FARMACOLOGIA I LEZIONE

La volta scorsa abbiamo parlato della sperimentazione clinica dei farmaci abbiamo detto che è un i...
Un altro problema correlato all’utilizzo dei farmaci è per esempio l’utilizzo non appropriato di un farmaco,pare
una cosa ...
farmaci poiché non c’è altro modo per contenere il pz;dall’altro il rischio di accidenti cerebro-
vascolari;dall’altro anc...
Questo per sottolineare gli aspetti della F.V. quindi non bisogna pensare che la F.V. sia solo quella branca
della farmaco...
Questo capita, fondamentalmente, per un grosso problema che è quello delle interazioni farmacologiche.
Quando si introduco...
Es. pensate all’utilizzo cronico di farmaci antinfiammatori non steroidei. Durante questo trattamento
cronico ci potremmo ...
Noi sappiamo che nel momento in cui bisogna sottoporsi ad un intervento chirurgico e quindi ad
un’anestesia bisogna fare t...
E sta per “END OF USE” ossia R.A. che compaiono quando un trattamento f. viene sospeso in
maniera improvvisa.
Infatti esis...
FARMACOLOGIA II LEZIONE

Le reazioni avverse di tipo F (sta per fallimento farmacologico).Spesso e volentieri la cause del...
Esistono anche per es dei………..genetici che condizionano l’efficacia e il fallimento terapeutico pensate ai
Beta 2 antagoni...
di forme di epatite acuta ad esito fatale o che cmq richiedono il trapianto di fegato.Quello che però siamo
noi chiamati a...
della muscolatura vasale,dunque il principale effetto dell’angiotensina2 è di determinare vasocostrizione
dunque un aument...
influenzato da una serie di errori.Un altro elemento importante è che tramite la singola segnalazione
spontanea non siamo ...
familiari (drena cellulite) di bere thè verde questa tisana particolare che vendono tutte le
erboristerie,contengono dei v...
segnalazione molto più rispetto a quella dei medici.Proprio per questo abbiamo svolto da poco un corso di
formazione sulla...
altro.Per i vaccini proprio perché vengono somministrati a persone sane,va segnalato tutto,grave non
grave,atteso e non at...
Esito:ebbene che sappiate sin d’ora che l’atto della segnalazione ,è chiaro che di solito l’O.S. non è a
conoscenza dell’e...
originale il TRofolcabi contiene negli eccipienti l’albume di uovo e quindi l’unica cosa che cambia ,noi
probabilmente abb...
Come se fosse una vera e propria lettera:

Caro dottore grazie per aver inviato questa segnalazione volevamo comunicare ch...
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Farmacovigilanza Metodologia Della Farmacovigilanza

  1. 1. FARMACOLOGIA I LEZIONE La volta scorsa abbiamo parlato della sperimentazione clinica dei farmaci abbiamo detto che è un iter abbastanza lungo,che parte dalla sperimentazione pre-clinica che è una parte della sperimentazione che tende a testare non tanto l’efficacia quanto la tollerabilità di un nuovo composto negli animali da laboratorio,se la sperimentazione pre-clinica dà buoni risultati si procede alla sperimentazione clinica sull’uomo che abbiamo detto consta di 4 fasi,le prime tre fasi dette anche pre-markerting e servono a valutare prevalentemente l’efficacia e poco la tollerabilità perché ci sono dei limiti intrinseci alla conduzione di una sperimentazione che sono rappresentati innanzitutto dal numero esiguo dei pz che per quanto può essere vasto abbiamo visto che arriva al massimo 10.000 quando le sperimentazioni sono multicentriche. Abbiamo anche detto che i pz arruolati durante la II e la III fase sono pazienti altamente selezionati ,nel senso che per entrare nel trial clinico devono rispettare una serie di criteri che vengono detti appunto “criteri di inclusione”. Abbiamo anche detto che è difficile trovare all’interno di una sperimentazione fasce particolari di età,come per esempio la fascia pediatrica o quella geriatrica che sono tra virgolette la popolazione più a rischio,più fragile e quelle più soggette ad un più alto numero di reazioni avverse da farmaci;tutto questo impone che poi durante la fase post-marketing,è necessario monitorare attentamente il profilo di tollerabilità del nuovo composto attraverso nuove metodiche che possono essere diverse. Innanzitutto possono essere di tipo descrittivo o di tipo analitico. Per quanto attiene le modalità di tipo descrittivo,la tecnica più semplice da utilizzare per rilevare le reazioni avverse da farmaci è la segnalazione spontanea di una sospetta reazione avversa. In generale esiste quello che viene definito lo zodiaco dei problemi farmaco correlati per cui non ci sono solamente le reazioni avverse al trattamento farmacologico. Quando si parla di reazioni avverse ci si riferisce a tutte quelle manifestazioni cliniche non volute,non desiderate che insorgono in seguito ad un trattamento farmacologico quando questo si attua a scopo preventivo,diagnostico o terapeutico,ed è necessario sottolineare “quando il farmaco viene utilizzato alle dosi indicate nel foglietto illustrativo”,perché è chiaro che se utilizzo una dose che va oltre alla posologia indicata nel foglietto illustrativo io,non vado più incontro ad una reazione avversa al trattamento farmacologico ma vado incontro ad un fenomeno di tossicità per un abuso volontario o non volontario del farmaco. Al di là delle reazioni avverse ci sono anche altri problemi farmaco correlati che possono andare ad es:dalla dipendenza farmacologica dipendenza che si instaura solitamente nei soggetti che fanno abuso volontario di alcune sostanze per esempio quelle stupefacenti ma,è chiaro che alcune sostanze stupefacenti o analoghi vengono utilizzate per il trattamento del dolore oncologico ad es farmaci molto simili alla morfina o ancora analgesici centrali come il FENTANIL che vengono utilizzati appunto per la terapia cronica del dolore oncologico. O ancora il trattamento con benzodiazepine,altro farmaco molto utilizzato nella pratica clinica come relativo ipnotici,anche con le benzodiazepine si può instaurare un fenomeno di tolleranza e poi dunque di dipendenza farmacologica. Ci sono poi particolari condizioni di rischio che pongono il pz ad un rischio maggiore di insorgenza di reazioni avverse come ad es l’insufficienza renale piuttosto che l’insufficienza epatica per cui quando vengono interessati organi importanti che rappresentano organi deputati al metabolismo o i cosiddetti organi emuntori è chiaro che una concentrazione plasmatica di farmaco non ben escreta può trasformarsi in una concentrazione tossica e dare dunque reazioni avverse.
  2. 2. Un altro problema correlato all’utilizzo dei farmaci è per esempio l’utilizzo non appropriato di un farmaco,pare una cosa abbastanza strana ma,spesso il sanitario incorre in questo tipo di problema quando ad es un farmaco viene utilizzato al di fuori di quelle che sono le indicazioni presenti nel foglietto illustrativo,in questo casa si parla di utilizzo “OFF LABEL” e un farmaco può essere “off label” per indicazione chimica ma,può essere off label anche per il dosaggio oi per la fascia di età e così via. Quando nasce la farmacovigilanza? Essa nasce con la tragedia TALIDOMIDE che era un farmaco molto utilizzato negli anni ’60 a scopo antiemetico nelle donne durante il periodo gestazionale,ad un certo punto un medico inglese notò un aumento di incidenza di nati malformati ,in particolare affetti da FOCOMELIA nati da madri esposte,questo medico decise di riferire ciò ad una nota rivista scientifica Lancet. In seguito a tale comunicazione,si capì che al momento della commercializzazione di un farmaco esso non è completamente conosciuto,e nacque la farmacovigilanza. Essa non è altro che una branca della farmacologia che si occupa di studiare la torre labilità di un farmaco in una specifica indicazione durante tutto il ciclo di vita dello stesso ma se volessimo entrare nei detagli della farmacovigilanza diremmo che essa si interessa prevalentemente di individuare,valutare e prevenire le reazioni avverse da farmaci ed in particolare i principali scopi sono rappresentati dalla precoce identificazione di reazioni avverse che non sono nate al momento della commercializzazione però,è anche importante andare ad identificare aumenti di incidenza di reazioni avverse già conosciute al momento della commercializzazione,perché è chiaro che se noi sappiamo che un farmaco determina ad esempio edema e,questo lo si riscontra già durante la sperimentazione clinica pre-marketing,se io metto in commercio il farmaco e noto che però non si verifica con una frequenza bassa,ma con una frequenza elevata molto probabilmente anche se l’evento non sia di gravità estrema è chiaro che bisogna andare a modificare ad es il foglietto illustrativo o comunque a prendere delle decisioni regolatorie che per es prevedono un utilizzo limitato in pz affetti da scompenso,laddove è già presente una situazione di edema quindi,per non aggravare le condizioni cliniche del pz mi riservo di utilizzarlo solo in popolazione che non presenta questo fattore di rischio. Quindi altro compito della farmacovigilanza è anche quello di identificare l’aumento della frequenza di reazioni avverse che già sono nate al momento della commercializzazione. Ancora un compito importante della farmacovigilanza è quello di identificare particolari classi di pz e quindi particolari fattori di rischio che predispongono di più all’insorgenza di reazioni avverse in questo modo chiaramente noi possiamo evitare e prevenire particolari reazioni avverse in particolari tipi di soggetti,un esmpio pratico è la conduzione di uno studio epidemiologico su tutto il territorio campano.Si è avviato questo studio perché ultimamente è emerso dai dati di letteratura che l’utilizzo degli antipsicotici sia i tipici che gli atipici nei pz affetti da demenza e che presentano dei disturbi comportamentali e psicotici rappresentati da pz affetti da demenza di alzaie che ha una grossa incidenza e una grossa prevalenza nella nostra regione,questi soggetti vanno incontro a questi importanti disturbi per cui il casegiver ovvero colui che se ne prende cura che solitamente nelle nostre regioni è il familiare,non riesce proprio a gestirlo più perché il pz si dice incomincia a dar di testa per cui incomincia il vagabondaggio,le allucinazioni,i deliri,l’aggressività di tipo verbale ma anche di tipo fisico talora,per cui il pz non è più contenibile e,è stato dimostrato che l’unico trattamento efficace per sedare tale sintomatologia è dato dall’utilizzo degli anti-psicotici.Se noi prendiamo un qualsiasi antipsicotico presente nel nostro paese e andiamo a leggere il foglietto illustrativo ci accorgiamo che l’utilizzo di questi farmaci è riservato esclusivamente a pazienti affetti da patologie psichiatriche per es la schizofrenia per cui,quando io medico utilizzo l’antipsicotico nel pz demente che ha però dei disturbi comportamentali,utilizzo il farmaco in maniera off label.Che cosa emerge dalla letteratura? Che l’utilizzo di questi farmaci,in queste categorie di pz anziani affetti da demenza va incontro molto spesso rispetto al pz psichiatrico ad accidenti cerebro-vascolari.Quindi da un lato la necessità di utilizzare questi
  3. 3. farmaci poiché non c’è altro modo per contenere il pz;dall’altro il rischio di accidenti cerebro- vascolari;dall’altro ancora la problematica e,ritorniamo nel consenso informato,di utilizzare un farmaco che non prevede quella indicazione,per cui il sanitario e lo stesso familiare si trova in una condizione di dover in qualche maniera autorizzare quel trattamento è chiaro ovviamente che il pz stesso non può autorizzare il trattamento in quanto demente e quindi non in grado di intendere e di volere.Data la legge italiana questi soggetti non vengono interdetti (anche per motivi molto lunghi) quindi il pz di fatto secondo la giustizia sarebbe in grado di intendere e di volere perché non interdetto,di fatto non è capace neanche di firmare il consenso per cui il sanitario si trova dinanzi ad una scelta molto complicata tra il rischio e il beneficio del trattamento e la responsabilità medico legale di instaurare quel trattamento in un pz che non può firmare il consenso informato.Perchè abbiamo parlato di questi pz?perchè questi pz rappresentano una classe a rischio altrimenti noi dovremmo osservare l’aumento degli accidenti cerebrovascolari anche nel pz psichiatrico giovane ma questo non si verifica Per cui un altro compito della F. Vig. è appunto quello di; • identificare i pazienti a rischio; • di andare a valutare gli aspetti quantitativi di analisi rischio-beneficio e costo-beneficio, un aspetto che può sembrare di minore importanza ma acquista un importanza fondamentale nel nostro paese laddove,le risorse sanitarie non è che sono eccelse. Quando parliamo di analisi costo-beneficio pensiamo sempre a quell’analisi che prevede di utilizzare a parità di efficacia il trattamento farmacologico che costa meno ed è chiaro che questo è il discorso alla base che incentiva l’utilizzo dei cosi detti farmaci definiti una volta generici oggi equivalenti. Perché allora l’importanza della F. vig.? Negli ultimi anni, dall’88 ad oggi assume sempre maggiore importanza perché ci si è accorti che negli anni passati esisteva un grosso lasso di tempo tra l’anno della prima segnalazione di un sospetto evento avverso. Ad es. il Propranololo (Beta-bloccante, F. contro ipertensione, angine ,aritmie) introdotto in commercio nel 1965 per quanto ottiene alle sue reazioni avverse la 1° segnalazione è giunta solo dopo 10 anni. Oltretutto può succedere che durante la fase di commercializzazione si può venire a conoscenza anche di indicazioni nuove e sempre per il Propranololo,il quale fu introdotto come F. antiaritmico, è un F. beta-bloccante è anche un antipertensivo perché agisce sui recettori beta che rispondono all’azione delle catecolamine endogene: adrenalina,noradrenalina,dopamina. Nel nostro organismo ci sono delle neurotrasmissioni importanti quelle più importanti sono la neuro- trasmissione simpatica e parasimpatica che di fatto si contrappone sempre alla simpatica. La dove il simpatico eccita il parasimpatico inibisce. Le azioni del para-simpatico sono quelle mediate nel 99,9% dei casi dal sistema vagale, del vago. Quindi se il simpatico tramite la stimolazione dei recettori Beta1 a livello cardiaco alza la forza di contrazione, alza la frequenza , alza la velocità di conduzione atrio-ventricolare, alza eccitabilità, il vago tramite l’acetilcolina che è il mediatore principale, tramite i recettori muscarinici va ad inibire tutto ciò che il simpatico fa. I Beta-bloccanti sono F. che hanno anche un’azione antipertensiva che bloccano i recettori Beta 1 solitamente, capita però talora che bloccano anche i Beta2 recettori e da qui le reazioni avverse da Beta- bloccanti, bloccano i recettori Brta1, il blocco dei recettori Beta1 non permette il legame degli stessi alle catecolamine e quindi abbiamo una riduzione della velocità di conduzione, una riduzione della forza di contrazione, una riduzione della frequenza, una riduzione dell’eccitabilità che ci fa cadere la P.A. e quindi hanno una funzione antipertensiva, lasciando stare ovviamente anche tutta una serie di azioni che fanno anche a livello centrale. Questo per dire che i Beta-bloccanti furono prodotti come anti aritmici, perché i Beta-bloccanti sono importanti F. antiritmici perché, come abbiamo detto agiscono anche sulla velocità di conduzione atrio- ventricolare e quindi in questo possono andare ad inibire l’insorgenza di quelle aritmie. Quindi questi F. sono stati introdotti come anti-aritmici ma poi durante la commercializzazione si scoprì anche ovviamente che aveva anche un azione ipotensivante e quindi fu registrato anche come F. antipertensivo.
  4. 4. Questo per sottolineare gli aspetti della F.V. quindi non bisogna pensare che la F.V. sia solo quella branca della farmacologia che si occupa di studiare la tollerabilità di un F. ma, probabilmente come abbiamo detto anche l’altra volta, una cosa è andare a rilevare la efficacia di un composto durante la sperimentazione clinica, e una cosa è poi rilevare l’efficacia dello stesso composto quando lo si somministra ad una grossa fetta della popolazione che è per varie caratteristiche. Per cui una cosa è l’efficacy di cui parlano gli anglosassoni e che la valutiamo durante la sperimentazione clinica e una cosa è l’effectivenees, ovvero la reale efficacia, efficienza nella pratica clinica. Quando parliamo di reazioni avverse a farmaci, ci viene subito in mente che esiste un importante patologia che, i medici e non solo, dovrebbero conoscere e che è la patologia iatrogena o ancora meglio iatrogenica ovvero quella indotta dall’utilizzo di farmaci. Fin dai tempi antichi, quando il F. veniva denominato rimedio si sapeva che ogni farmaco è come una medaglia, con due facce. Da una parte abbiamo l’efficacia, dall’altra i rischi. Quindi nel momento in cui si mette in atto una terapia farmacologica dobbiamo mettere sul piatto della bilancia quelli che sono gli effetti benefici che sono quelli che possiamo trarre dal trattamento ma dall’altro abbiamo i rischi. Laddove i benefici superano i rischi decidiamo di intraprendere la terapia F., se si dovessero verificare le condizioni che ci pongono nel senso opposto è chiaro che ci indirizzeremo ad un trattamento alternativo. La P. iatrogena è ancora poco conosciuta per una serie di motivi. Innanzitutto, vi è sempre parte dall’operatore sanitario, un senso di colpa nel riconoscere una patologia che secondo la sua percezione è, una patologia che lui ha indotto nel Pz. Nel quale ha somministrato quel F. Questo è però un mito da sfatare, nel senso che noi parliamo di reazione avversa a farmaco, quando ci troviamo di fronte, come abbiamo detto prima ad una manifestazione clinica spiacevole, non voluta, non desiderata, nociva oltretutto che si verifica però alle dosi normalmente impiegate in terapia, in profilassi e in diagnosi ed è chiaro che quando noi utilizziamo un F. secondo quelle che sono le appropriate condizioni d’uso, non ci dobbiamo sentire in colpa, perché la reazione avversa ha una diversa sequenza e si può verificare. Inoltre la P. iatrogena non è conosciuta perché è chiaro, intuitivo, non vi è alcun interesse da parte dell‘ az. Farmaceutica a riconoscere un lato negativo di un trattamento farmacologico che imporrebbe poi una diminuzione delle vendite dello stesso e, ovviamente l’unico interesse dell’az. Farmaceutica è andare ad effettuare un guadagno che dia la possibilità di colmare tutte le spese effettuate per portare quel farmaco in commercio. Prima di parlare delle metodiche della F.V. dobbiamo dire che vi è una enorme differenza che può sembrare a chi non si occupa dell’argomento, una cosa molto simile. Cioè c’è una differenza sostanziale tra quella che noi definiamo reazione avversa ad un trattamento farmacologico e quello che noi definiamo evento avverso ad un trattamento farmacologico. Parliamo di evento avverso quando ci troviamo di fronte ad una manifestazione clinica non voluta, non desiderata, spiacevole, nociva che si verifica durante il trattamento farmacologico ma che non necessariamente abbia un ruolo causale con l’introduzione di un particolare farmaco o di più farmaci. Quindi quello che manca è che quindi differenzia l’evento avverso dalla reazione avversa è che nella reazione avversa abbiamo il nesso di consolità , la correlazione, abbiamo la ceretezza che quella manifestazione è correlata a quel trattamento farmacologico. Viceversa parliamo di evento avverso quando non abbiamo la certezza che quella manifestazione l’abbia determinata quel farmaco. È poi vedremo in che maniera questa connessione la creano, come facciamo a dire che evento avverso diventa reazione avversa. È chiaro e intuitivo capire che la patologia iatrogena ha dei costi e bisogna anche sottolineare come l’aumento di esposizione a trattamenti farmacologici possa determinare un aumento dell’incidenza delle reazioni avverso. Una cosa è se assumo un solo farmaco e un'altra è se assumo più farmaci contemporaneamente man mano che i farmaci aumentano, aumenta anche il rischio di andare incontro a delle reazioni avverse.
  5. 5. Questo capita, fondamentalmente, per un grosso problema che è quello delle interazioni farmacologiche. Quando si introducono più farmaci può succedere che due di essi si comportino come se fossero presenti singolarmente nell’organismo però, nella maggior parte dei casi, succede che i farmaci interagiscano, ricordiamo che le interazioni possono essere fondamentalmente : 1) Interazioni chimico fisico che realizzano poi il fenomeno dell’antidotismo farmacologico. 2) Possono essere di tipo farmacocinetico quando si realizzano a livello di una delle tappe della cinetica: Assorbimento, Distribuzione, Metabolismo, Escrezione un famoso esempio a livello dell’assorbimento: se vuoi somministrare due farmaci es. la colestiramina che è una resina a scambio anionico utilizzata per trattare i pazienti iperlipidemici e utilizziamo i digitalici es. digossina, può succedere che la contemporanea assunzione di questi due farmaci porti ad un ridotto assorbimento della digitossina perché, essendo la colestiramina una resina a scambio anionico e quindi riconosce sostanze a struttura steroidea, visto che la digitale ha una struttura steroidea, a livello del tratto intestinale, la colestiramina la riconosce come tale, la intrappola e ne blocca l’assorbimento. Tutto ciò, ovviamente, può portare a dei gravi danni per il Pz. In quanto porta al così detto fallimento terapeutico che oggi è considerato una vera e propria reazione avversa al farmaco perché e si capisce bene, se l’itotropo positivo non dà il suo effetto che è, quello di aumentare la forza di contrazione per un paziente che presenta un insufficienza cardiaca, quel paziente può sviluppare un edema polmonare acuto. Questo è un esempio classico di interazione farmaco farmaco che si realizza a livello dell’assorbimento, ma, la maggior parte delle interazioni si verificano anche a livello del metabolismo e questo da luogo al femoneno della farmaco induzione e della farmaco repressione, altri due importanti fenomeni( di cui non abbiamo tempo di parlare) Le reazioni avverse possono essere classificate in varie maniere. Qualche autore suggerisce di suddividerle in base alla loro frequenza e in questo modo avremo delle reazioni frequenti quando la loro incidenza è maggiore del 10%; Reazioni avverse occasionali quando la loro frequenza è tra 1% e il 10%; Reazioni avverse rare quando la loro frequenza è < dell’1%. Abbiamo poi delle classificazioni meccanicistiche che suddividono le reazioni avverse di tipo tossico, allergiche, idiosincrasiche. Ancora abbiamo una classificazione che propone di suddividere le reazioni avverse in base alla gravità e quindi avremo reazioni avverse lievi, moderate, grave. Abbiamo classificazione che propone di dividerle in base alla successione cronologica e avremo in questo caso reazioni avverse immediate, ( es. shock anafilattico a pennicillina, quella è una reazione avversa immediata perché si verifica dopo l’utilizzo del farmaco) e, reazioni avverse tardive ( es. che possono presentarsi dopo anche 16-18 h dall’inizio di un trattamento farmacologico). Però sicuramente la classificazione oggi più accettata e condivisa dalla comunità scientifica è quella di RAWLINS e THOMSON che sono 2 importanti personaggi che si occupano di Farmaco Vigilanza. Questi autori hanno deciso di classificare le reazioni avverse secondo le lettere dell’alfabeto A-B- C-D-E-F. Ognuno di queste lettere è un acronimo e quindi ha un significato. Incominciamo con le reazioni avverse di tipo A. A sta per “ Augumented ” ossia “ Aumentate “ questa reazioni sono innanzitutto dose- dipendente, quindi dipendono dalla dose che utilizziamo, sono reazioni avverse molto comuni e sono quelle che riusciamo solitamente a rilevare durante la sperimentazione clinica pre- marketing, sono comuni e sono correlate al meccanismo di azione del farmaco. Quindi conoscendo il meccanismo d’azione del farmaco possiamo anche intuire che proprio in vista di quel meccanismo d’azione può comparire quella reazione avversa e proprio perché la reazione avversa e collegata al meccanismo d’azione a questo punto è anche prevedibile ed è chiaro che se è prevedibile la posso anche prevenire in qualche modo. Facendo degli esempi pratici capiremo meglio.
  6. 6. Es. pensate all’utilizzo cronico di farmaci antinfiammatori non steroidei. Durante questo trattamento cronico ci potremmo aspettare tossicità gastrica. Questo perché da un lato ha una tossicità intrinseca per la mucosa gastrica quindi è gastro-lesivo, però bisogna ricordare che i FANS agiscono bloccando le cicloossigenosi. La inibizione delle Clicoossigenosi tra l’altro al di là di inibire la produzione di mediatore dell’infiammazione, inibisce una serie di prostlagandine della serie E che hanno una importante funzione di protezione della mucosa gastrica, intervengono nella produzione del mucoma, non è solamente questo a determinare la tossicità gastrica dei FANS. Quindi da una parte abbiamo detto una tossicità intrinseca( quindi sono proprio lesive per la mucosa), dall’altra viene meno la produzione di muco perché viene meno la produzione di prostaglandine E ma, viene meno anche la produzione di un'altra prostaglandina, quella della serie I 2 detta anche prostaciclina. Le prostaciclinehanno un importante attività vaso dilatante per cui, la diminuita produzione anche di prostaciclina porta dei problemi di ischemia a livello dei capillari che irrorano le cellule parietali e quindi questo può determinare fenomeni di necrosi a livello delle cellule parietali. Esistono quindi una serie di meccanismi che però noi, ci aspettiamo di riconoscere quando utilizziamo un FANS. Questo è un classico esempio di reazione avversa di tipo A correlata al meccanismo d’azione, dose- dipendente,l prevedibile e dunque prevenibile e chiaramente a bassa mortalità. Un altro esempio di reazione avversa di tipo A può essere la manifestazione Parkinson simile che viene fuori quando gli anti psicotici. Gli anti psicotici hanno un particolare meccanismo d’azione che consiste nel blocco dei recettori dopominici a livello centrale. Si sa bene che la malattia di P. è caratterizzata da una diminuzione del denpaperimento della dopamina a livello centrale in particolare a livello della sostanza nera di Sommering e la manifestazione della malattia di P. si presenta con una triade sintomatologica importante che è data dalla rigidità, dal tremore a riposo ( si dice che il Pz. Fa il gesto di contare monete) e questo tremore che diventa molto più accentuato quando il Pz. Cerca di applicarsi su un movimento particolare tanto che, si parla di tremore intenzionale. Questa triade sintomatologica importante viene fuori perché vi è una carenza di dopamina è chiaro che se noi utilizziamo un F. dopaminolitico che blocca i recettori dopaninergici ci aspettiamo che venga fuori qualcosa di molto simile al M. di P. In questo caso non si parla di M. di P. ma si parla di Parkinson simile e nel caso in cui queste forme vengono fuori quando utilizziamo i farmaci, parliamo di parkinsonismo iatrogeno. Ed è chiaro che la manifestazione non valuta dipendente dal meccanismo d’azione del F. Questo è un altro es. di reazione avversa di tipo A. Abbiamo poi le reazioni avverse di tipo B. B. sta per “ bizzarre” perché non sono prevedibili, sono rare, non sono correlate alla caratteristiche farmacologiche del farmaco (composto) e danno un alta mortalità. Es di reazioni avverse di tipo B sono lo shock anafilattico da pennicelline ( noi non ci aspettiamo che un soggetto faccia uno shock anafilattico in seguito alla introduzione di un antibiotico in particolare, la classe dei B- lattamici sono quelli che più frequentemente inducono fenomeni di ipersensibilità, tanto è vero che spessop e volentieri lo shock anafilattico porta poi a morte un soggetto se non ricoverato in strutture che dispongono di terapie intensive. Reazioni avverse di tipo B sono anche tutti quei fenomeni farmaco idiosincratici. Una cosa è la farmaco allergia e una cosa è la farmaco idiosincrasia. La farmaco allergia solitamente si presenta alla seconda somministrazione del F.è, dose- dipendente, chiaramente si manifesta alla 2° somministrazione perché c’è bisogno che il nostro corpo produca quegli anticorpi e quegli antigeni per la formazione dei così detti complessi Ag-Ab, e quindi solo in una seconda fase vengono fuori queste manifestazioni di ipersensibilità. I fenomeni farmaco idiosincrotici invece non sono legate al farmaco sono legati al soggetto, in particolare sono legati alla predisposizione genetica del soggetto.
  7. 7. Noi sappiamo che nel momento in cui bisogna sottoporsi ad un intervento chirurgico e quindi ad un’anestesia bisogna fare tutta una serie di analisi tra cui viene anche richiesto di dosare le pseudo- colinesterasi. Ciò ha un razionale. Vengono dosate perché solitamente durante interventi di anestesia totale si utilizzano farmaci miorilassanti e cosi detti curari. F. che vangono utilizzati per indurre paralisi della muscolatura e per facilitare non solo l’intubazione ma anche per facilitare le manovre chirurgiche, quindi per consentire al chirurgo di lavorare ad es. su un addome che non ha una muscolatura contratta. I curari si suddividono in curari di tipo competitivo e curari di tipo depolarizzante. I curari non fanno altro che andare a bloccare i recettori muscorinici che sono situati a livello della giunzione neuro-muscolare. I recettori muscorinici, noi prima abbiamo parlato dei recettori Beta, i quali rispondono all’azione delle catecolamine, mentre i recettori muscorinici rispondono all’acetilcolina quindi rispondono al parasimpatico. L’acetilcolina infatti è il principale mediatore della contrattilità della muscolatura scheletrica. Nel momento in cui l’acetilcolina si lega al recettore muscarinico sulla giunzione neuromuscolare, induce una contrazione della muscolatura. Se chiaramente blocco questo recettore con un altro farmaco, l’acetilcolina che è un mediatore endogeno non si può legare al suo recettore e non può esplicare la sua attività, per cui il muscolo non si contrae e va in paralisi. Quindi succede che una volta che utilizzo questi farmaci, essi devono essere metabolizzati dagli stessi enzimi che metabolizzano l’Acetilcolina e che sono appunto le pseudo-colinesterasi. Se il soggetto per motivi genetici ha una carenza di questo enzima e,si somministra la succinilcolina,succede che quest’ultima rimane legata al suo recettore e quindi, la paralisi muscolare si perpetua nel tempo,fino a portare ad uno stato di apnea prolungata e alla morte il pz. se non si procede ai dovuti rimedi che, in questo caso sono rappresentati da trasfusione di plasma. Questo per dire che l’apnea prolungata da succinilcolina è una reazione farmaco idiosincrasica legata dunque,non al farmaco ma alle caratteristiche genetiche del pz. Abbiamo poi le reazione avverse di tipo C. C sta per “CRONICHE” sono dose e tempo dipendente e anche queste sono abbastanza rare e sono associate al trattamento cronico con i farmaci quindi,ad un trattamento che supera i 15-20 giorni. Esempi classici di R.A. di tipo C son ad esempio l’inibizione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene indotta dall’utilizzo dei glucocorticoidi.Questi sono farmaci molto utilizzati soprattutto per la loro attività anti-infiammatoria ma, anche perché sono f. immunosoppressivi,tanto è vero che in clinica si utilizzano per evitare il rigetto di organi trapiantati o, ancora per importanti patologie di ordine autoimmune tipo il LES,artrite reumatoide,asma bronchiale. Pensiamo che spesso l’utilizzo di questi f. è cronico e,sappiamo anche che nel ns. organismo vi è una produzione endogena di sostanze molto simili ai glucocorticoidi per es. il cortisolo. La produzione di cortisolo endogeno chiaramente viene inibita dal trattamento cronico con i glucocorticoidi quindi,è una inibizione di tipo negativo della produzione di cortisolo che,parte dall’ipotalamo e arriva a livello surrenalico. Quindi l’inibizione dell’asse, può portare poi a delle manifestazioni cliniche simili alla malattia di Huntington e quindi all’iper-cortico-surrenalismo. Abbiamo poi le R.A. di tipo D. D sta per “DELAYED” ritardate. Queste sono solitamente tempo-dipendente e sono quelle reazioni che possono comparire dopo tempo dalla sospensione del trattamento farmacologico per cui, se è difficile correlare una manifestazione clinica che si presenta durante un trattamento f., pensate quanto sia più complicata questa situazione. Es.tutti i fenomeni di carcinogenesi,tutti i fenomeni di teratogenesi. La focomelia da talidomide è un esempio classico di R.A. di tipo D. Abbiamo poi le R.A. di tipo E.
  8. 8. E sta per “END OF USE” ossia R.A. che compaiono quando un trattamento f. viene sospeso in maniera improvvisa. Infatti esistono alcuni trattamenti f. la cui sospensione deve avvenire gradualmente. Es: glucocorticoidi,benzodiazepine,anti-depressivi.E questo lo si fa per evitare le cosiddette sindromi da astinenza,quindi per abituare il pz. A disintossicarsi in maniera molto graduale. Prima parlavamo dei B-bloccanti.Se in un soggetto iperteso predisposto,chiaramente,io sospendo improvvisamente il trattamento con B-bloccanti può succedere che quel soggetto possa andare incontro ad un fenomeno ischemico che può arrivare fino all’infarto del miocardio. Questo perché se sospendo i B-bloccanti c’è un Over Expression de recettori B a livello cardiaco.Quindi togliendo i B-bloccanti le catecolamine endogene trovano molti più recettori a livello cardiaco e quindi sovraccaricano il cuore,quindi si avrà un aumento della frequenza,della conduzione atrio-ventricolare,dell’eccitabilità e,quindi se il soggetto è predisposto,si può avere il fenomeno ischemico.Non è quindi un fenomeno centrale,bensì recettoriale,di esposizione recettoriale. Si parla di Up deregulation recettoriale ma,questo è un fenomeno farmacologico che succede con qualunque trattamento farmacologico. Abbiamo poi le R.A. di tipo F. F sta per “FAILURE” fallimento terapeutico o inefficacia terapeutica, è la stessa cosa. Ne parlavamo prima e, parlavamo della inefficacia quando per es. si utilizzano contemporaneamente la digossina e il Kayexalate.
  9. 9. FARMACOLOGIA II LEZIONE Le reazioni avverse di tipo F (sta per fallimento farmacologico).Spesso e volentieri la cause dell’FT dipende da un’interazione da farmaci e bisogna anche sottolineare come però un’interazione farmacologica non sia l’unica causa di FT ma ci possono essere altri fattori che possono condizionare il FT .Pensate a fattori di tipo medico una prescrizione inappropriata da parte di un medico,spesso accade durante un antibiotico terapia se l’antibiotico non viene somministrato per una durata di tempo descritta e riportata sul foglietto illustrativo è chiaro che il pz non riesce a debellare l’infezioni a cui è soggetto oltretutto l’utilizzo dell’antibiotico in tempi non previsti dal foglietto illustrativo è chiaramente in periodi più ristretti,non solo comporta l’FT e quindi la mancata eradicazione dell’infezione,ma oltretutto comporta un aumento dei fenomeni delle resistenze batteriche. Sapete bene che anche una mancata compliance quindi una mancata aderenza al trattamento farmacologico può condizionare un FT. Esistono poi fattori di tipo farmacologico per es l’utilizzo di una via di somministrazione inappropriata,talora succede nella normale pratica clinica che un farmaco utilizzato per essere utilizzato per una particolare via,viene poi utilizzato attraverso un’altra via di somministrazione,spesso fialette destinate all’uso intramuscolare vengono poi probabilmente bevute,perché il pz non è a conoscenza che probabilmente il Ph gastrico può per es annullare l’effetto farmacologico nel composto che ha ingerito. E’ il rocefin via IM EV perchè cambia la S F invece che 5 è 10.Quindi spesso succede che viene somministrata in maniera errata.per ora è successo e questo ha condizionato l’insorgenza di reazioni evverse perché una fl destinata all’uso Im per es Triaxone iniettata per via EV può raggiungere concentrazioni plasmatiche superiori rispetto a quelle che si ottengono attraverso la via di somministrazione IM.Voi sapete che tutti i beta lattamici hanno la capacità di superare la barriera ematoencefalica ed interferire con particolari recettori presenti a livello del SNC che sono i recettori gaba ,la cui azione è poi mediata da questo aa inbitorio che è l’acido gammaanemicobutirrico ed interferenza con dei recettori gamma può determinare l’insorgenza crisi convulsive. A noi è stato segnalato in caso di un bambino trattato con il CEFTRIAXONE per via ev però di una soluzione che doveva essere somministrata per via i m ,il bambino ha fatto delle crisi convulsive anche abbastanza gravi.Bisogna fare attenzione alla via di somministrazione segnalata sul foglietto illustrativo. E chiaro che anche un fenomeno nel caso dell’antibiotico terapia può determinare il FT,parlavamo prima delle resistenze batteriche,ancora ci sono fattori del tipo farmaceutico che condizionano l’FT pensate al grosso mercato di farmaci contraffatti.I farmaci che solitamente vengono poi spostati in quelli che noi definiamo i presi dal terzo mondi da dove la situazione è già drammatica di per sé,per giunta si aggiunge un farmaco contraffatto nella sua composizione,generalmente con una quantità di principio attivo molto più bassa rispetto a quello previsto è chiaro che una diminuzione del principio attivo poi determina il FT. Ed infine anche errori nella pianificazione in generale e nell’esecuzione di una terapia farmacologica.Abbiamo detto che le interazioni farmacologiche possono avvenire a livello della cinetica e della dinamica.Vi è anche variabilità genetica che può condizionare l’efficacia farmacologica,sapete che alcuni soggetti ACCETTORI LENTI altri sono ACCETTORI RAPIDI,a seconda di un metabolismo che sia più o meno accelerato un soggeto può andare incontro all’FT per es qnd siamo in presenza di ACCETORI RAPIDI i quali subito metabolizzano il farmaco ingerito,per cui la concentrazione plasmatica non raggiunge i valori di concentrazione terapeutiche e ouò comportare FT.
  10. 10. Esistono anche per es dei………..genetici che condizionano l’efficacia e il fallimento terapeutico pensate ai Beta 2 antagonisti sono farmaci importanti che sono utilizzati nel trattamento di pz affetti da ascesso bronchiale perché i recettori Beta2 localizzati a livello della muscolatura liscia bronchiale mediano una volta che vengono legati dalle catecolamine la broncoldilatazione ovvero il rilasciamento della muscolatura liscia bronchiale,noi utilizziamo questi farmaci e capita spesso che alcuni pz che presentano il polimorfismo arginina…..glicina non risponde ai farmaci Beta2 con una conseguente bronco dilatazione,voi capite bene poi quale può essere la gravità in un attacco acuto di asma dove solitamente il trattamento con Beta2 agonisti per via inalatoria è l’intervento immediato,in questi pz che non rispondono è chiaro che non risolvono il broncospasmo e possono andare incontro anche a morte. Perché dobbiamo sorvegliare i farmaci dopo l’immissione sul mercato,questo lo abbiamo capito un po’ tutti.Innanzitutto per ampliare le conoscenze sul profilo tollerabilità,ma anche per avere più notizie sulla loro reale efficacia nella pratica clinica. Quale metodica utilizzare per monitorae il profilo di tollerabilià di un farmaco,questa vignetta molto simpatica ,ci fa capire che ci sono metodiche:la signora dice:andiamo fuori e vediamo se sta piovendo ed il morto le risponde:mo chiamo dentro il cane e vedi se è bagnato,cmq riusciamo a capire se fuori piove anche in questo modo.Questo per dire che ci sono più metodiche per rilevare le reazioni avverse nella pratica clinica e nella fase post commercializzazione e in generale queste metodiche vengono divise in: 1. Metodiche di tipo descrittivo 2. Metodiche di tipo analitico non sperimentale 3. Metodiche analitico sperimentali Per quanto attiene all’approccio descrittivo sicuramente è la metodica di più facile attuazione ed anche dotato di un migliore rapporto costo-beneficio è la segnalazione spontanea organizzata.Per quanto invece attiene alle metodiche di tipo analitiche non sperimentale vengono utilizzati degli studi particolari,che possono essere nella maggior parte dei casi studi di casi-controllo o degli studi di coorte. Abbiamo per gli approcci di tipo analitico sperimentale che è rappresentato dalla sperimentazione clinica controllata,quella di cui abbiamo parlato la volta scorsa che rappresenta in effetti la metodologia più esatta che però soffre come abbiamo detto di diversi limiti e che fanno si che il profilo di tollerabilità non possa essere messo in luce in maniera esaustiva. E veniamo alla segnalazione spontanea ,che è quella che ci interessa più da vicino in quanto operatori sanitari che hanno l’obbligo deontologico di segnalare qualsiasi sospetta reazione avverse dovessero osservare durante la loro pratica.Dicevamo che l’approccio che svolge il ruolo più importante nel rilevare le reazioni da farmaci è sicuramente con il miglior rapporto costo-efficacia. La segnalazione spontanea si può differenziare da una segnalazione ….e involontaria organizzata. Che cos’è la segnalazione anetodica?E’ rappresentata dalla comunicazione da parte di un medico ad una rivista di un evento indesiderato o insorto ad solo pz sotto forma di un breve case-report. Parlavamo della talidomite…di come fu messo in evidenza da parte di un medico sottoforma di case- report questi piccoli testi che ritroviamo nella letteratura scientifica e che riportanol’insorgenza di una reazione avversa in seguito ad un trattamento con uno specifico farmaco. ES importante di segnalazioni…….sono appunto la focomelia da talidomite ,l’epatite da alutano,sapete che l’alutano è un anestetico volatile utilizzato per l’anestesia generale e può determinare in particolari soggetti l’insorgenza
  11. 11. di forme di epatite acuta ad esito fatale o che cmq richiedono il trapianto di fegato.Quello che però siamo noi chiamati a fare ,in quanto operatori sanitari,nella nostra pratica clinica con un obbligo deontologico molto importante la segnalazione volontaria che oggi però è organizzata. Nel 1968 OMS ha iniziato un programma per monitorare le reazioni avverse da farmaci e così dunque rendere possibile l’identificazione di quelle che per la loro rarità non potevano essere identificate durante la sperimentazione clinica,a questo programma partecipano circa 600 nazioni e vedete che nel 1975 partecipa anche il nostro paese.Il sistema di segnalazione volontaria ma organizzata come dicevamo,chiede ai medici e non solo,a tutti gli operatori sanitari di compilare una scheda che ogniqualvolta essi osservano un evento clinico che sospettano in qualche modo essere correlato al trattamento farmacologico.In Italia questa scheda va inviata al proprio responsabile di farmacovigilanza quest’ultimo è una figura identificata all’interno della struttura sanitaria d’appartenenza che può essere un’azienda sanitaria locale piuttosto che un’azienda ospedaliera piuttosto di un istituto di ricerca a carattere scientifico.Si identifica questo responsabiledi farmacovigilanza che solitamente è ubicvato nella direzione sanitaria può essere un farmaco ma può essere anche un medico al responsabile di farmaci si invia questa scheda cartacea e poi vedremo cosa ne farò.Ciascun centro nazionale che partecipa a questo programma di monitoraggio,invia le proprie segnalazioni al centro nazionale che sarebbe i centro collaborativo per il VHO per il monitoraggio internazionale dei farmaci che ha sede in……….Laddove è ubicato questo databese internazionale,che raccoglie tutte le segnalazioni proveniente dalle diverse nazioni mondiali.Questo è un elemento importante nel compilare a scheda l’operatore sanitario non deve chiedersi se la reazione sospettata può o meno essere validata.Che vuol dire essere validata?vuol dire che noi andiamo a creare il nesso di casualità quindi andiamo a trasformare l’evento evverso in reazione avversa,quindi l’operatore sanitario non se lo deve porre questo problema ;se ha il dubbio in qualche modo dopo aver scartato tutta una serie di elementi,che dopo vedremo che quella reazione che probabilmente è collegata al farmaco introdotto,in qualità di OS la deve segnalare pur sapendo che il sospetto non è certezza.Ci deve essere un ragionevole dubbio,non è che segnaliamo proprio a capa di ombrello,però la certezza non viene richiesta. Quali sono i vantaggi ed i svantaggi della segnalazione spontanea,così come le altre metodiche della farmacovigilanza gli studi di coorte gli studi di caso controllo,anche le segnalazione spontanea,che appartiene alle metodiche di tipo descrittivo presenta dei vantaggi e degli svantaggi. I vantaggi sono sicuramente rappresentate dalla vastità di un campione che assume un determinato farmaco e da cui poi può emergere un importante segnale di allarme già nelle fasi precoci di commercializzazione ,ancora la confidenzialità della segnalazione,attraverso la segnalazione spontanea si chiede ad un medico o un OS di compilate una scheda,quindi è lui e la scheda davanti senza alcun tipo di intermediario,ancora l’allarme precoce,ed ancora abbiamo la possibilità di andare a confrontare l’effetto che andiamo ad osservare con faramci che già conosciamo il periodo di tollerabilità per cui se io mi ritrovo a trattare un pz con ACE INIBITORE ad un certo punto il pz mi fa la tosse,è probabile che io riconosco subito nella tosse un evento correlato all’aceinibitore visto che so in generale che la tosse è un effetto,classe,ciò vuol dire che tutti i farmaci appartenenti alla stessa categoria terapeutica mostrano lo stesso profilo di tollerabilità,abbiamo detto che la tosse da ACE INIBITORE è una reazione avversa di tipo A aumented,aumentata,correlata al meccanismo d’azione del farmaco.Voi sapete gli ACEINIBITORI sono utilizzati prevalentemente come antiipertensivi e bloccano l’enzima di conversione dell’ANGIOTENSINA perché bloccano la conversione dell’angiotensina 1 in angiotensina2,l’angiotensina2 è il mediatore finale di questa complessa cascata enzimatica-proteica dell’angiotensinogeno arriva poi all’angiotensina 2,quest’ultima ha grossi effetti vaso costrittivi quando va a legarsi a particolari siti recettoriali a livello
  12. 12. della muscolatura vasale,dunque il principale effetto dell’angiotensina2 è di determinare vasocostrizione dunque un aumento della P.A se noi andiamo a bloccare la conversione dell’ANG 1 in ANG2 è chiaro che leviamo più mediatori del circolo sistemico abbassiamo la P.A.Però questo enzima che trasforma l’ANG1 in ANG2 è anche un enzima deputato alla degradazione delle bradichinine per cui se noi inibiamo questo enzima con l’utilizzo dell’ACE inibitore inibiamo anche la degradazione delle bradichinine aumentandone la concentrazione e quest’aumento determina la tosse,quindi questa è una chiara reazione avversa di tipo A,perché correlata proprio al meccanismo d’azione dei farmaci. Quali sono gli svantaggi della segnalazione spontanea organizzata. Il primo svantaggio della nostra nazione è la sottosegnalazione o come dicono gli anglosassoni l’under reperting non tutti gli operatori sanitari segnalano.Dunque abbiamo poche segnalazioni nel nostro paese rispetto ad altri paesei che hanno efficienti sistemi di farmacovigilanza e dunque raccolgono numerose segnalazioni spontanee.In Italia nche se la situazione sta migliorando è cmq un po’ lacunoso. Ancora la scarsità dei dati raccolti,perché gli elementi forniti sulla scheda,che noi facciamo al responsabile della farmacovigilanza,sono cmq pochi rispetto a quanto sarebbe necessario rilevare per quanto attiene per es alle acaratteristiche del pz la storia anamnestica farmacologica e così via. Poi un altro svantaggio importante l’influenza della segnalazione precedente,per cui se io operatore sanitario,facevo l’es della tosse da Ace inibitore mi capita un pz che fa la tosse durante un trattamento io mi sento abbastanza forte e incoraggiato a fare una segnalazione per quell’evento.però se mi compare un evento non nato,per la quale fai la segnalazione spontanea,la metodica più importante,vi compare un evento associato a quel farmaco pensate ………………..da statine.Mi compare la rabdomiolisi nel pz trattato con statine io visto che non so che le statine possono provocare rabdomiolisi dico no non sarà stata la statina a determinarlo.Qunid a valle cona la paura di segnalare un qualcosa di errato evito di segnalare. E’ proprio un discorso fatto con cerivastatina,infatti nel 2002 è stata ritirata dal commercio perché quando associata ai fibrati determinava una marcata rabdomiolisi la distruzione del muscale,che portava alla liberazione di particolari enzimi soprattutto le creatinfosfochinasi le CPK e conseguentemente una insufficienza renale acuta che almeno 4-5 soggetti a portato a morte dopo l’evento del ritiro dal commercio di cerivastatina sono arrivati alla rete nazionale di farmacovigilanza una considerevole e consistente numero di segnalazioni relative all’utilizzo di statine e alla rabdomiolisi,quindi gli operatori sanitari nel momento in cui la questione è emersa si sono sentiti più forti ed incoraggiati a segnalare la rabdomiolisi associata a statine.Quindi ci può essere l’influenza della segnalazione precedente e quindi poi aumenta l’incidenza delle segnalazioni in maniera “falsata”. Ancora la mancanza di un controllo statistico,noi con la segnalazione spontanea non passiamo ad identificareun incidente,ovvero il numero dei nuovi casi di una determinata avversa perché manca un denominatore per avere un’incidenza corretta dovremmo avere al numeratore il numero di nuovi casi di una determinata patologia determinata da una reazione avversa al trattamento farmacologico.Alla base il nostro denominatore ci dovrebbe essere tutta la popolazione esposta a quel farmaco altrimenti non ha senso,abbiamo delle opportunità ipotetiche al fine di associare i dati relativi alla segnalazione con i dati della prescrizione.Però qunado noi guardiamo i dati di prescrizione dunque di prevalenza d’uso dei farmaci sappiamo che nella regione Campania sono stati venduti tot confezioni di nimesulide,queste confezioni però vengono acquistate,vengono portate a casa,può darsi che il soggetto che abbia ricevuto la prescrizione sarà lo stesso che assumerà la nimesulide,ma per es è il soggetto per il quale il farmaco è dispensato dal ssn non lo assume,quindi non conosciamo il reale consumo,la reale esposizione.Quindi è
  13. 13. influenzato da una serie di errori.Un altro elemento importante è che tramite la singola segnalazione spontanea non siamo in grado di definire in maniera accurata il nesso di casualità,correlazione certa tra manifestazione non voluta e farmaco introdotto. La segnalazione spontanea rappresenta una metodica importante,perche dalla segnalazione nasce un segnale,che genera poi un’ipotesi,la quale deve essere verificata.Di solito la verifica dell’ipotesi la facciamo attraverso degli studi ad hoc,mettiamo su o degli studi caso-controllo o degli studi di coorte per confermare quello che emerge dalla segnalazione spontanea. Dalla verifica possono scattare delle decisioni di tipo regolatorio o semplicemente delle informazioni.Quando mi riferisco alle decisioni di tipo regolatorio penso alla modifica della scheda tecnica del farmaco piuttosto che a suggerimenti per la prescrizione o al ritiro del farmaco dal commercio.Diciamo che dopo i casi di rabdomiolisi associata al decesso la cerivastatina è stata ritirata dal commercio,quindi questo è stato il provvedimento intrapreso.Pensate a tutta la problematica dei decongestionamenti nasali per es la NAFAZOLINA dopotutto le segnalazioni relative ad eventi neurologici insorti a bambini al di sotto dei 15 anni in seguito alla somministrazione per via nasale di questi decongestionanti,e solitamente è una pratica molto comune la madre va in farmacia acquista direttamente lo spray nasale qnd il bambino ha il anso chiuso raffreddato,sappiamo che non possiamo somministrare i farmaci antiinfiammatori non steroidei in età pediatrica e quindi la madre pur di risolvere sto banale raffreddore,perché il bimbo è chiuso non può respirare ha il naso chiuso ha un sacco di muchi acchiappa e spruzza la NAFAZOLINA a livello delle vie nasali.In seguito alle segnalazioni spontanee si è avuta la modifica del foglietto illustrativo della NAFAZOLINA,in genere per tutti i decongestionanti nasali che sono oggo controindicati per i bambini che abbiamo in età inferiore ai 12 anni.Questo grazie alle segnalazioni spontanee.Vi dve far capire l’importanza di questa metodica. Ancora dalle segnalazioni spontanee può emergere anche dei suggerimenti per una più appropriata prescrizione,pensate ala nimesulide,che in alcuni paesi europei è stata ritirata dal commercio perché determinava gravi casi di tossicità epatica ed andavano fino al trapianto del fegato.Dopo un’enorme discussione che c’è stata a livello della MEA che è l’agenzia regolatoria europea per la valutazione medicinali a cui partecipa anche il nostro paese,tramitev dei rappresentanti italiani della gestione italiana dei farmaci,in Italia si è deciso di non ritirare il farmaco perché dalle notizie che avevamo a disposizione del nostro paese non emergeva che la nimesulide era associata ad un rischio più elevato rispetto ad altri FANS ad indurre epatotossicità,si è deciso però di prendere provvedimenti e dunque la ricetta che per il nimesulide era ripetitiva è divenuta limitativa.Ma probabilmente neanche questo sta aiutando molto perché nelle farmacie aperte al pubblico è distribuito sul territorio c’è cmq l’abitudine di dispensare la nimesulide anche a soggetti che non presentano le ricetta medica.Quindi dalla segnalazione spontanea possono emergere importanti segnali,possono essere intrapresi importanti segnali e delle decisioni che vanno dalla modifica dello stampato fino al ritiro del farmaco dal commercio.Questi sono esempi diventati avversi che sono emersi dalle segnalazioni spontanee,pensate ad es che i farmaci di epatotossicità da BRONFENAY sono stati individuate tramite le SS,oppure le tendiniti da FLUOROCIANOLI reazioni avverse rilevate dalle SS,questo per richiamare la vostra attenzione sul fatto che anche i prodotti cosiddetti fisioterapici o prodotti officinali,prodotti magistrali,omeopatici,integratori alimentari che vengono solitamente dispensati con l’errta convinzione che siano dei prodotti del tutto innoqui.Di solito si dice”bene non sappiamo vi fa bene ma di sicuro male non vi fa”e così che si prescrivono ,non è assolutamente vero qua c’è un importante fenomeno di epatotossicità da “gavacava”,addirittura nalla nostra azienda ospedaliera universitaria 2 anni e 12 fa c’è stata segnalata un agrave epatotossicità indotta da thè verde ed è stta una storia abbastanza complicata,perché una pz di 54 anni oer abitudini
  14. 14. familiari (drena cellulite) di bere thè verde questa tisana particolare che vendono tutte le erboristerie,contengono dei veri e propri principi attivi che appartengono alla farmacologia ufficiale e quindi hanno un’attività terapeutica e di conseguenza un’attività tossica. Il caso del thè verde la donna di 54 anni si ricoverava in una struttura di medicina interna del nostro policlinico,viene visitata dall’internista,viene fatta tutta una serie di analisi tra cui gli indici di funzionalità epatica ed emerge questa epatotossicità.Si va alla ricerca di un agente eziologico ,si fa tutto lo screening dei marcatori virali,non c’è nulla,si va avedere se c’è una malattia congenita,qualche ostruzione del coledoco.Si scartano tutte quante le ipotesi alternative e non si riesce a trovare un causa da attribuire a questo aumento degli enzimi epatici anche abbastanza importanti.-Dopo di chè la pz resta ricoverata per 10 gg ad un certo punto arriva la figlia della signora anche lei con una certa astenia,viene visitata anche lei dal medico che cerca di indagare un po’ meglio sulle abitudini di vita della pz e scopre che madre e figlia assumevano ogni pomeriggio thè verde. Dunque focalizziamo l’attenzione su questa bevanda,che viene sospesa anche perché la donna continuava a bere thè verde in reparto per la figlia che l’andava a trovare glielo portava e sospendendo la bevanda la sintomatologia regredisce completamente. Giusto per porre attenzione sull’utilizzo di questi prodotti non sono innocui possono determinare gravi fenomeni tossici tra cui l’epatotossicità. Schema organizzativo della segnalazione spontanea. Imedici e gli altri operatori sanitari tempestivamente inviano la propria scheda al proprio responsabile di farmacivigilanza ogni A ZIENDA SANITARIA,AZIENDA OSPEDALIERA ne ha uno,il quale entro 7 gg provvede ad inserire nel proprio database ministeriale tramite una rete telematica,la sospetta segnalazione al ministero della salute,che fa capo all’agenzia italiana del farmaco.Il Dipartimento per la farmacovigilanza della AIFA trasmette poi l’informazione all0azienda farmaceutica produttrice di quel composto,il quale a sua volta inoltra l’informazione al medico o all’operatore sanitario che ha segnalato.Questo è lo schema organizzativo della SS in ITALIa proposta dal DL 95 del 2003. Secondo questo D.L qui c’è scritto Regioni o centri di farmacovigilanza.perchè all’interno del D.L si recita che alcune condizioni le Regioni possono avvalersi di appositi centri di farmacovigilanza,laddove istituiti.per poter esplicitare al meglio le proprie attività di farmacovigilanza.Quello che è successo anche nella nostra Regione,al momento sono 7 le regioni italiane che hanno istituito un centro regionale di farmacovigilanza e tra cui c’è anche la Campania.Il centro di farmacovigilanza dive è responsabile il dott D’URSI che ha sede nella nostra azienda ospedaliera. La nuova legge sulla farmacovigilanza quella dettata dal DL del 2003 vedete che elimina le sanzioni,ma fa si che la segnalazione sia solo un obbligo di tipo deontologico.Tutto questo ha probabilmente spostato l’attenzione più che sulla quantità sulla qualità delle segnalazioni perché adesso chi segnala siccome c’è l’obbligo deontologico,ovviamente c’è molta più sistematizza ed accuratezza,rispetta aquando l’obbligo era di tipo penale e dunque l’operatore sanitario era costretto a fare .Dunque adesso chi segnala èchi lo vuole fare e chi ha capito l’importnza della segnalazione spontanea. Chi deve segnalare?Abbiamo detto i medici e altri operatori sanitari sono tenuti a segnalare le reazioni sospette le reazioni avverse che osservano durante la loro pratica clinica.Queste slide fa capire che da un’esperienza in Gran Bretagna che addirittura gli infermieri avevano un livello di appropriatezza nella
  15. 15. segnalazione molto più rispetto a quella dei medici.Proprio per questo abbiamo svolto da poco un corso di formazione sulla farmacovigilanza destinati agli infermieri della regione campania. Qunidi sono state selezionate delle diverse direzioni sanitarie 2 infermieri per ogni struttura sanitaria che hanno partecipato a questo corso di formazione che si ripetereà ad ottobre dove il ministero ha accreditato gli ECM in modo da avere molto più a contatto gli infermieri,in quanto sono loro che sono più a contatto con il pz ed hanno più possibilità di osservare una reazione avversa rispetto al medico che prescrive e va vià. Cosa si deve segnalare?Gli OS sono tenuti a segnalare tutte le sospette reazioni avverse inattese,percià abbiamo dato la definizione di reazione avversa grave e inattesa,di cui vengono a conoscenza nell’ambito della propria attività,non devono assolutamente essere sicuri di vedre una reazione avversa,il Sistem di SS raccoglie sospette reazioni avverse da farmaci,pur sapendo che il sospetto non è certezza.Per i farmaci in commercio vanno segnalate tutte le reazioni avverse gravi e inattese,sono gravi quando sono ad esito fatale,qunado determinano un’invalidità permanente,quando danno luogo ad anomalie congenite,quando minaccinao la sopravvivenza (shock anafilattico) e quando determinano una manifestazione clinicamente rilevante,Sono invece inattese quando di solito non vengono riportate nella scheda tecnica del farmaco al momento dell’autorizzazione. Cmq sono inattese rispetto al meccanismo d’azione del farmaco.Tutte le sospette reazioni avverse gravi o inattese vanno segnalate,per quanto attiene ai vaccini o i farmaci sottoposti a monitoraggio intensivo,va segnalato tutto ,le reazioni gravi,non gravi,inattese e attese.I vaccini sappiamo cosa sono ,vengono sempre somministrati a persona sane ed in particolare in età pediatrica e non nascondo che la vaccino vigilanza è un elemento importante per mettere in luce le numerose reazioni avverse che ci servono in segiuto alla somministrazione dei vaccini.Oggi ‘è tutta una problematica con il GARDFIL papilloma virus da somministrare a tette le giovani donne di 12 anni.Anche lì ci sono problemi di sicurezza importanti per cui chi si sottopone al vaccino GARDAFIL e manifesta una reazione avversa è bene che contatti subito il proprio medico e che il proprio faccia immediatamente una segnalazione ,anche perché ci sono state anche casi di morti in altri paese europei,in seguito alla somministrazione del Gardafil,però qua ci troviamo di fronte ad un dicscorso abbastanza complesso,perché le compagnie vaccinali non vanno assolutamente ……voi sapete che attraverso le campagne vaccinali si è ridotta drasticamente la mortalità di alcune malattie infettive però vanno fatte assolutamente le vaccinazioni obbligatorie,quelle facoltative vanno somministrate a quelli che noi definiamo soggetti a rischio è inutile che il vaccino antiinfluenzale lo facciamo tutti a cascata,improvvisamente parte il via dalle ASL,il medico dice tu ti vuoi vaccinare e vaccinati e cosi si vaccina il bimbo di 2 anni con importanti problemi cardiaci,ma si vaccina anche il giovane di 28 anni che potrebbe anche andare a zappare la terra senza che succeda niente.Quindi indicare e consigliare la vaccinazione attraverso la creazione di appositi centri vaccinali di consulenza,per capire bene chi realmente deve essere vaccinato e centri di consulenza vaccinale che potrebbero essere anche degli ambienti protetti dove effettuare la vaccinazione se ci sono delle precedenti ipersensibilità verso quei vaccini e dove è cmq obbligatorio farlo presente alla esavalente nel bambino di 3 mesi. Ci sono stati dei casi di morte improvvise,non sono stae correlate all’utilizzo dei vaccini,però non sembrava che ci fosse qualche altra causa. Noi ai vostri figli il vaccino esavalente lo dobbiamo fare per un obbligo di legge,è chiaro che lo dobbiamo fare,però se ognuno segnala una sospetta reazione avversa,è chiaro che il profilo di tollerabilità si amplia,possiamo venire a conoscenza per es che all’interno del vaccino c’è un eccipiente particolare che determina ipersensibilità e quindi si può provvedere ad eliminare quell’eccipiente ed introdurne un
  16. 16. altro.Per i vaccini proprio perché vengono somministrati a persone sane,va segnalato tutto,grave non grave,atteso e non atteso.Ecosiì per i farmaci sottoposti a monitoraggio infettivo. Che cos’è il monitoraggio infettivo?E’una lista di farmaci ,periodicamente il nostro Ministero della salute aggiorna e dentro ci mette tutti i farmaci o di recente introduzione al commercio per i quali il profilo di tollerabilità è scarsamente noto,oppure farmaci che sono in commercio già da molti anni ma che ad un certo punto mostrano un’incidenza particolare di reazioni avverse quindi capiamo che non abbiamo ancora capito niente e quindi anche quelli vengono inseriti nella lista di monitoraggio e per questi farmaci va segnalato tutto grave,non grave,atteso e non atteso.Per esmpio oggi ho in lista di monitoraggio intensivo i BIFOSFONATI, che sono farmaci che utilizziamo sia per trattare ipercalcemia neoplastica quindi soggetti affetti da neoplasia che hanno poi un interessamento scheletrico e che hanno ipercalcemia maligna,oppure donne in epoca post menopausale che assumono i BIFOSFONATI per la sua azione antiossiopasica.Anche questi farmaci ad un certo punto è venuto fuori che determinano osteonecrosi mascellare specie nei soggetti sottoposti a microtraumi,un’estrazione di un dente,il dentista tira il dente e e viene fuori questo importante processo di osteonecrosi di osteomielite,che porta poi ad una lesione importante dell’osso mascellare,tanto è vero che molte volte si procede all’asportazione,quindi in seguito a queste segnalazioni il Ministero ha capito che bisogna ben monitorare l’utilizzo di questi farmaci.Eppure i bifosfonati sono farmaci abbastanza vecchi. Com’è fatta questa scheda (slide) Iniziali del pz ,qui è facile da compilare perché bisogna mettere solo le iniziali. Data di nascita,si può solo segnalare l’età,però la data di nascita è utile nel caso in cui i bambini abbiano un’età inferiore ad un anno Data di insorgenza della reazione di cui siamo venut a conoscenza,è un campo fondamentale che se non viene compilato rende nulla la segnalazione,perché il primo elemento fondamentale qunado noi andiamo a sospettare un evento avverso,è l’intervallo temporale.Se il farmaco è stato assunto dopo che la manifestazione l’abbiamo osservata è chiaro che non c’è correlazione. Nel caso dei vaccini è utile riportare nella scheda l’ora di somministrazione,sarebbe molto meglio.Si presume che se un medico segnala è perché sa che quella manifestazione è avvenuta dopo la somministrazione altrimenti siamo ……… Descrizione della reazione ed eventuale diagnosi :eventuale diagnosi che il segnalatore è un medico e chiaramente può porre una diagnosi.E’ preferibile però descrivere la reazione attraverso i suopi sintomi o segni almeno i principali,se lo ritiene opportuno un medico può porre anche la diagnosi:per es io segnalatore che sono un infermiere che osservo un eritema generalizzato quindi su tutto il corpo quindi con eruzioni bollose flaccide e desquamazione massiva della cute.Io infermiere o farmacista posso semplicemente descrivere questo che osservo se sono un medico posso riconoscere in questa sintomatologia una patologia cutanea importante che è la necrolisi epidermica tossico dindrome di Liel,e quindi posso scrivere direttamente in questo campo sindrome di Liel. Indicare la gravità della reazione:Grave,non grave.Grave nel caso in cui si verifichino queste condizioni o qua manca un campo che è “manifestazioni cliniche rilevanti”,che oggi è stata aggiunta dallagenzia italiana del farmaco.
  17. 17. Esito:ebbene che sappiate sin d’ora che l’atto della segnalazione ,è chiaro che di solito l’O.S. non è a conoscenza dell’esito di quella reazione,quindi io osservo e posso scrivere risoluzione completa dell ABR,ma poche volte succede perché quando io la osservo e la segnalo tempestivamente è chiaro che non so che fine fa poi quella manifestazione.Oppure posso segnare risoluzione con postumi,miglioramento reazione invariata o peggiorata oppure il decesso questo punto posso anche indicare se secondo me è dovuta dalla reazione avversa,se il farmaco può aver contribuito in qualche modo al decesso.Se sicuramente non è dovuto al farmaco e se è una causa sconosciuta. Il più delle volte l’esito non è disponibile all’atto della segnalazione per cui l’O.S dovrebbe ricordarsi di fasre il cosiddetto follow-up ovvero di ricontattare il pz,informarsi sull’esito della reazione avversa e segnalare nuovamente al responsabile do farmacovigilanza.Infatti qua ci viene detto,non preoccuparsi della data di risoluzione. Poi abbiamo un campo importante:l’informazione sul farmaco.La cheda ci permette di inserire fino a 3 farmaci sospetti A-B-C nel caso in cui noi ipotizziamo che siano molto più di 3 i farmaci sospetti andiamo dietro la scheda li aggiungiamo,poi contattiamo telefonicamente il responsabile e gli diciamo adesso che vai ad inserire la scheda aggiungi anche quelli che stanno dietro,perché io penso che siano più di 3 farmaci sospetti “solitamente questo non accade anche perché sarebbe complicato da parte di un operatore sanitario attribuisce a più farmaci quella manifestazione,di solito è sempre uno solo farmaco.Quando il pz già è in trattamento cronico con determinati farmaci pure 6-7 farmaci ad un certo succede che aggiungi un farmaco e compare questa manifestazione,quindi io 0.S identifica nel farmaco di più recente introduzione il farmaco sospetto e lo segnalo però poi la possibilità, come vedrete dopo ,si scrivere anche tutti i farmaci concomitanti,tutti i farmaci che il pz sta assumendo eventualmente. Dobbiamo poi rispondere ad una serie di domande per ogni farmaco che inseriamo sospetto: -il farmaco è stato sospeso?abbiamo la possibilità di dire si o no La reazione è migliorata dopo la sospensione? Si o no Il farmaco è stato ripreso? Si o no Sono ricomparsi i sintomi dopo la somministrazione?si o no Nel caso in cui queste risposte siano affermative è chiaro che cresce di più l’ipotesi che la reazione sia collegata al farmaco introdotto. Un altro elemento importante è il campo che ci dà la possibilità di riscrivere le indicazioni o il motivo d’uso del farmaco sospetto.Quindi pensiamo all’amoxiccilina indicazioni posso sctivere tonsillite,piuttosto che broncopolmonite,piuttosto che otite media purulenta e così via.E’ necessario smpre segnalare i motivi d’uso del farmaco sospetto.E di questi ovviamente dobbiamo indicare il dosaggio al giorno,la via di somministrazione,la durata dell’uso e vedrete che per questo……… Sarebbe necessario per tutti i farmaci ma in particolare è per i vaccini.Ma navhe il lotto,sempre nel nostro policlinico abbiamo avuto delle segnalazioni dal reparto TROFOCOLCABI……. QUESTO FARMACO EQUIVALENTE LA SPECIALITà MEDICINALE …….era il DIPRIVAN,in seguito alla somministrazione di TROFOLCABI abbiamo avuto diversi casi di shock anafilattico.Pensate che il TROFOLCABI è un anestetico che poi di solito viene utilizzato per via parenterale ed in età pediatrica e noi ci siamo accorti…….alla fine non erfa un problema proprio di eccipiente,perché rispetto alla specilità
  18. 18. originale il TRofolcabi contiene negli eccipienti l’albume di uovo e quindi l’unica cosa che cambia ,noi probabilmente abbiamo attribuito la compafsa dello shock anafilattico all’eccipiente,però questo non è detto.Però in seguito valle nostre segnalazioni l’AIFA ha disposto un campionamento del TROFOLCABI per andare ad analizzare se questo fosse stato correttamente inserito all’interno del prodotto. Vi dicevo dell’uso concomitante Farmaci concomitanti,vanno descritti anche questi il dosaggio di somministrazione;durata del trattamento e di solito dobbiamo considerare concomitante anche i farmaci sosoesi 15 gg prima della reazione avversa,perché abbiamo detto talora possiamo avere delle reazioni avverse ritardate e quindi dobbiamo descrivere anche quelli che venivano utilizzati 15 gg prima dell’insorgenza di quella manifestazione.Ed ancora vedete:uso concomitante di altre piante officinali,omeopatici,integratori alimentari con questo campo si è voluto richiamare l’attenzione sui prodotti che spesso non vengono presi in considerazione,diversi dati dimostrano il loro coinvolgimento in alcune reazioni avverse,spesso a causa di fenomeni di interazione farmacologica ,ginzen,pensate al succo di pompelmo,una brvanda che di solito non deve essere assunta con particolari farmaci perché può inibire alcune isoforme del citocromo P450,è questo sistema enzimatico deputato alla metaboli del framaco.Seio somministro il succo do pompelmo che è inibitore di alcune isoforme insieme ad alcuni farmaci che sono substrato di quetse isoforme che io inibisco con il succo,è chiaro che io posso avere un mancato metabolismo dei farmaci che somministro,con una conseguente diminuzione della clereance e quindi ad un aumento delle concentrazioni plasmatiche.Se il farmaco ha uno stetto range terapeutico salta subito nel range della tossicità.Quindi il banale succo di pompelmo può avere degli effetti deleteri,ed è per questo che è importante repertare l’assunzione di particolari prodotti. Informazioni sulla segnalazione.Qua è abbastanza semplice,la qualifica del segnalatore,se è un medico di medicina generale,sev è un medico ospedaliero,se è uno specialista di altro genere,se è un pediatra di libera scelta,se è un farmacista o altro.Perchè anche gli infermieri le ostetriche possono segnalare. La data di compilazione I dati del segnalatore:nome,cognome e gli elementi per poterlo ricontattare Firma del responsabile di farmacovigilanza a cui abbiamo inviato la sched Queste chiaramente sono informazioni obbligatorie. Come le invismo le segnalazioni? Le invimo o tramite fax oppure le portiamo a mano,oppure tramite posta.A meno che non siano delle ASL abbastanza grosse quindi che sono distribuite su un’area molto vasta,questo lo possiamo inviare per via fax,oppure per via posta per es ASL NA1 di una volta distribuita su un grosso territorio.Che fine fanno le segnalazioni?entro 7 gg dall’arrivo al responsabile di farmacovigilanza le inserisce nel database ministeriale.Il segnalatore deve ricevere una copia della scheda inserita inviatagli dal responsabile della farmacovigilanza e sarebbe auspicabile che ricevesse anche ulteriori informazioni per es quella che noi chiamiamo informazione di ritorno,dalle quali nella nostra regione ce ne facciao carico noi come centro quindi riceviamo tutte le segnalazioni vediamo per es l’ansoprazolo e nefrite interstiziale acuta uno degli ultimi casi che c’è stato proposto noi facciamo una revisione dell letteratura e scriviamo una bella lettera come se fosse una vera e propria lettera.
  19. 19. Come se fosse una vera e propria lettera: Caro dottore grazie per aver inviato questa segnalazione volevamo comunicare che questa tua segnalazione,già diversi casi sono stati descritti nella letteratura nazionale,sono presenti oltretutto nella rete nazionale di farmacovigilanza.Abbiamo validato la tua sospetta segnalazione,abbiamo attribuito un punteggio totale di 5 o 6 quindi la reazione è probabile,questi sono tutti gli articoli che abbiamo preso in considerazione per valutare il tuo caso .Perchè è imponente quest’informazione perché l’operatore si sente sensibilizzato,capisce che quello non è un atto fine a sé stesso.quindi invia la scheda e poi non ne sa più niente.Io medico o O.S. voglio avere un riscontro,voglio sapere che quello che ho segnalato è qualcosa di giusto,se la mia intuizione era giusta se il mio dubbio era realmente supportato dalla letteratura.Quindi noi ci organizziamo quest’informazione la mandiamo al responsabile di farmacovigilanza,il quale comodamente prende l’informazione e la rinvia all’operatore sanitario e questo è uno dei compiti dei centri regionali,con l’obiettivo di stimolare gli operatori per una continua e più attenta segnalazione. Quasl è il gold standard per un sistema di farmacovigilanza?pensate all’OMS i dice che per essere un paese dove il sistema di farmacovigilanza è efficiente,dovremmo avere 300 segnalazioni per ogni milione di abitanti,in regione Campania abbiamo circa 6.ooo.ooo di abitanti,quindi dovremmo avere 1800 segnalazioni l’anno.Dal 2005 anno di attribuzione del centro regionale siamo passati da un numero di segnalazioni anno per la regione campania che erano circa 7-8 l’anno siamo arrivati nel 2008 a ricevere 469 segnalazioni.Noi abbiamo raggiunto il gold standard però non è che non l’abbiamo raggiunto solo noi in regione Campania,un po’ una situazione italiana.Però rispetto alle 8 segnalazioni del 2004 il trend è significativo. Poi queste slide vengono inviate nei reparti perché a volte anche la mancanza di materiale,di conoscenze non ci permette di fare segnalazioni?(domanda studente) Noi periodicamente facciamo giri e chiaramente ci rivolgiamo al responsabile del reparto,non possiamo contattare in maniera capillare tutti quanti,quelli che afferiscono ad un determinato reparto. Non c’è stata un’informazione di queste schede almeno in quelle che sono unità più complesse? Periodicamente facciamo degli incontri,noi abbiamo il responsabile di farmacovigilanza delle aziende ospedaliere universitarie che il prof Rossi ed a lui vengono inviate le schede,abbiamo però all’interno di ogni reparto un referente della faramacovigilanza che incontriamo periodicamente,tipo ogni mese,prendiamo le chede di segnalazione e dicono adesso pensiamo noi alla divulgazione delle informazioni nel nostro reparto.Abbiamo indetto questo corso d’informazione degli infermieri a cui hanno partecipato infermieri della nostra struttura e di altre aziende campane. C’è poca informazione a noi infermieri perché siamo proprio noi che somministriamo il farmaco e abbiamo la possibilità di vedre le reazioni e quindi siamo noi che dobbiamo avere più informazioni.Prof:ma per questo abbiamo avuto l’esigenza di formare gli infermieri.Nasce un’ esigenza di fare un giro nei reparti ed indire una riunione con gli infermieri.Insegno agli infermieri dell’Elena D’Aosta e metto sempre in luce il fatto che l’infermiere deve avere grandi conoscenze in materia di farmacologia,il meccanismo di azione anche per poter capire la farmacovigilanza bisogna avere delle basi forti perché la farmacovigilanza non è una materia a sé stante.

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