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 paratiroidi paratiroidi Document Transcript

  • Minerali • Varie funzioniPatologia del metabolismo • Minerali Principali – Fabbisogno >100 mg /giorno dei minerali – Calcio, Fosforo • Oligominerali – Fabbisogno < 100 mg/giorno – Ferro, Zinco Fonti Alimentari di Calcio Fonti Alimentari di Fosforo • Vari alimenti• Prodotti caseari • Prodotti caseari, e di panificio, carni• Cavolo, senape • Additivi alimentari• Cibi arricchiti di calcio • Molto difficile limitarne l’assorbimento• Tofu (se prodotto con carbonato di • RDA per gli adulti è 700 mg/die • L’apporto medio giornaliero è 1000 mg calcio) • L’assunzione media corrente supera RDA• Pesce in scatola • Le carenze sono molto rare Funzioni dei Minerali Contenuto di Ca, P, Mg nell’adulto • Ruolo Metabolico • Cofattori enzimatici • Accrescimento corporeo e sviluppo 1
  • RIPARTIZIONE DEL CALCIO Lo Scheletro NELL’ORGANISMO rappresenta il principale • CALCIO MINERALIZZATO DELLE OSSA = 98% - un pool labile (0,5%), rapidamente scambiabile deposito di - un pool stabile, scambiabile molto più lentamente Calcio, • CALCIO PLASMATICO = 1% - ionizzato (circa 50%) attivo Fosforo e - legato a Proteine e Sali (circa 50%) INattivo Magnesio • CALCIO EXTRACELLULARE = 1% • CALCIO INTRACELLULARE Distribuzione Ca plasmatico “NORMALE” BILANCIO CALCICO Calcio della dieta 1000 mg CALCIO 500 mg EXTRA- 500 mg CELLULARE 300 mg 500 mg 7800 mg 8000 mg (+ 200 mg) CALCIO REALMENTE ASSORBITO Calcio fecale 800 mg Calcio urinario 200 mg Introito e fabbisogno di calcio IN ITALIA FABBISOGNO OTTIMALE (studio Brisighella) GIORNALIERO DI CALCIO GRUPPO DI ETÀ ANNI MG/DIE 1500 Neonati/bambini 0-10 400-1200 Calcio/die (mg)Adolescenti/giovani adulti 11-24 1200-1500 1000 FABBISOGNO Premenopausa 1000 Donne Gravidanza/allattamento 1200-1550 500 Oltre 65 anni 1500 INTROITO Uomini 25-65 1000 0 Oltre 65 1500 30 40 50 60 70 80 90 Età (anni) 2
  • Regolazione del Metabolismo Minerale LA CALCEMIA È UN PARAMETRO ESTREMAMENTE REGOLATO Un complesso sistema di controllo, mediato dall’azione integrata di: • Paratormone (PTH) Iperparatiroidismo • Calcitonina (CT) IPERCALCEMIA Neoplasie 10 ……. • Vitamina Dmg/dl NORMALITÀ a livello osseo, intestinale e renale, mantiene costante la 8,5 Ipoparatiroidismo concentrazione extracellulare di IPOCALCEMIA Malassorbimento ……. Ca P MgPrincipali azioni degli ormoni calciotropi LE PARATIROIDI Le paratiroidi Anatomia • Le paratiroidi sono quattro ghiandole ciascuna del peso di circa 40 mg • Le dimensioni variano dai 2 ai 7 mm • Sono localizzate nei pressi della tiroide – Le due superiori sono in genere localizzate nei pressi della capsula posteriore della ghiandola – Le inferiori sono in genere localizzate vicino al margine inferiore della tiroide 3
  • • Una volta secreto il PTH viene legato a livello epatico e renale ed eliminato dal reneSecrezione del paratormone (PTH) • L’emivita del PTH è di 2-4 minuti • L’attività biologica del PTH risiede nel carbossi terminale della molecola • Il gene del PTH è localizzato sul • Gli effetti del PTH sono mediati dal legame a recettori di cromosoma 11 membrana (tipo 1) • Il PTH viene sintetizzato come un peptide di 110 aminoacidi denominato pre-pro-PTH • Questo viene tagliato in pro-PTH (90 aminoacidi) e quindi in PTH (84 aminoacidi) • Il calcio regola la sintesi, la secrezione e la degradazione del PTH Interazioni Ca-PTH La risposta del PTH all’ipocalcemia • Sec. - min.: esocitosi del PTH • Min. - 1 hr: riduzione della degradazione intracellulare di PTH • Ore - giorni: aumento espressione del gene del PTH • Giorni - settimane: proliferazione delle cellule paratiroidee Effetti biologici del PTH 2. Azione renale del PTH 1. Effetti scheletrici del PTH • Azione su tubulo distale per • Mobilizzazione del Ca dai depositi favorire il riassorbimento di Ca (effetto immediato) • Inibizione del riassorbimento • Successivamente rilascio di Ca e P per distale di P aumento del riassorbimento osseo 4
  • 3.Sintesi di calcitriolo (1,25 diidrossivitamina D) Iperparatiroidismo• Stimola la sintesi dell’ 1-α idrossilasi nel tubulo prossimale favorendo la conversione del calcidiolo in calcitriolo • Sindrome caratterizzata da segni e sintomi conseguenti all’aumento del PTH • Il PTH causa riassorbimento osseo ed4.Azione sull’intestino ipercalcemia • Tre tipi di iperparatiroidismo• Effetto indiretto del PTH – Primario• Produce calcitriolo che determina ↑ – Secondario nell’assorbimento intestinale di calcio e fosoro – Terziario Iperparatiroidismo primario Iperparatiroidismo primario Epidemiologia • Disordine comune in genere asintomatico • Incidenza globale 42/100.000 • L’incidenza aumenta con l’età • Conseguenza di alterazioni nelle • Prevalenza: 1:1000 ghiandole paratiroidee • Rapporto F/M = 2-3/1 Iperparatiroidismo primario Eziologia e patogenesi • Cause: • Eziologia sconosciuta. Possibile origine – Adenoma delle paratiroidi 80% collegata ad Ab mono- o poli-clonali – Iperplasia delle paratiroidi 15% • Alterazioni genetiche mappate sul – Carcinoma paratiroideo 1-2% cromosoma 11q13 • Si può manifestare nel corso di tre • Associato all’oncogene PRAD-1 endocrinopatie familiari: • Il gene responabile delle MEN1 è stato – MEN1 clonato e denominato MENIN – MEN2A – Iperparatiroidismo familiare isolato 5
  • Iperparatiroidismo Iperparatiroidismo Segni e sintomi Segni e sintomi (2) • Renali – Ipercalciuria • Scheletrici – Nefrolitiasi – Dolore osseo – Nefrocalcinosi – Osteoporosi – Poliuria e polidipsia – Riassorbimento osseo subperiostiale – Insufficienza renale • Neuromuscolari – Debolezza – Mialgie Iperparatiroidismo Osteite fibrosa cistica Segni e sintomi (3) • Neurologici e psichiatriciFemore dx di unpaziente con grave – Perdita di memoriaquadro di osteopenia – Confusionee formazione di cisti – Depressionesecondarie ad – Letargiaiperparatiroidismo – Psicosiprimitivo – Fatica – Neurosi – Parestesie Iperparatiroidismo Iperparatiroidismo Segni e sintomi (4) Segni e sintomi (5)• Gastrointestinali • Ipertensione Per definire la sintomatologia – Dolori addominali • Rtralgia, sinoviti, dell’iperparatiroidismo si usa la frase: – Nausea artriti – Peptica ulcera • Cheratopatia a “stones, bones, abdominal groans and – Costipazione bande psychic moans” – Pancreatiti • Anemia 6
  • Esami di laboratorio Trattamento • Ipercalcemia • Fosforo sierico ai limiti bassi della norma (<3.5 mg/dl) o basso (<2.5 mg/dl) • Trattamento definitivo con rimozione • Lieve acidosi metabolica ipercloremica chirurgica delle paratiroidi • PTH elevato o ai limiti alti della norma • I moderno metodi di dosaggio del PTH a • In caso di adenoma efficace in >95% molecola intera sono (meno per l’iperplasia) • Immunoradiometrici (IRMA) • Non esiste terapia medica definitiva • Immunochemioluminescenti (ICMA) dell’iperparatiroidismo • Possibile aumento della fosfatasi alcalina Iperparatiroidismo secondario Iperparatiroidismo terziario • Ipersecrezione di PTH in risposta a – Ipocalcemia • Ipercalcemia ed iperreattività delle – Iperfosfatemia paratiroidi in presenza di siituazioni – ↓ calcitriolo nelle quali ci si sarebbe aspettati un iperparatiroidismo secondario • Possibili cause – Insufficienza renale – Malassorbimento – Deficit vit. D Paratormone e Ca negli Ipoparatiroidismi iperparatiroidismi Eziologia • Ipoparatiroidismo chirurgico – Piu frequente complicanza in caso di interventi sul collo PTH Calcio (tiroidectomia totale) • Forme idiopatiche – Età di insorgenza: 2-10 anniPrimario N↑ ↑ – Prevalenza sesso femminile – Frequente presenza anticorpi anti-paratiroidiSecondario ↑ ↓N • Ipoparatiroidismo autoimmune – Frequentemente associato a SPA – Associato a ipocorticosurrenalismo e candidiasi mucocutanea – Comparsa 5-9 anniTerziario ↑↑ ↑ • Ipoparatiroidismo familiare – Autosomico dominante – Mutazioni nel gene del PTH gene 7
  • Ipoparatiroidismi Sintomi e segni dell’ipocalcemia Eziologia (2) • Aumentata eccitabilità neuromuscolare • Cataratta – Tetania latente • Disturbi trofici • Sindrome di DiGeorge • Segno di Chvostek • Segno di Trousseau – – Cute Apparato pilifero • Aplasia congenita delle paratiroidi – Ipereflessia osteotendinea – – Unghie Denti – Tetania conclamata • Malattie da deposito • Parestesie • Spasmi muscolari • Allungamento intervallo QT • Insufficienza Cardiaca Congestizia – Emocromatosi • Convulsioni • Sindrome da malassorbimento. • Interessamento del SNC – Depositi di rame – Turbe mentali – Depositi di alluminio – Ansia – Depressione • Infiltrazione da metastasi – Psicosi – Calcificazioni nuclei della base associati • Deplezione di magnesio a disturbi extrapiramidali – Papilledema ed ipertensione • Tiroidite di Riedel endocranica Ipoparatiroidismo Terapia dell’ipoparatiroidismoDiagnosi di laboratorio e strumentale • Ipocalcemia acuta (crisi tetaniche) • Ipocalcemia – Ca gluconato 10% e.v. lentamente fno a • Iperfosforemia risoluzione dei sintomi • PTH (molecola intera) indosabile • Ipocalcemia cronica • Elettromiografia (tetania latente) – Calcitriolo (0.25-2 µg/die) • Anticorpi anti paratiroidi – Calcio (1-4 gr Ca elementare/die) • Altri autoanticorpi – Monitoraggo frequente calcemia e calciuria • Studio immunità cellulare (SPA1, • Pericolo intossicazione da vit.D => ipercalcemia grave con rischio di insufficienza renale spesso s.DeGeorge) irreversibile 8
  • Ipocalcemie: caratteristiche di laboratorio utili alla diagnosi differenziale Ca PO4 PTH 25-Vit D CalcitrioloIpoparatiroidismo ↓ ↑ ↓ N ↓ OsteoporosiPresudo- ↓ ↑ ↑ N ↓NipoparatiroidismoPatologia epatica ↓ ↑ ↓ ↓NPatologia renale ↓ ↑ ↑ N ↓N Osteoporosi Osteoporosi: ClassificazioneDisordine scheletrico caratterizzato da…• Eccessivo riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti Osteoporosi primitive• Compromissione strutture ossee• Aumentato rischio di fratture • Osteoporosi di tipo I (Post-menopausale) • Osteoporosi di tipo II (Senile)Osso normale Osteoporosi • Osteoporosi idiopatica dell’adulto • Osteoporosi giovanile“l’osteoporosi è una patologia dello scheletro caratterizzata da una ridotta resistenza dell’osso che predispone il • Osteoporosi Post-gravidica soggetto ad un aumento del rischio di fratture” NIH Consensus Development Panel. JAMA. 2001;285:785-795 Osteoporosi: Classificazione Rimodellamento osseo Osteoporosi secondarie • Malattie endocrine e metaboliche • Alterazioni nutrizionali – Iperparatiroidismo – Malassorbimento – Ipogonadismo – Tireotossicosi – Gastrectomia, Celiachia – Iperadrenocorticismo – Deficienza di calcio – Diabete tipo I – Alcoolismo – Anoressia nervosa • Disordini del collagene – Ipofosfatasia – Osteogenesis imperfecta • Farmaci – Glucocorticoidi – S. Ehlers-Danlos – Terapia soppressiva con L-tiroxina – S. Marfan – Anticoagulanti • Altre condizioni – Anticonvulsivanti – Artrite reumatoide – Antagonisti del GRH – Mieloma multiplo – Trapianto d’organo – IBD (Colite ulcerosa; Crohn) 9
  • Perdita ossea in menopausa Età e Massa Ossea Deficit estrogenico Picco di massa ossea Sottrazione degli M osteoclasti al controllo perdita età ↑↑ Riassorbimento osseo ↓ Fattori di crescita inibitorio degli estrogeni F dipendente TGF-B, IGF-1, etc ↓ Neoformazione ossea ↑↑ IL-6, ↑ IL-1?, ↑ TNF? Maggiore sensibilità dell’osso al PTH g/cm3 ↑ Ca++ plasmatico perdita in ↓ PTH menopausa ↓ Assorbimento intestinale di Ca++ ↓ 1,25 (OH)2 D3 ↓ 1a-idrossilasi renale 50 anni Bilancio calcico negativo Effetto del rimodellamento osseo Uno scheletro in "buona salute" è in grado di sopportare le sollecitazioni meccaniche della vita di ogni giorno, come ad esempio sollevare un peso o resistere a traumi di Colonna modesta entità. Tale concetto non è più valido quando lo vertebrale scheletro diventa fragile.F, 20 anni F, 61 anni F, 87 anni Collo femore Polso La conseguenza clinica fondamentale della perdita di Osteoporosi massa ossea, che caratterizza losteoporosi, è la Siti più comuni di frattura riduzione della resistenza agli stress traumatici che lapparato scheletrico naturalmente oppone. Il risultato è un incremento delle fratture 10
  • Le Fratture da osteoporosi sono comuni Rischio correlato all’età nelle specifiche fratture Caratteristiche cliniche delle Oltre il 50% delle donne >50 anni avranno una frattura da osteoporosi fratture da osteoporosi • la loro incidenza aumenta con letà • la loro frequenza è maggiore nelle donne rispetto alluomo • si manifestano per traumi di moderata entità Chrischilles et al. Arch Intern Med 1991; 151: 2026-32; Cooper et al. Trends Endocrinol Metab 1992; 3: 224-229 Patogenesi delle fratture da Fratture legate all’osteoporosi osteoporosiinvecchiamento menopausa altri fattori Pelvi 7% di rischio Altre sedi 33% Omero Polso 19% Clavicola Incremento perdita Femore basso picco di massa ossea massa ossea Arti inferiori bassa massa ossea deficit qualità propensione dell’osso alle cadute Vertebre 27% Anca 14% frattura Incidenza % USA - 2005 Fratture Vertebrali Conseguenze delle fratture vertebrali • Riduzione della qualità della vita a causa delle disabilità funzionali • Rischio: che ne conseguono • Aumentata mortalità – F postmenopausa = 16% – M > 50 aa = 5% • Manifestazioni: – Perdita d’altezza – Dolore alla schiena acuto e cronico – Non diagnosticate nel 50-65% dei casi (paucisintomatiche) • Il 90% delle deformità vertebrali sono dovute all’osteoporosi • Scarsa rilevanza de traumi (1/3 dei casi) Con l’invecchiamento diminuisce la statura, la colonna vertebrale si incurva e l’addome diventa prominente 11
  • Effetti dell’osteoporosi Conseguenze delle fratture vertebrali (modificazioni fisiche) • Riduzione di altezza • Sproporzione tronco-arti • Ipercifosi dorsale • Cifosi dorso-lombare • Scomparsa lordosi lombare • Sacro verticale • Coste poggiate sul bacinoCifosi dorsale dovuta ad osteoporosi con fratture vertebrali multiple Rachialgia per gradi di Conseguenze delle fratture vertebrali (Esiti funzionali) deformità vertebrale Difficoltà ad eseguire attività motorie piegarsi alzarsi dalla sedia camminare vestirsi trasportare oggetti pettinarsi lavarsi cucinare Rallentamento del passo muoversi nel letto Diminuita resistenza fisica Instabilità posturale Necessità di sussidi deambulatoriConseguenze delle fratture vertebrali Complicanze delle fratture vertebrali (Problemi psicologici) Nuove fratture x5Ansietà per paura nuova frattura Una frattura vertebrale ▫ ridotta attività fisica aumenta di 5 volte il rischio di ▫ astenia muscolare una nuova frattura vertebraleEstrema autoprotezione ▫ perdita ossea entro un anno dall’evento (R. Lindsay JAMA 2001; 285:320-323)Perdita dell’autostima ▫ vedersi deformati ▫ non poter badare a x2 se stessi ▫ incapaci di aiutare Una frattura vertebrale dopo iSenso di frustrazione e sconfitta gli altri cinquanta anni di età raddoppia il ▫ senso di inutilità rischio di frattura di femore (Cumming .N. Engl Journal of medicine 1995 V.Aumento sintomi depressivi 322,767-773) 12
  • Fratture del collo del femore Fratture dell’omero e del radio distale• Necessità di correzione chirurgica • Omero• Disabilità: 50% non recupera – Il 94% delle fratture dell’omero si completamente associa a limitazione funzionale• Ricovero di strutture di lungo dell’arto degenza nel 25% – La limitazione funzionale ha una durata media di 83 giorni• Aumento della mortalità entro il primo anno: fino al 24%• Rischio di morte: simile al Ca • Radio distale (polso) mammario – Complicazioni a lungo termine nel 30% delle fratture dell’avambraccio/polso Sanità pubblica ed Osteoporosi • In Europa, il 40% delle donne di età media e il 15% degli uomini di età media andranno incontro ad una o più fratture osteoporotiche. • Spesa ospedaliera pari a 4.1 miliardi/anno • Si prevede un notevole aumento di tale spesa nei prossimi 50 anni per l’invecchiamento della popolazione 13