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Toxoplasmosi
 

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    Toxoplasmosi Toxoplasmosi Presentation Transcript

    • TOXOPLASMOSI
    • Malattia infettiva provocata da Toxoplasma gondii , parassita intracellulare obbligato, capace di causare infezione nell’uomo e negli animali domestici
    • ETIOLOGIA
      • Protozoo appartenente al genere Coccidia , classe Sporozoea .
      • Il nome deriva dalla particolare forma del parassita ( toxo dal greco “ arco”) e dal nome del roditore in cui fu isolato per la prima volta, “ gondi”.
      • Ospiti definitivi : i felini, soprattutto il gatto
      • Ospiti intermedi : l’uomo e molti altri animali (mammiferi, alcune specie di uccelli, rettili).
      • Ceppi di Toxoplasma gondii :
      • Tipo I : frequentemente implicato nei casi di toxoplasmosi congenita
      • Tipo II : infezioni acquisite in etá adulta (implicato anche nella riattivazione dell’infezione in pazienti immunocompromessi)
      • Tipo III : scarso significato patologico per l’uomo.
    •  
    • Tachizoita Forma circolante del T. gondii
      • 5-7 μ m di lunghezza
      • 2-3 μ m di larghezza
      • Si origina o dagli sporozoiti contenuti nell’oocisti o dai bradizoiti contenuti nelle cisti
    • Cisti Forma latente tissutale del T. gondii
      • 60-100 μ m diametro Contiene centinaia di Bradizoiti (3-4 μ m )
      • Risposta immunologica nei tessuti dell’ospite intermedio
      • incistamento
    • Oocisti Forma ambientale (serbatoio tellurico) del T. gondii
      • Forma sferica, 10-15 μ m di diametro
      • Origina dalle cellule epiteliali dell’intestino del gatto ed eliminata con le feci
    • CICLO BIOLOGICO
      • Prevede 2 fasi moltiplicative:
      • Asessuata, nell’ospite intermedio
      • Sessuata, nell’ospite definitivo
    • FASE SESSUATA
      • Avviene nell’epitelio intestinale dell’ospite definitivo (gatto).
      • Inizia con l’ingestione di cisti tissutali contenenti bradizoiti e culmina con la produzione di gameti.
      • La fusione tra i gameti produce lo zigote che, avvolto da una parete rigida, è secreto come oocisti non sporulata. Dopo 2-3 giorni di esposizione all’aria a temperatura ambiente, la oocisti sporula e produce una progenie di 8 sporozoiti .
      • Le oocisti possono essere ingerite da un ospite intermedio all’interno del quale il parassita completa il suo ciclo vitale.
    • FASE ASESSUATA
      • Avviene nell’ospite intermedio.
      • Le cisti e/o le oocisti ingerite vengono degradate rapidamente dalle secrezioni gastriche a Ph acido con rilascio di sporozoiti i quali, penetrati nelle cellule dell’intestino tenue, si dividono rapidamente e si trasformano in trofozoiti.
      • I trofozoiti , raggiunto il torrente circolatorio, sono in grado di infettare tutte le cellule dell’organismo ad eccezione dei globuli rossi.
      • Dopo circa 7-10 giorni dall’infezione sistemica dei trofozoiti, a seconda del grado di attivazione del sistema immunitario dell’ospite, si ha la formazione delle cisti tissutali , soprattutto a livello di: muscolatura scheletrica, SNC, miocardio e retina.
    • TOXOPLASMOSI Acquisita: Ingestione di oocisti mature o di cisti Inoculazione accidentale (rara, per emotrasfusione) Trapianto d’organo Connatale: Passaggio transplacentare di tachizoiti
    • ANATOMIA PATOLOGICA
      • Ipertrofia follicolare reattiva con irregolari aggregati di istiociti epitelioidi
      • Focolai di necrosi con infiltrati linfoplasmocitari e fagociti mononucleati a livello oculare
      • Segni di meningoencefalite focale e diffusa nei pz non HIV con infezione acuta del sistema nervoso centrale
      • Nei pz HIV+: lesioni granulomatose contenenti leucociti (polimorfonuleati, linfociti, plasmacellule, istiociti)
    • Manifestazioni cliniche nell’ospite immunocompetente:
      • Forma subclinica o infezione asintomatica (80-90%)
      • Infezione sintomatica (10-20%):
        • Linfoadenopatia: (linfonodi modicamente aumentati, mobili ,indolenti, di consistenza duro-elastica) in particolare cervicale, sub-occipitali, sovraclaveari, ascellari, inguinali e mediastinici
        • cefalea, astenia, febbre o febbricola
        • Mialgia, faringodinia, dolore addominale, rash maculopapulare, meningoencefalite, stato confusionale
        • Rare complicanze: polmonite, miocardite, encefalopatia, pericardite, polimiosite.
      • Gli esami di laboratorio evidenziano, frequentemente, una modesta linfocitosi , modico aumento della VES e delle transaminasi.
      • Il quadro clinico regredisce spontaneamente in breve tempo.
    • Manifestazioni cliniche nell’ospite immunocompromesso: (HIV+, terapia con corticosteroidi o antiblastici)
      • per mancanza di una risposta immunitaria adeguata, l’infezione acuta puó esitare in manifestazioni cliniche potenzialmente fatali (corioretinite, encefalite, polmonite, miocardite, ecc.)
      • L’infezione acuta primaria è poco frequente; nella maggior parte dei casi si tratta della riattivazione di un’infezione cronica.
      • I segni e i sintomi sono soprattutto a carico del SNC ( Toxoplasmosi cerebrale )
      • L ’encefalite è predominante nei pz HIV + in cui costituisce una delle forme opportunistiche indicative di AIDS.
      • E’ dovuta nel 95% dei casi a riattivazione endogena del protozoo, che generalmente si realizza quando il numero delle cellule CD4+ è < 100/mmc.
      • Si verifica per via transplacentare quando l’infezione è acquisita dalla madre durante la gravidanza.
      • La possibilitá che l’infezione acuta in una donna in gravidanza venga trasmessa al feto aumenta ad ogni trimestre.
      • Il grado di danno fetale è inversamente proporzionale all’etá gestazionale in cui avviene il contatto.
      Toxoplasmosi congenita
    • Toxoplasmosi congenita:
      • Forma acuta o viscerale generalizzata : sindrome emorragica, ittero, epatosplenomegalia, interessamento del SNC.
      • Forma subacuta-cronica : idrocefalo, sofferenza neurologica di vario tipo, calcificazioni intracraniche, lesioni oculari.
      • Forme discrete : corioretinite isolata, microftalmia, lieve ritardo mentale.
    • Toxoplasmosi oculare
      • Si manifesta come una corioretinite ; quasi sempre rappresenta la manifestazione tardiva dell’infezione connatale.
      • È caratterizzata da lesioni retiniche bilaterali la cui localizzazione ed estensione determinano l’entitá della sintomatologia (visione appannata, diplopia, fotofobia, scotomi, dolore oculare).
    • DIAGNOSI
      • Dye Test di Sabin –Feldeman
      • Test di immunoflorescenza indiretta (IFA)
      • Test ELISA
      • Presenza di IgA circolanti
      • Avidità degli anticorpi IgG
      • Titolo positivo di IgG >1:10 può essere rilevato sia precocemente che dopo 2-3 sett dall’infezione .
      • Raggiungono il picco dopo circa 4-8 settimane (> 1:1024- 1:64000) e declinando lentamente dopo 6-12 mesi persistendo a bassi titoli per tutta la vita.
      1) Ricerca di anticorpi specifici anti Toxoplasma agevola la diagnosi di infezione acuta
    • DIAGNOSI
      • 2) Isolamento del parassita dal sangue e/o dai liquidi corporei
      • Elevato valore diagnostico, ma di impiego limitato
      • Di difficile esecuzione su vetrini sottoposti alle comuni colorazioni istologiche.
      • Tale tecnica diagnostica puó essere agevolata se si impiegano metodiche con anticorpi immunofluorescenti, metodiche di immunoperossidasi o immunoenziamtiche su vetrini non colorati.
    • DIAGNOSI
      • 3) Isolamento diretto del protozoo
      • Inoculazione di tessuti o liquidi biologici infetti nella cavitá peritoneale del topo con successivo isolamento, a distanza di 6-10 giorni, del protozoo.
      • Impiego clinico limitato sebbene ha un valore diagnostico elevato in caso di infezione acuta
      • 4) Indagini molecolari
      • PCR DNA T. gondii
    • DIAGNOSI (3)
      • Esami di laboratorio di scarso aiuto diagnostico
        • minima linfocitosi
        • VES elevata
        • discreto aumento delle transaminasi.
      • Esame del liquor ( NTX)
        • PI elevata
        • pleocitosi mononucleata (da 10 a 50 cell/ml)
        • lieve aumento della protidorrachia, aumento delle γ -globuline
    • Prevenzione
      • Evitare il consumo di carne cruda o poco cotta
      • Evitare il contatto con materiale contaminato da oocisti ( es. la lettiera del gatto) o l’ ingestione di alimenti e acque contaminate da feci di gatto (lavare accuratamente frutta e verdura)
      • In gravidanza evitare il contatto con animali domestici.
    • Terapia
      • I soggetti immunocompetenti non necessitano di una terapia specifica, a meno che non abbiano sintomi persistenti e gravi.
      • I soggetti immunocompetenti sintomatici e immunocompromessi necessitano di una terapia fondata su uno schema di combinazione.
      • Inibitori dell’enzima diidrofolato reduttasi:
        • Pirimetamina e Trimetropim
      • Inibitori della sintesi proteica:
        • Clindamicina, claritromicina e azitromicina
      • Inibitori della sintesi degli acidi nucleici:
        • Atovaquone e Aprinocide
      Farmaci utilizzati
    • Terapia dell’infezione acuta acquisita nel soggetto immunocompetente sintomatico:
      • Pirimetamina 1 mg/kg 2 volte al giorno per i primi 2 giorni poi 1 mg/kg + Sulfadiazina 100 mg/kg in 2 somministrazioni + Calcio folinato ( per prevenire la tossicità midollare da pirimetamina)
      • cicli di 21-30 giorni da ripetere ad intervalli di 15 giorni.
      • In caso di intolleranza alla Sulfadiazina:
      • Pirimetamina 75 mg/die + Clindamicina 1-2 g/die
    • (1.2-2.4 g) 2-4 g/day po da - modificato Terapia nei pazienti immunicompromessi
    • Schema terapeutico di prima scelta nei pazienti immunocompromessi
      • Pirimetamina 200 mg (dose di attacco) per os seguiti da 50-75 mg/die + Sulfadiazina 4-6 g/die in 4 dosi per os + Calcio folinato 10-15 mg/die.
      • Terapia di induzione per 4-6 settimane
      • Terapia di mantenimento : Pirimetamina 25-50 mg/die + Sulfadiazina 2-4 g/die
    • Farmaci di seconda scelta
      • Pirimetamina 50 mg/die + Clindamicina 2-4 g/die per os o ev.
      • o
      • Atovaquone 750 mg ogni 6 ore per os
      • o
      • Pirimetamina + Claritromicina
    • Infezione congenita
      • Pirimetamina + Sulfadiazina a cicli di 21gg separati da cicli di terapia con Spiramicina 100 mg/kg/die per 30-45 gg.
      • La scelta e la durata del trattamento vanno valutate caso per caso.
      • In genere il trattamento viene proseguito per 12 mesi.
    • Trattamento in gravidanza
      • Se infezione fetale non documentata:
      • Spiramicina 50mg/kg/die per tutta la gravidanza
      • Se infezione fetale documentata:
      • Pirimetamina + Sulfadiazina a cicli di 3 settimane alternati a Spiramicina + Calcio folinato.
      • La pirimetamina è teratogena , non va somministrata nelle prime 16 settimane di gravidanza
    • NEUROTOXOPLASMOSI
      • Si manifesta prevalentemente nei soggetti immunocompromessi
      • Nella maggior parte dei casi e’ dovuta alla riattivazione di un’infezione cronica.
      • Il Toxoplasma manifesta un particolare tropismo per il tronco cerebrale, i gangli della base e la giunzione cortico-midollare
      • E’ la più frequente infezione opportunistica del SNC nei pazienti affetti da AIDS.
    • FORME CLINICHE
      • Esordio acuto : febbre, cefalea, segni neurologici focali quali paresi, atassia, dismetria, incoordinamento motorio, afasia, diminuzione inprovvisa del visus associati a fenomeni convulsivi e a turbe della coscienza
      • Decorso lento : graduale comparsa di turbe della coscienza quali stato confusionale, rallentamento psicomotorio, letargia e coma
    • Diagnosi
      • Presentazione clinica
      • Sierologia : IgM assenti e IgG specifiche presenti a basso titolo.
      • La negatività sierologica non esclude la diagnosi
      • titolo ≥ 1:300 paz a rischio
      • Valutazione radiologica mediante TC e RMN
    • Diagnostica per immagini (1)
      • TC cranio = lesioni focali singole o multiple, ipodense con spiccato enhancement della porzione periferica ( ring enhancement ).
      • Spesso è presente un’area di edema perilesionale che comprime e modifica la normale conformazione delle struttura cerebrali circostanti.
    • Diagnostica per immagini (2)
      • RMN = più sensibile delle lesioni cerebrali e della risposta alla terapia.
      • In T1 = un’area ipointensa
      • In T2 = area iperintensa .
      • Dopo somministrazione del m.d.c (gadolinio) la lesione assume il caratteristico aspetto ad anello ( ring enhancement).
      • La PET con 18 FDG consente di distinguere lesioni cerebrali di natura infettiva da lesioni cerebrali maligne.
    • (1.2-2.4 g) 2-4 g/day po da - modificato Terapia
      • Terapia steroidea per la presenza di edema perilesionale: Desametazone 25 mg/die
      • Anticonvulsivanti
    • Risposta alla terapia
      • Un miglioramento delle condizioni cliniche si realizza dopo circa una settimana nel 60-70% dei pazienti.
      • Un miglioramento del quadro radiologico (TC o RMN) si evidenzia a distanza di circa 2 settimane dall’inizio della terapia
      • RM encefalo T1
      T1
    • RM encefalo (T2)
    • RM encefalo
    • RM encefalo