Novedades en Enf. Alzheimer y demencias

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    Novedades en Enf. Alzheimer y demencias - Presentation Transcript

    1. Deterioro Cognitivo: ¿Qué hay de nuevo en el 2009? David A. Pérez Martínez Neurólogo Últimos Avances en Neurología - Casa de América – Madrid 2009 directosalud.ning.com
    2. Deterioro Cognitivo
      • Patologías de gran impacto en nuestra sociedad.
      • Crecimiento exponencial patologías cognitivas en relación con el envejecimiento poblacional.
      • La epidemia silenciosa.
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    3. Deterioro Cognitivo
      • Una explosión de conocimiento:
        • >13.000.000 búsquedas sobre E. Alzheimer en Google.
        • >12.000.000 búsquedas sobre demencia en Google.
        • Medline, sólo 1ª trimestre 2009: 2870 referencias.
      E. Alzheimer o Demencia 2005 2006 2007 2008 8200 8700 9000 9100 directosalud.ning.com
    4. Deterioro Cognitivo
      • ¿Qué he intentado mostrar?
      Revistas de impacto o bases de datos como Cochrane Revistas de impacto o fiables por su base metodológica. Selección personal bajo mi criterio Trabajos de Metanálisis o Consenso Clínico Ensayos Clínicos Aleatorizados Artículos valor añadido directosalud.ning.com
    5. Deterioro Cognitivo
      • Enfermedad de Alzheimer.
        • Diagnostico.
        • Tratamiento.
      • Otras demencias.
        • Demencia fronto-temporal.
        • Enf. de Cuerpos de Lewy.
        • Demencia vascular.
      • Deterioro cognitivo leve.
        • Pronóstico y Evolución.
        • Tratamiento.
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    6. Enfermedad de Alzheimer
      • ¿Hacia unos nuevos criterios diagnósticos?
      Dubois B et al. Lancet Neurology 2007.
      • Criterio clínico nuclear:
      • Déficit amnésico precoz y relevante.
      • Criterios apoyo:
      • Atrofia Lóbulo temporal medial.
      • Biomarcadores LCR.
      • Neuroimagen funcional: PET.
      • Estudio genético.
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    7. Enfermedad de Alzheimer
      • Evidencias y experiencia en las terapias:
        • Demostrado efecto cognitivo y conductual de los Iach y memantina.
          • “ La memantina tiene un efecto beneficioso pequeño en la EA moderada y severa”.
          • “ Los tres inhibidores de la colinesterasa son eficaces para la enfermedad de Alzheimer leve a moderada”.
          • “ No existen pruebas de ninguna diferencia entre ellos en lo que se refiere a la eficacia […] parece haber menos efectos adversos asociados con el donepezilo ”.
      - McShane R, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006 - Birks J. Cochrane Database. 2006 directosalud.ning.com
    8. Enfermedad de Alzheimer
      • Evidencias y experiencia en las terapias: las críticas a la postura oficial.
      - Kaduszkiewicz H et al. BMJ 2005.
      • - Los estudios son de corta duración.
      • Reporte de efectos adversos fue deficiente.
      • Los datos sobre calidad de vida son pequeños.
      • No hay comparación directa entre ellos.
      • El efecto beneficioso cognitivo es de 1.5 a 3.9 puntos en la escala ADAS-cog de 70 ptos: ¿es este un beneficio clínicamente aceptable?.
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    9. Enfermedad de Alzheimer
      • Evidencias y experiencia en las terapias: trastornos conducta.
        • “ La evidencia sugiere que la risperidona y la olanzapina son útiles para reducir la agresividad y la risperidona reduce la psicosis”.
        • “ Ambas se asocian con eventos adversos graves cerebrovasculares y síntomas extra-piramidales”.
        • “ Haloperidol fue útil para reducir la agresión, pero estuvo asociado con efectos adversos”.
        • “ La evidencia es insuficiente para recomendar el uso de trazodona como tratamiento para los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia”.
      - Ballard C, Cochrane Database Syst Rev. 2006 - Martinon-Torres G , Cochrane Database. 2004 directosalud.ning.com
    10. Enfermedad de Alzheimer
      • Evidencias y experiencia en las terapias: trastornos conducta.
      - Kurlan R et al. Neurology 2007. - Schneider LS. NEJM 2006.
      • La quetiapina no demostró eficacia … aunque fue bien tolerada.
      • Tanto quetiapina como olanzapina y risperidona no produjeron cambios relevantes en las escalas clínicas de cambio global y sí más efectos adversos.
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    11. Enfermedad de Alzheimer
      • Evidencias y experiencia en las terapias: otras terapias.
        • “ No hay evidencia acerca de la eficacia de la vitamina E en el tratamiento de personas con enfermedad de Alzheimer o su prevención”.
        • “ No existen pruebas suficientes de la efectividad de los programas de actividad física en el control o mejoría de la cognición”.
        • “ Ginkgo no aporta beneficios predecibles y las pruebas en pacientes con demencia o con deterioro cognitivo son inconsistentes y pocas convincentes.
      • - Tabet N. Cochrane
      • Database Syst Rev. 2000
      • Forbes Dorothy Cochrane Database. 2008
      • Birks S. Cochrane Database. 2007
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    12. Enfermedad de Alzheimer
      • Evidencias y experiencia en las terapias: otras terapias.
      - Freund-Levy Y. Arch Neurol 2006 - Lu PH. Arch Neurol 2006.
      • Los ac. grasos w-3 no fueron eficaces en retrasar o mejorar la EA.
      • Los suplementos testos. no mejoró la cognición … pero sí la calidad de vida.
      • Los programas de EC son eficaces en DCL y EA.
      - Olazaran J. Neurology 2004 directosalud.ning.com
    13. Deterioro Cognitivo
      • Enfermedad de Alzheimer.
        • Diagnostico.
        • Tratamiento.
      • Otras demencias.
        • Demencia fronto-temporal.
        • Enf. de Cuerpos de Lewy.
        • Demencia vascular.
      • Deterioro cognitivo leve.
        • Pronóstico y Evolución.
        • Tratamiento.
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    14. Otras demencias
      • Demencia Fronto-temporal.
        • Revolución en el conocimiento histológico y fisiopatológico.
        • <1990: Demencia con histología inespecífica.
        • 1990-2000: inclusiones ubiquitina +
        • 2006: inclusiones TDP-43 (TAR).
        • 2006: asociación con mutaciones en el gen progranulina hasta 25 % DFT.
        • Forma Tau: DFT-pick; DCB, PSP.
        • Forma Ubi+: DFT, DFT-EMN.
      - Boehave B. AD&AD. 2007 directosalud.ning.com
    15. Otras demencias
      • Enfermedad Cuerpos de Lewy.
        • Nuevos criterios diagnósticos.
        • Importancia de Trast. conducta sueño REM.
        • La disfunción dopaminérgica en pruebas funcionales: DATS-Scan.
      - McKeight IG. Neurology 2005 directosalud.ning.com
    16. Otras demencias
      • Demencia Vascular: tratamiento.
        • Tanto memantina como los Iach tienen modestos efectos sobre la cognición en DV… aunque su efecto clínico es incierto .
        • “ Data are insufficient to support widespread use in vascular dementia”
      • Kavirajan et al. Lancet neurology. 2007
      • El beneficio osciló entre - 1.1 y -2.1 ptos en ADAS-cog (max 70).
      • No efecto conducta .
      • Más efectos 2º con Iach aunque no con memantina.
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    17. Deterioro Cognitivo
      • Enfermedad de Alzheimer.
        • Diagnostico.
        • Tratamiento.
      • Otras demencias.
        • Demencia fronto-temporal.
        • Enf. de Cuerpos de Lewy.
        • Demencia vascular.
      • Deterioro cognitivo leve.
        • Pronóstico y Evolución.
        • Tratamiento.
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    18. Deterioro Cognitivo Leve
      • Pronóstico y evolución hacia demencia.
      • AD Cooperative Study. Neurology 2007
      • AD Cooperative Study. Neurology 2008
      • El pronóstico más fiable lo proporciona la clínica : pruebas de simbolos y memoria verbal.
      • La RM volumétrica mejora sólo discretamente el valor predictivo: 65% a un 78 % (hipocampo).
      • La determinación ApoE no influyó en el valor pronóstico.
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    19. Deterioro Cognitivo Leve
      • Tratamiento DCL:
        • Inhibidores de la Ach: 4 ECAs.
        • Ninguno ha demostrado retrasar la conversión en demencia (objetivo 1º).
        • Dudas seguridad : galantamina.
        • ¿Efecto a medio plazo donepezilo: 6 - 12 meses?
      1.- Peterson R et al. NEJM 2005. 2.- Feldman HH et al. Lancet Neurology 2007. 3.- Winblad B et al Neurology (en prensa). 4.- Novartis. NTC00134953. directosalud.ning.com
    20. Conclusiones
      • Los Iach y memantina son eficaces en control sintomático de la EA… aunque siguen existiendo dudas sobre su efectividad real clínica.
      • El diagnóstico de la EA en la próxima década incluirá datos neuroimagen y analíticos .
      • Existen razonables dudas sobre la eficacia y seguridad de los antipsicóticos.
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    21. Conclusiones
      • Las inclusiones de TAR y las mutaciones del gen de la progranulina se relacionan con la DFT y las formas DFT + EMN.
      • Los nuevos criterios diagnósticos ECL incluyen trast conducta REM y los datos del DAT-scan .
      • El beneficio clínico real de los Iach y memantina en la DV es, cuanto menos, discutible.
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    22. Conclusiones
      • La clínica sigue siendo el principal factor pronóstico en el DCL : rendimiento pruebas de memoria verbal y funciones ejecutivas grafo-visuales.
      • Los Iach no tienen un papel en el tratamiento del DCL.
      • Debemos pasar de un concepto tardía, irreversible de demencia a un concepto precoz y tratable de trastorno cognitivo .
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