in genere è sposata con figli, nipoti e genitori, consapevole di una nuova fase della vita da progettare, conscia dei rischi per la salute anche se non proprio consapevole sulla priorità dei rischi. E che comunque ha un primo impatto perché spesso ritornano dal ginecologo dopo tempo visto che per molte l’ultima volta è stato il momento del parto. Le loro esigenze sono: fare tutto in tempi rapidi, avere informazioni essere rassicurate sui rischi, avere un rapporto medico-paziente (non medici indifferenti), avere controlli essere monitorizzate a costo minore. Quando si propone un progetto per la regione Campania bisogna sempre fare una stima dei costi e gli indicatori di efficienza (numero di utenti che afferiscono, numero di prime visite,incremento annuale delle utenti, % di ritorni, % di donne soddisfatte). Le strategie : il linguaggio comune e quindi cartella clinica comune, strumenti comuni e quindi iter diagnostico comune, obiettivo comune e studio di fattibilità di integrazione delle diverse realtà territoriali. Necessità quindi di un piano articolato tra i diversi servizi informando l’approccio alla menopausa nelle diverse strutture integrando le attività legate al percorso menopausa. L’interlocutore politico doveva essere l’Assessorato Sanità Regione Campania e doveva essere coinvolta la comunità scientifica (operatore)
    • Difatti con decreto della regione n. 2534 del 06/08/2003 veniva approvato un protocollo di iter di Prevenzione, Diagnosi e Terapia dei Disturbi della Menopausa con cui doveva partire: - l’invito alle donne dei vari distretti sanitari che segnali l’offerta di un servizio presso il Consultorio Familiare. - Dovevano essere prese in carico le donne dall’equipe multidisciplinare (identificando quelle a rischio di patologia, inviare le donne a rischio alle strutture di II livello, coinvolgendo tutti gli operatori sanitari con un iter diagnostico comune. Quindi finalmente veniva approvato questo studio di fattibilità destinato all’ASL NA1 alla SA2 all’AV2. “Progetto sperimentale menopausa” D.R.G. 2043 del 28/12/2005 (BURC n.7 del 6 febbraio 2006) costo generale del progetto 150.000 € con obiettivi generali (miglioramento del benessere psico-fisico della donna in peri- post menopausa) e specifici : - Uniformare l’approccio alla menopausa nelle strutture territoriali - Promuovere il lavoro di equipe attraverso l’integrazione delle attività legate al percorso menopausale e la comunicazione tra medici di medicina generale, medici consultoriali, medici ospedalieri, medici universitari, terzo settore. - Favorire l’accesso al servizio riducendo l’uso improprio di prestazioni diagnostiche e terapeutiche con sprechi economici derivanti. - Fornire una corretta informazione sulle problematiche connesse alla menopausa - Prevenire o ritardare le patologie legate alla senescenza, con particolare riguardo alla riduzione del disagio psicologico per favorire un sereno percorso di invecchiamento. Progetto mai partito, resta solamente lo sforzo di operare con consultori dell’ASL NA1 per fornire incontri informativi pubblicizzanti i centri menopausali, con accordi per esami di II livello (flussimetria, isteroscopia, MA –VE senza prenotazione con accompagnamento del ginecologo territoriale) con liste di attesa a rapido scorrimento.