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  • 1. TOXOPLASMOSI
  • 2. Malattia infettiva provocata da Toxoplasma gondii , parassita intracellulare obbligato, capace di causare infezione nell’uomo e negli animali domestici
  • 3. ETIOLOGIA
    • Protozoo appartenente al genere Coccidia , classe Sporozoea .
    • Il nome deriva dalla particolare forma del parassita ( toxo dal greco “ arco”) e dal nome del roditore in cui fu isolato per la prima volta, “ gondi”.
  • 4.
    • Ospiti definitivi : i felini, soprattutto il gatto
    • Ospiti intermedi : l’uomo e molti altri animali (mammiferi, alcune specie di uccelli, rettili).
    • Ceppi di Toxoplasma gondii :
    • Tipo I : frequentemente implicato nei casi di toxoplasmosi congenita
    • Tipo II : infezioni acquisite in etá adulta (implicato anche nella riattivazione dell’infezione in pazienti immunocompromessi)
    • Tipo III : scarso significato patologico per l’uomo.
  • 5.  
  • 6. Tachizoita Forma circolante del T. gondii
    • 5-7 μ m di lunghezza
    • 2-3 μ m di larghezza
    • Si origina o dagli sporozoiti contenuti nell’oocisti o dai bradizoiti contenuti nelle cisti
  • 7. Cisti Forma latente tissutale del T. gondii
    • 60-100 μ m diametro Contiene centinaia di Bradizoiti (3-4 μ m )
    • Risposta immunologica nei tessuti dell’ospite intermedio
    • incistamento
  • 8. Oocisti Forma ambientale (serbatoio tellurico) del T. gondii
    • Forma sferica, 10-15 μ m di diametro
    • Origina dalle cellule epiteliali dell’intestino del gatto ed eliminata con le feci
  • 9. CICLO BIOLOGICO
    • Prevede 2 fasi moltiplicative:
    • Asessuata, nell’ospite intermedio
    • Sessuata, nell’ospite definitivo
  • 10. FASE SESSUATA
    • Avviene nell’epitelio intestinale dell’ospite definitivo (gatto).
    • Inizia con l’ingestione di cisti tissutali contenenti bradizoiti e culmina con la produzione di gameti.
    • La fusione tra i gameti produce lo zigote che, avvolto da una parete rigida, è secreto come oocisti non sporulata. Dopo 2-3 giorni di esposizione all’aria a temperatura ambiente, la oocisti sporula e produce una progenie di 8 sporozoiti .
    • Le oocisti possono essere ingerite da un ospite intermedio all’interno del quale il parassita completa il suo ciclo vitale.
  • 11. FASE ASESSUATA
    • Avviene nell’ospite intermedio.
    • Le cisti e/o le oocisti ingerite vengono degradate rapidamente dalle secrezioni gastriche a Ph acido con rilascio di sporozoiti i quali, penetrati nelle cellule dell’intestino tenue, si dividono rapidamente e si trasformano in trofozoiti.
    • I trofozoiti , raggiunto il torrente circolatorio, sono in grado di infettare tutte le cellule dell’organismo ad eccezione dei globuli rossi.
    • Dopo circa 7-10 giorni dall’infezione sistemica dei trofozoiti, a seconda del grado di attivazione del sistema immunitario dell’ospite, si ha la formazione delle cisti tissutali , soprattutto a livello di: muscolatura scheletrica, SNC, miocardio e retina.
  • 12. TOXOPLASMOSI Acquisita: Ingestione di oocisti mature o di cisti Inoculazione accidentale (rara, per emotrasfusione) Trapianto d’organo Connatale: Passaggio transplacentare di tachizoiti
  • 13. ANATOMIA PATOLOGICA
    • Ipertrofia follicolare reattiva con irregolari aggregati di istiociti epitelioidi
    • Focolai di necrosi con infiltrati linfoplasmocitari e fagociti mononucleati a livello oculare
    • Segni di meningoencefalite focale e diffusa nei pz non HIV con infezione acuta del sistema nervoso centrale
    • Nei pz HIV+: lesioni granulomatose contenenti leucociti (polimorfonuleati, linfociti, plasmacellule, istiociti)
  • 14. Manifestazioni cliniche nell’ospite immunocompetente:
    • Forma subclinica o infezione asintomatica (80-90%)
    • Infezione sintomatica (10-20%):
      • Linfoadenopatia: (linfonodi modicamente aumentati, mobili ,indolenti, di consistenza duro-elastica) in particolare cervicale, sub-occipitali, sovraclaveari, ascellari, inguinali e mediastinici
      • cefalea, astenia, febbre o febbricola
      • Mialgia, faringodinia, dolore addominale, rash maculopapulare, meningoencefalite, stato confusionale
      • Rare complicanze: polmonite, miocardite, encefalopatia, pericardite, polimiosite.
  • 15.
    • Gli esami di laboratorio evidenziano, frequentemente, una modesta linfocitosi , modico aumento della VES e delle transaminasi.
    • Il quadro clinico regredisce spontaneamente in breve tempo.
  • 16. Manifestazioni cliniche nell’ospite immunocompromesso: (HIV+, terapia con corticosteroidi o antiblastici)
    • per mancanza di una risposta immunitaria adeguata, l’infezione acuta puó esitare in manifestazioni cliniche potenzialmente fatali (corioretinite, encefalite, polmonite, miocardite, ecc.)
    • L’infezione acuta primaria è poco frequente; nella maggior parte dei casi si tratta della riattivazione di un’infezione cronica.
  • 17.
    • I segni e i sintomi sono soprattutto a carico del SNC ( Toxoplasmosi cerebrale )
    • L ’encefalite è predominante nei pz HIV + in cui costituisce una delle forme opportunistiche indicative di AIDS.
    • E’ dovuta nel 95% dei casi a riattivazione endogena del protozoo, che generalmente si realizza quando il numero delle cellule CD4+ è < 100/mmc.
  • 18.
    • Si verifica per via transplacentare quando l’infezione è acquisita dalla madre durante la gravidanza.
    • La possibilitá che l’infezione acuta in una donna in gravidanza venga trasmessa al feto aumenta ad ogni trimestre.
    • Il grado di danno fetale è inversamente proporzionale all’etá gestazionale in cui avviene il contatto.
    Toxoplasmosi congenita
  • 19. Toxoplasmosi congenita:
    • Forma acuta o viscerale generalizzata : sindrome emorragica, ittero, epatosplenomegalia, interessamento del SNC.
    • Forma subacuta-cronica : idrocefalo, sofferenza neurologica di vario tipo, calcificazioni intracraniche, lesioni oculari.
    • Forme discrete : corioretinite isolata, microftalmia, lieve ritardo mentale.
  • 20. Toxoplasmosi oculare
    • Si manifesta come una corioretinite ; quasi sempre rappresenta la manifestazione tardiva dell’infezione connatale.
    • È caratterizzata da lesioni retiniche bilaterali la cui localizzazione ed estensione determinano l’entitá della sintomatologia (visione appannata, diplopia, fotofobia, scotomi, dolore oculare).
  • 21. DIAGNOSI
    • Dye Test di Sabin –Feldeman
    • Test di immunoflorescenza indiretta (IFA)
    • Test ELISA
    • Presenza di IgA circolanti
    • Avidità degli anticorpi IgG
    • Titolo positivo di IgG >1:10 può essere rilevato sia precocemente che dopo 2-3 sett dall’infezione .
    • Raggiungono il picco dopo circa 4-8 settimane (> 1:1024- 1:64000) e declinando lentamente dopo 6-12 mesi persistendo a bassi titoli per tutta la vita.
    1) Ricerca di anticorpi specifici anti Toxoplasma agevola la diagnosi di infezione acuta
  • 22. DIAGNOSI
    • 2) Isolamento del parassita dal sangue e/o dai liquidi corporei
    • Elevato valore diagnostico, ma di impiego limitato
    • Di difficile esecuzione su vetrini sottoposti alle comuni colorazioni istologiche.
    • Tale tecnica diagnostica puó essere agevolata se si impiegano metodiche con anticorpi immunofluorescenti, metodiche di immunoperossidasi o immunoenziamtiche su vetrini non colorati.
  • 23. DIAGNOSI
    • 3) Isolamento diretto del protozoo
    • Inoculazione di tessuti o liquidi biologici infetti nella cavitá peritoneale del topo con successivo isolamento, a distanza di 6-10 giorni, del protozoo.
    • Impiego clinico limitato sebbene ha un valore diagnostico elevato in caso di infezione acuta
    • 4) Indagini molecolari
    • PCR DNA T. gondii
  • 24. DIAGNOSI (3)
    • Esami di laboratorio di scarso aiuto diagnostico
      • minima linfocitosi
      • VES elevata
      • discreto aumento delle transaminasi.
    • Esame del liquor ( NTX)
      • PI elevata
      • pleocitosi mononucleata (da 10 a 50 cell/ml)
      • lieve aumento della protidorrachia, aumento delle γ -globuline
  • 25. Prevenzione
    • Evitare il consumo di carne cruda o poco cotta
    • Evitare il contatto con materiale contaminato da oocisti ( es. la lettiera del gatto) o l’ ingestione di alimenti e acque contaminate da feci di gatto (lavare accuratamente frutta e verdura)
    • In gravidanza evitare il contatto con animali domestici.
  • 26. Terapia
    • I soggetti immunocompetenti non necessitano di una terapia specifica, a meno che non abbiano sintomi persistenti e gravi.
    • I soggetti immunocompetenti sintomatici e immunocompromessi necessitano di una terapia fondata su uno schema di combinazione.
  • 27.
    • Inibitori dell’enzima diidrofolato reduttasi:
      • Pirimetamina e Trimetropim
    • Inibitori della sintesi proteica:
      • Clindamicina, claritromicina e azitromicina
    • Inibitori della sintesi degli acidi nucleici:
      • Atovaquone e Aprinocide
    Farmaci utilizzati
  • 28. Terapia dell’infezione acuta acquisita nel soggetto immunocompetente sintomatico:
    • Pirimetamina 1 mg/kg 2 volte al giorno per i primi 2 giorni poi 1 mg/kg + Sulfadiazina 100 mg/kg in 2 somministrazioni + Calcio folinato ( per prevenire la tossicità midollare da pirimetamina)
    • cicli di 21-30 giorni da ripetere ad intervalli di 15 giorni.
    • In caso di intolleranza alla Sulfadiazina:
    • Pirimetamina 75 mg/die + Clindamicina 1-2 g/die
  • 29. (1.2-2.4 g) 2-4 g/day po da - modificato Terapia nei pazienti immunicompromessi
  • 30. Schema terapeutico di prima scelta nei pazienti immunocompromessi
    • Pirimetamina 200 mg (dose di attacco) per os seguiti da 50-75 mg/die + Sulfadiazina 4-6 g/die in 4 dosi per os + Calcio folinato 10-15 mg/die.
    • Terapia di induzione per 4-6 settimane
    • Terapia di mantenimento : Pirimetamina 25-50 mg/die + Sulfadiazina 2-4 g/die
  • 31. Farmaci di seconda scelta
    • Pirimetamina 50 mg/die + Clindamicina 2-4 g/die per os o ev.
    • o
    • Atovaquone 750 mg ogni 6 ore per os
    • o
    • Pirimetamina + Claritromicina
  • 32. Infezione congenita
    • Pirimetamina + Sulfadiazina a cicli di 21gg separati da cicli di terapia con Spiramicina 100 mg/kg/die per 30-45 gg.
    • La scelta e la durata del trattamento vanno valutate caso per caso.
    • In genere il trattamento viene proseguito per 12 mesi.
  • 33. Trattamento in gravidanza
    • Se infezione fetale non documentata:
    • Spiramicina 50mg/kg/die per tutta la gravidanza
    • Se infezione fetale documentata:
    • Pirimetamina + Sulfadiazina a cicli di 3 settimane alternati a Spiramicina + Calcio folinato.
    • La pirimetamina è teratogena , non va somministrata nelle prime 16 settimane di gravidanza
  • 34. NEUROTOXOPLASMOSI
    • Si manifesta prevalentemente nei soggetti immunocompromessi
    • Nella maggior parte dei casi e’ dovuta alla riattivazione di un’infezione cronica.
    • Il Toxoplasma manifesta un particolare tropismo per il tronco cerebrale, i gangli della base e la giunzione cortico-midollare
    • E’ la più frequente infezione opportunistica del SNC nei pazienti affetti da AIDS.
  • 35. FORME CLINICHE
    • Esordio acuto : febbre, cefalea, segni neurologici focali quali paresi, atassia, dismetria, incoordinamento motorio, afasia, diminuzione inprovvisa del visus associati a fenomeni convulsivi e a turbe della coscienza
    • Decorso lento : graduale comparsa di turbe della coscienza quali stato confusionale, rallentamento psicomotorio, letargia e coma
  • 36. Diagnosi
    • Presentazione clinica
    • Sierologia : IgM assenti e IgG specifiche presenti a basso titolo.
    • La negatività sierologica non esclude la diagnosi
    • titolo ≥ 1:300 paz a rischio
    • Valutazione radiologica mediante TC e RMN
  • 37. Diagnostica per immagini (1)
    • TC cranio = lesioni focali singole o multiple, ipodense con spiccato enhancement della porzione periferica ( ring enhancement ).
    • Spesso è presente un’area di edema perilesionale che comprime e modifica la normale conformazione delle struttura cerebrali circostanti.
  • 38. Diagnostica per immagini (2)
    • RMN = più sensibile delle lesioni cerebrali e della risposta alla terapia.
    • In T1 = un’area ipointensa
    • In T2 = area iperintensa .
    • Dopo somministrazione del m.d.c (gadolinio) la lesione assume il caratteristico aspetto ad anello ( ring enhancement).
    • La PET con 18 FDG consente di distinguere lesioni cerebrali di natura infettiva da lesioni cerebrali maligne.
  • 39. (1.2-2.4 g) 2-4 g/day po da - modificato Terapia
    • Terapia steroidea per la presenza di edema perilesionale: Desametazone 25 mg/die
    • Anticonvulsivanti
  • 40. Risposta alla terapia
    • Un miglioramento delle condizioni cliniche si realizza dopo circa una settimana nel 60-70% dei pazienti.
    • Un miglioramento del quadro radiologico (TC o RMN) si evidenzia a distanza di circa 2 settimane dall’inizio della terapia
  • 41.
    • RM encefalo T1
    T1
  • 42. RM encefalo (T2)
  • 43. RM encefalo
  • 44. RM encefalo