3. Ramo Esquerdo
• Em sua anatomia relaciona-se:
– Valvas aórticas não coronarianas e ACD
– Anel aórtico
– Septo membranoso
– Endocárdio septal sub-aórtico
– Ápice do septo muscular
• Irrigação:
– Ramos da descendente posterior (90% CD)
– Ramos da ADA
4. Bloqueio de ramo esquerdo
• Ocorre quando o estimulo elétrico conduz
normalmente pelo ramo direito e não o faz ou
o faz com atraso maior ou igual a 0,06s,
tempo suficiente para que todo septo seja
despolarizado a partir do ventrículo direito,
• Esta ativação anômala, com condução lenta
do estimulo, origina empastamentos e
alargamentos do complexo QRS, que tem
duração maior que 0,12s (120ms)
13. Bloqueio de Ramo Esquerdo
• Bloqueio incompleto de ramo esquerdo
– O estímulo elétrico atravessa lentamente o RE
(<0,06s)
– ECG quase normal pois apenas há despolarização
septal anômala
– Onda T positiva em D1, aVL, V5 e V6
– QS em V1 e R pura em V6
– QRS <0,12s
– Diferenciar: IAM septal, fibrose septal
14. • Bloqueios divisionais (hemibloqueios)
– BDASE:
• Bloqueio intraventricular. QRS não altera a duração
• Desvio do eixo elétrico do QRS acima de -30
• QRS:
– D1, aVL: qR;
– D2, D3, aVF: rS com SD2<SD3 e RD2>RD3
– aVR: Qr
– V6: Rs ou qRs
• ST e T:
– Normais
15.
16. Bloqueio de Ramo Esquerdo
• Bloqueios divisionais (hemibloqueios)
– BDPIE:
• Duração do QRS <0,12s
• SÂQRS entre 90 e 140º
• Morfologia do QRS:
– D1, aVL: rS ou RS
– D2,D3,aVF: qR
– aVR: Qr
– V1: rS ou QS
– V6: Rs ou qRs
• ST e T:
– normal
17.
18. Bloqueio de Ramo Direito
• CONCEITO:
• Entende-se por BRD, a qualquer demora na ativação do
ventrículo direito como conseqüência de uma alteração na
condução do estímulo elétrico localizada em qualquer
ponto do sistema hisiano direito (SHD) o que ocasiona que
a câmara biventricular se despolarize em forma
seqüencial e não mais simultaneamente, fato que
necessariamente prolonga o tempo de despolarização
ventricular (duração do QRS).
• A anômala seqüência na despolarização é responsável
pela alteração secundária da repolarização ventricular
condicionante que o ST/T seja oposto a última deflexão
lenta da despolarização ventricular.
20. Bloqueio do Ramo Direito
Irrigação do Ramo Direito:
A porção proximal do ramo direito e o feixe de His estão irrigados pela artéria do
nó A-V da coronária direita (CD) e pela primeira perfurante septal da descendente
anterior (DA).
Eventualmente, o ramo direito na sua porção média está irrigado por: ramos o
septais da artéria descendente posterior (DP), da segunda perfurante septal da DA
e a artéria de Kugel, ramo da circunflexa (Cx).
A porção média e distal do ramo direito estão irrigadas pelo “ramus limbi dextri”
ramo da segunda perfurante septal da DA.
21. POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DO BCRD
1)VARIANTE NORMAL. Onda r’ <0.6mV que onda inicial que
está última 0.8nV;
2) CARDIOPATIAS CONGÊNITAS:
a) CIA: presente em mais de 90% dos casos, seja no ostium
secundum como no ostium primum.
b) Drenagem anômala venoso pulmonar parcial ou total no átrio
direito;
c) Anomalia de Ebstein: BRD bizarro, de baixa voltagem com
onda inicial;
d) Anomalia de Uhl (VD em “pergaminho”)
e) CIV na presença de SBV);
22.
23.
24. POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DO BCRD
2) CARDIOPATIAS CONGÊNITAS:
f) Estenose pulmonar particularmente na forma
moderada;
g) Tétrade de Fallot T4F) pré pós cirurgia);
h) Estenose Aórtica E.Ao.) congênita bivalva
calcificada;
i) Após injeção de álcool absoluto na primeira
perfurante septal da DA, no tratamento nas formas
não responsivas ao tratamento com fármacos na
cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
25. POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DO BCRD
3) CAUSA GENÉTICO-FAMILIAR:
(3a) Síndrome de Brugada: BCRD atípico freqüente ausência de onda S
empastada nas esquerdas e supradesnivelamento do segmento ST
de V1 a V3 (gene SCN5A).
(3b) Esclerose, degeneração e fibrose idiopática do sistema específico de
condução hisiano ou doença de Lenègre (gene SCN5A).
(3c) Displasia Arritmogênica do Ventrículo Direito (DAVD/C)
4) ASSOCIADO A CARDIOPATIAS ADQUIRIDAS:
a) Cardiopatia chagásica crônica: clássico extremo desvio do ÂQRS à
esquerda por associação com BDASE.
b) Complicação do infarto agudo do miocárdio (IAM): risco elevado de
evoluir para Bloqueio AV completo.
c) Estenose Mitral (EM);
d) Cor Pulmonale Crônico (CPC);
26. POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DO BCRD
4) ASSOCIADO CARDIOPATIAS ADQUIRIDAS:
e) Embolia Pulmonar Aguda: de instalação
súbita fugaz;
f) Hipertensão Arterial Sistêmica HAS);
g) Esclerose do lado esquerdo do esqueleto”
cardíaco ou doença de Lèv não confundir com
Lenègre);
h) Esclerose do trígono fibroso, septo
membranoso, anel valvar aórtico ápice do septo
muscular.
27. CRITÉRIOS DE CLASIFICAÇÃO DO BRD
• A) SEGUNDO A DURAÇÃO DO QRS
1) Incompleto(BIRD): QRS entre 90 e 110ms;
2) Completo (BCRD), avançado ou de 3º grau:
QRS igual ou > que 120ms.
• B) CRITÉRIO DA ESCOLA MEXICANA:
1) De primeiro grau
2) De segundo grau
3) De terceiro grau
29. CRITÉRIOS DE CLASIFICAÇÃO DO BRD
• C) CRITÉRIO DA ESCOLA HISPÂNICA:
1) Bloqueio Ventricular Direito Global BVDG)
a) Segundo sua topografia: Proximal
Periférico.
b) Segundo seu grau:
1) Avançado, completo ou de terceiro grau;
2) Não avançado corresponde ao de primeiro
segundo grau ou incompleto);
2) Bloqueios parcelares corresponde aos divisionais,
terminais, focais, divisionais, zonais ou Purkijinianos:
1) Antero-superior
2) Postero-inferior
3) Médio.
30. CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS
DO BCRD NÃO COMPLICADO
• 1) Comando cardíaco supraventricular:
a) Duração do QRS ou 120ms ou 0,12s)
b) Se ritmo sinusal PR ou que 120ms 0,12s);
c) Atraso final.
• 2) SÂQRS no plano frontal variável, porém,
freqüentemente desviado para direita baixo;
• 3) Derivação aVR de tipo QR ou qR com onda
empastada seguida de onda T negativa
31. CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS
DO BCRD NÃO COMPLICADO
• 4) Derivações precordiais direitas (V3R, V1 ou
V1, V2) do tipo rSR’ ou rsR’ com onda R’
alargada e eventualmente entalhada: complexo
QRS trifásico chamado em M”;
• 5) Onda larga espessada nas derivações
esquerdas: DI,aVL, V5 e V6
• 6) Repolarização ventricular (ST/T) com direção
oposta deflexão terminal do complexo QRS:
polaridade da onda T oposta polaridade da
última deflexão do complexo QRS.
36. • Divisão superior
– SAQRS pode estar desviado para esquerda ou ser
indeterminado (perpendicular ao plano frontal),
não estar desviado ou estar desviado para a
direita
– QRS negativo nas derivações inferiores
– SII>SIII : útil para diagnostico diferencial com
BDASE
– R de aVR proeminente ou empastado
37. Diagnóstico Diferencial
BDASD x BDASE
BDASD BDASE
Profundidade onda S em SII > SIII (inconstante) SIII > SII (inconstante)
DII e DIII
DI aVL Rs Qr
Onda R proeminente e Presente e caracteristica Ausente: Qr ou QS
empastada em aVR QR ou qR
Padrão Trifásico em V1 ou Muito freqüente Possível
V1 e V2
38.
39.
40.
41.
42. Divisão póstero inferior
do ramo direito
A) CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS:
1) ÂQRS entre + 70 e + 110;
2) Duração do QRS normal;
3) Padrão S1 R2 R3, sendo R2 e R3 de voltagem não aumentada
(habitualmente = ou < que 10mm), nunca atingindo l5mm
(elemento fundamental para o diagnóstico diferencial com BDPIE);
4) R2 = ou > R3 (no BDPI R3 > R2);
5) aVR do tipo QS;
6) Eventual entalhe na rampa descendente das derivações inferiores;
7) Onda S de V2 e/ou V3 de profundidade aumentada;
8) Onda S persistentes até V5 e/ou V6;
9) V1: rS, RS ou rSR' com S de V1 e V2 eventualmente empastada
B) realizar diagnostico diferencial com BDPIE
43. Diferenças entre BDPID e BDPIE
BDPID BDPIE
PR Normal Freqüente prolongado
Associação com IAM inf. Não Freqüente
Voltagem RII e RIII = ou < 10mm = ou > 15mm
Relação voltagem RII/RIII RII > RIII RIII > RII
Entalhe na rampa Ausente Constante entalhe médio
descendente de R das final
inferiores
Deflexão Intrinsecóide Normal Aumentada em aVF, V5 e
V6 (até 30ms)
Diminuída em aVL (até
15ms)
Excluir fatores clínicos Não referidos Coração vertical, SVD, IAM
lateral
