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  • 1. POLMONITI
  • 2. CLASSIFICAZIONE Da aspirazione immunocompromesso ospedaliere Elmintica anziano Protozoaria adulto giovane Necrotizzante Micotica bambino e adolescente Interstiziale Batterica neonato e lattante Alveolare Virale CRITERIO EPIDEMIOLOGICO CRITERIO ISTOPATOLOGICO CRITERIO EZIOLOGICO
  • 3. CRITERIO EPIDEMIOLOGICO P. aeruginosa, S. aureus Ospedalizzati H. influenzae, L. pneumophila, Moraxella catarrhalis Anziani M. pneumoniae, C. pneumoniae Adulti giovani H. influenzae 6 mesi-5 anni Chlamydia trachomatis, VRS < 6 mesi Agente eziologico P. aeruginosa, Aspergillus, M. tubercolosis, P. carinii, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans Immunodepressi
  • 4. Criteri x ospedalizzazione
    • Età > 65 anni
    • Simultanea presenza di patologie importanti (renali, cardiache, polmonari, diabete, neoplasia, immunosoppressione)
    • Leucopenia (<5000GB/mmc) non attribuibile a cause note
    • Sospetta polmonite da S. aureus, Gram-, anaerobi
    • Complicanze suppurative (empiema, artrite, meningite, endocardite)
    • Mancanza di supporto terapeutico domiciliare
    • Incapacità di assumere farmaci x os
    • Tachipnea (>30 atti resp./min), tachicardia (>140 b/m’), ipotensione (<90 mmHg), ipossiemia (Po2<60 mmHg), deterioramento acuto delle condizioni mentali
  • 5. POLMONITI ALVEOLARI
    • Flogosi prevalentemente localizzata nel lume alveolare, occupato da essudato e quindi escluso dalla ventilazione. Se l’area di parenchima interessato corrisponde ad un lobo si parla di Polmonite lobare, sublobare o segmentaria.
    • Sono quasi esclusivamente batteriche :
    • 70-90% Streptococcus pneumoniae
    • 1-5% Staphylococcus aureus
    • 1% Klebsiella pneumoniae
    • 1-3% Haemophilus influenzae
    • <1% Streptococcus pyogenes
  • 6. PATOGENESI
    • Ingresso per via aerea o ematogena (da tromboflebite o nei td per inoculazione diretta di microorganismi in vena)
    • Agente eziologico + concause favorenti l’approfondimento fino agli alveoli e l’impianto
    • infezioni virali delle prime vie aeree : compromettono l’efficienza del sistema muco-ciliare; deprimono la funzionalità dei macrofagi alveolari; provocano ipersecrezione bronchiale e tosse facilitando la formazione di goccioline di diametro appropriato per raggiungere il lume alveolare veicolando microorganismi patogeni
    • Perfrigerazione con inalazione di aria fredda o aria secca ed inquinata
    • Interventi chirurgici
    • Manovre strumentali (broncoscopie)
  • 7. SINTOMATOLOGIA
    • Febbre elevata
    • Tachicardia
    • Dispnea
    • Cianosi
    • Dolore pleurico
    • Tosse produttiva (essudato rosaceo o rugginoso > S.pneumoniae ; francamente purulento > H. influenzae ; purulento ed emorragico > S. aureus ; “a gelatina di lampone” > K. Pneumoniae )
  • 8. ESAME OBIETTIVO
    • Ipomobilità dell’emitorace colpito
    • Accentuazione del FVT
    • Ipofonesi od ottusità alla percussione
    • Soffio bronchiale
    • Rumori umidi crepitanti
  • 9. DIAGNOSI
    • Rx torace: una o più aree di intensa opacità omogenea (la multinodulatità indica spesso una via di ingresso ematogena)
    • Leucocitosi neutrofila; VES elevata
    • Esame escreato
    • Emocoltura
    • Broncoscopia con esame colturale del BAL
    • Biopsia polmonare transtoracica percutanea o “ a cielo aperto”
  • 10. COMPLICANZE
    • Empiema
    • I batteri raggiungono lo spazio pleurico o x via ematica o x contiguità. Necessario il drenaggio verificando con TC che il liquido sia stato rimosso, altrimenti toracotomia . Si manifesta con persistenza di febbre o febbricola e leucocitosi dopo 4-5 gg di trattamento adeguato.
    • Endocardite
    • Pericardite purulenta
    • Peritonite
    • Artrite settica
    • Osteomielite
  • 11. TERAPIA Clindamicina 600 mg ev x3/die Vancomicina; teicoplanina; levofloxacina 500 mg x os o ev/die; moxifloxacina 400 mg x os o ev/die x 7-10 gg Penicillino-resistente Vancomicina 1 g ev x2/die; teicoplanina 400-800 mg im o ev/die Cefalosporine β -lattamasi resistenti ( ceftriaxone) x 7-10 gg Sensibilità intermedia Macrolidi (claritromicina 250-500 mg x os x2/die) o cefalosporine di II e III generazione (ceftriaxone 1-2g im o ev/die) Benzilpenicillina 500000-1MU im o ev x4/die; nei pz non ospedalizzati: amoxicillina 500mg x os x4/die x 7-10 gg Penicillino-sensibile S . pneumoniae Seconda scelta Prima scelta Agente eziologico
  • 12. TERAPIA Linezolid 600 mg ev x2/die; quinupristina/dalfopristina 7,5 mg/kg ev x3/die Vancomicina 1g ev x2/die o teicoplanina +/- rifampicina o gentamicina Meticillino-resistente Cefalosporine II e III gen.; clindamicina 900 mg ev x 3/die; ciprofloxacina 500 mg x os x3/die Oxacillina 1g im o ev x4-6/die +/- rifampicina 600-900 mg x os/die o gentamicina 1,5-1,7 mg/kg im o ev x3/die x 14-21 gg S.aureus Meticillino-sensibile Cefalosporine II e III gen. (ceftriaxone 1-2g im o ev/die; vancomicina; teicoplanina Benzilpenicillina 2-3 MU ev x6/die x 7-10gg o clindamicina S. pyogenes Linezolid; quinupristina/dalfopristina Vancomicina-resistente
  • 13. TERAPIA Aztreonam 2g ev x3/die; ciprofloxacina; ampicillina-sulbactam; imipenem o meropenem 0.5-1g im o ev x 3-4/die Ceftriaxone +/- gentamicina x 10-12gg Klebsiella p. Ampicillina-sulbactam 200-300mg/kg x4/die; amoxicillina-ac.clavulanico 1g x3/die x os Cefalosporine di III gen.; azitromicina 500 mg x os il 1°giorno poi 250 mg/die x os; trimetoprim+sulfametossazolo x os o ev x2-3/die; ciprofloxacina 500 mg x3/die x os x8-10gg H. influenzae
  • 14. PROFILASSI
    • Vaccino antipneumococcico
    • Costituito dai polisaccaridi capsulari dei 23 sierotipi di pneumococco maggiormente diffusi
    • Unica dose per via im
    • Durata: 5-6 anni
    • Indicata in:
    • Adulti sani >65 anni
    • Adulti affetti da cardiopatie o broncopneumopatie croniche, mieloma multiplo, cirrosi epatica, insuff. renale, linfoma di Hodgkin
    • Adulti e bambini >2 anni con disfunzioni spleniche, deficit immunitari
  • 15. Vaccino antipneumococcico eptavalente coniugato ad una variante non tossica di tossina difterica
    • Usato per prevenire la malattia invasiva da S. pneumoniae in bambini di età compresa tra 2 e 59 mesi a rischio (malattie croniche, stati di immunocompromissione)
  • 16. POLMONITI INTERSTIZIALI
    • Flogosi prevalentemente localizzata al tessuto interstiziale con scarsa partecipazione degli spazi alveolari.
    • Attualmente costituiscono le più comuni polmoniti dell’adulto sano
    • Eziologia
    • Batterica: Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae
    • Virale: VRS, Adenovirus, virus parainfluenzali 1 e 3, influenzali, CMV, Morbillo, Varicella..
    • Da miceti: Pneumocystis carinii, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans
  • 17. SINTOMATOLOGIA
    • Tosse con scarsa espettorazione
    • Fotofobia
    • Inappetenza
    • Cefalea
    • Astenia
    • Artromialgie diffuse
    • No dispnea e cianosi
  • 18. DIAGNOSI
    • ESAME OBIETTIVO: Obiettività toracica scarsa o muta
    • RX TORACE: Infiltrato peri-ilare bilaterale; quadro reticolo-nodulare diffuso; tenue addensamento monolaterale ai lobi inferiori e congiunto all’ilo da strie opache
    • VES normale; Leucopenia linfocitica
    • Anticorpi anti-M. pneumoniae
    • Esame colturale espettorato
    • Biopsia polmonare transtoracica percutanea
    • Broncoscopia con esame colturale del BAL
    • Emocolture
  • 19. NELLA PNEUMOCISTOSI…
    • SINTOMATOLOGIA
    • Dispnea
    • Febbre
    • Tosse non produttiva
    • ESAME OBIETTIVO
    • Tachipnea
    • Tachicardia
    • Cianosi
    • Auscultazione polmonare non significativa
    • Ipossiemia
    • Aumento LDH
  • 20.
    • RX TORACE
    • Infiltrati bilaterali diffusi che originano dalle regioni periilari
    • Opacità nodulari
    • Lesioni cavitarie
    • DIAGNOSI
    • Coltura BAL
    • Coltura espettorato
    • Biopsia polmonare transbronchiale
    • Biopsia polmonare “a cielo aperto”
  • 21. TERAPIA Azitromicina o levofloxacina Eritromicina o tetraciclina 2g/die x 10-14gg Chlamydia pneumoniae Pentamidina isetionato 4mg/kg/die ev per 14-21gg Trimetoprim-sulfametoxazolo 15-20 mg/kg/die x4 x os o ev di TMP e 75-100mg/kg di SMZ x 21gg; Pneumocystis carinii Fluorochinilone (levofloxacina 500 mg x os o ev/die); doxiciclina 100 mg x os x2/die Macrolide (claritromicina 500 mg x os o ev x2/die o azitromicina 500 mg x os o ev/die x 1-2 settimane M.pneumoniae Seconda scelta Prima scelta Agente eziologico
  • 22. PROFILASSI PNEUMOCISTOSI
    • La profilassi primaria è indicata nei paz HIV+ con <200 CD4+/mmc, febbre >37,8°C di natura non determinata o storia di candidosi orofaringea
    • La profilassi secondaria è indicata per tutti i pz guariti.
    • 1cp di TMP160mg/SMZ800mg x os/die
  • 23.
    • Nei pazienti con decorso clinico non complicato ripetere la Rx torace prima della dimissione
    • Nei pazienti che non rispondono dal punto di vista clinico, con versamento pleurico al momento del ricovero, o che sono colpiti da particolari patogeni (es. S. aureus, Gram- o anaerobi) maggiore sorveglianza (TC)
  • 24. POLMONITI NECROTIZZANTI ED ASCESSO POLMONARE
    • Infezioni del parenchima polmonare caratterizzate da suppurazione e distruzione di tessuto. Quando la lesione tende a circoscriversi si parla di ascesso , se le alterazioni sono diffuse di polmonite necrotizzante.
    • Evoluzione acuta o cronica
    • EZIOLOGIA
    • 80-90% batteri anaerobi obbligati ( Bacteroides fragilis, fusobacterium nucleatum, prevotella melanonogenica..)
    • 10-15% batteri aerotolleranti ( Staph. Aureus, Klebsiella pn., Pseudomonas a., Strept. Pyogenes, Mycobacterium tubercolosis)
    • Rari altri microorganismi ( Nocardia, Actinomyces, Aspergillus ed altri miceti, Entamoeba histolytica)
  • 25. Fattori predisponenti
    • Aspirazione materiale salivare (x perdita di coscienza o durante tonsillectomia o estrazione dentaria)
    • Malattie periodontali
    • Alterazioni transito esofageo (disfagia e rigurgiti)
    • Carcinoma broncogeno
    • Bronchiectasie
    • Inalazione corpi estranei
    • Infiltrati neoplastici
    • Infarti polmonari
    • Diabete mellito
    • Terapie immnosoppressive o antibiotiche
    • Traumi estesi
  • 26. Sintomatologia
    • Nelle forme acute stessi sintomi delle polmoniti alveolari
    • In fase avanzata: aspetto putrido ed odore nauseante e fetido dell’espettorato
    • Nelle forme ad esordio subdolo e decorso cronico: astenia, calo ponderale, febbricola, anemizzazione ed inappetenza per settimane o mesi, poi interessamento polmonare
  • 27. Quadro Rx-grafico
    • Presenza nel contesto di un addensamento infiammatorio di una o più aree iperdiafane con livelli idroarei.
    • Prevalentemente interessati i segmenti posteriori del lobo superiore di dx ed i segmenti apicali del lobi inferiori bilateralmente.
  • 28. TERAPIA
    • Nei casi meno gravi: benzilpenicillina 2-3 MU ev o im x6/die
    • Nei casi gravi: ureidopenicilline, cefalosporine, clindamicina, metronidazolo + benzilpenicillina
    • Terapia protratta per 2-4 mesi
    • Talvolta exeresi chirurgica focolaio infettivo
  • 29. POLMONITI MICOTICHE
    • Rappresentano le forme più comuni di micosi profonde dal momento che le infezioni fungine avvengono in genere x inalazione di spore presenti nell’ambiente.
    • Quasi sempre asintomatiche, più frequenti e gravi nei pz immunocompromessi
    • Da Candida, Aspergillus, Criptococcus neoformans e Mucorales
    • In genere evoluzione tendente alla cronicità con possibile disseminazione e localizzazioni metastatiche a distanza. Andamento rapidamente evolutivo o fulminante nei pz gravemente defedati.
  • 30. EPIDEMIOLOGIA
    • In aumento per:
    • Maggior n° di viaggi in aree endemiche
    • Abuso di chemioantibiotici che alterano la flora residente a favore dei miceti
    • Diffusione di terapie immunosoppressive
    • Diffusione di pratiche diagnostiche e terapeutiche invasive
    • Aumentata sopravvivenza di pz defedati e portatori di malattie sistemiche
    • Diffusione di HIV
  • 31. ANATOMIA PATOLOGICA
    • Reazioni di tipo granulomatoso tendenti a circoscrivere la colonia fungina. Si può avere la fusione di vari granulomi e la loro escavazione con attiva moltiplicazione dei miceti al loro interno
    • Risposta immunologica di tipo umorale (utile ai fini diagnostici ed epidemiologici) e cellulo-mediata (azione protettiva)
  • 32. QUADRI CLINICI POLMONARI Infezione inapparente; infiltrato parenchimale+ileite; quadri simil-tbc postprimaria Coccidioides immitis Addensamento unico e circoscritto Blastomyces dermatitidis Asintomatica; quadro simil-influenzale; broncopolmonite; quadri simil-tbc; istoplasmoma Histoplasma capsulatum Asintomatica; quadro simil-influenzale; quadri miliariformi Cryptococcus neoformans Broncopolmonite Mucorales Asma bronchiale; infiltrati fugaci; bronchite acuta e cronica; broncopolmonite; micetoma Asprgillus spp Tracheite; bronchite; broncopolmonite Candida spp
  • 33. DIAGNOSI
    • Esame clinico (anamnesi: soggiorno in aree endemiche, occasionali contatti con serbatoi-uccelli e loro escrementi-, terapie immunodepressive, manovre mediche invasive, malattie sistemiche in atto, HIV)
    • Esami microbiologici: espettorato, BAL, biopsia transbronchiale
    • Colorazione con Giemsa e coltura in terreno di Sabouraud x lungo tempo (da 10 gg x Aspergillus a 21 gg x i blastomiceti) e a temperature di 20°C e 38°C.
    • Test sierologici
    • Test epicutanei
  • 34. TERAPIA Amfotericina B, itraconazolo 200 mg x2 x2gg poi 200 mg/die x 12gg ev poi 200 mg x2 x os x 12 settimane. Voriconazolo 6mg/kg ev x 2/die il 1° giorno, poi 4mg/kg ev x2/die x 7gg poi 200 mg x os x2/die. Aspergillosi Amfotericina B 0,8-1 mg/kg/die e.v.+/- flucitosina 100-150 mg/kg/die ev o x os x 14gg poi fluconazolo 400 mg/die x os x6-8 settimane Nelle forme meno gravi: fluconazolo 400-800 mg/die x os o ev Candidosi
  • 35. Polmonite da Toxoplasma gondii
    • Forma a prevelente interessamento interstiziale che interessa pz immunocompromessi
    • Quadro rx sovrapponibile a quello della polmonite da Pneumocistis carinii
    • Diagnosi mediante identificazione cisti o tachizoiti del parassita nel BAL o in campioni bioptici polmonari
    • Terapia: Pirimetamina 50-75 mg/die x os + sulfadiazina 4-6g/die x os