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La cartella clinica

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  • 1. PROF. LANDI III LEZIONE 13/12/07 CARTELLA CLINICALa cartella clinica che cos’è?Per definizione di massima la cartella clinica è un documento ufficiale cheviene ad essere prodotto, creato, realizzato in ambito pubblico, quindi lastessa cosa della cartella clinica vale per quella del medico,dell’infermiere, per i registri operatori, qualsiasi documento pubblico noirealizziamo nell’ambito ospedaliero.La cartella clinica si desume essere da diverse sentenze della corte dicassazione che sono state emanate nel corso di questi ultimi decenni comeil fascicolo nel quale si raccolgono i dati anamnestici, obiettivi, cheriguardano il nostro paziente che è ricoverato, quelli giornalieri deldecorso della malattia, i risultati delle indagini che vengono ad esserecompiuti sulla persona del nostro paziente e quindi la diagnosi dellamalattia che ha condotto la persona a ricoverarsi. Ancora un’altra sentenzadice che è il diario diagnostico-terapeutico nel quale vanno annotati i fattidi rilevanza giuridica, quali dati anagrafici, anamnestici del paziente, gliesami di laboratorio specialistici, le terapie praticate, nonché l’andamento,gli esiti e gli eventuali postumi della malattia. Vedete incomincia col dire,vabbè diario diagnostico terapeutico, questo è facilmente comprensibile,arguibile, ne siamo pienamente coscienti, diario però, diario significa checosa? È quella annotazione giornaliera che viene ad essere effettuata neiconfronti del nostro paziente, che dovrebbe essere attenta, fatta giorno pergiorno, quando noi non annotiamo nulla o mettiamo quelle famosegraffette uguale al giorno prima oppure continua terapia, non significaniente, vuol dire che per 5-6 giorni tu il paziente non l’hai neanche visto,cioè andiamo incontro a quella che è una mancata assistenza di fatto neiconfronti del nostro paziente, che finché tutto procede nel giusto verso,nulla questio, ma nel momento in cui insorge una complicanza, insorge unquid, che interferisce col normale andamento delle cose viene ad esserepoi, cadiamo, nel discorso che facevamo l’altra volta, in un discorso diresponsabilità, di colpa professionale; allora se il diario ha questo concettodi annotazione giornaliera vi volevo far riflettere su questa ‘annotati fattidi giuridica rilevanza’, questa rilevanza giuridica, state attenti che quando
  • 2. noi parliamo di rilevanza giuridica relativamente ad una documentazionedi carattere sanitaria è una rilevanza giuridica nel momento in cui voi laproducete, la create, scrivete in cartella clinica, nel caso della cartellainfermieristica ad esempio, voi non sapete che avrà una reale rilevanzagiuridica, non sapete che quella cartella sarà sequestrata, sarà poi portataall’attenzione del magistrato, non lo potete sapere, quindi dovete tenerpresente che qualsiasi atto voi componete potrà un domani avere rilevanzagiuridica, è questo che deve farvi stare attenti, diciamo di fatto lo haperchè in un qualsiasi momento potrebbe essere presa diciamo agiustificazione di un perché lei ha fatto certe cose, perché lei ha scrittocose vere, ha scritto cose false, e quindi dar fede di ciò che lei, di come èstato, quale è stato il suo comportamento assistenziale logicamente neiconfronti di questo paziente, quindi tutto può avere rilevanza giuridica,vediamo per esempio nel campo del medico un certificato medico, scriveche il soggetto X è malato, per compiacerlo, per fargli una cortesia; in uncaso del genere succede che uno chiede una cosa del genere per evitarenon nei confronti del datore di lavoro ormai non contano niente, ma neiconfronti che so, evitare di andare a testimoniare ad un procedimentocivile, penale, quello che sia, va dal medico, quel certificato comincia acreare una serie di problematiche non solo al presunto paziente ma ancheal medico, non è la prima volta, per un esempio caso mai banale, ma tantevolte, anche in cartella clinica uno scrive cose così un pocosuperficialmente poi la cartella, per fatti che intercorrono successivamente,viene ad essere prodotta alla procura della repubblica, per un motivoqualsiasi viene ad essere sequestrata; state attenti che oggigiorno non è piùnemmeno, c’è anche una difesa delle parti, le varie parti in unprocedimento penale possono iniziare un’indagine o possono condurredelle indagini proprie, per cui vedete come si allarga a macchia d’olio lapossibilità che una cartella clinica possa essere, possa assumere i caratteridi un documento che ha rilevanza giuridica. Allora dice un articolo delcodice di deontologia che la cartella clinica deve essere redattachiaramente con puntualità e diligenza nel rispetto delle regole della buonapratica clinica, e contenere ogni altro dato obiettivo relativo allacondizione patologica ed al suo decorso nonché le attività diagnostico-terapeutiche praticate, cioè deve essere redatta chiaramente. Questi sono icriteri della cartella clinica, cioè come deve essere compilata la cartellaclinica. Esistono, in base alla cartella clinica, quattro requisiti essenziali:abbiamo il requisito della veridicità, il requisito della completezza, il
  • 3. requisito della correttezza, ed il requisito della chiarezza. Il requisito dellaveridicità, che significa? Significa che quello che noi scriviamo in cartellaclinica deve corrispondere al vero, cioè non possiamo, non dovremmoscrivere falso, ma non solo un falso cioè alterare un qualcosa di vero, mapure alterare, scrivere qualcosa che noi non abbiamo fatto; state attenti chetutto ciò che è scritto in cartella, fino a prova del contrario, risulta esserestato fatto, tutto ciò che non è scritto, non risulta essere stato praticato percui se anche voi aveste praticato una terapia o una qualsiasi attivitàdiagnostica o terapeutica, che sia, su quel paziente ma non è riportata incartella, è come se non fosse stata eseguita. Il requisito della completezza èimpossibile e contro ad ogni logica scrivere qualcosa di incompleto cioèscrivere una parte di ciò che abbiamo fatto e non tutto ciò che abbiamoeseguito. Quindi questo requisito della completezza, diventa necessarioaffinché questo atto pubblico che è la cartella clinica, acquisisca, abbia ilsuo giusto valore, la sua giusta dimensione. Secondo voi a che serve lacartella clinica? Facciamo una breve parentesi altrimenti parliamo diobbligo come se fosse una cosa astratta, come se ci piovesse dal cieloquest’obbligo di cui noi non comprendiamo i motivi, per cui lo facciamoad occhi chiusi senza un criterio, senza una logica insomma. Secondo voi ache serve la cartella clinica? Allora è un atto, un documento ufficiale, cioènoi proviamo che, in quel paziente, sono state eseguite determinateprestazioni. Allora in origine quando non c’era questa costruzione cosìfarraginosa dell’ospedale, del servizio sanitario, ecc. la cartella clinica erasoltanto un appunto in cui il medico s’appuntava, così, dei concetti, ciò chepoteva fare su quel paziente, ciò che già aveva fatto, che risultati ne avevaottenuti quindi diventava un diario, una memoria dell’evoluzione dellapatologia del paziente. Logicamente oggi questo sarebbe fuori luogo,acquista invece adesso il valore di atto ufficiale quindi è un obbligo che gliesercenti le professioni sanitarie hanno nei confronti, non più del paziente,ma anche dello Stato, in quanto noi ne rispondiamo nei confronti delloStato stesso. È un atto pubblico, diventa atto pubblico quindi lafalsificazione diventa un reato di falso, materiale o ideologico che sia, inrapporto a come lo abbiamo costruito. Quindi se è un atto pubblico, quelloche scriviamo, lo dobbiamo scrivere, dobbiamo scrivere il vero, lodobbiamo scrivere in maniera completa, dobbiamo scrivere in manieracorretta, cioè corretta che significa, in questo caso, secondo voi? Precisanelle varie parti, cominciando, correttezza che incomincia con la data,l’ora che è importante, se sono stati più interventi nella stessa giornata
  • 4. quindi la correttezza formale nell’ambito della dimensione temporale nellaquale l’intervento, la prestazione viene ad essere eseguita, oltre allacorrettezza formale di scriverlo in maniera chiara, in maniera leggibile, inmaniera comprensibile, con un senso logico, con una correttezza poi difatto, inoltre la chiarezza ecco il concetto di chiarezza, così ritorno a quelloche anticipavo pure prima, a questo concetto prima; chiaro, deve essereespresso in maniera chiara, sia in termini lessicali ma soprattutto in terminigrafologici in maniera che, chi interviene successivamente ocontemporaneamente all’estensore, a colui che materialmente scrive incartella deve saper, deve avere la possibilità di comprendere perfettamentesenza possibilità di equivoci, quello che è stato scritto. Oltre questi quattrorequisiti, però esiste un altro obbligo, che c’è un obbligo che è molto piùrigoroso rispetto a quelli che abbiamo già visto prima, deve essere, quelloche noi scriviamo, deve essere scritto in pendenza di degenza e seguendola sequenza cronologica del verificarsi degli eventi stessi, nel senso,quando noi parliamo in pendenza di degenza, significa che il paziente deveessere ancora degente mentre noi lo stiamo; non è che noi dobbiamoaspettare, come delle volte succede, che il paziente viene ad esseredimesso, allora si accumulano trecento cartelle cliniche e poi ci scriviamole prime cose che ci vengono per testa e ce le mettiamo a scrivere. Poi lasequenza cronologica, cioè che non è possibile, è contro ogni logica, erappresenta poi un falso se io scrivo un evento che è capitato in un giornosuccessivo prima di uno che mi è capitato antecedentemente, se io scrivociò che è capitato il 10 dicembre dopo quello che è capitato l’11 dicembre,appunto un falso, occorre che nella successione degli eventi, che lasuccessione degli eventi abbia un senso cronologico, abbia un tempo, unasuccessione cronologica corretta; non posso scrivere prima quello che ècapitato dopo e viceversa. Embè ma se la sentenza, queste sono tutte cosedesunte da sentenze, per cui se il caso lo dice una o più sentenze significache il caso è successo, chi ci lavora in ospedale sa che succede anche oggi;è vero? Dunque chi è che, prima di andare avanti poi nel discorso deirequisiti, occorre dire che la cartella clinica e la responsabilità, comedicevamo l’altro giorno della cartella clinica, è del primario. Dice l’art. 7del decreto del Presidente della Repubblica del 27/03/69 dice che “Ilprimario è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche,dei registri nosologici e della loro conservazione fino alla consegnaall’archivio centrale”, mentre l’art. 2 dello stesso decreto dice che “Ladirezione sanitaria deve essere fornita di un archivio clinico”. Che cosa
  • 5. significa? Significa che, fino a che la cartella resta presso il reparto, laresponsabilità anche se materialmente è tenuta dal caposala o viene adessere conservata in un luogo X, la responsabilità di fatto è del primario;come è responsabilità generica del primario che venga ad essere compilataattentamente. Quando invece la cartella clinica viene completata in tutte lesue parti e viene inviata in direzione sanitaria, la conservazione,l’archiviazione è a cura del direttore sanitario che deve appunto occuparsi,è responsabile della tenuta, dell’archivio delle cartelle. Oggi ci sta lamicrofilmatura, esistono tutta una serie. Quindi la conservazione èlimitata? No, non è limitata. Se lei si riferisce a quanto tempo deve essereconservata, no, è molto in discussione questo discorso. Non è chiaroquanto tempo deve passare di conservazione perché per esempio lei trovain alcune parti dice 20 anni, in altre 30 anni ma, signori miei, se la cartellaclinica è relativa ad un ragazzo di 12 anni, i 20 anni è limitativo. Voi nonpotete nemmeno entrare nel discorso di limitare le possibilità; tenete ancheconto delle possibilità statistiche, epidemiologiche o che in un futuro ciòche è stato fatto potrebbe essere tratto da queste cartelle cliniche.Logicamente, conservare il cartaceo nel modo in cui da noi vengonoconservati diventa alimento per topi mentre invece se vengono ad esseremicrofilmati, vengono ad essere conservati in maniera molto più moderna,mettiamola così, per non usare parole oltraggiose, allora si occupa menospazio, è più facile la ricerca e tutto diventerebbe più semplice sempre checi sia qualcuno che se ne occupi, vabbè ma abbiamo trovato il sistemaperché ci si rivolge a ditte esterne. Adesso vi leggo un paio di sentenze dacui poi possono essere presi in considerazione tutto ciò che non si devefare. Questa sentenza della corte di cassazione dice “La titolaritàdell’obbligo di redigere le cartelle cliniche relative ad ammalati ricoveratiin ospedali pubblici, tra parentesi le sentenze sono un poco strane perchémolti giudici non sanno quello che stanno dicendo, allora il problema nonè che ci sta una differenza tra l’ospedale pubblico e la clinica privataconvenzionata, sono la stessa cosa, le cartelle strumentalmente sono unminimo diverse tra quelle del ricovero ordinario rispetto a quelle del day-hospital, come ben sapete. Non è rilevante l’obbligo. Non è ai finidell’individuazione delle persone responsabili per le annotazioniideologicamente false ed inserite, infatti i responsabili sono tutti coloro cheabbiano moralmente partecipato alla falsificazione. Che significa? Se ioscrivo un falso in cartella clinica relativo al periodo in cui io sono stato diguardia o un infermiere scrive un falso nella cartella infermieristica
  • 6. relativamente al suo turno di lavoro, diventa un, sono coinvolti tutti, anchequelli che intervengono dopo, che potevano notare che io avevo scritto ilfalso, non sempre è così misconosciuta la possibilità di poterlo poinascondere, spesso è chiaro, è evidente che quello ha scritto il falso, allora,nel momento in cui non viene successivamente ad essere corretto quanto difalso è stato scritto, nel non correggerlo, io partecipo alla falsità delloscritto precedentemente; diventa di fatto, se ci fate caso, è logica laquestione, in quanto ciascuno controlla l’altro e dal poter essere controllatosi evita che taluno possa scrivere il falso, possa diciamo falsificare l’atto.“La sussistenza del delitto di falsità ideologica in atto pubblico, va ritenutaanche nel caso in cui il pubblico ufficiale affonda la propria firma su atto,da altri predisposto, senza curarsi di controllarne il contenuto”, cioè se ioscrivo questo concetto, questo fatto che non è vero, è falso, non si è maiverificato e lo faccio firmare al collega di guardia è tale e quale; quello chefirma senza controllare che cosa ho scritto, è partecipe al reato di falsitàideologica. La cartella clinica adempie la funzione di diario del decorsodella malattia e di altri fatti clinici rilevanti, per cui gli eventi devonoessere annotati contestualmente al loro verificarsi. Contestualmente al loroverificarsi significa nel momento in cui si verificano, logicamente lodovete leggere in senso un poco più estensivo, non è che nel momento incui il paziente ha la crisi ipertensiva tu prima di vedere che devi fare,glielo scrivi in cartella clinica, ma è un contestualmente che ha unsignificato lato, ma dopo che hai fatto quello che dovevi lo devi annotare,non è che lo annoti dopo 48 ore, questo è il significato, ma nel momento incui si realizza cioè là per là, subito dopo che hai osservato la tua funzioneprincipale che non è quella di scrivere in cartella clinica, ma è quella dicurare il paziente, di salvaguardare la salute del paziente. “Pertanto lacartella clinica acquista il carattere di definitività in relazione ad ognisingola annotazione ed esce dalla disponibilità del suo autore nel momentostesso in cui la singola annotazione viene registrata”. Che significa?Significa che nel momento in cui io scrivo in cartella clinica ed hocompletato quello che ho scritto, ho messo il punto ed ho firmato, escedalla mia disponibilità, io non posso fare più niente, non posso farecancellature, non posso fare correzioni, è come se non mi appartenessepiù; esce dalla mia disponibilità quindi diventa definitivo; nel momento incui io ho completato l’annotazione in cartella clinica, diventa definitiva. Èun definitivo non assoluto, è definitivo rispetto a quello che io ho scrittoper cui se intervieni poi tu e ti accorgi dell’errore che io ho commesso, non
  • 7. devi cancellare ma devi riscrivere non sopra ma sotto dicendo, annotandoquella che è la nuova nozione, la nuova verità o ciò che è cambiato oquello che è vero e che era stato sbagliato nell’annotazione precedentesenza cancellare quella che c’era prima. Dopo quanto tempo? Quando tene accorgi, può essere pure che io ho finito l’annotazione, mi accorgo diaver sbagliato, non debbo cancellare, ma riscrivo la parte, chiarisco quelloche ho sbagliato, creando una nuova annotazione. Qual è la differenza trafalso materiale e falso ideologico? Falso materiale, materiale è quando unacosa, misuro la pressione e scrivo un dato che non è vero, ideologico èquando lo creo un qualcosa di non vero fin dall’inizio, dico che homisurato la pressione ma non l’ho misurata. Ogni volta che il medicoscrive qualcosa in cartella dovrebbe firmare? È un buon uso. Anchequando si fa il giro e annota un cambio terapia? Il cambio della terapia èuna delle cose che si fa più facilmente, il cambio terapia viene fattosempre. E va firmato? Vede, molte volte in molti posti oggi, l’obbligosarebbe firmare altrimenti quello che fa fede è la grafia. Per quantoriguarda questi problemi di terapia, vale pure molto un accordo all’internodel reparto dove il medico sa che deve scriverlo in cartella, ma lo va primaa scrivere nel foglio della terapia e poi dopo lo trascrive, lo corregge incartella clinica o perlomeno ci sono degli accordi che vengono ad esserepresi, dice guarda ho cambiato la terapia. Non esistono regole specifiche,le sentenze non sono nemmeno leggi, sono sentenze, per cui ti danno delleindicazioni a cui uno deve attenersi. È logico in un ospedale dove ci sonodei sanitari che turnano, è buona regola firmare soprattutto quando io dettoa lei, per cui non è nemmeno la mia grafia, ma la grafia è la sua, che sta incartella per cui dopo io non ci metto nemmeno la mia firma nessuno sa chiè che ha creato questo atto, vi sembra? Ma anche nei confronti deicolleghi, proprio per un rispetto nei confronti degli altri ognuno si assumele proprie responsabilità, controfirmando quanto viene a mutare in cartellaclinica, penso che sia la cosa più semplice e logica da fare. Comunque poisi risale sempre, perché se si tratta di un giorno di guardia il 10/11/2007basta prendere i registri, i turni, ecc. che comunque stanno agli atti e sivede chi era di turno. Alcune volte viene usato il sistema del dettare laterapia, io detto la terapia; perché cosa c’è di illegale? Io chiedo lacortesia, per un motivo qualsiasi, alla signora; dico alla signora: “vi dettola terapia”. Se ci stanno dei problemi delle, diciamo, delle possibilità dicattiva interpretazione vado a vedere in cartella clinica se c’è questoriportato, ma non è che il collega, per esempio, cambia a testa sua, perciò è
  • 8. occorre se scrive, se c’è la grafia dell’infermiere, sarebbe buona norma cheil medico ci mette una firma, in maniera per dire che è stata fatta sotto lapropria responsabilità. Non possiamo fare il caso specifico, se casomai leinon ha fiducia nei confronti del collega precedente che potrebbe averemutato artatamente certe disposizioni. Ma il problema può essere unadistrazione, una cosa qualsiasi, ma in casi di questo genere, su una tantum,uno chiama un momento il medico e gli dice: “scusa ma hai dato tu questedisposizioni?”. Tenete conto che al di là dei problemi personali, al di là delconcetto che uno ha del collega, del medico, del sottoposto, di chi volete,l’obiettivo principale che dovrebbe essere univoco, di tutti quanti è lasalute del paziente non creargli altri problemi, questo è. Allora uno si deveindustriare; se lei, giustamente ha il minimo sospetto che è stato sbagliatao artatamente alterata la terapia, lei va alla fonte che è stato il dottore X diguardia lo chiami un momento, tanto ormai con il cellulare, e gli dici:“dottore avete fatto voi questo?” tanto non c’è nulla di no, perché poisarebbe l’unico modo per risolvere realmente il problema. Non esiste lalegge, d’altra parte ricordatevi che quanto più c’è la legge a dirvi che cosadovete fare, succede un guaio, per cui non auspicate mai che vi sia unanorma per ogni problema, perché è la fine; la legge non può prevederetutte le possibilità allora le leggi purtroppo hanno le maglie larghe,soprattutto in Italia. Insomma, vi stringe la legge, non vi da la possibilità dilavorare, non crediate che sia meglio quando c’è una legge, perché non cisono quei mezzi per interpretarla. Dove non è operativa la cartellainfermieristica, l’infermiere può scrivere sulla cartella clinica? No peròpuò scrivere, aspetta, la collega prima si riferiva ad una scrittura sottodettatura, non ad una annotazione per principio sua, di sua iniziativa, nonlo puoi fare. La cartella infermieristica, vedete, è un binario, con quelladella cartella medica, diciamo, clinica, sono due binari che corronoparalleli e sarà lo scontro del futuro perché, se io ci scrivo una cosa e voice ne scrivete un’altra, uno di noi ha detto una stupidaggine, c’è poco dafare. Dove non è operativa la cartella infermieristica, valgono la consegnaed il rapporto? Ma ormai quasi dappertutto c’è la cartella infermieristica.La consegna ha lo stesso valore? Sì vabbe ma la cartella infermieristica hauna sua connotazione molto più particolare, molto più precisa, veramentediventa una raccolta, la consegna è una cosa così insomma; noi stiamoparlando di documento ufficiale. Il magistrato sequestra la cartellainfermieristica, non sequestra i fogli della consegna. Quando ci sta lacartella infermieristica, si sequestra sia la cartella clinica che la cartella
  • 9. infermieristica. L’infermiere può scrivere sulla cartella clinica? Cerchiamodi essere logici. Allora quali sono i compiti del medico? I compiti delmedico sono quelli diagnostici e terapeutici, tutto ciò che riguarda ladiagnosi, l’assistenza e la terapia è compito del medico; allora se lei nellacartella clinica, mentre io sono di guardia, scrive la pressione, la frequenzacardiaca, la temperatura o la diuresi, tutto quello che scrive anche incartella infermieristica tecnicamente potrebbe pure andare, anche se sonoio che sono di guardia che ne ho la responsabilità, ma io ho fiducia in lei edico vabbè lo scriva, ma più di questo non puoi scrivere, non è che puoiscrivere la correzione della terapia. Non si può scrivere neanche se si èallontanato il paziente? No, perché se si è allontanato il paziente laresponsabilità di chi è? È anche sua, ma è primariamente del medico diguardia, non credo che spetti a lei scrivere che il paziente si è allontanato.Ripeto la diuresi, la pressione, cose di queste ma nella cartella clinica, ameno che lei non scriva sotto la mia responsabilità, io sto occupato con unpaziente e dico signora, per favore scriva questo in cartella clinica peròdopo metto io la firma, soprattutto in pronto soccorso dove casomai vienead essere certificata la presenza. Se l’infermiere scrive in cartella clinicacose di una certa gravità crea dei problemi al medico perché qualcuno glipuò dire ‘tu dove stavi?’. La consegna non è un documento ufficialediciamo, tecnicamente si va a vedere la cartella infermieristica. Alcuniospedali ce l’hanno la cartella infermieristica, altri no. Dunque finiamo unmomento, dice ‘Ne consegue che le modifiche, le aggiunte integrano unfalso punibile, anche se il soggetto abbia agito per ristabilire la veritàperché violano le garanzie di certezza accordate agli atti pubblici’.Significa che se io in questo mio appunto, in questo mio scrivere in cartellaclinica ho corretto mentre lo scrivevo, ho corretto quello che stavoscrivendo, ho cancellato, io commetto comunque un falso, in quanto ioaltero la verità, in quanto l’atto pubblico deve avere il requisito dellacertezza, deve essere sicuro, c’è bisogno che ci sia sicurezza che quelloche c’è scritto è vero, bisogna dare credito a quello che è stato scritto; lacertezza la potete dare non cancellando e riscrivendo oppure usando unbianchetto e riscrivendo sopra, ma semplicemente, proprio per dare ilsenso della certezza all’atto pubblico, mettendo tra parentesi quello che èstato scritto ma è sbagliato e poi ci scrivete dopo in maniera che deveessere chiaro quello che avete scritto di sbagliato e quello che avetecorretto come idea, come senso del vostro intervento, in maniera che sonochiare tutte e due, il concetto sbagliato ed il concetto che è vero; questo è il
  • 10. senso della certezza perciò nella sentenza successiva dice che è vietato lagomma per cancellare, l’uso di penne, di inchiostri cancellabili, è vietatol’uso del bianchetto, è vietato ricancellare in maniera che non sia leggibilequanto è stato scritto precedentemente, tutte queste cose sono tutte vietatedalla norma. Deve essere scritto, pure l’aggiunta successiva, deve esserechiaro però quello che noi avevamo sbagliato, in maniera da essere chiarol’errore. Se un medico scrive in cartella e non firma senza neanche iltimbro, può essere passibile di qualcosa? Tecnicamente si potrebbe firmarecon l’aggiunta del numero di matricola identificativa perché molte voltedalla firma non capisco chi è l’estensore. Vi rendete conto una cartella cheviene presa in considerazione dopo 15 anni, hai perso il senso di chi è percui si dovrebbe mettere questo numero identificativo. In alcuni ospedali hovisto ultimamente che c’è il timbro a secco col nome e cognome delmedico, il numero di matricola con la Divisione di afferenza e quindi lafirma del medico, ma sono mosche bianche questi ospedali. L’importante èche sia chiara la grafia per l’attribuzione, sia chiaro quello che è scritto, siachiaro chi l’ha scritto, poi che ci sia il numero o solo il cognome o semettiamo il cognome in stampatello già è tanto, abbiamo risolto ilproblema. L’ottimo è sempre nemico del bene. Ovviamente quello che èstato detto per la cartella, vale per ogni altra cosa, vale per il registro delleprenotazioni, vale per il registro del sangue, della raccolta sangue,donatori, vale per il registro degli interventi operatori, insomma tutto l’iter,tutto ciò che sono dati ufficiali che non possono essere mutati, nondovrebbero essere manipolati. Se invece della registrazione cartacea cifosse la registrazione informatizzata? È la stessa cosa, dovreste con unagrande forma di attenzione tramutare le norme esistenti per la cartellamanuale per la cartella informatizzata; non dovrebbe essere dissimile. EUTANASIAChe cos’è l’eutanasia? Il codice penale italiano non prevede l’eutanasia,prevede un altro tipo di reato che si chiama ‘omicidio del consenziente’,ma ora stiamo parlando di eutanasia e sono due cose distinte e separate.Eutanasia che significa? Tecnicamente il significato di eutanasia non puòessere buona morte. Ci può mai essere una morte buona!? Significa, difatto, morte dignitosa, quello che si cerca è di dare una dignità alla mortedi questo soggetto, di questo paziente, cioè far sì che muoia
  • 11. dignitosamente. In questo caso dignitosamente che significa? Perchéusiamo il termine dignitoso? Che cosa ostacola questo paziente neiconfronti della famiglia, nei confronti della società? Il dolore, sono lesofferenze, i dolori incoercibili, difficilmente superabili attraverso lasomministrazione di farmaci, che vengono a creare questa mancata dignitàdella persona che soffre. La persona che soffre in maniera così indicibilevive un momento della sua vita poco dignitoso, non ha dignità nellaprosecuzione della vita. Questo è il riferimento, cioè togliere la sofferenzatant’è che fra i compiti si dice che c’è questo sollievo dalla sofferenza.All’eutanasia è contrario l’Ordine dei medici ed anche il Collegio degliinfermieri perché chi è deputato a curare non può essere deputato a dare lamorte o comunque a facilitare, ad accelerare l’evento morte. Oggi è vietatoin Italia. Noi quindi di che paziente stiamo parlando? Stiamo parlando diun paziente particolare, un paziente a cui è stata diagnosticata unapatologia insanabile, prognosi quindi sfavorevole, con una prognosi abreve-medio termine e che, oltre ad una morte certa a breve scadenza,comunque la patologia di cui il paziente soffre, lo fa soffrire in manieramolto forte; dolore che non sempre e non del tutto può essere vintodall’utilizzo di farmaci. Occorre dire che noi abbiamo quindi un obbligo disupportare questo paziente, non solo sotto il profilo sanitario nel tentativodi alleviargli il dolore e, nello stesso tempo, di curare, di sostenere lefunzioni vitali ma anche di sostenerlo sotto il profilo psichico, sotto ilprofilo morale, sotto il profilo soprattutto umano, dargli quell’appoggiomorale che delle volte vale molto più che non la banale e semplicesomministrazione di medicinali. Pensate a quante persone, soprattuttoanziane sono un po’ abbandonate nel momento in cui soffrono e non sonopiù autonome, autosufficienti nei confronti di queste patologie. Quindieutanasia è questo tentativo molte volte pietoso di dare la morte a questosoggetto, in modo da far sì che finiscano le sue sofferenze, finisca dipatire, finisca di soffrire. Possiamo distinguere due tipi essenzialmente dieutanasia: 1. un’eutanasia commissiva e 2. un’eutanasia omissiva.L’eutanasia commissiva è quella che si realizza nel momento in cuisomministriamo al paziente una sostanza in dosi tossiche o letali. Cosa sisomministra? Il farmaco antidolorifico che avete a disposizione, invece di
  • 12. darglielo in dosi terapeutiche già quello che lui assume normalmente,glielo si dà in dose molto più elevata.L’eutanasia omissiva, invece, è il non somministrare al soggetto, quindil’omissione di terapia, di farmaci che sostengono gli apparati vitalidell’organismo, quindi l’apparato cardio-circolatorio, quello respiratorio equello del sistema nervoso centrale. In effetti in questo modo sideterminerebbe un’accelerazione dell’exitus, tu lo fai sopravvenire in untempo più breve, però c’è anche la possibilità nell’ambito dell’omissivache venga evitata la somministrazione al paziente di sostanze nutritive e diliquidi, il paziente già ormai defedato a cui tu non somministri più ilnutrimento, sostanze nutritive e liquidi e quindi il soggetto va incontro amorte proprio per una situazione di disidratazione. Alcune volte è il pesonella misura più pietosa possibile nei confronti di questi pazienti che,essendo già defedati per fatti loro è anche difficile che pongano ilproblema di ulteriore aggravio di sofferenze che lei comunque gli produce.Se qualcuno ha letto il giornale 7-8 giorni fa c’era un articolo a propositoproprio di questo, che anche la Chiesa era intervenuta dicendo che èfondamentale l’apporto di liquidi e di sostanze nutritive ai pazienti cheversano in queste condizioni; ma non c’è bisogno che lo dica la Chiesaperché basta il senso di umanità che dovrebbe essere in ciascuno di noiperò se intanto è successo il fatto, significa che qualcosa si era verificatotanto da produrre l’intervento di queste persone. Secondo voi qual è piùsemplice da realizzare, l’omissiva o la commissiva? L’omissiva è casomaianche quella più semplice a realizzarsi e oserei dire che si realizza anchepiù di frequente diciamo in quanto, vuoi per motivi pietistici, vuoi permotivi anche cattivi perché molte volte la persona anziana che verte inqueste condizioni cliniche diventa un peso insostenibile anche per lafamiglia e poi, mentre è facilmente dimostrabile la somministrazione indosi tossiche di una sostanza estranea, in quanto tu nei liquidi biologicicomunque, tecnicamente, se domani qualcuno te lo chiede, è possibilereperirla, quindi tu la dimostri; mentre invece l’omissiva non si puòdimostrare, diventa un po’ complicato, non si può trovare quello che non siè dato e stiamo sempre parlando di persone comunque defedate e te loaspetti proprio, indipendentemente dalla mancata somministrazione. Peròintanto, da un punto di vista giuridico, giudiziario, la persona in quellecondizioni che poi giunge a morte, la famiglia non è che si ribella o va achiedere, lo vive casomai come una liberazione, il discorso è questo. Orainvece, che cosa esiste in Italia? In Italia esiste il concetto di omicidio del
  • 13. consenziente, cioè l’altro ieri abbiamo visto che esistono tre tipi di reati:doloso, preterintenzionale e colposo. Ora aggiungiamo un quarto tipo diomicidio: l’omicidio del consenziente, che è un omicidio rubricato a parte.L’art.579 del Codice Penale che tratta appunto dell’omicidio delconsenziente, dice “Chiunque cagiona la morte di un uomo –un uomo nonnel senso maschilista– con il consenso di lui, è punito con la reclusione da6 a 15 anni. Allora non si applicano le aggravanti indicate nell’art.71,invece si applicano le disposizioni relative all’omicidio se il fatto ècommesso contro una persona minore di anni 18; contro una personainferma di mente o che si trova in condizioni di deficienza psichica, perun’altra infermità; o per abuso di sostanze alcoliche o stupefacenti; oppurecontro una persona il cui consenso sia stato, dal colpevole estorto, conviolenta suggestione o carpito con l’inganno.” Allora la pena dice da 6 a15 anni: è una pena intermedia tra il colposo e quello doloso, perciò sichiama anche omicidio attenuato in quanto che la pena subisce unaminima, una certa diminuzione, come entità, rispetto alle altre forme diomicidi, in quanto che viene ad essere persa in considerazione, tenuto inconsiderazione questo senso pietistico, pietoso che spinge a portare, acondurre a morte il soggetto, però attenti, dice del consenziente tant’è chedopo esclude la possibilità di poter compiere questo omicidio su unapersona inferiore di anni 18; persona inferma di mente o in condizioni dideficienza psichica; o in abuso di sostanze stupefacenti ed alcoliche;oppure contro persone il cui consenso sia stato estorto con l’inganno. Chesignifica? Cioè sono tutti quei casi in cui il consenso non è valido, visembra? Quindi omicidio del consenziente, ma secondo voi una personache ha, che patisce di una forma neoplastica incurabile, in una faseterminale, soggetto ad una serie di terapie, ha avuto già casomai unintervento chirurgico, ha fatto la chemioterapia, radioterapia variealternative, è sotto comunque terapie con sostanze analgesiche, oppiacee onon, secondo voi è capace di intendere e di volere!? Io addirittura, già colsintomo dolore, direi che il soggetto non è capace di intendere e di volere,in quanto che il sintomo dolore è uno di quei sintomi che ti portano adaccettare qualsiasi, il dolore di denti facendo un caso incalzante nésovrapponibile, ma che nella sua diversità comunque diventa calzante, checosa faremmo per far passare quel dolore di denti? Saremmo capaci diassumere qualsiasi sostanza, anche la più velenosa possibile, o toglierequalsiasi dente pur di far passare; è vero? In quel caso non dai il consensoperché è lo stesso sintomo che ti porta ad accelerare, in un caso del genere,
  • 14. il sintomo dolore che certamente è molto più incalzante, difficilmente è piùincoercibile, difficilmente superabile perché comunque l’uso protratto,continuo di farmaci antidolorifici sono, la maggior parte agiscono anche alivello del sistema nervoso centrale, deprimendo il sistema nervosocentrale, comunque alterano le capacità intellettive, ne acuiscono alcunema certamente ne deprimono delle altre, per cui un soggetto di questogenere è incapace di intendere e di volere? Quindi vedete che a questopunto, l’omicidio del consenziente è come se non esistesse, lo poteteleggere tale e quale al concetto di eutanasia, andremmo a fare enormidiscussioni su se il soggetto a cui è stato dato la morte, il soggetto, ilpaziente a cui è stato dato la morte era capace di intendere e di volere.Secondo voi, Welby, nel momento in cui è morto, era capace di intendere edi volere? Non era un neoplastico, ma comunque stava da 25 anni legato alrespiratore automatico, a una serie di terapie, a una serie di obblighi legatialla patologia; secondo voi, è capace di intendere e di volere? Anche se eracapace di farsi capire attraverso l’utilizzo di apparecchiature alternative,non è questo l’importante, ma lui aveva quella capacità di intendere, dicapire e di volere realmente quello che avrebbe chiesto? Io penso di no,penso assolutamente che non era capace di intendere e di volere. Eradiverso il concetto dell’espressione, casomai della moglie, ma non percattiveria, che esprimeva, forse lei, conoscendo il marito, esprimeva unconcetto che il marito casomai avrebbe espresso se fosse stato lucido;interpretava casomai un pensiero, una volontà del soggetto conoscendolo,ma certamente non poteva. Lo Stato di fronte a queste cose è impotente, ilmedico, l’infermiere, di fronte a questi atti, non può che aiutare il pazientenel trapasso, ma non facilitare il trapasso o non produrre il trapasso, masoltanto lenire le sofferenze, sollevare dalla sofferenza, questo è ilconcetto, fisica e psichica, fisica e morale del paziente, e quello starevicino al paziente, quel partecipare. Accanimento terapeutico. Che cos’è,secondo voi, l’accanimento terapeutico? Ritorniamo un attimo al casoWelby: secondo voi, qual è quest’accanimento terapeutico nel caso diWelby? Come può essere descritto questo accanimento terapeutico? Cosahanno fatto a Welby che corrisponde all’accanimento terapeutico? Ilministro Turco ha detto che nel caso Welby si stava producendo unaccanimento terapeutico, in quanto lo si teneva legato ad un respiratoreartificiale. Definiamo un attimo l’accanimento terapeutico: è quella attivitàdiagnostica o terapeutica che viene ad essere prodotta, eseguita sulpaziente che produce altre sofferenze oppure dalla quale non si possa
  • 15. attendere un beneficio per la salute del malato oppure un miglioramentodella qualità della vita del soggetto stesso; quindi è un qualcosa soprattuttodi ex novo che viene ad essere eseguito sul paziente, è il nuovo interventochirurgico, sul paziente neoplastico per esempio, che è inutile, io so chequell’intervento non serve a niente; se tutto va bene potrebbe procurargliun prolungamento della vita di 10-15 giorni, cioè in cui il gioco, il rischiodell’intervento non vale il beneficio che mi posso attendere perché è veroche può avere 10-15 giorni di vita in più però soffre di più o può rimaneresotto i ferri in corso di intervento in quanto si tratta di un paziente che nonè nelle migliori condizioni oppure lo sottopongo ad un ciclo dichemioterapia ulteriore oltre quelli che ha già fatto quando so che anchequesto ciclo non avrà risultati effettivi validi in termini di beneficio per ilpaziente, come dire lo sottopongo a delle sofferenze, dei disagi non solo dicarattere fisico, ma anche di carattere psichico, pensate a tutti i risvolti cheuna prestazione di una somministrazione di un ciclo chemioterapico ha neiconfronti dei pazienti, con tutti i risvolti anche di carattere personale,estetico nei confronti di terzi, la sua incapacità e non voglia di frequentareterzi, cioè la dignità della vita ma dignità la qualità della vita, è questa laqualità della vita; stiamo parlando di ciò che io non vorrei nel momento incui che mi impedirebbero di svolgere una vita normale, sociale, quel pocoche mi resta da vivere io lo vivo insieme agli altri. E nel caso in cui ilpaziente è in coma e magari non ci sono segni di miglioramento? In questicasi, si utilizza un’altra formula: se non esiste possibilità di ottenere ungrave beneficio per la qualità di vita, in questi pazienti occorre peròsostenere gli organi vitali fino al raggiungimento del coma irreversibile,non c’è altra possibilità. È quando c’è il coma irreversibile che c’èl’obbligo da parte del primario del reparto di rianimazione di sollecitare, difar intervenire la Direzione Sanitaria, che a quel punto, una volta stabilitoil coma irreversibile la Direzione Sanitaria nomina la commissione per ladefinizione della malattia, anche se non c’è l’obiettivo della donazionedegli organi, non è importante, non è solo per la donazione degli organi.Questa è la norma, lasciamo stare che non viene ad essere fatto perchésoprattutto in caso di persone giovani, chi glielo dice alla madre ed alpadre!? Ugualmente gli organi vitali vanno sostenuti, come fai a nonsostenerli? Se è legato ad un respiratore automatico, tu già stai sostenendola respirazione, i farmaci che tu gli dai di sostegno teorico dell’apparatocardio-circolatorio ma quello sta immobile, non è che fa un’attività fisica,serve giusto per una forma di dilatazione minima in maniera di aumentare
  • 16. il flusso sanguigno, non è che gli devi fare chissà che cosa per sosteneregli organi vitali. Perciò in alcuni casi quelli che fanno? Tolgono l’apportoidrico e calorico, in maniera che si determina uno squilibrio e quindi vannoa morte e questo è vietato, ma il resto c’è un acceleramento, anche sesospendesse i farmaci non è che automaticamente c’è l’exitus nell’immediatezza; come se fosse un leggero acceleramento della morte,tenendo conto che il paziente però è immobile in un letto. Tu se sospendi ifarmaci che sostengono gli organi di persone che stanno in attività operlomeno sono autosufficienti e che camminano tu aumenti la possibilitàdel rischio, è diverso, l’apporto necessario è maggiore. Tenete conto chel’accanimento è quello in più che viene effettuato, certamente nel caso diWelby l’essere legato al respiratore automatico non era accanimento; seglielo levavano moriva non dopo qualche giorno ma dopo due minuti.L’ultima considerazione da fare in termini di eutanasia riguarda itestamenti biologici. Si chiamano ‘desideri precedentemente espressi’ esono previsti anche come accenno però, la legge n°145/2001 art.9 chedice: “I desideri precedentemente espressi a proposito di un interventomedico su di un paziente che al momento della prestazione non è in gradodi esprimere la sua volontà, saranno tenuti in considerazione”. Vedetecom’è generico: ‘saranno tenuti in considerazione’. Perché non puòaccettare diciamo così del tutto questi desideri che vengonoprecedentemente espressi? Il legislatore non può dire ‘quello che harichiesto deve essere esaudito’. Perché bisogna fare alcune considerazioni,tutti sono in grado di esprimere i propri desideri, tutti sono consapevoli diciò che vorrebbero, tutti sono consapevoli di volerlo in quel momento equesti sono i vari punti, cioè una persona che non ha niente a che fare conla sanità, è in grado di esprimere quello che vorrebbe che non si facessesulla sua persona in certe situazioni!? Non riesce nemmeno ad individuarlequeste situazioni. Che chiedi? Dici “Non voglio essere attaccato alrespiratore automatico!?” Esiste pure la possibilità che tu sei attaccato peralcuni giorni al respiratore automatico per superare un momentotraumatico forte che hai subito per esserne poi liberato successivamente,mica una volta attaccato ci devi rimanere legato vita natural durante!Quindi devi pure chiarire, allora se i tuoi desideri debbono esseri tenuti inconsiderazione, occorre che siano formulati in maniera esatta, specificandole situazioni, per cui diventa un ‘papiello’ che non finisce mai, papiello chelui non può scrivere, non ha la cognizione logica il cittadino comune,dovrebbe essere assistito da un medico specialista in rianimazione, in
  • 17. chirurgia d’urgenza, medicina d’urgenza, in qualcosa di specifico che loaiuta a descrivere le proprie volontà, ma non deve essere, non può esseregenerico. Un’ ulteriore valutazione: ciò che un ragazzo di 18-20 anniesprime sotto l’ondata dell’entusiasmo giovanile,è valido poi a 30 anni, a35 anni, quando casomai ha un figlio? È valido? Non credo. Cambiano irapporti, cambiano anche le sue necessità, le sue volontà, cambia il suodiritto ad avere dei desideri, nel senso che non hai più dei diritti ma hai deidoveri nei confronti di terzi che sono maggioritari rispetto ai tuoi diritti;ma indipendentemente da questo, anche se sono trascorsi 10 anni può darsiche io ho maturato un pensiero diverso, non l’ho ancora scritto. E’possibile, o no!? E poi, essendo noi Italiani, secondo noi tra quello che noiesprimiamo oggi e quello che si verificherà tra 5 anni, sotto sotto almomento in cui si è verificato, siamo sicuri che diciamo “NO”!?. Odiciamo, aspetta un momento, mi dai una possibilità. E’ vero, o no? Traaspettare il pericolo ed affrontarlo esiste una differenza sostanziale, perchéè nella natura dell’uomo, no? E’ nella natura di tutti, perché se lo vedi dalontano dici “Vabbè!”. Ma nel momento in cui lo affronti, ti colpisce èdiverso, quindi ecco che i problemi sia il problema di espressione che deveessere corretta, deve essere aiutata da qualcuno; gli stessi problemi deltestamento patrimoniale se voi ci fate caso insomma, nel testamentodovete specificare bene cos’è che lasci a quello, cos’è che lasci aquell’altro, d’accordo?

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