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Exame abdôme

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  • 1. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio SEMIOLOGIA37: 267-285, jul./dez 2004 Capítulo IX PRINCÍPIOS DE SEMIOTÉCNICA E DE INTERPRETAÇÃO DO EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN PRINCIPLES OF SEMIOTECHNIC AND INTERPRETATION OF THE ABDOMEN CLINICAL EXAMINATION Ulysses G. Meneghelli & Ana L. C. MartinelliDocentes. Divisão de Gastroenterologia. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.CORRESPONDÊNCIA: Ulysses G. Meneghelli. Divisão de Gastroenterologia. Departamento de Clínica Médica.Faculdade de Medicina deRibeirão Preto -USP. Campus Universitário de Monte Alegre. CEP 14049-900 Ribeirão Preto - SP. Fax (16) 633.6695 e.mail:ugmenegh@fmrp.usp.br MENEGHELLI UG & MARTINELLI ALC. Princípios de semiotécnica e de interpretação do exame clínico do abdômen. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 267-285, jul./dez 2004. RESUMO: O propósito desta publicação é o de levar aos alunos de Graduação em Medicina alguns conhecimentos básicos sobre como fazer e como interpretar o exame clínico do abdô- men. Para alcançar o objetivo, procurou-se desenvolver os vinte e oito objetivos enunciados pela coordenadoria do Curso de Semiologia Médica do Departamento de Clínica Médica da Faculda- de de Medicina de Ribeirão Preto (USP) e que são exigidos dos respectivos alunos, juntamente com a avaliação do desempenho prático. O conteúdo abrange, de forma sumária, os principais tópicos da inspeção, ausculta, palpação e percussão do abdômen. UNITERMOS: Exame Clínico. Semiologia. Inspeção. Auscultação. Palpação. Percussão. Abdomen. A descrição que será feita limita-se a trazer ele- No final, indicam-se algumas obras que serviram dementos para a execução e compreensão dos vinte e referência para esta apresentação e que podem serviroito itens constantes do Roteiro de Objetivos do exa- como fonte de informações complementares ao leitor.me do abdômen do Curso de Semiologia Geral (RCG Na semiologia do abdômen, são empregados os314), ministrado pelo Departamento de Clínica Médi- tradicionais métodos de inspeção, ausculta, palpaçãoca da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP), e percussão, de preferência na ordem indicada.no ano de 2003, aos alunos do terceiro ano médico.Considerando que o curso é muito condensado, dis- OBJETIVOSpondo os alunos de restrito tempo para o estudo noscompêndios, procurou-se direcionar o aprendizado da 1– Delimitar, a partir dos referenciais adequados,semiologia do abdômen para um conjunto de vinte e as regiões topográficas da face anterior dooito objetivos bem definidos, que representariam o mí- abdômen (epigástrio, mesogástrio, hipogás-nimo necessário para o futuro médico iniciar seu trei- trio, hipocôndrios, flancos, fossas ilíacas e qua-namento na ciência e na arte do exame físico desse drantes superiores e inferiores)segmento do corpo humano. Evidentemente, é, ape-nas, uma base teórica para o indispensável ensino prá- A divisão topográfica do abdômen é necessáriatico, intensivo, ministrado por docente experimentado, para o médico fazer referência acerca da localizaçãoe para pequenos grupos de alunos (máximo de sete). e irradiação de dores ou de outros sintomas abdomi- 267
  • 2. Meneghelli UG & Martinelli ALCnais na descrição da anamnese, bem como para indi- 2- Descrever a forma do abdômen, reconhe-car o local dos achados do exame físico do abdômen. cendo as de apresentação clínica mais fre-Há duas formas clássicas de divisão do abdômen; uma qüentes: plano, escavado, globoso, batráquio,que o divide em nove áreas e outra que o divide em aventalquatro áreas. O clínico pode aplicar a que lhe parecer O abdômen pode apresentar variações de for-mais fiel e clara para descrever o sintoma ou o acha- ma, segundo idade, sexo e estado de nutrição, do esta-do do exame físico. do dos músculos da parede abdominal, além da condi- Para a delimitação das nove áreas tradicionais ção fisiológica da gravidez. As alterações da forma do(epigástrio, mesogástrio, hipogástrio, hipocôndrios, abdômen podem, entretanto, adquirir significado diag-flancos, fossas ilíacas), usualmente, são utilizadas três nóstico. Dependem de alterações que ocorrem tantolinhas horizontais, duas oblíquas e duas arqueadas, no conteúdo da cavidade abdominal, como de altera-como pode ser observado na Figura 1. ções da parede abdominal, particularmente na muscu- Os elementos anatômicos a serem considera- latura e no subcutâneo. Podem ser de dois tipos: simé-dos para a divisão topográfica do abdômen são: a base tricas e assimétricas. As enunciadas neste item sãodo apêndice xifóide, as bordas do gradeado costal (ân- do tipo de alterações simétricas.gulo de Sharpy), as extremidades das décimas coste- O abdômen plano pode ser considerado comolas, as espinhas ilíacas ântero-superiores, os ramos uma forma normal, muito embora o termo plano nãohorizontais do púbis e as arcadas inguinais. A linha horizontal superior tangencia a base doapêndice xifóide, a média une as extremidades dasdécimas costelas (aproximadamente, no ponto em queas linhas hemiclaviculares, direita e esquerda, cruzam-se com as rebordas costais) e a inferior liga as espi-nhas ilíacas, ântero-superiores. As linhas oblíquas são quase verticais e vão daextremidade da décima costela até a extremidade doramo horizontal do púbis, respectivamente à direita eà esquerda. As linhas arqueadas acompanham os rebordoscostais direito e esquerdo. O nome das nove regiões topográficas do ab-dômen, delimitadas segundo as linhas acima descri-tas, são: epigástrio, mesogástrio, hipogástrio, hipocôn-drios (direito e esquerdo), flancos (direito e esquerdo)e fossas ilíacas (direita e esquerda), conforme indica-do na Figura 1. Considerando o esquema citado, quando umdeterminado fenômeno interessa as áreas 1,2 e 3 podeser referido como localizado no andar superior do ab-dômen; igualmente, as áreas 4,5 e 6 compõem o an-dar médio e as áreas 7,8 e 9 o andar inferior do abdô-men. A segunda maneira de dividir topograficamen-te o abdômen, que pode facilitar a referência a dadosda anamnese ou do exame físico, é a divisão em qua-drantes, tomando-se, como referência, uma linha ho- Figura 1 – Divisão topográfica do abdômen [Porto, 1992 1] . Osrizontal e outra vertical, que se cruzam exatamente pontos de referência estão mencionados no texto. As áreas definidas são as seguintes: 1 - hipocôndrio direito; 2 –na cicatriz umbilical. Dessa forma, o abdômen é divi- epigástrio; 3 – hipocôndrio esquerdo; 4 – flanco direito; 5 –dido em quadrantes superiores, direito e esquerdo, e mesogástrio ou umbilical; 6 – flanco esquerdo; 7 – fossa ilíacaquadrantes inferiores, direito e esquerdo. direita; 8 – hipogástrio ou suprapúbica; 9 – flanco esquerdo.268
  • 3. Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen.seja apropriado para uma conformação curvilínea. O hérnias na parede abdominal, aumentos de tamanhotermo é relativo ao perfil do abdômen ao longa da li- de órgãos maciços (hepatomegalia, esplenomegalia),nha mediana. Freqüentemente, o abdômen tem o per- tumores (de qualquer dos órgãos abdominais ou pélvi-fil em forma de S deitado e aberto, com a parte mais cos, linfomas e também retroperitoneais, como os re-bojuda localizada na região epigástrica. A forma pode nais), cistos (do ovário, hidáticos) e ao útero grávido.ser considerada “plana” e não tem significado clínico. É importante anotar a forma e a região em que Escavado, também chamado de retraído, é o está o abaulamento. Dados da palpação, percussão eabdômen que se caracteriza por encurtamento no sen- ausculta serão fundamentais para o esclarecimentotido ântero-posterior, assumindo um aspecto côncavo, da anormalidade.com os rebordos costais, as espinhas ilíacas e a sínfise As retrações localizadas são eventualidadespúbica bem visíveis. É observado em pacientes muito raras. A mais comum é observada no epigástrio deemagrecidos, caquéticos e desidratados. pacientes magros com evidente ptose visceral, parti- Globoso é o abdômen global e uniformemente cularmente, quando se põe de pé.crescido, com aumento predominante do diâmetroântero-posterior. O abdômen de obesos, de pacientes 4– Reconhecer a ocorrência de peristaltismo vi-com grandes ascites, com grande distensão gasosa sível, estabelecendo seu significado clínicodas alças intestinais, com grandes crescimentos do fí- Normalmente, não se observa, no abdômen, agado e do baço ou com cistos gigantes de ovário são presença dos movimentos peristálticos dos diversosdo tipo globoso. Uma variante do globoso é o piriforme, segmentos do tubo gastrointestinal, subjacente. Entre-caracterizado pelo aumento de volume, mas, o bom tanto, em pacientes com escasso ou nenhum tecidotônus da musculatura da parede deixa o abdômen “ar- adiposo, além de músculos adelgaçados (emagreci-mado”, praticamente sem aumento do diâmetro trans- dos ou caquéticos), pode-se identificar movimentosversal. É observado nas grávidas. peristálticos das alças delgadas. Nesses casos, esta- Abdômen de batráquio é aquele cuja forma se rão sendo observados apenas movimentos peristálticos,caracteriza, estando o paciente em decúbito dorsal, normais.pela dilatação exagerada dos flancos, que lhe dá au- A importância clínica da detecção do peristal-mento do diâmetro transversal e, visto de cima, uma tismo visível no abdômen reside no fato de que podeconformação circular. indicar obstrução localizada no antro gástrico, no in- A forma em avental é observada, quando o testino delgado ou nos cólons. Para melhor precisãogrande acúmulo de tecido adiposo no subcutâneo faz diagnóstica, é necessário que se defina o local, o sen-com que o abdômen caia sobre as coxas, quando o tido e a freqüência (no de movimentos / min) com quepaciente está em pé. É, portanto, observado nos gran- ocorrem os movimentos peristálticos. É de suma im-des obesos. Uma variante do abdômen em avental é o portância, também, que sejam identificados fenôme-pendular. Esse tipo tem, também, o aspecto de aven- nos acústicos e outros sintomas acompanhantes, comotal, mas, diferentemente deste, resulta de uma grande será comentado abaixo.fraqueza da musculatura do andar inferior do abdô- O sinal, nem sempre, está presente. No casomen, não necessariamente associada à obesidade. A de obstrução do intestino delgado, deve ser procura-causa mais comum do abdômen pendular é a flacidez do, de preferência, durante as crises de dores que oabdominal do puerpério. acompanham. Quando suspeitado, mas não presente no momento do exame, pode-se estimular o apareci-3– Reconhecer abaulamentos e retrações locali- mento do peristaltismo, mediante sucessivas e breves zadas e citar as principais causas dessas anor- compressões na parede abdominal. malidades - Peristaltismo visível, indicativo de obstrução Tais anormalidades são modificações assimé- no antro gástrico: a extensão da contração dependetricas da forma do abdômen e sempre têm significado do grau de dilatação que adquiriu o estômago, poden-patológico. Em geral, as assimetrias são dadas por do interessar epi, meso e até hipogástrio; o sentido doabaulamentos localizados. movimento costuma ser oblíquo, de cima para baixo e Os abaulamentos localizados podem ser devi- da esquerda para a direita, iniciando-se abaixo do re-dos a: distensões ou crescimentos localizados de al- bordo costal, esquerdo, migrando lentamente, muitasças intestinais (meteorismo, megacólon chagásico), vezes desenhando, em relevo, a forma do órgão na 269
  • 4. Meneghelli UG & Martinelli ALCsuperfície do abdômen; a característica mais marcan- 5– Descrever as características de localização date do movimento peristáltico do estômago é sua fre- rede venosa, visível e do sentido da correnteqüência: 3 ondas/ min, a mesma do ritmo elétrico de sangüínea na circulação colateral, decorrentebase da musculatura lisa do órgão, que limita a fre- da obstrução dos seguintes sistemas venosos:qüência máxima de contrações. O sinal acústico e o porta, cava inferior, cava superior e mistossintoma acompanhante dependem da estase gástrica,causada pela obstrução. O sinal acústico é a patinhação O reconhecimento de circulação colateral, noe o sintoma é o vômito de estase, caracterizado pelo abdômen, é dado de muita importância para o estabe-reconhecimento de alimentos ingeridos muitas horas lecimento do diagnóstico de obstrução que pode ocor-antes, mais de seis, no material vomitado. rer nos principais sistemas venosos do organismo. As As causas mais comuns de obstrução da re- veias que conduzem um caudal aumentado de sanguegião do antro gástrico são o câncer gástrico e as úlce- caracterizam-se pela dilatação e tortuosidade. A nãoras pépticas, estenosantes. visualização dessas veias, na parede abdominal, não- Peristaltismo visível, indicativo de obstrução no in- exclui a possibilidade de presença de circulação cola- testino delgado: o movimento localiza-se na região teral, pois pode ser explicada pela presença de espes- umbilical ou em sua imediações, não tem direção so tecido adiposo ou edema local. constante e pode-se observar mais de uma onda, A clara determinação do sentido da corrente ocorrendo simultaneamente, em pontos diferentes, sangüínea é de fundamental importância para que se tornando praticamente impossível estabelecer sua saiba qual dos sistemas referidos está obstruído. Ou- freqüência. Os fenômenos acompanhantes decor- tros achados do exame físico e das informações obti- rem da luta do intestino para vencer o obstáculo. As das pela anamnese deverão entrar, também, no pro- dores fortes costumam aparecer e desaparecer com cesso de raciocínio diagnóstico. as ondas peristálticas e serem acompanhadas por Deve ser entendida como colateral a circula- aumento da intensidade dos ruídos hidroaéreos, que ção venosa, que apresenta um caudal anormalmente podem assumir timbre metálico ou serem audíveis à aumentado, podendo haver ou não a inversão do sen- distância, sem o auxílio do estetoscópio. Se a obs- tido normal da corrente sangüínea. É imprescindível trução estiver no intestino delgado, proximal, podem que se conheça em que regiões se situam as conexões ocorrer vômitos escuros de odor fecalóide. entre os sistemas venosos e o sentido normal da cor- As causas mais comuns de obstrução do intes- rente sangüínea das veias subcutâneas do abdômen.tino delgado são: na criança, anomalias congênitas, A conexão do sistema portal com a circulaçãointussuscepção, divertículo de Meckel, “bolo” de ás- venosa, superficial, do abdômen faz-se pelas veiascaris e corpos estranhos; no adulto, aderências por paraumbilicais, que desembocam na veia portal, es-operações prévias, hérnias encarceradas, doença de querda; essas veias são operantes durante a vida intra-Crohn, tumores benignos e malignos, compressões uterina, porém fecham-se a partir do nascimento, masextrínsecas. podem ser permeadas, se ocorrer hipertensão portal.- Peristaltismo visível, indicativo de obstrução nos có- As conexões entre o sistema cava inferior e o supe- lons: a localização pode ser em qualquer das regi- rior, existentes na periferia do abdômen, situam-se, ões em que se projetam os cólons na parede abdo- aproximadamente, na linha transversal que passa pela minal, e a direção do movimento é a mesma do trân- cicatriz umbilical. sito normal. É mais evidente o peristaltismo visível - Circulação colateral do tipo portal – é o tipo de cir- do cólon transverso. A presença de dilatação, como culação colateral, que mais freqüentemente se ob- no caso do megacólon chagásico, facilita a percep- serva na prática médica. Ocorre, quando se estabe- ção do movimento intestinal. O movimento visível lece obstáculo ao fluxo venoso, proveniente do tubo dos cólons costuma ser lento, como o do estômago, digestivo e do baço, em direção ao fígado. porque, nem sempre, é verdadeiramente peristáltico. Considerando como referência os sinusóides O fenômeno acústico presente pode ser aumento hepáticos, na dependência do local em que está o obs- dos ruídos hidroaéreos e o sintoma acompanhante táculo ao fluxo portal, a hipertensão portal pode ser: costuma ser parada da emissão de fezes e gazes. pré-sinusoidal, sinusoidal ou pós-sinusoidal. A pré-si- As causas mais comuns de obstrução dos có- nusoidal pode ocorrer em situação pré-hepática (exem-lons são o câncer de cólon e o megacólon chagásico, plo, trombose de veia porta) ou intra-hepática, no es-especialmente, se foi formado fecaloma. paço porta (exemplo, esquistossomose mansônica); a270
  • 5. Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen.sinusoidal depende de obstáculo dos próprios sinusói- cebidas em território acima da cicatriz umbilical. Quan-des, portanto, na intimidade do parênquima hepático do as veias tortuosas e engrossadas, tornam-se exu-(exemplo, cirrose hepática); a pós-sinusoidal pode ser berantes em torno do umbigo, caracteriza-se o que édevida a obstáculo nas veias centrolobulares (exem- conhecido como cabeça de medusa (caput medusae),plo, doença venoclusiva) ou nas veias supra-hepáticas muito raramente observada.(exemplo, síndrome de Budd-Chiari). À exceção da - Circulação colateral, tipo cava inferior – as ectasiashipertensão pré-sinusoidal, pré-hepática, quando o re- venosas são observadas mais nitidamente no andargime de hipertensão não afeta o ramo esquerdo da inferior do abdômen e nas suas regiões laterais. Oveia porta, nas demais, a hipertensão reinante força a sentido da corrente será sempre ascendente, umavazão pelas veias paraumbilicais, que levam o sangue vez que a circulação está toda direcionada para aportal para a região umbilical, periférica. Nas hiper- cava superior (Figura 2). A principal causa de obs-tensões portais, pós-sinusoidais, a elevação da pres- trução da veia cava inferior é a trombose.são no ramo esquerdo da veia porta não é muito ex- - Circulação colateral, tipo cava superior – eventuaispressivo, razão pela qual a circulação colateral pode vasos ectasiados, vistos na parte superior do abdô-ser pequena. men, têm sentido de corrente para baixo, na procu- Na periferia, o sangue portal chega à região ra de conexão com a cava inferior.umbilical e adjacências, onde existe a conexão entre - Circulação colateral, tipo misto – costuma ser umaos dois sistemas cava, acima descritos. Em conse- associação entre os dois primeiros descritos e ca-qüência, o sangue venoso, proveniente do ramo es- racteriza-se por ampla rede venosa, colateral, comquerdo da veia porta, toma um ou outro caminho, na sentido de circulação para cima. Outros achados dodependência do local em que aflorou. exame físico, dados de anamnese e também subsi- Assim, a circulação colateral, visível acima da diários completarão o diagnóstico.cicatriz umbilical, drena em direção ascendente para osistema cava superior, enquanto que a que está abaixo 6– Posicionar adequadamente o paciente para ado mesmo ponto drena para baixo, em direção à cava palpação do abdômen, evitando as posturasinferior. Em outras palavras, a circulação colateral, inconvenientes ou prejudiciais ao examevisível, do tipo porta caracteriza-se por manter o sen- Principalmente para a palpação do abdômen,tido normal da circulação venosa, periférica, do abdô- mas, também, para os demais métodos semiológicos,men, sempre em direção centrífuga em relação ao o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal,umbigo (Figura 2); apenas o caudal está aumentado. em mesa de exame provida de colchonete ou na camaEm geral, as veias dilatadas costumam ser melhor per- comum de enfermaria, com os membros superiores e inferiores estendidos. Um pequeno travesseiro deve suportar a cabeça e os ombros, e um outro pode ser ÿþýüûúùø÷öõüöúùôóýùúõòûñóýðþüþùú colocado sob os membros inferiores, para manter os joelhos levemente fletidos. O objetivo é colocar o pa- ciente em posição favorável a que se obtenha o máxi- mo de relaxamento muscular da parede anterior do abdômen; a posição não deve restringir a liberdade de atuação do examinador. Posturas inconvenientes são: pernas cruzadas, pescoço excessivamente fletido, bra- ços elevados com as mãos sob a nuca, tronco fletido, ausência de suporte para a cabeça e ombros. Toda a extensão do abdômen deve ser exposta, desde os hipocôndrios até as fossas ilíacas, a fim de não se perder qualquer sinal que possa ser importante ôþñöõñöýôù ôþñöõüùùõþðóýþöý para o diagnóstico. Evidentemente, o local de exame deverá ser Figura 2 – Esquema ilustrativo da disposição aproximada e do sentido da corrente sangüínea das circulações colaterais, silencioso, calmo, bem iluminado, de preferência com superficiais, do tipo portal e do tipo cava inferior, no abdômen. luz natural, e ter temperatura adequada, evitando-se o frio que tensiona a parede abdominal. 271
  • 6. Meneghelli UG & Martinelli ALC7– Efetuar a palpação superficial do abdômen, ve- malidade será feito com uma das mãos. rificando as condições da parede abdominal no A palpação superficial serve para fixar a aten- que se refere à espessura, continuidade, toni- ção do médico no que possa existir de anormal no cidade e deformações por alterações mais pro- abdômen, orientando o prosseguimento do exame, para fundas (visceromegalias, tumorações, etc.) ganhar a confiança do paciente e para executar a pal- pação profunda. A melhor posição que o médico deveria assu-mir para efetuar a palpação do abdômen, tanto a su- 8– Discutir os mecanismos responsáveis por hi-perficial como a profunda, seria sentar-se na cama ou pertonia, localizada ou generalizada, da pare-mesa de exame, à direita (para os destros), na altura de abdominalda parte inferior da coxa do paciente. Essa atitude A hipertonia da parede abdominal, revelada peladaria confiança ao paciente, permitiria melhor visuali- resistência oposta à palpação, decorre de contraçãozação de sua mímica durante o exame e colocaria as forte da musculatura e pode ser de origem voluntáriamãos do examinador em posição bem adequada. Atual- ou involuntária.mente, tem sido recomendado que o médico não se A hipertonia voluntária, ou falta de relaxamen-sente na cama do paciente, tendo em vista a luta con- to da musculatura abdominal, é decorrente de posicio-tra a infecção hospitalar. Assim, hoje, a palpação namento inadequado do paciente, do frio que ele podedeve ser realizada pelo examinador em pé, ao lado do estar sentindo, por sentir cócegas, por tensão emocio-doente deitado. As mãos não devem estar frias a pon- nal ou pelas frias mãos do examinador. Já foram men-to de provocar reações desagradáveis ao paciente, ao cionados os meios para que tais inconveniências se-exame; se estiverem frias, recomenda-se friccioná- jam evitadas.las uma contra a outra, para aquecê-las. O paciente A contração espasmódica, involuntária resultadeve ser prevenido de que não se lhe causará descon- da irritação do peritônio parietal, subjacente, causadaforto maior e que deve se manifestar caso sinta dor ou por agente infeccioso (exemplo, apendicite aguda),qualquer sensação desagradável. químico (exemplo, ácido clorídrico, gástrico, na perfu- A palpação superficial, inicial deve ser feita com ração de úlcera péptica, em peritônio livre) ou neoplá-as duas mãos relaxadas, tocando-se suavemente, o sico (exemplo, metástases peritoneais). Geralmente,abdômen do paciente. O examinador deve palpar, com esse tipo de hipertonia é localizado, enquanto a volun-delicadeza, toda a extensão do abdômen, comparan- tária é generalizada. A dor é provocada, quando o pa-do, simultaneamente, áreas direitas e esquerdas, res- ciente tenta levantar o tronco, sem utilizar-se dos bra-pectivamente com suas mãos esquerda e direita. A ços, porém, a hipertonia não é necessariamente dolo-palpação comparativa pode detectar pequenas, mas rosa. A hipertonia ocorre em correspondência com aimportantes diferenças, notadamente na tonicidade da área irritada, de peritônio parietal (exemplo, no pro-musculatura e na sensibilidade, entre áreas direita e cesso inflamatório agudo, que atinge o apêndice e oesquerda do abdômen, não perceptíveis de outra ma- peritônio parietal, adjacente, a hipertonia se revela naneira. Toda a face palmar das mãos deve tocar o ab- fossa ilíaca, direita). No início do processo irritativodômen do paciente. A tonicidade da musculatura e a do peritônio, o grau de hipertonia é pequeno, só detec-sensibilidade à pressão (leve) serão avaliadas durante tável por acurado exame, mas evolui, acompanhandomovimento de flexão dos quatro dedos externos (ex- a intensidade e a extensão da irritação, culminando noclui-se o polegar) que comprimem levemente a pare- grau extremo de rigidez generalizada, conhecida comode. A força de flexão dos dedos deve ser bem gradu- “abdômen em tábua”.ada, executando-se dois ou três movimentos em cres- A palpação superficial, bimanual, acima menci-cendo, em cada área, sem excessos, pois, não se sabe, onada é importante método semiológico para detectarde início, qual a sensibilidade que se vai encontrar. O as hipertonias localizadas. A hipertonia involuntária,tatear palpatório também orienta o médico sobre a generalizada é indicativa, igualmente, de irritação pe-presença de anormalidades estruturais da parede ritoneal, generalizada.(exemplo, orifícios herniários) ou de alterações na Com os dados obtidos na anamnese e outroscavidade abdominal ou pélvica (exemplos, hepato e achados do exame físico, além de diferenciar a hiper-esplenomegalias, tumores, ascite, cistos, útero grávido). tonia voluntária da involuntária, o médico pode elabo-O detalhamento palpatório, superficial, de uma anor- rar a hipótese diagnóstica, mais provável.272
  • 7. Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen.9– Efetuar a palpação profunda e deslizante do dos dispõe-se ao longo do comprimento, ao passo que abdômen, identificando os segmentos do tubo as mãos se colocam oblíquamente à direção da víscera digestivo, examináveis por essa técnica a ser examinada. Em geral, usam-se o terceiro e o quarto dedo de cada mão para compor a linha reta A palpação profunda e deslizante visa palpar que vai deslizar sobre o órgão a examinar.alguns órgãos contidos na cavidade abdominal e even- O método de palpação profunda e deslizante étuais “massas” ali existentes. Nenhum dos segmentos realizado em dois tempos.do intestino delgado é individualizado por meio dessemétodo. Eventualmente, consegue-se palpar a grande 1) Posicionamento das mãos no abdômen até umcurvatura do estômago e os cólons ascendente e des- plano profundo resistentecendente. O ceco, o transverso e o sigmóide são fa- Um princípio básico deve nortear todo o pro-cilmente palpáveis. O médico deve anotar as altera- cesso do método: palpação profunda não quer dizerções que percebeu nas estruturas palpadas, incluindo que seja realizada com força. A posição da mão e dosvariações na sensibilidade, consistência, diâmetro, for- dedos, acima descrita, não deve ser fixa, rígida. Todoma e mobilidade. o processo de palpação exige a conservação dos mo- A posição do paciente e a do médico, para exe- vimentos dos dedos, porque o movimento é parte inte-cutar a palpação profunda e deslizante, são as mes- grante na percepção palpatória. A aquisição dessamas anteriormente descritas. Como já foi mencio- habilidade costuma ser a que mais treinamento exigenado, o médico deve fazer a palpação, colocando-se do aprendiz.em pé à direita ou à esquerda do paciente, de acor- A facilidade para o posicionamento das mãos,do com o órgão a ser examinado, embora, tecnica- no plano profundo, dependerá do tono da musculaturamente, a melhor posição é a sentada à beira do leito da parede abdominal anterior, da espessura do panículoou da mesa ocupada pelo paciente, bem junto a este. adiposo, da presença de dor, da pressão intra-abdomi-Costuma-se iniciar o exame à direita do paciente e nal e do conteúdo das alças intestinais. A dificuldadeterminar com a palpação do descendente e sigmóide, maior costuma ser dada pela hipertonicidade dos mús-à esquerda. culos abdominais. O médico deve estar prevenido para Conforme o órgão a explorar, a palpação pode usar mais técnica e menos força, para vencer as difi-ser uni ou bimanual. Quanto à posição das mãos há culdades e alcançar o objetivo da palpação profundauma regra geral: as mãos que palpam devem ser colo- e deslizante. Já foram mencionadas algumas condu-cadas de modo tal que seu maior eixo seja perpendi- tas para reduzir a tonicidade dos músculos abdomi-cular ao eixo longitudinal da porção do intestino que nais, mas, um importante ponto a ser observado é abor-se queira explorar. A mão, levemente fletida, deve fa- dado a seguir.zer um ângulo, mais ou menos agudo, com a parede A manobra de aprofundar as mãos até alcançaranterior do abdômen, o grau de obliqüidade orientado um ponto profundo, a partir do qual será feito opelo médico em cada caso, isoladamente. Por vezes, deslizamento, exige estrita observação dos movimen-devido ao excessivo volume do abdômen, é necessá- tos respiratórios do paciente. Durante a inspiração,rio que se aplique a mão quase que perpendicular- ocorre aumento da tensão da musculatura abdominalmente. Como regra geral, o ângulo formado fica por e elevação da pressão intra-abdominal, ambos desfa-volta de 45 graus. voráveis à manobra pretendida. Ao contrário, na Quando a palpação é bimanual, as mãos de- expiração, há diminuição de ambos, tornando essa fasevem ser dispostas de tal forma que se forme, entre da respiração a mais propícia para a penetração daselas, um ângulo agudo com a abertura voltada para o mãos e, também, para o deslizamento que será feitoexaminador. A palpação será feita pelas extremida- em seguida.des dos dedos, predominantemente com a face palmar Existem pessoas que têm a tendência de tornarda terceira falange. Pode-se usar quatro, três ou dois a expiração forçada, quando se chama sua atençãodedos de cada mão, desde que a linha que suas extre- para seu ato respiratório, dificultando ou tornando im-midades formem seja retilínea, quando se justapõem possível a palpação. Por tal razão, é preferível, inicial-numa superfície plana. A palpação feita com a mão mente, procurar fazer a palpação sem pedir ao paci-nessa posição já foi denominada de “oblíqua, com a ente que faça, desta ou daquela maneira, seu ato defila dos últimos dedos”, na qual, a fila dos últimos de- respirar. Se julgar necessária respiração mais favorá- 273
  • 8. Meneghelli UG & Martinelli ALCvel, o médico pode demonstrar ao paciente como ele Quando a parede abdominal for flácida ou odeve proceder, realizando dois, três ou mais movimen- paciente muito magro, a palpação das vísceras abdo-tos respiratórios, calmos, sempre com a mesma fre- minais é grandemente facilitada.qüência e de amplitude moderada. A respiração pode-rá ser feita pela boca ou pelas fossas nasais, confor- 10– Efetuar a palpação profunda do abdômen,me for mais adequado para o paciente e para o médi- identificando tumorações abdominais, even-co; o importante é obter boas condições de relaxa- tualmente presentes, e caracterizando-asmento expiratório dos músculos para o aprofundamento quanto às seguintes variáveis: localização,das mãos e para o deslizamento. Quando a palpação é forma, consistência, mobilidade, sensibilida-dificultada pela dor, o médico deve tentar, com delica- de, dimensões, pulsatilidadedeza, as manobras necessárias, mas abandonar o pro-cedimento, se for grande o sofrimento do paciente. Ao serem realizadas as manobras de palpação, Ao fazer-se o aprofundamento das mãos, du- poderão ser encontradas massas abdominais, que po-rante uma ou mais expirações (durante as inspirações dem corresponder a tumores malignos ou benignos,as manobras cessam, mantendo-se a posição até en- cistos das mais variadas naturezas, conglomerados detão alcançada), o médico vai impelindo a pele em di- gânglios ou a um órgão normal, apenas fora de seureção oposta ao sentido em que se vai fazer o desliza- sítio anatômico, normal, como é o caso do rim ptótico,mento, de modo a formar várias dobras cutâneas aci- quase sempre, o direito.ma da ponta dos dedos. As sobras de pele serão utili- Localização, sensibilidade, consistência, dimen-zada para a realização do deslizamento. são, forma, superfície, mobilidade e pulsatilidade de- vem ser anotadas. Essas características poderão deli-2) Deslizamento mitar as hipóteses diagnósticas, consideradas em cada O deslizamento é sempre feito contra um plano caso.profundo, resistente. Para a palpação do transverso e - Localização: limita o número de órgãos a conside-da grande curvatura do estômago, o deslizamento é rar (exemplo, massa no quadrante superior esquer-feito na linha mediana, sobre a coluna vertebral. Nos do, considerar afecções do baço, do ângulo esplênicoflancos (palpação dos cólons ascendente e descen- do cólon e adjacências e do rim esquerdo), deve-sedente), uma das mãos faz as vezes do plano profundo, ter em mente a projeção dos diversos órgãos dasresistente, enquanto a outra desliza sobre a víscera. cavidades abdominal e pélvica e do retro-peritônioNas fossas ilíacas (palpação do ceco e do sigmóide), nas áreas da divisão topográfica do abdômen.as manobras são feitas sobre os ossos ilíacos. - Sensibilidade dolorosa: a dor provocada pela palpa- Conseguindo-se atingir o adequado plano pro- ção de uma massa abdominal é devida a processofundo e havendo sobras de pele recolhidas acima dos inflamatório (exemplo, plastrão de epíplon numadedos, durante uma expiração, será realizado um am- apendicite aguda, massa inflamatória na doença deplo movimento de deslizamento da(s) mão(s) sobre o Crohn) ou à distensão da cápsula do órgão (exem-plano profundo. Durante o deslizamento, os dedos des- plos, fígado ou baço agudamente distendidos)locam-se não sobre a pele, mas, com as sobras depele recolhidas, aproveitando-se da mobilidade da - Dimensão: é a característica que informa sobre oderma sobre os planos musculoaponevróticos. A pele, tamanho da estrutura patológica em cena, mas nãoportanto, participa como um revestimento para os de- indica, necessariamente, a gravidade. Tanto proces-dos, durante o deslizamento. Durante o movimento de sos malignos como benignos podem assumir gran-deslizamento, é que deverão ser avaliadas as caracte- des proporções de tamanho. Dependendo das di-rísticas do órgão que está sendo examinado. mensões, podem ser visíveis à inspeção do abdô- A influência dos movimentos respiratórios sobre a men, percebida pelo próprio paciente e, muitas ve-palpação profunda e deslizante é grande no que tange ao zes, o motivo da consulta clínica.transverso e à grande curvatura do estômago, mas é - Forma: cistos, pseudocistos pancreáticos, tumoresmínima nos flancos e no andar inferior do abdômen. sólidos, geralmente, são de conformação esférica.Como para com o aprofundamento da mão, no desliza- A forma pode identificar o órgão aumentado, levan-mento, deverá ser usado o mínimo de força e o máxi- do-se em conta, também, a localização (exemplos,mo de técnica, para se ter o máximo de sensibilidade. fígado, baço, rim).274
  • 9. Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen.- Consistência: é apreciada pela resistência da mas- dualmente; a dor acentua-se à medida que a mão vai sa à palpação, podendo variar conforme o processo aprofundando; em seguida, retira-se bruscamente a patológico (exemplos, o carcinoma de fígado pode mão. O sinal é positivo, quando o paciente apresenta ser pétreo, o baço aumentado por causa de uma dor aguda com esse último movimento, geralmente, infecção pode oferecer pouca resistência à com- expressando verbal e mimicamente a sensação desa- pressão (consistência mole, branda ou flácida). gradável. Evidentemente, o paciente deve ser preve-- Superfície: pode ser lisa (exemplos: cistos ou pseu- nido da manobra e do que vai sentir, uma vez que a docisto, hepatite, esteatose hepática) ou nodular dor pode ser muito intensa. É o sinal de Blumberg. (exemplos: tumores, cirrose hepática). Acompanhando o sinal da dor à descompres-- Mobilidade: uma massa que se move, acompanhan- são brusca, observa-se hipertonia da musculatura no do os movimentos respiratórios, indica que está re- local, como outro indicativo da peritonite. A contração lacionada a uma das vísceras móveis ou ao mesen- pode ser forte e contínua, mas, pode ocorrer somente tério, portanto, dentro da cavidade peritoneal. A quando se exerce pressão, mesmo que suave, com os massa que não se move deve estar localizada no dedos; é como se fosse chamada a atenção dos mús- retroperitônio ou corresponder a neoplasia infiltrativa culos para que eles se contraiam no sentido de defen- de estruturas fixas. der a parte subjacente e inflamada. A resistência mus-- Pulsação: uma massa que pulsa no abdômen pode cular, mesmo em peritonite grave, pode ser pequena, ser uma dilatação de artéria, ou seja, um aneurisma se os músculos abdominais forem fracos. Dependen- da aorta abdominal. Deve ser entendido por pulsa- do da causa determinante do peritonismo, outros si- ção a percepção de aumento intermitente do volu- nais e sintomas auxiliarão no diagnóstico. me da massa a cada sístole cardíaca. Entretanto, A dor à descompressão brusca e a resistência uma massa sólida, encostada na aorta pode trans- da parede compõem o que pode ser chamado de si- mitir a pulsação da artéria; nesse caso, a massa é nais de peritonismo. A dor no exato ponto da inflama- empurrada a cada sístole, mas ela não apresenta ção do peritônio decorre do comprometimento do variação de seu tamanho de acordo com o pulso peritônio parietal ou do mesentério, uma vez que es- sistólico, central. sas estruturas são supridas por nervos cérebro-espinais que têm fina representação no cérebro, ao contrário11– Discutir o significado clínico de dor à des- da inervação visceral. compressão brusca do abdômen, mencio- Pode-se distinguir casos de peritonite localiza- nando as causas mais freqüentes da anor- da e de peritonite difusa. A peritonite localizada ocor- malidade re quando o processo infeccioso atinge o peritônio das A dor, à descompressão brusca do abdômen, é vizinhanças de um órgão (exemplo, apendicite,sinal indicativo de inflamação aguda do peritônio, ou colecistite, diverticulite). O grande epíplon tende a seseja, peritonite aguda. É causada pela colonização de fixar na região inflamada, circunscrevendo e tenden-bactérias nos folhetos peritoneais, a partir de um foco do a isolar o foco inflamado. A difusa ocorre pela ex-situado no próprio abdômen (exemplo, apendicite, pansão de uma localizada, ou por rápido comprometi-colecistites, diverticulites agudas) ou fora dele, por via mento da generalidade do peritônio (exemplo, perito-hematogênica (exemplo, septicemias), por aberturas nite espontânea, septicemia).na parede abdominal (exemplo, perfurações da pare-de abdominal) ou por translocação de bactérias exis- 12– Efetuar a detecção dos ruídos hidroaéreostentes nos intestinos (peritonite espontânea em ascite). em suas variedades: patinhação, gargarejoA peritonite também pode ser de natureza química e borborigmo(exemplo, material acidopéptico em úlcera duodenal, Os fenômenos acústicos, que ocorrem no ab-perfurada). A zona inflamada do peritônio é a que res- dômen podem ser audíveis por intermédio do estetos-ponde com dor à descompressão brusca. cópio ou à distância. Podem ser percebidos sem se Antes de pesquisar a dor à descompressão brus- tocar o abdômen, durante a palpação ou em mano-ca deve ser feita a palpação superficial, delicada, em bras manuais de provocação. Neste item, serão abor-toda a extensão do abdômen; localizado um ponto ou dados apenas os que são audíveis sem o estetoscópico.área dolorosa, ou mesmo se ela é referida espontanea- A presença de gases é indispensável para a pro-mente pelo paciente, vai-se comprimindo lenta e gra- dução de ruídos, uma vez que eles são produzidos por 275
  • 10. Meneghelli UG & Martinelli ALCturbilhões sonoros do componente líquido, daí a deno- mesma das etapas anteriores do exame. O médicominação de ruídos hidroaéreos; de maneira geral, eles faz a percussão em pé, à direita ou à esquerda dosão tanto mais evidentes quanto maior for a quantida- paciente.de de líquidos em relação à de sólidos. Aparecem no Quatro tipos de sons podem ser obtidos pelaindivíduo normal, mas, há ruídos que indicam processo percussão do abdômen: timpânico, hipertimpânico,patológico. Ocorrem, normalmente, com pouca fre- submaciço e maciço.qüência no intestino delgado, mostrando-se mais fre- O timpanismo, dado pela presença de conteúdoqüentes no intestino grosso e no estômago. Há quatro gasoso no interior do tubo digestivo, é o som que étipos de ruídos hidroaéreos de interesse semiológico. apresentado pelo abdômen normal em, praticamente,1) Patinhação – assemelha-se ao que se obtém, quan- toda sua extensão. Na posição supina, o som é mais do são dadas palmadas em uma superfície com nítido em área de projeção do estômago, na superfície água. É obtido em órgãos de grande diâmetro, como da parede abdominal. A razão é o conteúdo gasoso, o estômago e o ceco, com paredes flácidas e com costumeiramente, conhecido como “bolha gástrica”, conteúdo líquido, que faz nível no seu interior. Pes- reconhecido facilmente em radiografia simples do ab- quisa-se, comprimindo rapidamente a parede do dômen, com o paciente em pé. A área do nítido timpa- abdômen com a face palmar de três dedos media- nismo é conhecida como espaço de Traube, de impre- nos da mão. A parede do órgão é forçada a bater cisa delimitação. O som timpânico, de uma determi- de encontro com a superfície líquida, produzindo nada área do abdômen pode ser substituído por sub- um ruído do tipo clap, clap. É observado no caso macicez ou macicez, se ela for ocupada por estrutura de aumento do conteúdo líquido do estômago, quan- sólida ou líquida. Assim, o timpanismo que caracteriza do o órgão se esvazia mal, como na obstrução de o espaço de Traube pode ser substituído por macicez antro ou piloro. ou submacicez, se uma grande esplenomegalia, um tumor peritoneal ou retroperitoneal, um pseudocisto2) Gargarejo – é o mais característico dos ruídos ab- ou um tumor pancreático, ou uma grande hepatome- dominais, percebidos quando é feita a palpação pro- galia deslocar, suficientemente, o estômago. O acha- funda e deslizante, particularmente no ceco. Além do de “espaço de Traube, livre” ou, muito raramente, de ouvir-se o ruído, tem-se a percepção tátil da “espaço de Traube, ocupado”, como comumente en- presença do conteúdo hidroaéreo da víscera. contra-se em observações clínicas, em nosso meio, é3) Borborigmo – é dado pela grande predominância de paupérrimo significado clínico. A propósito, o pe- de gases em relação ao conteúdo líquido do órgão. queno significado clínico do espaço de Traube con- É o “ronco da barriga”, que indivíduos normais fre- trasta, enormemente, com a grande contribuição que qüentemente apresentam, quando estão com fome; o mesmo Ludwig Traube deu ao desenvolvimento da ouve-se à distância, quando o estômago vazio apre- medicina experimental e à propedêutica clínica na Ale- senta uma forte onda de contração em direção ao manha do século XIX. O espaço de Traube também piloro. Tal tipo de ruído pode ser considerado como não deve ser confundido com a área normal de per- uma variante do ruído hidroaéreo propriamente dito, cussão do baço. descrito anteriormente. Em casos de obstrução in- O hipertimpanismo, um timpanismo de timbre completa do intestino, o ruído hiperativo pode ser mais sonoro, é observado, quando o conteúdo aéreo audível até a um ou dois metros do paciente. do tubo gastroentérico apresenta-se aumentado, como no meteorismo, na obstrução intestinal, no pneumo-13– Discutir o significado clínico da ocorrência peritônio, no volvo e no megacólon chagásico. ou não de ruídos hidroaéreos Uma menor quantidade de gases ou a presen- A resposta a essa questão está no item 27. ça de um órgão maciço nas proximidades pode produ- zir um som submaciço.14– Descrever as características normais, de per- A percussão sobre uma área sólida revela o som cussão do abdômen nas suas diferentes re- maciço. É o típico som que se obtém, quando da per- giões cussão do fígado no hipocôndrio direito. O desapare- A percussão costuma ser a último das quatro cimento da macicez hepática pode ser devido àetapas de exame clínico do abdômen, após a inspe- interposição de alça intestinal, meteorismo, tóraxção, ausculta e palpação. A posição do paciente é a enfisematoso e ao pneumoperitônio. No abdômen agu-276
  • 11. Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen.do, o desaparecimento da macicez hepática é conhe- 2) Semicírculos de Skoda – com o paciente emcido como sinal de Jobert e indica perfuração de víscera decúbito dorsal ou em pé, o líquido ascítico coleta-oca em peritônio livre, em geral, uma úlcera péptica. se nas partes mais declives, ou seja, flancos e an-A percussão não é método recomendado para a iden- dar inferior do abdômen. Sendo assim, a percus-tificação do local onde está localizado o bordo hepáti- são, feita desde o andar superior, delimitará umaco, nas hepatomegalias, por ser imprecisa para tal fi- linha semicircular na transição entre o timpanismonalidade. e a macicez ou submacicez das áreas correspon- A percussão é excelente recurso semiológico dentes às porções mais declives; a concavidadepara o diagnóstico da ascite. da linha semicircular estará voltada para a região epigástrica. Esse sinal poderá fazer o diagnóstico15– Descrever as alterações da percussão ab- diferencial entre ascite e cisto gigante de ovário, dominal para o diagnóstico da ascite uma vez que, na doença ginecológica, a concavi- dade da linha semicircular estará voltada para o Ascite é o nome dado ao derrame de líquido púbis. Tal recurso semiológico foi uma contribui-livre na cavidade abdominal. Esse acúmulo pode ter ção de Josef Skoda, eminente diagnosticista da Uni-muitas causas, as quais podem fazer variar o volume versidade de Viena, no século XIX.(pode ser superior a 20 l), a aparência, a natureza e a 3) Macicez móvel – Como o líquido livre, na cavidadecomposição do líquido. O exame acerca das proprie- peritoneal, se acumula nas porções mais declives,dades físicas, do teor de certos componentes, da celu- quando o paciente se coloca em um dos decúbitoslaridade, da presença de células neoplásicas e de bac- laterais, para aquele lado a massa líquida se dirigi-térias contaminantes do peritônio é de grande valor rá. Uma primeira percussão será feita no flancodiagnóstico. O abdômen pode mostrar-se mais ou esquerdo, com o paciente inclinado para sua es-menos flácido ou, então, tenso, caracterizando a cha- querda, quase em decúbito lateral, esquerdo; o lí-mada ascite hipertensa. A presença de hérnia umbili- quido ascítico ali acumulado propiciará som maci-cal é achado freqüente nas grandes ascites. A causa ço ou submaciço; o paciente, então, vira-se e colo-mais freqüente de ascite é a cirrose hepática. ca-se em decúbito lateral direito, mantido o dedo Os principais sinais que diagnosticam a presen- de percussão no mesmo local em que se verificouça de ascite por meio da percussão do abdômen são a macicez. A segunda percussão, efetuada no mes-os indicados a seguir. mo ponto em que foi feita a primeira, vai produzir1) Sensação de onda ou sinal do piparote – a face som timpânico. A contra-prova pode ser feita, mu- palmar de uma das mãos é posicionada em um dos dando-se o local de percussão para o flanco direi- flancos; a seguir, a ponta do dedo médio, dobrado, to, sempre tendo em mente o princípio de que o apoiado e em estado de tensão contra a face palmar líquido e a correspondente macicez sempre se mo- do polegar é disparada contra o outro flanco. O vem para as partes mais declives da cavidade ab- abalo produzido pelo piparote produz pequenas on- dominal. das de choque no líquido ascítico, perceptíveis pela palma da mão, colocada no flanco oposto. O cho- Dentro do mesmo princípio, a percussão do ab- que pode ser percebido em casos de panículo adi- dômen pode ser feita com o paciente em outras posi- poso e exagerado ou de edema na parede abdomi- ções, para se evidenciar a macicez móvel. Com o pa- nal. Nesse caso, um assistente, ou o próprio paci- ciente em posição de Trendelenburg (paciente esten- ente, coloca a borda cubital de sua mão sobre a dido com os pés em posição mais elevada do que a linha mediana, no abdômen central, exercendo um cabeça) um grande derrame líquido na cavidade peri- pouco de pressão, a fim de interceptar ondas trans- toneal tornará maciça a região epigástrica. Uma pe- mitidas pela parede, mas não impedindo a passa- quena ascite, porém, poderá ser detectada com o pa- gem da onda de choque do líquido ascítico. Esse ciente ajoelhado sobre a mesa de exame e com o tron- sinal é próprio das grandes ascites, não sendo efe- co sustentado pelas mãos, com os braços estendidos tivo para ascites de médio ou pequeno porte. O em posição popularmente conhecida como “de qua- sinal pode ser positivo, quando da presença de gran- tro”. A macicez será observada à percussão da re- des tumores líquidos no abdômen (exemplo, cisto gião umbilical, pois, a parte da cavidade peritoneal cor- de ovário). respondente será a mais declive na posição adotada. 277
  • 12. Meneghelli UG & Martinelli ALC16- Descrever os achados da percussão do ab- nos vasos, causando o extravasamento de líquidos para dômen, que permitem diferenciar a ascite a cavidade abdominal. de grandes cistos ou tumores (exemplo: de A cirrose hepática é responsável por mais de ovário ou de pâncreas) 60% dos casos de ascite. Os mecanismos fisiopatoló- gicos da formação de ascite, na cirrose, são comple- O líquido ascítico, livre na cavidade peritoneal, xos. O aumento da pressão hidrostática, nos vasosprocura as partes mais declives. Ao contrário, os lí- esplâncnicos, associado à diminuição da pressão on-quidos dos cistos, pseudocistos ou tumores líquidos são cótica, secundária à hipoalbuminemia, resulta emcontidos pelas próprias estruturas do processo patoló- extravasamento do fluido para a cavidade peritoneal.gico. Assim, as linhas curvas que delimitam os limites Uma vez ultrapassada a capacidade de reabsorção doentre timpanismo e macicez ou submacicez têm con- fluido pelos vasos linfáticos, forma-se a ascite.formações distintas, conforme descrito no item 15. A pressão portal pode aumentar, se houver au- mento do fluxo sangüíneo portal ou aumento da resis-17- Esquematizar os mecanismos responsáveis tência vascular ou de ambos. O aumento da resistên- pelo aparecimento de ascite, exemplifican- cia, na cirrose, é de localização intra-hepática e pode do, com pelo menos duas doenças, um dos ser sinusoidal, pré-sinusoidal e pós-sinunoidal. É co- mecanismos apontados mum que o aumento da resistência ocorra em várias A ascite pode ser definida como o acúmulo de áreas, além do que, conforme a doença progride, no-líquido livre no interior da cavidade abdominal. As cau- vos sítios podem ser envolvidos. Reconhece-se o im-sas da ascite vêm a seguir. portante papel da alteração estrutural da microcircu-1) Doenças no peritônio: tuberculose, histoplasmose, lação hepática (fibrose, capilarização dos sinusóides e implantes de células malignas. nódulos de regeneração) como o mecanismo mais im-2) Doenças no fígado: a cirrose hepática é a causa portante para o aumento da resistência vascular na mais comum. cirrose, processo esse que, na maioria das vezes, é considerado irreversível. Recentemente, tem sido de-3) Congestão hepática: insuficiência cardíaca, pericar- monstrado que, em associação com o componente dite constrictiva, síndrome de Budd-Chiari. mecânico da resistência vascular hepática, existe um4) Extravasamento de suco pancreático (ascite pan- componente dinâmico, que se deve ao aumento do creática): lesão de ducto pancreático, ruptura de tônus vascular. As substâncias vasoativas, produzidas pseudocisto pancreático. pelo endotélio vascular, como vasodilatadores (prosta-5) Doenças que acometem gânglios linfáticos (ascite ciclinas e óxido nítrico) e vasoconstrictores (endoteli- quilosa): linfomas, tuberculose. nas e prostanóides), agem de forma parácrina na mus-6) Hipoproteinemia: síndrome nefrótica, desnutrição. culatura lisa de vasos e nas ativadas células estrelares e modulam o tônus vascular, normal, o qual é mantido Os mecanismos de formação de ascite são di- pelo balanço entre substâncias vasodilatadoras eversos, na dependência da doença que desencadeou vasoconstrictoras. A perturbação desse balanço levao processo. a anormalidades no tônus vascular. As doenças envolvendo peritônio podem cau- O aumento do fluxo sangüíneo portal é conse-sar ascite por aumento da permeabilidade dos capila- qüente à vasodilatação em órgãos esplâncnicos, queres peritoneais, provocando exsudação. Na insufici- drenam o sangue para a veia porta. A vasodilataçãoência cardíaca e na síndrome de Budd-Chiari (obstru- também ocorre na circulação sistêmica. Ressalta-seção das veias supra-hepáticas), observa-se congestão que a vasodilatação é o evento iniciador da circulaçãohepática com aumento da pressão sinusoidal. A ascite hiperdinâmica, que é observada em estágios avança-pancreática ocorre por derramamento de suco pan- dos de hipertensão portal. A vasodilatação esplâncnicacreático na cavidade peritoneal, podendo provocar e periférica atua como ativador de sistemas neuro-peritonite química. As doenças que envolvem os humorais, provocando retenção de sódio e ascite. Agânglios linfáticos, abdominais podem causar ascite de circulação hiperdinâmica é caracterizada por diminui-alto conteúdo linfático (aspecto leitoso, denominada ção da resistência vascular, periférica, diminuição daascite quilosa). Na hipoproteinemia, a diminuição da pressão arterial, média, expansão do volume plasmático,pressão oncótica é responsável pela ruptura do balan- aumento do fluxo sangüíneo, esplâncnico e aumentoço entre a pressão hidrostática e a pressão oncótica do débito cardíaco.278
  • 13. Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen. Os fatores envolvidos na determinação do au- número de células inflamatórias, depósito de tecidomento do fluxo sangüíneo não estão totalmente escla- fibroso, infiltração por células neoplásicas, tumores pri-recidos. Três mecanismos podem contribuir para a mários do fígado, cistos, abscessos ou ainda pelo au-vasodilatação periférica, como aumento dos vasodila- mento do volume das células hepáticas ou das célulastadores circulantes (glucagon), aumento da produção de Kupffer por depósitos de ferro, gorduras, cobre,endotelial de vasodilatadores locais (NO, prostaglan- glicogênio ou amilóide. Algumas das doenças que cur-dinas) e diminuição da resposta a vasoconstrictores sam com aumento de volume do fígado estão listadasendógenos, este último mecanismo, provavelmente, a seguir.sendo efeito dos dois primeiros. 1) Congestão: insuficiência ventricular, direita; peri- cardite constrictiva; síndrome de Budd-Chiari.18– Determinar, pelas técnicas da percussão e palpação, a ocorrência de hepatomegalia 2) Processos infecciosos: abscessos bacterianos, in- fecções virais (incluindo hepatites agudas e crôni- A medida da distância da qual o fígado é palpado cas), mononucleose.abaixo do rebordo costal, na linha hemiclavicular, pode 3) Doenças parasitárias:abscesso amebiano, esquito-não ser um método seguro para que se conclua pelo somose, hidatidose, calazar, malária.diagnóstico de hepatomegalia, o que é devido ao fatode que o órgão pode estar rebaixado de sua posição 4) Doenças metabólicas: hemocromatose, amiloidose,normal (exemplo, tórax enfisematoso). Deve-se ter doença de Wilson, glicogenoses, esteatose.presente, também, que, normalmente, o fígado pode 5) Neoplasias: carcinoma hepatocelular, metástases,ser palpado a um ou dois centímetros abaixo do rebor- hemangiomas, linfomas.do costal. Para determinar-se a presença de hepato- 6) Outras: colestases, hepatite auto-imune, cirroses demegalia, é necessário que se estabeleçam dois pontos diferentes etiologias, hepatites medicamentosas,de referência: o primeiro, correspondente à parte mais fibrose hepática congênita.alta do órgão, determinado pela percussão; o segun-do, representado pela borda inferior, obtido pela pal- 20 – Efetuar a palpação do fígado, descrevendopação. A percussão revela que, em geral, a parte su- suas características quanto à consistência,perior do fígado coloca-se na altura do sexto espaço espessura da borda, sensibilidade, estado da superfície e pulsatilidadeintercostal ou um pouco mais acima. A estimativa dolimite inferior do fígado, pela percussão, é, entretanto, A palpação do fígado é importante para se sa-difícil e sujeita a muitos erros. ber o tamanho do órgão e algumas características que Medindo, com uma fita métrica ou uma régua, podem ser avaliadas pelo sentido do tacto e que po-a distância entre o limite superior e o inferior, pode-se dem ser de muita relevância para o diagnóstico dasdizer que o tamanho do fígado de um indivíduo adulto hepatopatias. Três regras técnicas devem ser obser-pode ser considerado normal, se não ultrapassar 5 cm vadas na palpação do fígado: o paciente deve estarna linha mediana, 10 cm na linha medioclavicular e 13 com o abdômen o mais relaxado possível, não se devecm na linha axilar, anterior. São valores válidos, quan- aprofundar excessivamente a mão e a manobra pal-do o limite superior foi determinado pela ocorrência patória deve ser regida pelos movimentos respiratóri-de macicez. Se o foi pela submacicez, pode-se consi- os. Quanto a esta última regra, a boa técnica consistederar 1 a 2 cm a mais nas três linhas verticais, consi- em preparar a mão durante a expiração e palpar, quan-deradas. É interessante fazer, pelo menos, as duas do a descida do diafragma, durante a inspiração, moveprimeiras medidas mencionadas, pois, estar-se-á fa- o órgão para baixo. Muitas vezes, é contraproducentezendo uma avaliação em separado do lobo direito e do pedir ao paciente que faça respiração abdominal e,esquerdo do fígado. pior ainda, é solicitar, como treinamento, que levante a mão do examinador colocada sobre o abdômen; em19 – Esquematizar os mecanismos responsáveis geral, isso resulta em aumento da tensão das paredes pelo aumento do fígado, exemplificando, durante a inspiração. O melhor é o médico mostrar, com pelo menos duas doenças, um dos me- com sua própria respiração, como ele quer que a res- canismos apontados piração seja feita pelo paciente. Tanto faz respirar pela O volume do fígado pode aumentar em dife- boca ou pelo nariz, o importante é que o paciente orentes condições, tais como, congestão, aumento do faça com a menor possível tensão da musculatura 279
  • 14. Meneghelli UG & Martinelli ALCabdominal. Durante a palpação superficial, muito fre- passiva na insuficiência cardíaca, esteatose e cirroseqüentemente, o examinador já perceberá que o fí- hepática), a configuração da borda torna-se arredon-gado está aumentado. dada e grossa, habitualmente designada como romba. O primeiro e o mais simples dos métodos para Superfície – é regularmente lisa. Na presençapalpar o fígado é o seguinte: paciente em decúbito dor- de alterações patológicas, pode-se identificar superfí-sal, respirando adequadamente, médico em pé, à sua cie irregular, formada por finas granulações (exem-direita. A mão esquerda do médico será colocada na plo, cirrose hepática) ou saliências ou nodosidadesregião costolombar, fazendo certa compressão no sen- maiores (exemplos, câncer, cirrose, cistos hidáticos)tido póstero-anterior, com o objetivo de melhor expor Consistência – o fígado normal apresenta con-o fígado à palpação. A mão direita, espalmada, será sistência firme, com certa elasticidade, que, habitual-colocada na face anterior, em posição abaixo do local mente, é referida como “parenquimatosa”. Apresen-onde se presume palpar o rebordo hepático. Será le- ta-se mole na esteatose e duro na cirrose, na conges-vemente aprofundada durante uma expiração e, na tão crônica e no câncer. Em cistos hidáticos, calcifi-inspiração seguinte, realizará leve movimento em di- cados o fígado pode mostrar consistência pétrea.reção à reborda hepática e também para o alto, com o Sensibilidade – a dor despertada pela palpa-fito de sentir o toque do órgão ou, melhor ainda, seu ção pode ser difusa ou localizada. A dor difusa ocorreressalto junto às pontas dos dedos indicador e médio, em processos patológicos, inflamatórios, difusos, agu-da mão direita. dos ou crônicos, do fígado (exemplos, hepatites agu- O segundo método é realizado da seguinte ma- das e crônicas). A dor dos processos localizados éneira: o médico coloca-se junto ao hipocôndrio direito, despertada pela pressão (ou leve percussão) sobre ocom seu dorso voltado para a face do paciente. Apli- local e costuma ser aguda e intensa. A provocação deca suas duas mãos, curvadas em garra sobre a zona a dor aguda pela percussão leve de qualquer ponto dapalpar. Durante a inspiração o que se tem a fazer é, área de projeção do fígado é conhecida como sinal desimplesmente, esperar que a reborda hepática resvale Torres Homem, médico brasileiro do século XIX, ena superfície palmar dos quatro últimos dedos, dispos- descrita no abscesso amebiano do fígado.tos em garra. A manobra pode, também, ser executa- Pulsatilidade – o fígado aumentado pode mo-da com apenas uma das mãos, seus dedos colocados, ver-se discretamente a cada pulsação arterial. O mo-igualmente, em garra. Este segundo método é especi- vimento pode ser decorrente da transmissão peloalmente recomendado, quando a resistência abdomi- contacto direto com a aorta abdominal. A pulsaçãonal está aumentada e para rebordos não muito abaixo verdadeira é percebida pela expansão do volume dodo rebordo costal. órgão durante a sístole e sua subseqüente redução na Um terceiro método pode ser mencionado, o do diástole. É, portanto, uma pulsação expansível, perce-rechaço hepático. Ele é aplicável quando, entre o fíga- bida quando se colocam as mãos em posições apostasdo aumentado e a parede, se interpõe um volume líqui- sobre o órgão, verificando se elas, alternativamente,do, dificultando a palpação por outro método. É reali- divergem e convergem. É observado em casos dezado da seguinte maneira: à direita do paciente, com regurgitação tricúspide, grave; Nesta situação patoló-os dedos da mão direita reunidos, aplicam-se peque- gica, o fígado recebe, durante a sístole, um volumenos golpes na parede anterior do abdômen a fim de retrógrado de sangue venoso, dado pela regurgitaçãotocar a superfície do fígado e repeli-lo para regiões tricúspide e, ao mesmo tempo, o sangue arterial, vindomais profundas, mantendo-se a mão no local, a fim de da artéria hepática. O pulso hepático é o resultado doperceber o contra-golpe do órgão ao retornar à posi- encontro simultâneo dos dois pulsos.ção inicial. Quando a manobra for positiva, pode-seconcluir pela existência de ascite e determinar a dis- 21- Efetuar a palpação do baço, descrevendo astância máxima que se pode perceber o fígado em rela- suas características quanto a tamanho, for-ção ao rebordo direito. ma, consistência, estado da superfície e sen- As características que devem ser investigadas sibilidadeno fígado palpado são as relatadas a seguir. A palpação é o melhor método para a explo- Estado da borda inferior – normalmente, a ração clínica do baço. O baço de tamanho e de loca-borda do fígado tem estrutura fina. Em situações patoló- lização normal não é palpável. Quando está grande-gicas, quando o órgão cresce (exemplos, congestão mente aumentado, pode ser palpado facilmente e suas280
  • 15. Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen.características estruturais, identificadas sem dificul- rante a inspiração. Durante esse movimento respi-dade. Quando está moderadamente aumentado, pode ratório, o bordo esplênico, que vem descendo, deveser palpado apenas durante a inspiração. Para ser pal- se encontrar com as pontas dos dedos indicador epável, o baço deve alcançar o dobro do seu tamanho médio e com a borda radial do indicador, tocando-normal. O aumento do baço costuma determinar os ou provocando um ressalto.submacicez ou macicez em áreas entre a linha axilar 2) Segundo método: o baço é palpado, estando oanterior e a posterior, entre o nono e o décimo-primei- paciente na posição intermediária de Schuster: po-ro intercostos esquerdos, área que não é o espaço de sição intermediária entre o decúbito dorsal e oTraube, como aparece em alguns livros de semiologia. decúbito lateral, direito. Para que o paciente fique Dois fatores facilitam a palpação do baço, pou- bem acomodado nessa posição e não contraia suaco ou moderadamente aumentado, que se esconde sob musculatura abdominal, sua perna esquerda éo gradeado costal no hipocôndrio esquerdo: o movi- fletida e o joelho esquerdo faz ponto de apoio so-mento de decúbito (quando é assumido o decúbito la- bre a mesa de exame. O paciente, portanto, man-teral, direito ou a posição de Schuster) e o movimento tém-se equilibrado e relaxado na posição interme-de descida durante a inspiração (sobe durante a diária, apoiando-se na base formada pelo tronco,expiração). Assim, a palpação do baço é facilitada, perna direita estendida e perna esquerda fletida comquando feita durante a inspiração e na posição facili- o joelho tocando a mesa de exame. Portando, nãotadora de sua descida. há necessidade de o paciente apoiar-se no corpo Dois métodos palpatórios são, habitualmente, do médico, sentado na cama do lado esquerdo doutilizados para a palpação do baço: um que é feito paciente. Além do mais, os preceitos de preven-com o paciente em decúbito dorsal e outro com o pa- ção de infecção hospitalar rezam que o médico deveciente na posição intermediária de Schuster. evitar sentar-se na cama do paciente. A posição intermediária de Schuster induz o movimento do1) Primeiro método: no transcurso do exame do ab- baço em direção ao rebordo costal, favorecendo a dômen, é o primeiro método a ser executado na palpação. O médico pode colocar-se à direita ou à palpação do baço. O paciente permanece em esquerda do paciente. decúbito dorsal, mantendo a musculatura abdomi- Colocando-se, em pé, à direita, a mão direita nal o mais relaxada possível. O médico posta-se à com sua palma voltada para cima e levemente encur- direita do paciente. Pela palpação superficial, an- vada, posiciona-se na área onde se presume estar a teriormente feita, o médico já pode ter percebido borda esplênica e aprofunda-se de maneira semelhante baço facilmente identificável. É muito importante à anteriormente descrita. O médico deve dar ao paci- a observância dos movimentos respiratórios para ente as mesmas instruções relativas à respiração, a palpação do baço, assim como o é para a palpa- mencionadas na descrição do primeiro método. Es- ção do fígado. A penetração da mão, na região onde tando em posição, a borda esplênica será percebida se situa o órgão, é feita de maneira lenta, sem for- pela face palmar de um ou mais dos quatro últimos çar, durante as fases expiratórias. Não há necessi- dedos. Como é interessante obter amplas inspirações dade de aprofundar muito a mão, uma vez que o para se proceder à palpação do baço, o examinador bordo esplênico coloca-se logo abaixo da parede pode colocar sua mão esquerda sobre o gradeado abdominal. Estando à direita do paciente, é mais costal esquerdo do paciente, e exercer manobra de cômodo que o médico use sua mão direita para oposição à sua expansão, travando seus movimentos. palpar o baço. Os canhotos, mesmo colocando-se Presume-se que, com isso, o paciente passe a ter, pre- à direita do paciente, costumam adaptar-se e palpar dominantemente, respiração diafragmática, esquerda, o baço com a mão esquerda. Com a mão espalma- favorecendo a palpação do baço. da sobre a região onde se presume estar o baço, Posicionando-se à esquerda do paciente, a mão formando com a linha mediana um ângulo de cer- direita em garra procura sentir o pólo inferior, esplênico, ca de 45º, o médico deve pedir ao paciente que abaixo ou junto ao rebordo costal, esquerdo. Além de faça lentos movimentos respiratórios e um pouco ser efetuado na posição intermediária de Schuster, o mais profundos do que o habitual. A mão deve ser método pode ser aplicado com o paciente em decúbito mantida em posição de palpar, mantendo uma cer- lateral, direito. Essa forma de palpar, com o médico à ta resistência à descida do baço, que ocorre du- esquerda do paciente, é conhecida, também, como 281
  • 16. Meneghelli UG & Martinelli ALCprocesso de Mathieu-Cardarelli, podendo ser consi- Congestivasderada um terceiro método de palpação do baço. a) hipertensão portal por cirrose hepática, esquistos- Das características palpatórias do baço, a mais somoseimportante é o tamanho. A referência ao tamanho é b) trombose da veia porta, da veia esplênicainferida pela distância que vai do rebordo costal, es-querdo ao ponto extremo de palpação do órgão, na Hiperplásticaslinha hemiclavicular, esquerda. Infecções agudas con- a) anemias hemolíticasferem ao baço consistência mole, com bordos rom- b) leucemiasbos; as esplenomegalias crônicas costumam ser du- c) policitemia veraras e ter bordos cortantes. O baço será doloroso, quan- d) púrpura trombocitopênicado um processo inflamatório atinge sua cápsula ou navigência de infarto esplênico. Infiltrativas O elemento palpatório para diferenciar o baço a) doença de Gaucherde uma massa no quadrante superior, esquerdo (exem- b) doença de Niemann-Pickplo, tumor gástrico, rim esquerdo) é o reconhecimento c) amiloidosedas duas ou três chanfraduras no seu bordo interno,desde que a forma normal do órgão seja conservada. NeoplásicasNa distinção entre esplenomegalia e massas no hipo- a) hemangiomascôndrio ou quadrante superior, esquerdo pode ser útil b) linfossarcomaà percussão; na esplenomegalia, a área de percussão c) doença de Hodgkinserá maciça ou submaciça, o que pode não ocorrer no Além do exame clínico do órgão, deverá haveroutro caso. dados obtidos na anamnese, no exame físico de outros É preciso estar atento para evitar um erro não órgãos e sistemas e exames subsidiários, que indica-raro: tomar como baço a palpação da última costela rão o diagnóstico definitivo de uma esplenomegalia.flutuante. 23 – Efetuar a palpação da vesícula biliar e indi-22– Esquematizar os mecanismos responsáveis car seu significado clínico pelo aumento do volume do baço, exempli- ficando, com pelo menos duas doenças, cada A vesícula biliar, normal não é palpável; somente um dos mecanismos apontados o será, se apresentar aumento em seu volume, além de tensão aumentada de suas paredes ou aumento de Para simplificar, pode-se afirmar que há dois pressão em seu interior, pela dificuldade de esvazia-mecanismos básicos, que produzem esplenomegalia. mento de seu conteúdo. O aumento da vesícula biliarEla pode ser congestiva, quando o crescimento é for- e as mencionadas manifestações correlatas decorremçado por congestão de sangue venoso, ou proliferativa, de obstrução do ducto cístico ou do colédoco.quando o aumento do volume é dado por crescimento Quando a obstrução está no ducto cístico, nãodo contingente celular do órgão. O aumento do órgão há icterícia. A obstrução do cístico pode ser devida apode ser difuso, com manutenção de sua forma nor- cálculos, ou por processo inflamatório, que a excluemmal, ou decorrente de comprometimento focal (exem- da árvore biliar. Ela se distende devido ao acúmulo deplos, cistos, hemangiomas). sua própria secreção e constitui o que é denominado As principais causas de esplenomegalia, segun- de vesícula hidrópica.do a natureza do processo patológico envolvido, com Quando é o colédoco o canal biliar obstruído,alguns exemplos representativos de cada uma das há icterícia do tipo obstrutivo. A obstrução do colédo-causas são apresentadas a seguir. co, que, geralmente, causa distensão da vesícula biliar, é a provocada por tumores do pâncreas ou das própri-Inflamatórias as vias biliares, pois a vesícula não calculosa apresen-a) agudas: septicemia, febre tifóide, mononucleose in- ta elasticidade conservada. A obstrução por cálculos, fecciosa, etc em geral, não causa dilatação da vesícula, porque ob) subagudas: endocardite bacteriana, subaguda paciente já apresenta uma vesícula doente (colecistitec) crônicas: leishmaniose, malária, tuberculose, lúpus crônica, calculosa) e já fibrosada ou esclerosada. En- eritematoso, cistos hidáticos tretanto, há exceções.282
  • 17. Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen. Na vigência de icterícia obstrutiva, a presença renais e uretéricas (exemplos, nefrite, pielonefrites agu-de vesícula palpável é claro indicador do diagnóstico das, tuberculose renal). As dores provocadas, muitastopográfico da doença: a obstrução situa-se fora do vezes, coincidem com dores espontâneas dos pacien-fígado (icterícia obstrutiva extra-hepática), no colédo- tes. São dois os pontos: o lombar costovertebral (noco ou na sua desembocadura no duodeno; nessa situ- vértice do ângulo formado pela última costela e a co-ação, a principal hipótese diagnóstica é de obstrução luna vertebral) e o lombar costomuscular (no vérticepor neoplasia, a não ser que exista quadro clínico acom- do ângulo formado pela massa muscular sacrolombarpanhante, muito sugestivo de doença calculosa. De e pela última costela). A pesquisa de dor, nesses pon-qualquer forma, a presença de icterícia obstrutiva com tos, é feita mediante sua compressão com um únicovesícula palpável indica que a resolução terapêutica dedo.do caso é de competência cirúrgica. Tanto nas doenças acima referidas, como no A vesícula biliar é palpável no ponto em que a câncer e na litíase renal, a percussão da região lom-margem inferior do fígado cruza a borda externa do bar (o paciente sentado na cama, com o dorso desco-músculo reto, anterior, direito, do abdômen. berto e o examinador, desse mesmo lado) mediante Aumentada e tensa será palpada como uma golpes secos com a borda cubital de uma das mãosformação arredondada, de superfície lisa e consistên- (manobra de Giordano) pode despertar uma intensacia elástica, eventualmente com pequena mobilidade dor aguda. Aconselha-se que a referida manobra sejalaterolateral, que se destaca da borda inferior do fíga- realizada em diferentes alturas das regiões lombares,do, fazendo corpo com ele. Às vezes, a vesícula au- direita e esquerda. A percussão deve iniciar-se commentada pode provocar pequeno abaulamento da pa- manobras leves, aumentando-se gradualmente, por-rede abdominal. A palpação pode ser dificultada por que não se pode prever a intensidade da dor que elasdor local. poderão desencadear. Quando a manobra de Giordano A vesícula biliar pode ser palpada pelo método produz a dor aguda e intensa, diz-se, habitualmente,de Mathieu, semelhante ao descrito para a palpação que o paciente apresenta o sinal de Giordano positivo,do fígado: paciente em decúbito dorsal; médico ao seu entretanto, nos livros de semiologia consultados, nãolado direito, dando-lhe as costas; uma ou duas mãos se encontra tal designação. Deve-se sempre anotaraplicadas no hipocôndrio direito, com os dedos re- se a positividade da manobra (produção de dor) foi àcurvados “em gancho”, como para sentir a borda he- direita, à esquerda ou em ambas as regiões.pática. A palpação da vesícula ocorrerá durante umainspiração de profundidade, adequada para cada pa- 25- Estabelecer o significado clínico da positi-ciente. vidade do sinal de Giordano, diferenciando O outro método consiste em aplicar a mão di- de outras causas de dor à percussão das re-reita, levemente inclinada e espalmada sobre o hipo- giões lombarescôndrio direito, junto à borda hepática, estando-se em A positividade da manobra de Giordano não in-pé ao lado direito do paciente. Durante uma inspira- dica, de forma decisiva, uma afecção renal ou pielo-ção, as extremidades dos três dedos centrais poderão calicial. O abalo ou a trepidação produzida pelo golpeidentificar a vesícula biliar. feito com a borda cubital da mão, na região lombar, Um processo palpatório interessante é o de se pode despertar dor em qualquer órgão ou estruturafazer movimentos circulares, com discreta compres- subjacente, se estiver com algum processo inflamató-são, na área vesicular, com os três dedos centrais da rio (apendicite, hepatite aguda, afecção osteomuscu-mão direita. Com tal método, tem-se conseguido palpar lar). São os dados colhidos na anamnese, ao lado demuitas vesículas e ele é aplicável, principalmente, nos outros achados do exame físico, que levantarão a hi-casos em que há dor local. pótese diagnóstica mais plausível. Além disso, exa- mes subsidiários, pedidos de acordo com as sugestões24 – Testar a sensibilidade dos rins pela percus- ditadas pela meticulosa observação clínica, serão im- são dos ângulos costovertebrais, com a bor- portantes para o diagnóstico definitivo. O sinal de da cubital da mão (pesquisa do sinal de Giordano é um típico exemplo de achado de significa- Giordano) do inespecífico do exame físico. Seu valor semiológico Existem pontos, na região lombar, cuja pal- está relacionado com os demais dados clínicos, apre-pação pode despertar dor, na vigência de afecções sentados pelos pacientes. 283
  • 18. Meneghelli UG & Martinelli ALC26– Efetuar a ausculta sistematizada do abdômen, dependentes da movimentação da mistura líquidoga- identificando os ruídos hidroaéreos e des- sosa, a ausculta do abdômen pode revelar ruídos vas- crevendo suas características quanto a fre- culares, atritos e ruídos obstétricos. qüência, intensidade e timbre Os ruídos vasculares incluem os sopros que podem ser sistólicos ou contínuos. A ausculta é a parte do exame físico do abdô- Os sopros sistólicos são originários de artériasmen que se segue à inspeção e precede a palpação. abdominais, que apresentam alterações de seu fluxo aEsta não é uma seqüência obrigatória, mas é recomen- ponto de produzir o ruído característico.dada por alguns semiologistas, com o argumento de que Os sopros sistólicos abdominais mais freqüen-o prévio manuseio do abdômen alteraria a ausculta. tes são os produzidos pelo aneurísma da aorta abdo- Nessa parte do exame, descrevem-se os sinais minal ou pelas artérias hepática e esplênica.acústicos, percebidos por intermédio do estetoscópio, No aneurisma da aorta, o turbilhonamento doouvindo-se os quatro quadrantes do abdômen e, especi- sangue ocorre na parte em que a artéria de calibrealmente, sua área central, durante dois a três minutos. normal se abre na parte bojuda. Há situações, emOs ruídos audíveis, dependentes do tubo gastrointestinal que, nesse mesmo local, é gerado ruído semelhantesão conhecidos com o nome genérico de hidroaéreos. ao de uma bulha cardíaca. Os sopros do aneurisma Os ruídos hidroaéreos são audíveis com o auxí- da aorta são audíveis na linha mediana do abdô-lio do estetoscópio, em condições normais, em locali- men, sem se fazer demasiada pressão com o este-zação variável e em momentos imprevisíveis, produzi- toscópio.dos pela movimentação normal do conteúdo gastroin- O sopro hepático pode ser audível em qualquertestinal líquidogasoso. Em condições patológicas, po- ponto da área de projeção do fígado, na superfície dodem estar com intensidade aumentada (exemplos, nas abdômen; indica fluxo arterial anormal, no local, comodiarréias, na presença de sangue na luz de alças intes- pode acontecer no aneurisma da artéria hepática, natinais, em decorrência de hemorragias digestivas, al- cirrose e no carcinoma hepatocelular.tas, na obstrução intestinal) ou reduzida ou abolida Os sopros esplênicos são audíveis no hipocôn-(exemplo, íleo paralítico situação em que há abolição drio esquerdo, em geral, entre as linhas hemiclavicularou grande redução dos movimentos intestinais, como e axilar, anterior, esquerdas. Podem ser encontradosno pós-operatório de cirurgias abdominais). Uma va- no baço de pacientes com malária, leucemia, cirroseriação do timbre dos ruídos hidroaéreos, o timbre me- hepática ou tumores esplênicos.tálico, é observada nos casos de obstrução do intesti- Os sopros contínuos são venosos e o exemplono delgado. mais marcante é o audível sobre a circulação colate- ral, periumbilical, decorrente de hipertensão portal. De-27– Discutir os possíveis mecanismos determi- corre do hiperfluxo na veia umbilical, recanalizada que, nantes de anormalidades da ausculta abdo- além do sopro, pode produzir frêmito no local (síndro- minal me de Cruveillier-Baumgarten). As variações, para mais ou para menos, do Os atritos observados no abdômen são raros.turbilhonamento do conteúdo líquidogasoso, dos intes- Decorrem da movimentação do órgão (em geral, fíga-tinos acompanham alterações da atividade motora do do ou baço, mas, também, com vísceras ocas) junto àórgão. Quando a atividade motora está aumentada, parede abdominal, em ponto onde um processo infla-em decorrência de intensa atividade propulsiva ou matório determinou alterações na textura das respec-quando há um peristaltismo de luta para vencer uma tivas superfícies, tornando-as ásperas. Os processossemi-oclusão (exemplos citados no item 12), ocorre peritoneais, crônicos representam as principais cau-aumento da freqüência e da intensidade dos ruídos sas dessa anormalidade semiológica. A movimentaçãohidroaéreos (ruídos hiperativos). Quando a atividade referida é aquela determinada pelos movimentos res-motora está diminuída ou abolida (exemplos citados piratórios.no item 12), há redução ou até ausência (“silêncio Dos ruídos obstétricos, menciona-se o soproabdominal”) dos ruídos hidroaéreos. uterino ou placentário, doce, suave, inconstante, de sede variável, presente depois do 3º ou 4º mês de ges-28– Identificar a presença de sopros e seu signi- tação. De origem fetal, menciona-se o batimento car- ficado díaco, caracterizado pela sua alta freqüência (140 Além dos ruídos intestinais, ou seja, aqueles batimentos/min).284
  • 19. Semiotécnica e interpretação do exame clínico do abdômen. MENEGHELLI UG & MARTINELLI ALC. Principles of semiotechnic and interpretation of the abdomen clinical examination. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 267-285, july/dec. 2004. ABSTRACT: The aim of this article was to provide medical students with basic knowledgement about how to perform and interpretate the clinical examination of the abdomen. In order to reach this aim we discussed 28 itens proposed by the coordination of the course of semiology of the Department of Medicine – School of Medicine of Ribeirão Preto, São Paulo University. The article comprehend the main topics of inspection, auscultation, palpation and percussion of the abdomen. UNITERMS: Clinical Examination. Semiology. Inspection. Auscultation. Palpation. Percussion. Abdomen. ª REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 3 - DEGOWIN RL – Diagnóstico clínico. 5 ed, Medsi, Rio de Janeiro, 1990. CONSULTADAS E RECOMENDADAS ª 4 - RAMOS J & CORREIA NETO A. Propedêutica do abdô-1 - PORTO CC. Exame clínico. 2 ed, Guanabara Koogan, Rio men. Instituto Progresso Editorial, São Paulo, 1948. de Janeiro, 1992. ª 5 - ROMEIRO JV. Semiologia médica. 11 ed, Guanabara2 - SURÓS J. Semiologia medica y tecnica exploratoria. Koogan, Rio de Janeiro, 1968. Tomo II. 5ª ed, Salvat Editores, Barcelona, Espanha, 1972. 285