Chirurgia Generale   Occlusione Intestinale   Emorragie Digestive
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Chirurgia Generale   Occlusione Intestinale   Emorragie Digestive Chirurgia Generale Occlusione Intestinale Emorragie Digestive Document Transcript

  • Chirurgia generale : Occlusione intestinale – Emorragie digestive E’ La chiusura dell’alvo alle feci e ai gas qualunque sia la causa che la può determinare, clinicamente si manifesta come una mancata emissione di aria e feci poiché è il contenuto dell’intestino, l’aria che normalmente ogni individuo ha nei visceri intestinali ed entra quando una persona mangia, parla, respira, va nell’intestino poi viene eliminata normalmente all’esterno. La Subocclusione intestinale è ancora differente dalla stipsi che è la difficoltà alla emissione delle feci ma non all’aria, lo stitico è canalizzato in genere ai gas ma ha una difficoltà al transito intestinale per cui le feci vengono eliminate a seconda della gravità della stipsi dopo 2 giorni. Normalmente l’evacuazione dovrebbe avvenire ogni mattina, è fisiologico ma già se avviene ogni 2 giorni non è che sia altamente patologico ma si inizia a parlare di stipsi quando dopo la terza giornata il paziente non elimina le feci e poi ci sono delle persone che hanno delle pause talvolta anche di settimane per cui si devono aiutare per fare in modo che le feci fuoriescano, in ogni modo nel paziente stitico l’aria fuoriesce sempre. La sub occlusione invece si definisce come chiusura transitoria dell’alvo alle feci ed ai gas. Può capitare che il paziente abbia un problema all’intestino, un’infiammazione, un problema di occlusione, si crea a monte dell’ostruzione, un processo infiammatorio, un processo spastico, per cui momentaneamente il paziente non emette feci e gas, però siccome ancora il lume non è ancora completamente chiuso, quando passa l’infiammazione, lo spasmo, il tutto incomincia di nuovo a funzionare per cui si ha che il paziente per 2 o 3 giorni non emette niente né feci né gas poi all’improvviso si canalizza. Questa situazione si può verificare alcune volte, ma fino ad un certo punto perché poi quando il lume è completamente ostruito, dipende poi dalla causa che dà l’ostruzione, si passa all’occlusione intestinale. Quando il paziente va in occlusione, si creano tutta una serie di situazioni fisiopatologiche che devono essere conosciute e corrette perché se non si corregge la causa il paziente può anche morire, dipende poi dalla gravità, dalla sede dell’ostruzione, perché quanto più alta è la sede dell’ostruzione, tanto più il paziente ha dei sintomi anche dopo poche ore. Importante è anche capire il rapporto con le cause che la determinano, le cause possono essere tantissime e si avvalgono di terapie diverse. L’occlusione detta anche ileo. Infatti i due grossi capitoli dell’occlusione intestinale sono : l’ileo o occlusione meccanica, e l’ileo o occlusione dinamica. L’occlusione dinamica significa che il mancato transito intestinale non è dovuto ad una alterazione che da una ostruzione ma vi è qualche causa che crea una alterazione della normale peristalsi intestinale per cui si blocca la peristalsi, non c’è la progressione del contenuto e quindi occlusione. Tipicamente l’ileo dinamico e tipico quello funzionale post-operatorio dovuto ai farmaci in particolare il curaro che una volta che viene catatabolizzato , riprende la peristalsi, quindi è un’ileo fisiologico nel senso che si deve avere per forza e che poi regredisce da solo. L’ileo dinamico funzionale patologico si ha quando c’è la peritonite, l’intestino non si muove e c’è l’occlusione però in effetti a carico dell’intestino non c’è niente cioè non vi è una ostruzione. Il paziente ha una peritonite per una perforazione gastrica che è la causa più tipica oppure per una perforazione del colon, ma l’intestino è libero, ma per la legge di Canon e cioè che quando c’è infiammazione del peritoneo vi è una paralisi dei muscoli lisci (intestino) ed una contrattura dei muscoli striati(parete addominale). Per cui quando si tocca la pancia ad un paziente che ha peritonite, si hanno vari gradi, a seconda delle ore , di peritonite a partire dall’addome teso in cui è aumentato solo il tono parietale, fino all’addome di contrattura massiva del muscolo che si chiama addome a barca. Alte cause sono ad esempio la colica renale può dare un ileo adinamico perché e un fatto di rapporti dei nervi parasimpatici, per cui quando vi è una colica renale si blocca la funzionalità del parasimpatico, e l’intestino è innervato si per la funzione motoria che per quella sensitiva dal parasimpatico e quindi va in stasi. A volte si sono avuti degli errori per cui i pazienti etichettati come occlusi, ed operati dopo la colica renale. La causa principale è che il dolore gioca un ruolo importante nella funzione del parasimpatico, quindi c’è bisogno che ci sia un’alterazione funzionale ma non organica della struttura che
  • innerva il colon altrimenti non c’è l’arresto della funzione. Oppure nei pazienti con colecistite acuta, anche se la sede dell’infiammazione è a carico della colecisti possono avere un periodo di arresto della peristalsi che deve essere conosciuto senza allarmarsi poiché una volta che si cura la colecistite cessa l’insulto infiammatorio e riprende la peristalsi. Molto più importante è l’occlusione meccanica, dove vi è qualche situazione meccanica, che va a bloccare il lume del viscere, poiché la peristalsi intestinale può mandare avanti il suo contenuto quando vi è un lume aperto ,ma se il lume è completamente o parzialmente ostruito, la progressione del contenuto non si può avere. Nell’ambito del capitolo delle occlusioni meccaniche si può avere una suddivisione importante dal punto di vista clinico e prognostico, a secondo se vi è oppure no la compartecipazione vascolare. Tutti i visceri sono irrorati hanno il peduncolo vascolare che è fatto dalla riflessione del peritoneo che copre i vasi e dove si uniscono le due lamine, entrano i vasi dalle arterie di irrorazione più grandi, e se vi è una compartecipazione di queste strutture, la ci sono le arterie che entrano e le vene che escono perché devono permettere da una parte l’irrorazione da una parte il deflusso del sangue. Se vi è la compartecipazione di queste strutture vi sono delle situazioni ancora più gravi. Occlusioni senza compartecipazione vasale Immaginiamo un viscere che è un tubo, quindi vi è una porzione interna, un lume, una parete del viscere e poi c’è la porzione estrerna, quindi le cause che danno occlusione possono essere intraluminali , parietali che sono quelle più frequenti, e da cause esterne dove c’è qualcosa che comprime o infiltra il colon fino a chiuderlo. Le cause intraluminali sono molto poco frequenti perché per chiudere il lume dall’interno ci vuole qualcosa di particolarmente importante che lo faccia ma può capitare ad esempio in alcune persone che hanno la tendenza ad essere occluse o sub occluse a che le verdure, si accumulano nell’intestino a formare i fitobezoar che è a forma di sfera ed è durissima che si ferma ad un certo livello del lume intestinale creando la sub occlusione. E’ chiaro che il paziente già lo sa e basta che quando incomincia ad avere dei problemi fa dei clisteri evacuativi abbondanti per cui la situazione viene eliminata e si risolve il problema. Una cosa che può succedere è l’ileo biliare che è una situazione dovuta all’attività occlusiva di un calcolo biliare. E’ rarissima ma esiste e prende il nome di sindrome di Bouret. Questa situazione si verifica quando si formano nella colecisti dei calcoli da stampo che sono quasi la grandezza della colecisti e non danno grosse complicanze poiché non possono passare attraverso il dotto cistico e quindi non dare problemi a livello della via biliare principale, ma possono creare una perforazione della parete della colecisti grazie al peso ed allo stampo del calcolo. La colecisti anatomicamente poggia sul duodeno per cui quando si ha la perforazione, siccome è un fatto cronico che permane per tanti anni, non si ha una perforazione libera, ma una fistola colecisto-duodenale, il calcolo va nel duodeno, va nell’intestino, fino alla valvola di Bauino (valvola ileociecale) che potrebbe non essere superata poiché è più grande della valvola stessa per cui crea una situazione tale per cui si incunea nella valvola e viene tappata per cui non si muove più da quella sede e si ha occlusione meccanica da causa intraluminale ed è una causa abbastanza grave poiché è una occlusione alta perché riguarda la parte finale dell’ileo e nell’ileo ci sono i liquidi che vengono assorbiti e questi pazienti sono quelli che più facilmente si scompensano poiché più facilmente hanno il vomito e tutti gli elementi contenuti nell’intestino vengono eliminati e vanno incontro a carenze di elettroliti anche importanti. Le cause parietali la cui causa più tipica è il cancro dell’intestino in particolare quello del colon ed in particolare del colon sx, il sigma. Ciò succede in rapporto ai diversi tipi di crescita dei 2 tipi di cancro quello di dx e di sx che è diversa. Il cancro del colon dx, considerato che il lume del colon dx è maggiore rispetto al colon sx, quindi già questa situazione è a favore del colon dx riguardo l’occlusione che non si ha quasi mai
  • per i tumori del cancro del colon dx poichè la crescita del ca del colon dx è di tipo intraluminale, cresce a cavolfiore all’interno del lume per cui non infiltra mai la parete che non si restringe inoltre il cancro può distendere la parete dell’intestino e quindi non si ha quasi mai occlusione , si hanno dei sintomi differenti da quello del colon sinistro e ci sono 3 sintomi precoci che sono (in genere nel caso dell’intestino c’è sempre un sintomo di tipo intestinale e poi alri sintomi di tipo generale) : il sintomo di tipo intestinale è la diarrea per 2 ragioni e cioè la prima è quella che essendoci il cancro, intorno al cancro la mucosa del colon si infiamma, vi è la colite e quindi diarrea, ma è una diarrea particolare poiché il cancro si accresce rapidamente poiché vi è una moltiplicazione cellulare abbondante ed in pochissimi giorni, e la neoangiogenesi non segue la crescita del cancro, quindi non vi è formazione di nuovi vasi tali da nutrire il cancro, quindi questi cancri, specie nella parte periferica, non hanno vasi, per cui vanno incontro a necrosi, quindi il cancro si sfalda e nelle feci si spiega perché la diarrea spesso è formata da questo tessuto di sfaldamento del cancro. Questo meccanismo crea gli altri 2 sintomi che sono dovuti al fatto che il cancro si rompe e quindi si ulcera, quindi sanguina, ma non è un sanguinamento massivo, ma è uno stillicidio , un micro sanguinamento, che crea anemia ipocromica perché e’ per perdita di ferro, quindi il secondo sintomo è il pallore il terzo sintomo è una febbricola che il paziente riferisce e non arriva a 38° ed è dovuta all’infezione dell’ulcera provocata dal cancro e ciò avviene facilmente poiché vi sono batteri. Quindi se si vede un paziente molto pallido a meno che il paziente non sia una donna che ha metrorragia, ma lei lo riferisce, ma in questo caso sono 2 i casi da sospettare, oltre il ca del colon destro, il cancro dello stomaco poiché all’inizio per delle sedi particolari come la grande curvatura dove non interferisce per niente con l’alimentazione perché ci vuole tempo per crescere e per interferire col passaggio di cibo, il primo sintomo, a parte la dispepsia può essere il pallore, quindi scartando tutte le cause di tipo midollare o metrorragie, bisogna sempre sospettare che possa avere il cancro del colon dx o dello stomaco, valutare sempre bene l’anamnesi poiché se il paziente riferisce di avere alcuni sintomi è chiaro che il sospetto è fondato e si va ad indagare di più. Un’altra cosa da ricordare è che basta mettere la mano sull’addome a dx c’è un altro segno che è sempre presente è che vi è una massa palpabile e dolente che in questo caso rientra nei segni iniziali e non è correlato con la effettiva grandezza del cancro poiché è dovuto al meccanismo infiammatorio per cui intorno al tumore c’è la crescita di un tessuto sclerotico ed infiammatorio che da la massa. A sinistra le cose sono completamente diverse, entrambi sono degli Adenocarcinomi, ha un altro meccanismo di crescita, parte sempre dalla mucosa, ma si accresce nella parete del viscere, e tende a formare molto tessuto fibroso tant’è vero che questi ca di sx si chiamano anche scirri proprio per indicare che è un tessuto neoplastico fibroso, ciò comporta che gradualmente si ha il restringimento del lume, infatti si dice che pare che sia l’aspetto dell’anello con il tovagliolo, dove c’è l’anello che stringe ed il tovagliolo che si apre, proprio perché la zona di crescita del tumore è circonferenziale nella parete e quindi da questo aspetto. Di conseguenza i sintomi sono sempre qualcuno di tipo intestinale e qualcuno di tipo generale, il sintomo di tipo intestinale è il contrario di quello di destra e quindi il paziente incomincia ad avere all’improvviso, avendo avuto sempre un’alvo regolare una stipsi poiché il restringimento del lume non avviene all’improvviso, ma c’è bisogno di un po’ di mesi ma non tanti, affinchè si abbia il restringimento completo. Quindi inizia con il restringimento, vi è difficoltà a passare le feci, il paziente è stitico, va dal medico, il medico può dare l’olio di vaselina, va avanti, ma mai bene, fino a che inizia un altro sintomo che è la perdita di sangue, in questo caso la perdita è visibile perché siamo a sinistra ed inoltre la perdita di sangue è più abbondante rispetto al normale stillicidio di dx e poi è chiaro che stiamo più giù e quindi c’è poco tratto di intestino per cui subito viene eliminato ed il paziente lo vede. Ecco che si incomincia ad allarmare, le cose vanno avanti, allora qualche medico senza visitare dice che ha le emorroidi ,ma se lo visita si accorge che le emorroidi non ci sono, allora scatta subito il campanello perché questo sangue se non ci sono le emorroidi o altre situazioni che possono dare sangue, la cosa va avanti e si arriva alla sub occlusione perché il lume non è ancora completamente chiuso perché eventualmente al di sopra dell’ostruzione c’è l’infiammazione
  • che per alcuni giorni da l’occlusione, poi si risolve, va nel bagno e si riprende fino a quando tutto ciò comporta che se il lume si chiude completamente, si ha l’occlusione intestinale. Per cui molti pazienti che hanno il ca. del colon sx giungono alla diagnostica che sono già in occlusione, quindi si operano, e prima si operavano subito, senza fare indagini perché bisognava risolvere l’occlusione e quello che si trova si vede come trattarlo e spesso si trovava il cancro. Oggi invece c’è tempo per fare le indagini perché basta fare una colonscopia e si vede subito che la causa dell’ostruzione è il cancro anche perché con il coloscopio non si riesce a passare, perché se si riuscisse a passare si favorirebbe lo sblocco dell’occlusione ed il paziente arriva all’intervento non in una fase urgentissima ma a volte ciò non è possibile, ma comunque si opera il paziente già sapendo che la causa è un cancro in una fase abbastanza avanzata. Certo non c’è nemmeno il tempo di fare tutti gli studi per la stadiazione poiché questi pazienti se si operano in elezione, devono fare la TAC, l’Ecografia per vedere se ci sono metastasi linfonodali, metastasi epatiche, e poi si operano, nel caso dell’occlusione non c’è il tempo di fare poiché si deve risolvere l’occlusione e poi si vede dopo cosa fare riguardo la terapia. Le cause esterne riguardano qualcosa che comprime e deve essere qualcosa di enorme, per esempio la cosa più tipica per la donna è un ca. dell’utero o dell’ovaio, oppure sono le pseudo cisti o cisti pancreatiche che non sono maligne ma sono cisti che possono raggiungere dimensioni anche di 20 -30 cm di diametro partendo dal pancreas e quindi gioco forza lo spazio dell’addome contiene la cisti che comprime un po’ tutto, e la cosa più comprimibile è il colon poiché è più difficile comprimere l’aorta, ma l’intestino si comprime facilmente per cui si restringe il lume e si ha l’occlusione di tipo meccanico da causa extraparietale. Occlusioni con compartecipazione vasale Se c’è un volvolo, una torsione di un viscere su se stesso o una intussuscezione cioè una invaginazione dell’intestino nello stesso intestino che è tipica dei bambini, oppure una ernia inguinale che si strozza perché l’ernia inguinale, quando si è formata, da un viscere che entra nell’ernia, dove c’è la porta dell’ernia, li si può strozzare, per cui non rientra più e quindi si strozza . In questo meccanismo, vengono interessati i vasi, i primi vasi interessati sono le vene, poiché più facilmente si comprimono, e quindi in quel tratto di viscere, non c’è più scarico venoso per cui il viscere comincia a soffrire, va in edema, aumenta di volume, e questo contribuisce a compromettere anche l’arteria per cui se l’arteria ad un certo punto si chiude, nel vaso non c’è sangue, nel viscere che viene irrorato dal vaso iniziano i meccanismi di necrosi, quindi l’ansa va in necrosi che deve essere curata tempestivamente e a volte è necessario resecare l’ansa perché necrotica e ciò è gravissimo perché se è necrotica, e non viene trattata tempestivamente, l’ansa va in putrefazione, si rompe e tutto il contenuto va in addome. Queste sono le forme di ostruzione meccanica con compartecipazione vascolare. Queste sono le più gravi poiché mentre in una occlusione intestinale dove non vi è compartecipazione vascolare, il tempo di attesa è maggiore perché il paziente occluso, si mette il sondino naso gastrico per evitare il vomito, si reidrata, il paziente non muore poiché c’è solo la causa che blocca l’intestino, invece se si sospetta la compartecipazione vascolare si deve agire tempestivamente perché se si arriva ad uno stadio che l’ansa è sofferente, si deve resecare. Il volvolo può avvenire in qualunque persona ed è dovuta ad una lassità dei Mesi che sono un po’ più lunghi per cui in un movimento particolare oppure l’intestino ha dei movimenti particolari, ad un certo punto l’ansa si torce e può dare questo problema. L’ernia inguinale è una situazione dove c’è la parte erniata, c’è il colletto dell’ernia che ha una dimensione che non si modifica, per cui l’ernia fino a che l’ansa che non va in edema, non si accresce, entra ed esce senza problemi. Ma quando si inizia ad avere problema di edema per cui l’ansa aumenta di volume, allora non può più rientrare ed iniziano i meccanismi di strozzamento. L’intussuscezione è una patologia di appannaggio dei bambini quasi sempre perché è dovuta ad una cattiva
  • maturazione delle strutture (mesi) che mangono gli intestini. Questa evenienza acuta si verifica nei bambini quando c’è il cambio dell’alimentazione, allo svezzamento, si passa all’alimentazione più solida, anche il contenuto intestinale è un po’ diverso, e l’intestino va soggetto a delle contrazioni maggiori poiché hanno un contenuto diverso, se ci sono i Mesi che sono poco cresciuti, facilmente il viscere si inserisce in un altro, e si porta appresso anche i vasi per cui vi è occlusione a compartecipazione vascolare e si deve agire subito poiché si può avere la morte. Oggi parecchi interventi vengono evitati poiché nella diagnosi ed anche nella terapia si effettua un Clisma opaco che oltre a farci vedere la situazione, fa in modo da far sfilare la parte che si è invaginata all’interno e si risolve il problema, poi i bambini vanno avanti si abituano all’alimentazione, i tessuti maturano e questo non si ha più. Quando si verifica una occlusione meccanica, I Sintomi sono Dolore perché il viscere che sta al disopra dell’occlusione fisiologicamente il viscere cerca di vincere l’ostacolo, e questo comporta degli spasmi pre- stenotici ed il pz ha dolore, se le cose vanno avanti inizia a comparire il primo segno tipico che è il vomito il suo inizio precoce o tardivo dipende dalla sede dell’occlusione. Se vi è una occlusione della prima ansa ileale, subito dopo il duodeno, il vomito è precocissimo ed è un vomito con perdita di succo biliare, gastrico e vari elementi importanti per il metabolismo generale, scendendo verso il basso il vomito è tanto più tardivo poiché è necessario più tempo affinchè l’intestino si riempie ed alla fine c’è il vomito e quanto più basso è può comparire il vomito fecaloide poiché le feci che sono già formate non passano più come ad esempio l’occlusione del sigma. Il primo presidio da utilizzare in questi pazienti è il sondino naso-gastrico che è importante per evitare il vomito poiché tutti i liquidi che si accumulano nello stomaco vengono fuori e non si ha vomito. Ciò crea dei problemi poiché i liquidi contengono elettroliti che vengono persi specialmente sodio e potassio, calcio che hanno una funzione importantissima per alcuni organi vitali, che devono essere corretti per via infusiva. Il paziente che è arrivato con l’occlusione, si ha il tempo per fare diagnosi perché se l’occlusione è bassa perché si ha il vomito fecaloide, si fa la colonscopia , si vede che c’è il cancro e si stabilisce che si deve operare, però si parte già dalla sicurezza che è cancro. Quando non si riesce a fare altro il paziente deve essere operato Innanzitutto bisogna vedere la causa. La causa abbastanza frequente sono le Briglie in paziente che è stato più volte operato che non si vedono in nessun modo, neanche facendo la TAC, allora in questo caso l’anamnesi è importante poiché se è un paziente che è stato più volte operato se ci sono state complicanze nel post-operatorio come deiscenza della ferita, deiscenza dei visceri è probabile che abbia formato delle aderenze. In questo caso bisogna comunque andare a vedere poiché se la causa sono le aderenze, basta togliere le aderenze ed il problema si risolve. Comunque il paziente viene operato, si vede l’occlusione e per esempio se è un ca. del colon sx, si deve vagliare la situazione sul da farsi, l’ideale sarebbe fare l’intervento di scelta che è in genere l’emicolectomia sx poi si deve ricostruire il colon trasverso che resta con la parte di sotto del retto , purtroppo quando il paziente è in occlusione, c’è una situazione particolare dei visceri che sono, specie quelli a monte dell’ostruzione che hanno un calibro maggiore poiché hanno dovuto combattere una occlusione, quindi la parete non è resistente, quindi il chirurgo deve stabilire poiché a volte si fa l’anastomosi si riunisce il colon con il retto residuo, ma l’anastomosi non regge , ha deiscenza, altri problemi. Quindi se non è possibile fare l’asportazione del tumore in toto con la ricostruzione nello stesso tempo, si fa l’intervento di Hartmann che consiste nell’asportare il tumore, si chiude il retto, e si lascia così, l’intestino a monte del tumore, si abbocca alla parete facendo un ano preternaturale temporaneo . L’altra causa di occlusione è la diverticolite del colon, i diverticoli che sono frequenti nei soggetti anziani a sx tra le complicanze possono dare la emorragia che nel caso non si ferma si deve operare, ma possono dare la diverticolite la quale infiammazione provoca la chiusura del colon e quindi occlusione ed a maggior ragione in una forma benigna come questa, se il paziente può avere problemi dopo, non si ricostruisce, si toglie la parte di sigma interessata dai diverticoli o da cancro se è un cancro, si mette l’ano preternaturale, poi ,
  • passati 2 o 3 mesi, il paziente nel caso del cancro si deve studiare perché nel caso di metastasi diffuse potrebbe anche non effettuarsi la ricostruzione, ma nei pazienti con diverticolite, o che hanno uno stadio di cancro buono, si riopera, e si fa l’anastomosi con il retto e quindi in questa situazione non di urgenza, senza infiammazioni, senza infezioni si è più sicuri che l’anastomosi andrà bene ed il paziente avrà terminato la sua situazione. Ciò in rapporto al cancro o diverticoli, per le altre cause come ad esempio un ileo biliare, se si ha il sospetto di ileo biliare, si fa la diretta addome, e si vede il calcolo enorme che sta in una sede particolare che è la valvola di Bauino, basta operare, si apre il cieco si toglie il calcolo ed è risolto il problema e poi si stabilisce se togliere o meno la colecisti poiché ha comunque la sua connessione con il duodeno che può dare con il tempo problemi, dipende anche dalle condizioni del paziente se è giovane, anziano, in condizioni da farlo. Per le cause a compartecipazione vascolare se c’è una ostruzione di un’ansa che va in necrosi, importante è la precocità del trattamento, fare in modo che l’ansa non sia sofferente. Nel caso di un volvolo del sigma che è la situazione più tipica, perché il sigma è uno dei visceri più mobili perché ha un meso posteriore che è molto lungo e quindi più facilmente si può torcere su se stesso e fare il volvolo. Si toglie il volvolo, basta girare il viscere, e si aspetta un pò, generalmente si applicano sul viscere delle pezze con acqua calda perché l’acqua calda riattiva la circolazione e si vede nettamente, se non vi è ancora stato danno arterioso, il viscere si riprende perché le vene si dilatano e si scaricano, e se non si è avuto il danno arterioso, il viscere da nero e scuro che era inizia ad assumere un colorito roseo come le altre anse. Si fissa l’intestino in modo da non farlo torcere di nuovo e la cosa va bene, se invece dopo questo procedimento, non accade nulla, si reseca, si va sul tessuto ampiamente sano, e poi si fa l’anastomosi per riprendere la via intestinale. Lo stesso vale per l’ernia inguinale, si fa l’intervento per l’ernia, si controlla l’ansa, se va bene , si rimette in addome, si controlla l’ansa, si fa la plastica per evitare che si possa avere la recidiva. Altrimenti anche in questo caso l’ansa deve essere resecata e comunque effettuare la plastica dell’ernia. EMORRAGIE DIGESTIVE Perdita di sangue con riversamento nel lume intestinale, il lume di un viscere cavo. L’apparato digerente inizia con l’esofago e finisce con l’ano per cui tutte le emorragie digestive possono verificarsi in queste sedi. Riguardo gli aspetti clinici diversi si è fatta una grossa distinzione con 2 grossi capitoli in emorragie digestive alte, ed emorragie digestive Basse (delle alte vie e delle basse vie). Il riferimento anatomico che fa dividere queste due sedi è il legamento del Treitz che il legamento che si forma dopo il duodeno precisamente alla prima ansa digiunale che mantiene legata l’ansa digiunale alla colonna vertebrale. Questa distinzione è stata fatta in base ai sintomi. Nell’ Emorragia alta i sintomi tipici sono la Melena che è l’emissione di feci picee (nere) e l’ Ematemesi che è l’eliminazione del sangue con il vomito. Le emorragie digestive delle basse vie non danno mai Ematemesi e ma i Melena, ma danno quello che si può chiamare Enterorragia cioè eliminazione del sangue dal retto, e c’è un altro termine che è Ematochezia per indicare tutte le emorragie delle basse vie digestive con l’eliminazione di sangue attraverso il retto. La melena si ha perché l’emoglobina reagisce con il suo gruppo eme con l’H+ e si forma una sostanza che è l’emetina che è nera. Quindi l’attività dell’Hcl anche se è prodotta dallo stomaco è presente fino al legamento del Treitz quindi c’è ancora una quantità di H+ dell’ hcl che è tale da reagire con il gruppo EME e fare in modo che si formi l’emetina che da il colore piceo alle feci. Tutte le emorragie che avvengono dopo dove non c’è hcl ciò non avviene. Quindi il colore può essere più o meno scuro perché dipende dal tempo di permanenza del sangue nell’intestino, ma sicuramente non è mai piceo, può essere scuro perché c’è stato il contatto con i batteri, ed è stato qualche giorno in più nell’intestino, ma quanto più andiamo verso il basso, tanto più il colore è diverso perché è sempre più vivo ma mai piceo. Riguardo l’ematemesi, che è un segno clinico importante che è l’eliminazione di sangue dalla bocca. Il sangue dalla bocca può provenire anche dall’apparato respiratorio e si definisce in base alla quantità. L’emoftoe che gergalmente è lo sputo di sangue è una
  • piccola quantità di sangue. L’emottisi è l’emorragia abbondante ed il sangue che viene dall’apparato respiratorio è rosso vivo perché ossigenato e poiché è a contatto con l’aria è schiumoso l’altra caratteristica è che viene eliminato con la tosse poiché il sangue è un corpo estraneo ed i bronchi stimolano la tosse ed il sangue viene eliminato con la tosse. L’emottisi difficilmente si verifica poiché è l’evento finale della tubercolosi dove si forma la caverna e questa raggiunge i grossi vasi polmonari arteriosi o venosi e quindi eliminazione di litri di sangue e morte del paziente. Il fatto che si controlla il sangue è importante poiché per aversi una melena, basta che vengono persi minimamente 50 cc. Di sangue perché venga trasformato dopo quel meccanismo, poi arriva alle feci e da il tipico aspetto alle feci. Quando vi è sangue nell’intestino, è stimolato nella peristalsi, quindi vi è iperperistaltismo per cui se si è perso sangue nell’apparato digerente subito viene eliminato. Per aversi l’ematemesi c’è bisogno che venga stimolato il vomito, c’è bisogno di quantità maggiori di sangue quindi a volte 50 cc di sangue, non danno l’ematemesi, ci può stare benissimo anche ½ litro di contenuto senza dare nessun disturbo se si ha il vomito è perché la quantità è maggiore e quindi ha stimolato il vomito, e se il colore è Caffeano cioè scuro vuol dire che è una quantità che è stata per parecchio tempo nello stomaco e quindi ha avuto una trasformazione in emetina, se il sangue è rosso vivo e non è un sangue che proviene dall’apparato respiratorio vuol dire che è un sangue in abbondanza notevole, viene perso abbondantemente, va nello stomaco stimola il vomito e viene eliminato subito, quindi sta ad indicare che la perdita è massiva. Quindi già all’anamnesi possiamo farci una idea della situazione. Questa situazione di sangue si può avere solo per la rottura delle varici esofagei nei pazienti con ipertensione portale e quindi nei pazienti cirrotici. Ma le cause possono essere varie come il cancro dell’esofago possono dare Emorragia, la Melena se la quantità è scarsa per cui non stimola il vomito, oppure per la rottura del cancro dell’esofago, è raro ma la situazione è drammaticissima perché se per le varici esofagee si può fare qualcosa, ma per il ca esofageo che si rompe difficilmente si riesce a fare qualcosa. Nel caso del cancro dell’esofago si può verificare che si ha l’emorragia, c’è la stenosi al disotto per cui il sangue non può arrivare nello stomaco e quindi viene eliminato all’esterno. La diverticolite si può avere una infiammazione tale che va a ledere i vasi e si ha emorragia. L’ematemesi o la melena si può avere in pazienti con grosse ernie iatali specie quelle paraesofagee per cui il fondo gastrico viene intrappolato nel torace, quindi per una difficoltà di scarico, un’aumento di volume dei vasi i quali si possono rompere e dare ematemesi o melena. Poi vi sono due sindromi importanti da ricordare che sono la sindrome di Mallory- weiss e la sindrome di Boherave. La prima si verifica in pazienti che si ubriacano, il paziente ubriacato durante tutta una serata, spesso si trova morto perché l’alcool in eccesso, provoca degli episodi di vomito senza sangue spaventosi, per cui questa risalita di quantità di Hcl con alcool e abbondanti con aumento di distensione dell’esofago, può far scollare la mucosa dell’esofago quindi i vasi e quindi il paziente si trova morto perché durante questi conati, ha una sindrome di mallory weiss e muore di emorragia. La seconda è la fissurazione dell’esofago mediastinico che può dare emorragia ma da mediastinite, che può essere accompagnata da emorragia poiché in questo progressione della fessurazione dell’esofago si può avere una lacerazione di un vaso anche di grosse dimensioni e quindi emorragia. Proseguendo verso il basso a carico del terzo inferiore dell’esofago vi sono le varici esofagee, che è la causa più frequente, insieme alle varici del fondo gastrico, per una questione di plesso, poiché il plesso ha in comune lo stesso scarico nel sistema portale e quindi quando c’è ipertensione portale si ha la varice sia del plesso esofageo che nel fondo gastrico, quindi si può avere rottura sia delle varici esofagee e molto più gravi nel fondo gastrico, perché la sede è un po’ particolare per cui difficilmente ci si può arrivare facendo la terapia. Un’altra causa di emorragia è il Ca dello stomaco ed in passato la causa più frequente era l’ulcera peptica insieme alla perforazione erano le due complicanze acute molto frequenti in passato. Oggi ‘l’ulcera peptica si cura con i farmaci antiulcera per cui anche l’incidenza delle sue complicanze è diminuita. Poi specialmente in America si è visto che la causa più frequente di emorragia gastrica è la gastropatia emorragica da abuso di farmaci in particolare l’aspirina che viene assunta per la prevenzione del cancro insieme anche all’abuso di alcool.
  • Che è molto grave poiché la Gastropatia erosiva emorragica provoca una emorragia a nappo cioè di tutto lo stomaco, non c’è un vaso ben preciso che si può repertare e chiudere, legare, coagulare, ma è tutto lo stomaco che sanguina quindi a volte vi è la necessità di fare una gastrectomia totale per evitare che morisse. Poi nel duodeno ci possono essere alcuni Diverticoli duodenali che possono dare emorragia e poi siamo arrivati al legamento del treitz. La Diagnosi per le emorragie digestive alte fino al duodeno, si fa con la Gastroscopia, e quindi vedere la sede, e fare anche la terapia, non per il cancro dell’esofago né per la s. di mallory-weiss e boherave, ma per l’ulcera peptica o gastrico- duodenale si tratta con la terapia medica e se non si riesce con la endoscopia si può fare l’elettrocoagulazione del vaso, generalmente la complicanza da ulcera peptica si ha quando l’ulcera si approfonda nella parete altrimenti è un piccolo vaso unico. Cosa diversa e’ la gastropatia emorragica. Riguardo le varici esofagee rappresentano una parte importante come entità di emorragie e frequenza, specie dalle nostre parti dove è endemica la cirrosi. La prima cosa da fare è la diagnosi che con l’endoscopia si riesce a fare, raramente ci troviamo in una situazione ospedaliera dove non c’è un gastroscopio, in questo caso l’anamnesi è importante perché se il paziente riferisce di essere un cirrotico, in terapia, magari compensato si può fare anche diagnosi. Se non ci sono altri presidi, in attesa che venga mandato in un altro centro dove poi fare diagnosi e terapia, si utilizza la sonda di Sangstaken-Blakemore, e’ fatta da due palloncini, uno circolare ed uno oblungo si introduce per via nasale e 3 estremità : una che è centrale che è quella libera e che poi va nello stomaco poi si deve aspirare per vedere se c’è sangue, l’altro serve per gonfiare il palloncino circolare e l’altro quello oblungo. Il primo a gonfiarsi deve essere il palloncino circolare e si blocca al cardias quindi siamo sicuri che quello oblungo sta in esofago il quale quando è gonfio assume la forma dell’esofago e quindi andiamo a comprimere il plesso venoso che è facilmente comprimibile, sulla sonda ci sono le indicazioni sulla pressione in base a quanto gonfiarlo. Se è tutto dovuto alle varici esofagee, l’emorragia cessa per cui una volta aspirato tutto il sangue dalla terza sonda che sta nello stomaco, altro sangue non si dovrebbe raccogliere. La sonda per regola deve stare max 48 in sede, poiché la compressione può dare lesioni da decubito sull’esofago, si deve sgonfiare e non toglierla dalla sede, aspettare clinicamente che succede ed è finito là, se l’emorragia riprende, e ci si accorge poiché da quel terzo catetere libero che è collegato con la busta da sangue, si rigonfia e può stare max. altre 12 ore, fatto questo e se non si è sortito alcun effetto, si rigonfia per il tempo di trasportare il paziente in altra sede dove è possibile fare altro tra queste alcune metodiche endoscopiche che consistono nell’infiltrare del liquido sclerosante in genere si usa Tossisclerol che ha la capacità di bruciare la vena e quindi di chiuderla, c’è proprio un ago che si mette nell’endoscopio e si fanno tante piccole infiltrazioni per cui si riesce a bloccare le vene che sanguinano. Inoltre è possibile anche fare la legatura elastica delle vene cioè ci sono degli elastici che vengono inseriti con l’endoscopio, si solleva la vena che sanguina si mette l’elastico che poi scatta e si chiude. Il problema è dopo poiché bisogna aspettare la caduta dell’escara poiché lì si è formata la cicatrice avviene spesso dopo 6-7 giorni che quando cade l’escara, può riprendere il sanguinamento. Oggi in alcuni centri usano l’argon che è un gas che viene spruzzato con un sondino che ha un effetto coagulante, ma quando proprio non si riesce a fare niente si deve operare e si vanno a legare le varici anche se è difficile che si arrivi a ciò. Questi pazienti sono cirrotici, e l’emorragia, aggrava la cirrosi, aggrava l’insufficienza epatica per cui arrivano in uno stato di iperammoniemia e possono morire per scompenso cirrotico cerebrale inoltre essendo cirrotici mancano i fattori della coagulazione inoltre per un’ipersplenismo che sempre si associa hanno una ipopiastrinosi, quindi è una situazione difficile. Le emorragie dopo il Treitz scendendo, sono quelle a partire dal piccolo intestino ed una causa frequente nei bambini è la persistenza del diverticolo di Meckel che si trova sotto l’ombelico ed è una struttura che si ha durante la vita fetale poi con la crescita, scompare. In alcuni soggetti permane, ed ha la caratteristica che nel diverticolo vi sono isole di mucosa gastrica che producono Hcl per cui si ha una vera e propria ulcera
  • che sanguina ed è uno dei casi tipici di enterorragia nei bambini, perché il paziente non ha melena, poiché è nella quasi ultima porzione del piccolo intestino. Negli adulti a livello del piccolo intestino, a parte i tumori che sono a questo livello quasi sempre dei linfomi poiché il tessuto linfoide è molto rappresentato, questi possono ulcerarsi e sanguinare. Negli anziani sono le angiodisplasie cioè una esuberanza nel senso di un aumento di volume tipo varici dei piccoli vasi dell’intestino che possono rompersi e sanguinare. Dal piccolo intestino, fino alla valvola ileo-ciecale, ed al colon cieco, il dramma è proprio la diagnosi di queste sedi, perché fino a poco tempo fa non vi era nessun mezzo diagnostico da fare, qualcuno ha tentato di fare la scintigrafia con emazie marcate, però ci doveva essere l’emorragia in atto perché si mettono le emazie marcate con tecnezio, se c’è l’emorragia, fuoriescono dai vasi e si vede. Si può fare ma ci sono molti falsi positivi e negativi perché per definizione l’emorragia deve essere in atto. Oppure si può fare una tac con angiografia associata vale lo stesso concetto, il mezzo di contrasto iniettato dovrebbe andare a finire nel lume intestinale per cui è necessario l’emorragia in atto altrimenti non si vede niente, oggi c’è la capsula endoscopica che deve essere perfezionata e riguardo l’emorragia riesce a registrare tutte le immagini del piccolo intestino e quindi anche l’emorragia. Se proprio non si riesce a fare niente si fa l’enteroscopia, in questo caso il paziente deve essere operato, quindi si reperta un’ ansa digiunale si utilizza l’enteroscopio che è come un gastroscopio che si usa in sala operatoria, e si esplorano tutte le anse, e se si trova la causa, si reseca quella parte di intestino e la situazione è risolta. Poi andando più giù c’è il colon e la causa più frequente di emorragie è il cancro in particolare quello Sx e l’altra causa è la rettocolite ulcerosa poiché il Morbo di crohn, l’altra grossa malattia infiammatoria cronica, da altri sintomi, ma raramente emorragia .E’ la rettocolite ulcerosa è quella emorragica ed è una infiammazione del retto e del colon con presenza di ulcerazioni della mucosa, e nelle fasi attive perché per fortuna con la terapia le fasi di quiescenza possono essere molto lunghe muco e sangue è tipico di questi pazienti. Andando più giù il retto e in particolare cancro del retto e le emorroidi, le ragadi anali e la caratteristica del sangue è tipica. Il cancro del colon sx da una emorragia con sangue più o meno rosso vivo a cui si associa la stipsi perché è un sangue che viene eliminato all’esterno, il sangue delle emorroidi, delle ragadi, è un sangue rutilante (molto rosso) che in genere si stratifica intorno alle feci perché quando il cilindro fecale come nella ragade che spesso è associata alla stipsi e che per definizione è una lesione da fissurazione dovuta al fatto il paziente essendo stitico per evacuare deve fare uno sforzo enorme di apertura dello sfintere per cui si ha la fissurazione ed ogniqualvolta ciò accade, si ha questa apertura abnorme, si lacera il tessuto e si ha sangue rosso vivo che si mette sul cilindro fecale così pure le emorroidi che possono sanguinare ma non sempre sanguinano. Per il retto la cosa è diversa. Il cancro del retto da un sangue tipico a lavatura di carne poiché c’è la proctite ed il sangue digerito dai germi ed è un sangue grigiastro misto a muco e si dice anche a gelatina di lampone poi gli altri 2 sintomi associati che sono da tener presente è il Tenesmo rettale che è la sensazione di dover evacuare, non accompagnata da evacuazione ed è molto fastidiosa e si ha anche di notte ed emette un po di sangue e muco, ed evacuerà solo quando si formeranno le feci. Poi ci sono due cause delle alte vie digerenti che non sono dovute all’apparato digerente e dovute al fegato e pancreas che mandano i loro secreti nell’intestino, la via biliare si unisce alla via di wirsung del pancreas nella papilla del vater e tutto il contenuto biliare e pancreatico arriva nel duodeno 2°porzione duodenale, quindi tutto ciò che può dare sangue dal fegato e/o dal pancreas il sangue arriva nell’intestino quindi da emorragia digestiva , quindi gli epatocarcinomi che si possono rompere e dare emorragia nelle vie biliari e quindi nell’intestino, le cisti da echinococco che oggi non sono più frequenti, i traumi epatici possono dare come sintomo il sangue dalle vie biliari, tutto questo prende il nome di emobilia. Riguardo il pancreas dove il dotto di wirsung sbocca nel duodeno, tutto ciò di emorragico che ci può essere nel pancreas, in particolare la pancreatite acuta necrotica emorragica necrotica, può dare sangue nella papilla di vater e quindi nell’intestino. Se non si riesce a trovare una causa si deve indagare su queste ultime due cause. Ed è una situazione drammatica.