DIVERTICOLI ESOFAGEI
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DIVERTICOLI ESOFAGEI DIVERTICOLI ESOFAGEI Document Transcript

  • DIVERTICOLI DELL’ESOFAGO MALATTIE FUNZIONALI DELL’ESOFAGO I diverticoli sono estroflessioni della parete dell’esofago (i diverticoli possono essere in varie strutture anatomiche del corpo umano es. intestino e sono sempre estroflessioni della parete del viscere in cui si formano). Si può pensare ad una malattia organica ed effettivamente è organica, però stando alla base del diverticolo per quanto riguarda la formazione del diverticolo, così come per gli altri organi, sempre un disturbo della funzione del viscere, vengono comunque messi nel capitolo delle malattie funzionali. Il diverticolo in definitiva è solo l’epifenomeno finale di un disturbo motorio. Per definizione anatomica, Pettinari è stato uno dei grossi anatomici, professore siciliano, li descrisse in due grossi capitoli: - diverticolo vero - diverticolo falso Il diverticolo vero è un diverticolo veramente tale cioè quel diverticolo formato da tutti gli strati della parete del viscere in cui si forma. il diverticolo vero è raro, difficilmente si trova. Il diverticolo falso o pseudodiverticolo più frequentemente riscontrabile, è quello che al massimo è formato mucosa e sottomucosa del viscere in cui si forma. Tutti i diverticoli del colon sono tutti pseudodiverticoli. Tutto o diverticoli dell’esofago, fatta eccezione di alcuni, sono tutti diverticoli falsi perché formati solo da mucosa e sottomucosa. A livello esofageo le sedi in cui più frequentemente si formano i diverticoli sono tre: - sede alta cervicale dell’esofago per cui si chiamano diverticoli faringo-esofagei
  • E siccome Zencher è stato quello che li ha scoperti per la prima volta, in genere viene definito diverticolo di Zencher per indicare il diverticolo faringo-esofageo. - esofago medio-toracico per cui sono i diverticoli medio toracici; - esofago addominale quella piccola parte di esofago che va dal diaframma al cardias. Anche qui si formano i diverticoli e siccome sono al di sotto del diaframma si chiamano diverticoli epifrenici o diverticoli dell’esofago inferiore. Stabilire quali diverticoli sono veri e quali sono falsi dipende dal modo in ci si formano questi diverticoli, per quale meccanismo di formano. I diverticoli superiori faringo-esfoagei o di Zencher e i diverticoli inferiori o dell’esofago inferiore sono tutti quanti falsi, cioè tutti formati da mucosa e sottomucosa. Soli i diverticoli dell’esofago toracico sono formati da tutte le strutture della parete dell’esofago e sono chiamati diverticoli veri. In rapporto al meccanismo di formazione del diverticolo, vengono distinti in diverticoli da pulsione e diverticoli da trazione. Da pulsione perché il meccanismo patogenetico della formazione del diverticolo è una pulsione dall’interno, cioè c’è qualche meccanismo che fa aumentare la pressione all’interno del lume esofageo verso le pareti e che quindi poi si forma la sacca diverticolare. Viceversa i diverticoli da trazione sono quelli in cui si crea un meccanismo dall’esterno della parete del viscere che trae trazione quindi è gioco forza che questi diverticoli siano formati da tutta la parete del viscere dell’esofago. Nel caso di diverticoli faringo-esofagei, cioè quelli alti, superiori così come quelli inferiori si crea questo meccanismo di pulsione perché si crea un meccanismo di alterata motilità esofagea che genera il diverticolo. Nella fase della deglutizione il bolo alimentare arriva in faringe dopo che si è chiuso l’epiglottide, la faringe o il faringe che dir si voglia, è un organo che ha una muscolatura striata quindi è ovvio che quando si contrae questo muscolo imprime una forza notevole al suo contenuto. Per cui si contrae il faringe, subito sotto vi è il
  • muscolo circolare cricofaringeo che forma lo sfintere esofageo superiore per cui questo si apre, si contrae il faringe, il cibo passa nell’esofago, si innesca la peristalsi e quindi il cibo va fino al cardias e poi nello stomaco. Tutti questi meccanismi devono essere perfettissimi, la meccanismo di contrazione del faringe deve corrispondere l’apertura completa del cricofaringe. Se in questi meccanismi si crea un’alterazione motoria è chiaro che si possono avere varie evenienze. La più rara è che lo sfintere esofageo superiore non si apra, come se fosse acalasia, ma non dello sfintere esofageo inferiore, ma di quello superiore, per cui lo sfintere non si apre e il faringe si contrae contro uno sfintere chiuso, per cui la pressione all’interno è una pressione altissima, questa è però una evenienza abbastanza rara. Le due evenienze più frequenti è l’incoordinazione motoria tra i due visceri, o che lo sfintere esofageo superiore si apra in ritardo rispetto alla contrazione faringea, è ovvio che se si apre in ritardo si crea lo stesso un meccanismo di iperpressione all’interno perché il faringe si contrae contro u no sfintere che comunque è chiuso. Oppure l’altra evenienza più tipica è che si chiuda in anticipo, cioè si chiude prima che è avvenuta la contrazione. In entrambe i casi aumenta la pressione all’interno del viscere e si forma il diverticolo perché abbiamo detto che in queste sedi il diverticolo è un diverticolo falso cioè un diverticolo formato solo da mucosa e sottomucosa. Il faringe nella parte posteriore presenta il muscolo faringeo che si collega al muscolo cricofaringeo, posteriormente non c’è un muscolo completamente presente, vi sono due triangoli uno a destra e uno a sinistra dove vi sono solo dei fasci muscolari e si crea all’interno un triangolo in cui non c’è muscolo, sotto c’è solo mucosa e sottomucosa, per cui dai oggi, dai domani che aumenta all’interno la pressione, lo sfiancamento avviene proprio a carico di queste zone, si chiama triangolo di Chillian che è l’anatomico che lo che lo mise in evidenza. E’ un triangolo che abbiamo tutti, anatomicamente il faringe è fatto così, però per fortuna non tutti noi abbiamo il diverticolo, perché non tutti abbiamo l’alterazione motoria.
  • Quando si crea l’alterazione motoria, di cui essendo forme idiomatiche non si conosce la causa, solo in alcuni casi si può spiegare un meccanismo di azione; quindi aumenta la pressione e un po’ alla volta si incomincia a sfiancare in questa zona in cui non c’è la protezione muscolare ed è solo mucosa e sottomucosa. Per cui dai oggi e dai domani si incomincia a formare il diverticolo, generalmente si forma più a sinistra, perché a sinistra il triangolo è più grande; il triangolo infatti non sta proprio sulla colonna vertebrale, ma più a sinistra per cui c’è più possibilità che la muscosa incominci a dilatarsi e si forma questa saccoccia che col tempo diventa grande. Grande non più da dare dei sintomi legati (perché il sintomo dei diverticoli iniziale è un sintomo legato alla disfunzione motoria perché il diverticolo non si è ancora formato, quando si forma il diverticolo si aggiungono ai sintomi presenti anche quelli dovuti alla presenza di questa grossa sacca) alla disfunzione motoria. A livello dell’esofago-toracico non esiste questo tipo di meccanismo, il meccanismo è di tipo da trazione. In genere questi diverticoli, spesso sono asintomatici perché non c’è alla base il disturbo motorio. Spesso ci si accorge perché il paziente fa una radiografia dell’esofago con bario per altri problemi e tra le altre cose si vede anche più o meno la presenza del diverticolo, a meno che non si tratti di un diverticolo enorme in cui si hanno i segni dovuti al ristagno in particolare dovuto a questo grande diverticolo. La trazione avviene perché in genere questi diverticoli erano presenti, forse oggi di meno perché si è debellata una grossa malattia del passato, la tubercolosi che crea un processo infiammatorio polmonare coinvolgendo anche gli organi che stanno in quella sede, per cui si creavano dei tralci infiammatori sclerotici che agganciavamo l’esofago e lo tiravano per cui ad un certo punto si formava il diverticolo vero perché formato da tutti gli strati della parete dell’esofago. Diverticolo che spesso non dava sintomi perché il diverticolo si distingue con un colletto da dove parte, un corpo e un fondo. Il colletto dei diverticoli cervicali è un colletto piccolo perché è lo spazio del triangolo di Chillians, mentre poi il corpo si può gonfiare e il fondo è grosso. I diverticoli da trazione, essendo questa una trazione completa di tutta la parete, non
  • hanno un colletto piccolo, ma hanno un colletto molto ampio per cui il cibo entra ed esce, per cui non si hanno tutti i disturbi legati al ristagno, come si hanno nel diverticolo faringo-esofageo e in quello epifrenico. Perché lì la patogenesi è la stessa, si crea u no pseudodiverticolo. Spesso il diverticolo epifrenico è associato ad acalasia esofagea perché c’è disturbo motorio, questa incoordianzione tra peristalsi e apertura dello sfintere esofageo inferiore è subito a monte dello sfintere, attraverso delle fessurazioni anatomiche della muscolare, può erniare la mucosa e la sottomucosa, quindi stesse caratteristiche, diverticolo che all’inizio non dà segni per la sua grandezza perché è piccolo, ma per il disturbo motorio, poi compaiono i sintomi del diverticolo che ha un colletto piccolissimo per cui i sintomi da ristagno sono molto , molto più frequenti. Il diverticolo del colon è molto frequente nei pazienti anziani,nella sede sinistra del colon perché a sinistra ci sono già le feci formate, a destra le feci sono ancora non formate, sono acquose e quindi non si creano disturbi motori. A sinistra quindi in particolare nel sigma perché anche qui sede di pseudodiverticoli cioè si ha la erniazione della mucosa e sottomucosa attraverso dei loci di minor resistenza attraverso la muscolare del colon cilindrica e longitudinale ci sono le tenie tipiche a carico del colon. I loci di minor resistenza sono i loci attraverso i quali entra il vaso per irrorare la parete del colon, per entrare dentro il vaso, ci deve essere un forellino nella muscolare per cui entra all’interno. Tutti noi abbiamo questi fori di minor resistenza, ma non tutti per fortuna abbiamo i diverticoli del colon perché si deve sempre creare la base per la formazione del diverticolo che è una discinesia del colon. Perché nei vecchi? Perché spesso i vecchi hanno una alimentazione particolarmente povera di scorie per cui nel colon c’è poca quantità di feci per cui si ha la contrazione del colon su una quantità minima di feci e si creano queste zone di iperpressione e la mucosa e la sottomucosa erniano. Se invece si corregge l’alimentazione e si fa in modo che a livello del colon arrivano quantità enorme di feci questo è relativo ad una legge fisica, la legge di LAPLACE (laplas) quanto maggiore è il contenuto in un tubo, minore sarà la forza di contrazione
  • per spingerlo avanti, quindi si crea minor pressione all’interno del lume e non si generano diverticoli. Questi per qualunque sede in cui ci sono i diverticoli per esempio a livello duodenale si formano sempre per lo stesso meccanismo ed hanno le stesse caratteristiche. I diverticoli dell’esofago toracici spesso sono asintomatici, si mettono in evidenza con una radiografia o perché si è formato un enorme diverticolo che è raro in questa sede per cui dà i sintomi. Per quanto riguarda i diverticoli più frequenti sono quelli del tratto cervicale superiore, di Zencher, i faringo-esofagei i quali danno una sintomatologia iniziale legata al disturbo motorio di base che è questa in coordinazione motoria a livello sfinteriale, il sintomo principale è la disfagia, alterazione nell’alimentazione, il paziente non riesce a mangiare, è come la disfagia che si ha nell’acalasia, però mentre nell’acalasia la disfagia si avverte a livello dell’esofago inferiore perché il problema è a carico dello sfintere esofageo inferiore; qui la disfagia si avverte a livello alto, al collo, il paziente non riesce a deglutire, danno più disturbo gli alimenti liquidi come per l’acalasia. Se il cibo non riesce a passare deve essere in qualche modo eliminato quindi c’è rigurgito. Questi sono i sintomi principali che si hanno in caso di diverticolo perché evidentemente ancora la saccoccia del diverticolo non ha raggiunto una certa elevata grandezza. Quando il diverticolo aumenta di volume è ovvio che più facilmente dentro ci vada il cibo, per cui il cibo ristagna e in base a questo si hanno vari tipi di sintomi. Il cibo può ristagnare anche per giorni e il diverticolo si svuota perché il paziente cambia posizione , si pone girato in modo controlaterale e si svuota il diverticolo e si ha il rigurgito. Il rigurgito è tardivo in questo caso perché avviene anche dopo molte ore o addirittura giorni. Se c’è ristagno si ha anche che un cibo che ristagna per alcuni giorni ha un cattivo odore perché fermenta. Quindi l’altro segno tipico è l’alitosi, ristagnando nel tempo si
  • può avere un’infiammazione della mucosa e quindi si ha esofagite nel diverticolo che può dare perdita di sangue, per cui si ha ematemesi in questi pazienti. Il paziente può anche mangiare poco, i pazienti mangiano poi rigurgitano poi rimangiano, qualcosa scende, non c’è mai la cachessia perché un po’ riescono, anche perché oggi il paziente si rivolge ad un medico per una diagnosi risolutiva. Oggi ad alcuni sintomi non ci si arriva perché la terapia viene fatta prima. All’ematemesi non bisognerebbe mai arrivare perché per avere una emorragia ci deve essere una tale infiammazione che sta ad indicare che il paziente ha infiammazione da tanti anni. L’evenienza più tragica che si può avere (oggi non si verifica più) è la perforazione del diverticolo perché tanto che c’è l’infiammazione, questa erode ed essendo solo mucosa e sottomucosa (perché non c’è la componente muscolare che può arginare un po’ la situazione) si perfora. I diverticoli grossi scendono ed arrivano nel mediastino anteriore, per cui la perforazione che avviene quasi sempre al fondo del diverticolo, è grave perché “avveniva” nel mediastino e si poteva avere mediastinite che è mortale. “Avveniva” perché oggi non ci si arriva perché grazie ai sintomi basta fare la radiografia dell’esofago e si risolve con la terapia. Altro sintomo che ha il paziente e che è grave per il paziente è la cosiddetta ruminazione. Ci sono degli animali detti ruminanti (vacca, capra) perché hanno uno stomaco diviso in due (omaso ed abomaso) uno serve per la raccolta e l’altro serve per la digestione. I ruminanti quando hanno a disposizione l’erba da mangiare, mangiano tutto quello che possono mettendolo nella parte di accumulo, poi quando stanno a riposo e non hanno altro da fare, rispostano in bocca il cibo, lo rimasticano e lo mangiano mandandolo giù. Purtroppo la stessa cosa può capitare nei pazienti che hanno il diverticolo di Zencher, quando questo ha raggiunto grosse dimensioni perché capita che il paziente ha rigurgito, se si trova da solo il paziente può sputare, ma se sta in un contesto con persone, tutto questo non può avvenire quindi è costretto a rimasticarlo e a mandarlo giù, quindi è come se fosse u n vero e proprio ruminante.
  • La ruminazione insieme all’alitosi, sintomi gravissimi perché non si può stare accanto ad un paziente con alitosi. Le cause dell’alitosi sono varie però tra le tante cause una è la presenza del diverticolo esofageo. Quindi quando il paziente racconta tutti questi sintomi, quasi sicuramente la diagnosi è quella il diverticolo faringo-esofageo. La diagnosi è semplicissima, non si fa prima l’endoscopia, si fa anche l’endoscopia, ma il primo esame semplice da fare è una radiografia semplice con mezzo di contrasto perché così si vede completamente la saccoccia. Se si fa prima l’endoscopia, perché le disfagie alte possono essere dovute anche ad altre cause che non siano il diverticolo, per esempio tutti i pazienti neurologici, il parchinson, il diabete, gli ictus cerebrali hanno disfagia perché si è creata una condizione a livello cerebrale che ha bloccato il meccanismo dello sfintere per cui hanno disfagia, ma non il diverticolo; allora in questi casi facciamo l’endoscopia. Ma nel caso in cui vi sia il diverticolo e si sospetti che il paziente abbia il diverticolo, bisogna fare sempre la radiografia perché si deve documentare che c’è il diverticolo. Se si fa subito l’endoscopia si ha la possibilità che invece di prendere il lume dell’esofago, si prende il lume del diverticolo, per cui senza sapere che c’è si spinge troppo e si trapassa e l’endoscopio esce nel mediastino,quindi è gravissima questa situazione. Quindi in caso di disfagia alta a prescindere da quella che è la causa, sempre la prima cosa è una radiografia con il bario, se non c’è diverticolo si passa all’endoscopia. Se c’è diverticolo bisogno sapere che c’è, per essere attenti e non forzare altrimenti si possono creare problemi. E’ chiaro che una volta fatta l’analisi radiologia si deve fare l’endoscopia perché l’endoscopia ci deve dire se il diverticolo è grande e quanto, il colletto se grande o piccolo e infiammato e in alcuni casi ci dà informazioni su cancerizzazioni all’interno del diverticolo, per cui questo si deve sapere perché cambia completamene l’approccio chirurgico (pratica chirurgica).
  • L’altro esame da fare sempre è la manometria esofagea, quest’esame funzionale ci ha fatto capire cosa succede e cosa c’è alla base del diverticolo dell’esofago, con la manometria si vanno a registrare le pressioni dello sfintere esofageo superiore e non solo le pressione, ma anche il funzionamento perché si invita il paziente a deglutire e si vede cosa succede nel tracciato monometrico. Quello che è alla base della formazione del diverticolo si vede graficamente con la manometria dello sfintere esofageo superiore ha una pressione che arriva anche a 40 mmHg per cui una zona di alta pressione, poi si fa ingoiare il paziente e si registra u n picco presso rio che è la contrazione del faringe, che è una contrazione altissima che può raggiungere anche 100-150 mmHg perché la contrazione di una struttura con un muscolo striato e in modo contemporaneo si assiste alla apertura dello sfintere esofageo inferiore. Si dice in genere che vi sono due picchi pressori, uno superiore che è quello della contrazione del faringe e uno inferiore che è quello dell’apertura dello sfintere. Cioè al picco massimo al nadir di questa zona deve corrispondere, lo zenit perfettamente, di quest’altra struttura, ciò vuol dire che quando si contrae il muscolo si apre lo sfintere e il cibo passa. Nel diverticolo si ha o che questo non si apre proprio e quindi resta di pressione alta o si apre dopo per cui il faringe si contrae contro u no sfinere ancora chiuso oppure si chiude prima della contrazione del faringe. In entrambi i casi si crea questa iper pressione all’interno che è alla base del diverticolo. E’ importante fare la manometria perché quasi sempre lo sfintere si comporta in questo modo, esistono casi rarissimi in cui associato al diverticolo non c’è nessun disturbo motorio, ma è rarissima questa evenienza, specie nelle persone anziane si ha questo per cui il diverticolo è dovuto ad uno sfiancamento anatomico dovuto all’età, ma non ad un fatto funzionale. E’ importante conoscere questa situazione perché la terapia attuale chirurgica si basa proprio su questo disturbo motorio, cosa che in passato non si sapeva e che creava spesso una recidiva del diverticolo anche se veniva poi operato. Allora cosa si può fare in questi pazienti dal punto di vista terapeutico, l’intervento chirurgico risolve il problema.
  • Spesso nel 30% dei casi, il diverticolo faringo-esofageo si associa al reflusso gastro- esofageo patologico perché in effetti lo sfintere esofageo superiore tra le altre sue funzioni (a parte quella di far passare il cibo etc.) ha anche una funzione importante, di protezione nei confronti dell’albero respiratorio. Se un paziente ha un reflusso gastroesofageo patologico ma gravissimo tale che l’acido arriva in alto fino in esofago e oltre, allora lo sfintere superiore ha la funzione di ipercontrarsi per bloccare ed evitare che questo acido passi nell’albero respiratorio. Questa condizione di contrattura può creare in alcuni casi la formazione del diverticolo, quindi bisogna conoscere bene la situazione e se c’è reflusso. Consideriamo il caso di un paziente che non abbia reflusso, che abbia un disturbo motorio di questo tipo e che abbia diverticolo, allora cosa si deve fare, prima quando non si conoscevano tutte queste situazioni funzionali si asportava chirurgicamente il diverticolo diverticulectomia, era un diverticolo faringo-esofageo quindi si incideva a livello del colo perché lì sta la giunzione faringo-esofagea, generalmente si incide a sinistra al di dietro del muscolo sternocleidomastoideo, si prepara a divaricare fino ad arrivare all’esofago e alla visione del diverticolo. Si verificano le aderenze dovute al fatto che sta a contatto con altre strutture, si libera il diverticolo , si arriva al colletto si asporta il diverticolo e si chiude la mucosa e sottomucosa con dei punti. Il diverticolo era stato asportato, ma capitava che i pazienti avevano la persistenza dei sintomi (sintomatologia clinica) e a lungo andare ma anche nel giro di pochi ani riaveva la recidiva del diverticolo, il diverticolo si riformava. Le cose poi sono cambiate perché si è visto che alla base del diverticolo vi è il disturbo motorio, quindi la prima cosa da trattare a parte la diverticolectomia, bisogna curare il disturbo motorio, evitare questa incoordinazione motoria. Oggi si dice che il diverticolo se non è superiore a 2 cm di diametro potrebbe anche non essere tolto, basta solo curare il disturbo motorio di base per cui il diverticolo non aumenta di volume anzi può anche regredire. Se invece il diverticolo supera i 2 cm oltre che fare l’intervento sul disturbo motorio, si deve anche togliere il diverticolo. E’ come nell’acalasia, se il disturbo motorio è
  • dovuto al muscolo o che non si apre proprio (raro) o che si chiude in anticipo o che si apre in ritardo, allora si abolisce il muscolo, si fa la miotonia extramucosa dello sfintere esofageo, di questo muscolo circolare, si taglia senza incidere la mucosa che è dentro, per cui ad un certo punto tutto si apre ed avendo inciso il muscolo, perde la sua funzione, per cui il faringe si trova nella condizione ora ottimale perché si contrae di fronte ad uno sfintere che è aperto e quindi non si crea l’ipertensione, si toglie anche il diverticolo per cui in questo modo non c’è la recidiva. La prima cosa che scompare è la disfagia perché avendo tolto l’ostacolo funzionale dello sfintere, il paziente migliora e la prima cosa che regredisce è la disfagia dovuta al disturbo motorio, è chiaro che poi togliendo il diverticolo scompaiono tutti i segni dovuti al ristagno. Perché studiare questi pazienti per quanto riguarda il reflusso, perché se andiamo a fare questa situazione la funzione dello sfintere esofageo superiore viene perso in totale, viene persa anche la funzione di opporsi ad eventuali reflussi. Se il paziente non ha reflusso perché già non lo aveva, tutto è ok, non succede niente, ma se il paziente aveva reflusso e noi non lo abbiamo studiato e trattato, il reflusso continuerò, per cui non ha più la funzione barriera dello sfintere esofageo superiore e se il paziente ha reflusso questo può facilmente invadere le vie aeree, quindi quandi in alcuni pazienti, circa un 30% hanno associazione con il reflusso, se documentato il reflusso patologico in questi pazienti si deve contemporaneamente all’intervento alto associare una plastica antireflusso. Oggi le cose sono un po’ cambiate grazie alla laparoscopia. Prima un intervento al collo a all’addome eventualmente con laparotomia erano interventi che davano un po’ di problemi nel post-operatorio. Oggi l’intervento faringo-esofageo da solo è semplice perché è ancora meno di una incisione di tiroide e ancora di più se il paziente dovesse avere una plastica antireflusso fatta per via laparoscopica non c’è più il problema dell’incisione. I pazienti accettano bene l’intervento perché sanno che il post-operatorio è breve ed evita il dolore e le complicanze sono molto molto diminuite perché tutte le
  • complicanze dovute alla grossa laparotomia (varie, precosi , infiammazioni, infezioni, deiscenza precoce come in tutti i laparoceli) non si hanno più. L’approccio alla chirurgia è al quanto migliore. Per quanto riguarda i diverticoli toracici la situazione è al quanto diversa perché nei casi in cui si tratta di grossi diverticoli con sintomi molto molto importanti, è chiaro che si deve andare a togliere, in questo caso l’approccio è toracico. Anche qui oggi le cose sono cambiate perché fino a pochi ani fa quando non c’era la chirurgia micoinvasiva si doveva fare la toracotomia, che per qualunque sia la patologia di base funzionale o maligna, già di per sé la toracotomia è una situazione anomala per tutte quelle complicanze che può dare al paziente. Toracotomia significa aprire il torace, a destra o sinistra dipende da che accesso si fa e per quale patologia, e il post-operatorio di questi pazienti era complicato da una condizione proprio quasi sicura, cioè l’insufficienza respiratoria, perché il paziente ha una apertura del torace che gli comporta un dolore e non p come l’addome dove stando fermi il dolore non si ha, purtroppo il paziente respira quindi se non respira muore, se respira male gli vengono tutte le complicanze (broncopolmonite etc.) ed ha dolore che può essere mitigato con l’utilizzo della terapia antalgica in pompa elastometrica. La toracotomia classica di un tempo era veramente micidiale e all’epoca quando si praticava la si applicava anche per i diverticoli per accedere a esofago toracico. Quando si opera il rene ad esempio si fa la lobotomia, questo significa squartare il paziente da un lato, per un rene c’è più danno per la lobotomia che per l’asportazione del rene in se stessa, tanto è vero che oggi si fa per via anteriore per evitare questo problema. Lo si fa per via anteriore con laparoscopia evitando tutta la sezione dei muscoli che era drammatica in questi pazienti soprattutto nel post-operatorio. La toracoscopia cioè l’accesso al torace con la chirurgia meno invasiva, ha modificato questa situazione perché anche qui si fanno i buchi con i trocar negli spazi intercostali. E’ ovvio che una cosa è fare 4-5 buchi in spazi diversi e un a cosa è fare l’incisione dall’anteriore al posteriore nella vecchia toracotomia.
  • Anche questi diverticoli sono diverticoli che purtroppo se danno sintomi imponenti devono essere asportati e tolti. Per i diverticoli epifrenici, al di sotto del diaframma o poco sopra il diaframma, in passato si faceva la toracolaparatomia la riduzione toracica e addominale che era il massimo di tutta la chirurgia perché complicava di più le cose. Per un diverticolo funzionale dell’esofago inferiore era tanto lo si può ammettere per un cancro, ma non certamente per una forma funzionale. Oggi grazie alla laparoscopia si va per via addominale, perchè c’è l’ottica che può salire anche nel mediastino, anzi si vede meglio dell’intervento per chirurgia aperta e si porta via il diverticolo epifrenico sempre tagliando il diverticolo e facendo la miotonia del muscolo perché la causa della formazione del diverticolo è sempre il disturbo funzionale del muscolo esofageo. Altro campo sempre di chirurgia funzionale è il reflusso gastroesofageo che per definizione si differenzia dalla definizione di rigurgito e vomito. Il reflusso gastro-esofageo è per definizione la risalita del contenuto gastrico in esofago o addirittura fino all’esterno per cui il paziente emette il reflusso per bocca. Per definizione quando si parla di reflusso gastroesofageo si parla di qualcosa che non è ancora patologia perché il reflusso gastroesofageo cosiddetto fisiologico lo abbiamo tutti ed è quello post-prandiale. Tutti quanti nel post-prandiale per una questione ormonale, anatomica, meccanica, abbiamo che parte del contenuto gastrico può risalire in esofago, però non c’è ancora patologia perché l’esofago ha la cosiddetta peristalsi in particolare quella secondaria che serva proprio, una volta che gli giunge dell’acido, a ributtarlo giù. Per cui il tempo di permanenza di quest’acido in esofago non è tale da creare problemi. Si parla invece di malattia da reflusso gastro-esofageo quando sono associati dei sintomi e il reflusso gastroesofageo si definisce patologico per tanti concetti diagnostici. Perché non si ha il reflusso normalmente, qual è la struttura che dovrebbe bloccare il reflusso?
  • Esistono tante strutture, ma la principale struttura è lo sfintere esofageo inferiore, questo sfintere fatto da sovrapposizioni di strutture vascolari circolari e longitudinali crea tra esofago e stomaco una zona di alta pressione 15-20 mmHg tale pressione si oppone al reflusso gastro-esofageo. Sempre grazie alla manometria siamo riusciti a studiare questo. Lo sfintere inferiore ( a differenza dello sfintere anale che è un muscolo ben rappresentato che forma lo sfintere e funziona) esofageo visivamente e anche anatomicamente non si vede molto, è più una funzione di sfintere che una struttura anatomica. Quindi quelle strutture muscolari a quel livello sono state specializzate nella funzione di alta pressione e quindi sfinteriali e lo potevano solo vedere con questi studi manometrici. Quando la pressione di questo sfintere si abbassa per tanti fattori: 1. ormonali, esempio gli ormoni sessuali femminili della gravidanza che hanno attività ipotonizzante sullo sfintere, questo spiega perché nelle donne incinte vi è una notevole incidenza di reflusso a parte il vomito. Reflusso che si ha anche nel primo mese, quindi evidentemente non è legato all’utero aumentato che comprime lo stomaco e fa in modo che l’acido salga in alto per un fatto meccanico. Nei primi mesi della gravidanza si è visto che il progesterone ha un effetto ipotonizzante quindi diminuisce la pressione, questo spiega il perché molte gravide hanno reflusso appena nel primo mese che poi si complica quando aumenta il volume dell’utero per un fato meccanico. Ma è l’ormone sessuale femminile per antonomasia della gravidanza che è il progesterone. 2. esistono farmaci che hanno attività ipotonizzante, quelli che vengono utilizzati per l’acalasia, i nitriti e i nitrati che prendono i cardiopatici,m gli inibitori del canale del calcio. Tutte le sostanze usate per la pressione danno ipotonia sfinterica e comparsa di reflusso. 3. esistono degli alimenti o droghe, alcool e fumo che possono dare ipotonia dello sfintere. Anche la cioccolata, la menta e la liquirizia.
  • Alla base di tutto vi è un meccanismo importante che è lo sfintere esofageo inferiore, se perde pressione qualunque sia la causa che l’ha determinata e se questa pressione si dice in genere scende al di sotto degli 8 mmHg, questi pazienti hanno sicuramente reflusso. Oggi ci sono persone che hanno reflusso però non c’è nessuna delle cause che possa spiegare l’ipotonia sfinterica. Altra causa : 4. è la presenza di ernia iatale che dà reflusso gastro-esofageo. In passato dire ernia iatale equivaleva a dire reflusso gastro-esofageo, oggi non è così, l’ernia iatale può dare anche reflusso gastro-esofageo, ma non sempre. Qual è la causa che spiega la perdita di pressione dello sfintere? Durante la vita quotidiana questi pazienti che hanno una malattia da reflusso si hanno dei rilasciamenti inappropriati cioè lo sfintere esofageo inferiore si deve rilasciare quando parte la deglutizione, si innesca la peristalsi che arriva allo sfintere e questo si apre. In questi pazienti pare che si rilasci lo sfintere anche senza deglutizione in modo inappropriato, sommando tutti questi rilasciamenti inappropriati nell’arco della giornata, si crea una condizione per cui il paziente ha una quantità di rilasciamenti tali da creare un continuo reflusso di acido in esofago o oltre la norma e quindi si ha la malattia da reflusso. L’ernia iatale per definizione è la erniazione attraverso lo iato del diaframma dello stomaco. Esistono due tipi di ernia iatale, la cosiddetta ernia iatale da scivolamento, l’ernia iatale da rotolamento o paraesofageo e poi quella mista. L’ernia iatale da scivolamento significa che lo stomaco risale verso l’alto, nel mediastino posteriore attraverso lo iato esofageo, sopra lo stomaco c’è il cardias e poi l’esofago, se questo avviene vuol dire che il cardias ad un certo punto andrà al di sopra dello iato diaframmatici e quindi si trova nel torace in particolare in mediastino superiore. Normalmente nel torace vige una pressione negativa e allora lo sfintere (ecco perché non è più vera l’associazione ernia iatale e reflusso) che sale in torace in mediastino potrebbe stare lì e continuare a funzionare per cui il paziente non ha
  • reflusso, se non si arriva ad un decremento presso rio al di sotto degli 8 mmHg il reflusso non esiste. Però stando in questa posizione il cardias sollecitato da pressione negativa che tende a dilatarlo potrebbe non funzionare e allora si ha reflusso. Prima si diceva ernia iatale = reflusso, oggi dagli studi diagnostici fatti che si vanno a sommare è in genere un massimo di 20% dei pazienti che hanno ernia iatale che possono avere reflusso. L’ernia da rotolamento o paraesofagea è solo il fondo gastrico o tutto lo stomaco che ernia attraverso lo iato esofageo e lo sfintere resta in sede per cui queste ernie non potranno mai avere reflusso, m a altri sintomi da compressione da parete dello stomaco che è salito nel torace dove c’è il cuore, quindi spesso questi pazienti hanno disturbi del ritmo cardiaco, extrasistoli non spiegati, possono avere disturbi della conduzione oppure siccome questo stomaco ernia nel torace attraverso lo iato esofageo che è abbastanza piccolo, questo crea come se fosse un’ernia inguinale che si strozza perché questo passaggio blocca lo scarico venoso che si strozza dello stomaco e questi pazienti possono avere delle emorragie continue. Spesso arrivano con anemizzazioni inspiegabili per cui alla fine facendo le indagini si scopre che la causa è dovuta a queste grosse ernie paraesofagee. L’ernia mista, ha entrambi le evenienze (scivolamento e rotolamento ) ma è abbastanza rara. Il reflusso gastro-esofageo ha come causa principale un cattivo funzionamento dello sfintere esofageo inferiore. Dal punto di vista del tipo di reflusso, possiamo avere diversi tipi di reflusso. Il contenuto dello stomaco è tipicamente acido, lo stomaco produce HCl, acido cloridrico che serve per iniziare la digestione e di conseguenza se con un pH metro andiamo a misurare l’acidità dello stomaco ci accorgiamo che è molto spiccata. In genere il pH gastrico è 1-2 mq x 3, non vi è una secrezione ottimale di HCl . Nel 95% dei casi il reflusso è acido perché il contenuto gastrico è acido, però esistono anche altri tipi di contenuto.
  • Esiste un contenuto misto e si dice reflusso ipoacido o addirittura invece di essere acido risale un liquido alcalino e si parla di pH alcalino. Quali sono le evenienze per cui si può creare questa situazione? Sono evenienze ben precise e per fortuna non frequenti. Il reflusso ipoacido e ancora di più il reflusso alcalino è molto più grave del reflusso acido perché alla fine di tutto qual è il danno che crea il reflusso a parte i sintomi, il danno più grave è che la mucosa dell’esofago non è abituata ad avere questo insulto, per cui con l’acido, ipoacido o con l’alcalino si infiamma e si ha la cosiddetta esofagite che ha vari gradi e si è visto che è più grave l’esofagite nei casi in cui il refluito sia ipoacido o addirittura alcalino, perché è una questione di rottura di quelle che sono le barriere cellulari delle cellule che stanno a livello dell’esofago. Tale che l’ipoacido e l’alcalino rompa più facilmente queste barriere e fa in modo che si abbia la retrodiffusione degli ioni H+ quindi il concetto di infiammazione molto più forte. Il reflusso nella maggior parte dei casi è acido, esistono però delle condizioni in cui si può avere un reflusso ipoacido cioè l’acido dello stomaco si è mescolato con qualcosa di basico che ha fatto mitigare la sua acidità e questo si ha quando il succo duodenale si mescola a quello gastrico (fatte da quello biliare e pancreatico) che è alcalino perché serve per completare la fase successiva della digestione; questo succo viene dal fegato e dal pancreas, si uniscono insieme nella papilla del Fater grazie ai dotti. La papilla del Fater è nel duodeno quindi il succo esce nel duodeno poi continua nel piccolo intestino, si unisce con il cibo e continua la digestione. Per crearsi questa situazione di reflusso ipoacido c’è bisogno che questo succo dal suo sito che è il duodeno, passi nello stomaco e si mescoli con quello acido, e questo può succedere perché ci sono delle discinesie antropiloroduodenali per cui il contenuto del duodeno invece di andare lungo la sua via normale, va verso l’alto quindi va nello stomaco, si mescola con quello acido, crea il succo ipoacido e se il paziente ha reflusso si hanno problemi. Situazione gravissima perché l’alcalino rompe facilmente le barriere cellulari e l’acido quindi facilmente può creare il fenomeno di esofagite.
  • Poi esiste la condizione che il refluito sia completamente alcalino (basico) a pH 7-8. Il pH neutro è 6,4, ipoacido pH 5 massimo 6. Si può avere una condizione di succo alcalino in esofago sia che lo stomaco è intero, sia quando lo stomaco non c’è. In passato tutte le resezioni gastriche fatte per ulcera gastrica oggi difficilmente si fa per un ulcera non complicata, oggi l’ulcera si cura con i farmaci, quello che andavamo a fare con la chirurgia cioè togliere l’antro ed evitare che si formasse HCl, oggi lo fa il Ranidil etc. Se in passato si faceva una buona antrectomia, non si produceva più HCl, il contenuto del duodeno andava nella trancia gastrica se il paziente aveva reflusso, questo era alcalino. Così come i pazienti che devono avere una gastrectomia totale per cancro è ovvio che togliendo lo stomaco anche se si fa una ricostruzione in modo tale che l’alcalino non giunga in esofago, ma esistono situazioni particolari di ricostruzione fatte in modo particolare per cui il secreto duodenale va in esofago e dà esofagite alcalina. Per cui sono tutti questi casi in cui lo stomaco non è intero. Esiste purtroppo una condizione in cui lo stomaco è intero e si ha reflusso alcalino, mi riferisco ad una patologia di tipo autoimmune che è la gastrite atrofica autoimmune in cui vi è una non produzione di HCl, è chiaro che il refluito duodenale che va nello stomaco e poi in esofago è tutto alcalino per cui si ha esofagite alcalina. Questa è una situazione precancerosa, in molti pazienti anziani va tenuta sotto controllo perché facilmente può sviluppare cancro. Per quanto riguarda quando si ha reflusso si distinguono in:  reflusso ortostatico quando si è in piedi (curata con i farmaci);  reflusso clinostatico durante la notte, distesi;  reflusso riposizionale ( sia in clinostatismo che in ortostatismo) più grave. I sintomi del reflusso sono distinti in sintomi: a- tipici : 1) pirosi retrosternale bruciore più omeno alto a seconda dell’altezza del refluito, i pazienti lo avvertono fino alla gola; 2) rigurgito refluito sale in alto può arrivare fino alla bocca
  • b- atipici. Quando c’è reflusso c’è sempre pirosi retrosternale e rigurgito. Si ha disfagia perché nel reflusso le cause di disfagia possono essere legate a due cause, in una fase tardiva se c’è stenosi dell’esofago, la disfagia è organica perché ormai l’esofago si è stenotizzato e non c’è possibilità che possa ingerire. Nella fase iniziale la disfagia è dovuta ad un meccanismo funzionale, l’esofago quando si ha il reflusso cerca sempre di difendersi, quindi instaura la peristalsi secondaria che a volte non è sufficiente a mandare giù e quindi si ipercontrae per fare in modo che il suo contenuto venga eliminato e questa ipercontrazione può essere così imponente per cui il paziente ha dolore retrosternale (il paziente ha un esofago chiuso, ha disfagia). Il paziente viene studiato, si fanno una serie di indagini, fino a pochi anni fa le indagini manometriche e pH metriche erano principali indagini, oggi invece l’indagine principale è l’endoscopia in generale perché il danno generale di questi pazienti è che si ha l’esofagite che si può vedere solo con l’endoscopia. Tanto è vero che Savarì e Miller due endoscopisti americani nel ’64-’65 fecero la classificazione dell’esofagite secondo Savarì-Miller distinguendole in 4 stadi: esofagite di I grado, II, II, IV. Oggi si aggiunge il V grado che non è un esofagite, ma esofago di Barret. A mano a mano che si va avanti nei gradi più grave è la situazione, il I grado è quello che possiamo avere tutti dove c’è modico arrossamento della mucosa, modico edema; II stadio vi sono lesioni di tipo erosivo mon ancora confluenti; III stadio erosioni abbondanti e confluenti; IV stadio lesioni sono guarite e hanno fatto cicatrici, quindi stenosi; V stadio esofago di Barret. L’esofago di Barret e il reflusso oggi devono tenersi in conto specialmente nei soggetti giovani, oggi l’incidenza del reflusso gastro-esofageo nei soggetti giovani è notevolmente aumentato. E’ aumentata l’incidenza dell’esofago di Barret perché Barret è l’autore che lo ha descritto per la prima volta.
  • In effetti è all’inizio una cosa buona, perché l’esofago ha una mucosa stratificata ( non è cilindrica, non è secernente) a differenza di quella dello stomaco che è cilindrica e secernente ed è una mucosa abituata all’acido. L’esofago non è abituato all’acido, per cui il fatto che si abbia reflusso che nell’esofago giunga l’acido, si crea una situazione che l’esofago vuole difendere per cui trasforma la sua mucosa da mucosa stratificata a mucosa cilindrica come quella gastrica o come quella intestinale, quest’evento in termini di anatomia patologica si chiama metaplasma ed è di diverso tipo, può essere metaplasma di tipo gastrico perché forma cellule come quelle dello stomaco o di tipo intestinale e questa è quella più grave perché può evolvere verso la displasia dove non è più sostituzione di due tipi di cellule diverse, ma nell’ambio di queste cellule cilindriche ci sono delle alterazioni dei nuclei di riproduzione che vengono distinti in displasia lieve, media e severa. Severa gli autori giapponesi considerano che sia un cancro in situ. La displasia può evolvere ancora ed evolvere in cancro ed essendo la mucosa cilindrica, il cancro che si forma è un adenocarcinoma cosa che in passato non si aveva perché il cancro classico dell’esofago essendo a partenza dalla mucosa stratificata è un cosiddetto carcinoma epidermoidale, un carcinoma che aveva un incidenza altissima. Oggi vi è un netto decremento dell’incidenza del carcinoma esofageo quello che inizia dalle cellule della mucosa normale dell’esofago; a partire dagli ultimi anni, proprio perché vi è un’alta incidenza di reflusso, di metaplasia e displasia l’adenocarcinoma dell’esofago si è incrementato cosa che in passato era rarissima. Non è detto che avere metaplasia indica cancro sicuro, ma c’è un’alta incidenza che si possa avere il cancro anche perché il reflusso in questi pazienti avviene oggi in giovane età (20-25 anni reflusso patologico che potrebbe dar luogo al Barret). Se tutto questo avviene in una persona di 70-75 anni, viene trattata con i farmaci e per il tempo di vita che rimane la possibilità che abbia il Barret è ridotta. Se tutto questo avviene in un giovane di 20-25 anni che ha ancora 60 anni di vita,allora ci può essere alta incidenza di cancro per cui il Barret, il reflusso si deve
  • curare, si deve trattare con i farmaci se possibile, ma spesso il reflusso che non si è complicato con il Barret potrebbe anche andare bene con la terapia medica, ma nel caso del Barret è necessario a volte il trattamento chirurgico specie perché si tratta di pazienti giovani che hanno una vita da vivere e non possono stare per tutta la vita in terapia farmacologia. Diagnosi con: 1. manometria per vedere la pressione dello sfintere che se è bassa è ovvio sia la causa del reflusso; 2. endoscopia 3. che tipo di reflusso è, acido, basico; se il paziente refluisce in ortostatismo, clinostatismo o biposizionalmente, quindi pH metria delle 24 ore. Si tratta di inserire due sondini, con degli elettrodi che misurano il pH, uno nello stomaco e uno nell’esofago che escono dal naso, portano tute le informazioni all’apparecchietto per 24 ore. Il paziente deve svolgere normalmente la sua vita. Fatto l’esame l’apparecchio si scarica in un computer, il quale elabora i dati ed emette uno score (stabilito a livello internazionale) e in base a questo score stabilisce se il reflusso è un ortostatismo, clinostatismo etc. e se è patologico o no perché tutto dipende dal tempo di esposizione dell’esofago all’acido. Quindi si sottopone il paziente a terapia medica e a terapia di norme da osservare. Se si tratta di donne evitare lingeria che stringa l’addome (corsetti), non prendere pesi eccessivi in modo tale da non far aumentare la pressione addominale , alimentazione evitare cioccolata, fumo, caffè, alcool, liquirizia. Chi fa uso di anticoncezionali fare attenzione facendo opportuni controlli per evitare che si abbia reflusso. Dormire con il torace alzato, non con i cuscini, mai mettere cuscini sotto le spalle perchè l’angolo addominale diminuisce, aumenta la pressione e aumenta il reflusso. Prima si mettevamo i pezzetti (?) sotto la testata del letto, in ospedale ci sono i letti che consentono ciò. Poi la terapia medica che si basa su 3 tipi di farmaci :
  • i farmaci che diminuiscono o bloccano la secrezione dell’HCl sapendo che è  l’HCl responsabile del 95% del reflusso;  i farmaci che impediscono all’acido già formato di salire in esofago;  i farmaci procinetici per agire sul ritardato svuotamento dello stomaco. I farmaci cha bloccano la secrezione dell’acido dalla vecchia ciclotidina che ha curato le ulcere (le casse del Pontificato si sono arricchite perché era lì che si andava a prendere i farmaci) fino ai farmaci attuali gli inibitori della pompa protonica omeoprazolo, pantoprozolo che agiscono a questi livelli, i quali bloccano completamente la formazione dell’acido, per cui l’acido non si forma nello stomaco quindi anche se il contenuto refluisce in esofago non c’è acido. La digestione si ha comunque perché prosegue nel duodeno. Ci sono poi farmaci che fanno in modo che l’acido che si forma normalmente non vada in esofago ( citrato utilizzato in passato). Oggi le sospensioni che mettono al di sopra del contenuto gastrico e bloccano (gaviscon, malox). Altro capitolo sono i farmaci che fanno in modo che l’acido che si forma rapidamente venga svuotato dallo stomaco quindi non può salire i procinetici (il vecchio Plasil che oggi non si usa più perchè ha un meccanismo di tipo centrale, agisce a livello cerebrale con tutte le complicanze), Donperidone etc. Che agiscono localmente sullo stomaco senza dare complicazioni. La terpia deve essere seguita bene minimo per 3 mesi, si può fare ancora altri 3 mesi di terapia poi il paziente smette i farmaci e in alcuni paziente si ha la recidiva, al massimo si può fare u n altro ciclo di terapia medica altrimenti, specie se si tratta di un paziente giovane, si deve consigliare l’intervento chirurgico (oggi grazie alla laparoscopia non si fa più l’intervento addominale con incisione). Si tratta di ripristinare la pressione dello sfintere esofageo inferiore visto che la causa principale del reflusso è quella, quindi si fanno plastiche antireflusso. Oggi si preferisce fare un manicotto completo attorno all’esofago, intervento secondo NISSEN-ROSSETTI, c’è ancora qualcuno che ha paura che questo intervento possa dare problemi per cui fa le vecchie plastiche anteriori, intervento secondo DOR o
  • quello posteriore secondo ZUPE’ che comunque danno una certa pressione però oggi si è visto che danno una recidiva del reflusso a lungo andare, quindi conviene sempre fare una plastica totale la quale potrebbe nei primi mesi dare problemi di disfagia, problemi che massimo nell’arco di 3 mesi si risolvono però poi siamo sicuri che il manicotto è tale e duraturo nel tempo e quindi si evita anche la recidiva. Nei soggetti giovai è obbligatorio secondo il professore fare l’intervento antireflusso per queste situazioni di tipo neoplastico che si possono avere.