Bloqueios Intraventriculares
O Sistema de Condução
Ramo Esquerdo• Em sua anatomia relaciona-se:  – Valvas aórticas não coronarianas e ACD  – Anel aórtico  – Septo membranoso...
Bloqueio de ramo esquerdo• Ocorre quando o estimulo elétrico conduz  normalmente pelo ramo direito e não o faz ou  o faz c...
Ativação do VE no BRE
Repolarização de VE no BRE
Bloqueio de Ramo Esquerdo• Bloqueio incompleto de ramo esquerdo  – O estímulo elétrico atravessa lentamente o RE    (<0,06...
• Bloqueios divisionais (hemibloqueios)  – BDASE:     • Bloqueio intraventricular. QRS não altera a duração     • Desvio d...
Bloqueio de Ramo Esquerdo• Bloqueios divisionais (hemibloqueios)  – BDPIE:     • Duração do QRS <0,12s     • SÂQRS entre 9...
Bloqueio de Ramo Direito• CONCEITO:• Entende-se por BRD, a qualquer demora na ativação do  ventrículo direito como conseqü...
Bloqueio do Ramo Direito
Bloqueio do Ramo DireitoIrrigação do Ramo Direito:A porção proximal do ramo direito e o feixe de His estão irrigados pela ...
POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DO BCRD1)VARIANTE NORMAL. Onda r’ <0.6mV que onda inicial que  está última 0.8nV;2) CARDIOPATIAS CONG...
POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DO BCRD2) CARDIOPATIAS CONGÊNITAS:f) Estenose pulmonar particularmente na formamoderada;g) Tétrade de...
POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DO BCRD3) CAUSA GENÉTICO-FAMILIAR:(3a) Síndrome de Brugada: BCRD atípico freqüente ausência de onda S...
POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DO BCRD 4) ASSOCIADO CARDIOPATIAS ADQUIRIDAS: e) Embolia Pulmonar Aguda: de instalaçãosúbita fugaz; f...
CRITÉRIOS DE CLASIFICAÇÃO DO BRD• A) SEGUNDO A DURAÇÃO DO QRS  1) Incompleto(BIRD): QRS entre 90 e 110ms;  2) Completo (BC...
CRITÉRIOS DE CLASIFICAÇÃO DO BRD
CRITÉRIOS DE CLASIFICAÇÃO DO BRD• C) CRITÉRIO DA ESCOLA HISPÂNICA:  1) Bloqueio Ventricular Direito Global BVDG)       a) ...
CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS    DO BCRD NÃO COMPLICADO• 1) Comando cardíaco supraventricular:      a) Duração do QRS ou ...
CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS    DO BCRD NÃO COMPLICADO• 4) Derivações precordiais direitas (V3R, V1 ou  V1, V2) do tipo ...
Bloqueios Divisionais do Ramo Direito
• Divisão superior  – SAQRS pode estar desviado para esquerda ou ser    indeterminado (perpendicular ao plano frontal),   ...
Diagnóstico Diferencial                    BDASD x BDASE                            BDASD                       BDASEProfu...
Divisão póstero inferior                 do ramo direitoA) CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS:      1) ÂQRS entre + 70 e + 110...
Diferenças entre BDPID e BDPIE                            BDPID           BDPIEPR                          Normal         ...
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Bloqueios intraventriculares

  1. 1. Bloqueios Intraventriculares
  2. 2. O Sistema de Condução
  3. 3. Ramo Esquerdo• Em sua anatomia relaciona-se: – Valvas aórticas não coronarianas e ACD – Anel aórtico – Septo membranoso – Endocárdio septal sub-aórtico – Ápice do septo muscular• Irrigação: – Ramos da descendente posterior (90% CD) – Ramos da ADA
  4. 4. Bloqueio de ramo esquerdo• Ocorre quando o estimulo elétrico conduz normalmente pelo ramo direito e não o faz ou o faz com atraso maior ou igual a 0,06s, tempo suficiente para que todo septo seja despolarizado a partir do ventrículo direito,• Esta ativação anômala, com condução lenta do estimulo, origina empastamentos e alargamentos do complexo QRS, que tem duração maior que 0,12s (120ms)
  5. 5. Ativação do VE no BRE
  6. 6. Repolarização de VE no BRE
  7. 7. Bloqueio de Ramo Esquerdo• Bloqueio incompleto de ramo esquerdo – O estímulo elétrico atravessa lentamente o RE (<0,06s) – ECG quase normal pois apenas há despolarização septal anômala – Onda T positiva em D1, aVL, V5 e V6 – QS em V1 e R pura em V6 – QRS <0,12s – Diferenciar: IAM septal, fibrose septal
  8. 8. • Bloqueios divisionais (hemibloqueios) – BDASE: • Bloqueio intraventricular. QRS não altera a duração • Desvio do eixo elétrico do QRS acima de -30 • QRS: – D1, aVL: qR; – D2, D3, aVF: rS com SD2<SD3 e RD2>RD3 – aVR: Qr – V6: Rs ou qRs • ST e T: – Normais
  9. 9. Bloqueio de Ramo Esquerdo• Bloqueios divisionais (hemibloqueios) – BDPIE: • Duração do QRS <0,12s • SÂQRS entre 90 e 140º • Morfologia do QRS: – D1, aVL: rS ou RS – D2,D3,aVF: qR – aVR: Qr – V1: rS ou QS – V6: Rs ou qRs • ST e T: – normal
  10. 10. Bloqueio de Ramo Direito• CONCEITO:• Entende-se por BRD, a qualquer demora na ativação do ventrículo direito como conseqüência de uma alteração na condução do estímulo elétrico localizada em qualquer ponto do sistema hisiano direito (SHD) o que ocasiona que a câmara biventricular se despolarize em forma seqüencial e não mais simultaneamente, fato que necessariamente prolonga o tempo de despolarização ventricular (duração do QRS).• A anômala seqüência na despolarização é responsável pela alteração secundária da repolarização ventricular condicionante que o ST/T seja oposto a última deflexão lenta da despolarização ventricular.
  11. 11. Bloqueio do Ramo Direito
  12. 12. Bloqueio do Ramo DireitoIrrigação do Ramo Direito:A porção proximal do ramo direito e o feixe de His estão irrigados pela artéria donó A-V da coronária direita (CD) e pela primeira perfurante septal da descendenteanterior (DA).Eventualmente, o ramo direito na sua porção média está irrigado por: ramos oseptais da artéria descendente posterior (DP), da segunda perfurante septal da DAe a artéria de Kugel, ramo da circunflexa (Cx).A porção média e distal do ramo direito estão irrigadas pelo “ramus limbi dextri”ramo da segunda perfurante septal da DA.
  13. 13. POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DO BCRD1)VARIANTE NORMAL. Onda r’ <0.6mV que onda inicial que está última 0.8nV;2) CARDIOPATIAS CONGÊNITAS:a) CIA: presente em mais de 90% dos casos, seja no ostium secundum como no ostium primum.b) Drenagem anômala venoso pulmonar parcial ou total no átrio direito;c) Anomalia de Ebstein: BRD bizarro, de baixa voltagem com onda inicial;d) Anomalia de Uhl (VD em “pergaminho”)e) CIV na presença de SBV);
  14. 14. POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DO BCRD2) CARDIOPATIAS CONGÊNITAS:f) Estenose pulmonar particularmente na formamoderada;g) Tétrade de Fallot T4F) pré pós cirurgia);h) Estenose Aórtica E.Ao.) congênita bivalvacalcificada;i) Após injeção de álcool absoluto na primeiraperfurante septal da DA, no tratamento nas formasnão responsivas ao tratamento com fármacos nacardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
  15. 15. POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DO BCRD3) CAUSA GENÉTICO-FAMILIAR:(3a) Síndrome de Brugada: BCRD atípico freqüente ausência de onda S empastada nas esquerdas e supradesnivelamento do segmento ST de V1 a V3 (gene SCN5A). (3b) Esclerose, degeneração e fibrose idiopática do sistema específico de condução hisiano ou doença de Lenègre (gene SCN5A).(3c) Displasia Arritmogênica do Ventrículo Direito (DAVD/C)4) ASSOCIADO A CARDIOPATIAS ADQUIRIDAS:a) Cardiopatia chagásica crônica: clássico extremo desvio do ÂQRS à esquerda por associação com BDASE.b) Complicação do infarto agudo do miocárdio (IAM): risco elevado de evoluir para Bloqueio AV completo.c) Estenose Mitral (EM);d) Cor Pulmonale Crônico (CPC);
  16. 16. POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DO BCRD 4) ASSOCIADO CARDIOPATIAS ADQUIRIDAS: e) Embolia Pulmonar Aguda: de instalaçãosúbita fugaz; f) Hipertensão Arterial Sistêmica HAS); g) Esclerose do lado esquerdo do esqueleto”cardíaco ou doença de Lèv não confundir comLenègre); h) Esclerose do trígono fibroso, septomembranoso, anel valvar aórtico ápice do septomuscular.
  17. 17. CRITÉRIOS DE CLASIFICAÇÃO DO BRD• A) SEGUNDO A DURAÇÃO DO QRS 1) Incompleto(BIRD): QRS entre 90 e 110ms; 2) Completo (BCRD), avançado ou de 3º grau: QRS igual ou > que 120ms.• B) CRITÉRIO DA ESCOLA MEXICANA: 1) De primeiro grau 2) De segundo grau 3) De terceiro grau
  18. 18. CRITÉRIOS DE CLASIFICAÇÃO DO BRD
  19. 19. CRITÉRIOS DE CLASIFICAÇÃO DO BRD• C) CRITÉRIO DA ESCOLA HISPÂNICA: 1) Bloqueio Ventricular Direito Global BVDG) a) Segundo sua topografia: Proximal Periférico. b) Segundo seu grau: 1) Avançado, completo ou de terceiro grau; 2) Não avançado corresponde ao de primeiro segundo grau ou incompleto); 2) Bloqueios parcelares corresponde aos divisionais, terminais, focais, divisionais, zonais ou Purkijinianos: 1) Antero-superior 2) Postero-inferior 3) Médio.
  20. 20. CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS DO BCRD NÃO COMPLICADO• 1) Comando cardíaco supraventricular: a) Duração do QRS ou 120ms ou 0,12s) b) Se ritmo sinusal PR ou que 120ms 0,12s); c) Atraso final.• 2) SÂQRS no plano frontal variável, porém, freqüentemente desviado para direita baixo;• 3) Derivação aVR de tipo QR ou qR com onda empastada seguida de onda T negativa
  21. 21. CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS DO BCRD NÃO COMPLICADO• 4) Derivações precordiais direitas (V3R, V1 ou V1, V2) do tipo rSR’ ou rsR’ com onda R’ alargada e eventualmente entalhada: complexo QRS trifásico chamado em M”;• 5) Onda larga espessada nas derivações esquerdas: DI,aVL, V5 e V6• 6) Repolarização ventricular (ST/T) com direção oposta deflexão terminal do complexo QRS: polaridade da onda T oposta polaridade da última deflexão do complexo QRS.
  22. 22. Bloqueios Divisionais do Ramo Direito
  23. 23. • Divisão superior – SAQRS pode estar desviado para esquerda ou ser indeterminado (perpendicular ao plano frontal), não estar desviado ou estar desviado para a direita – QRS negativo nas derivações inferiores – SII>SIII : útil para diagnostico diferencial com BDASE – R de aVR proeminente ou empastado
  24. 24. Diagnóstico Diferencial BDASD x BDASE BDASD BDASEProfundidade onda S em SII > SIII (inconstante) SIII > SII (inconstante)DII e DIIIDI aVL Rs QrOnda R proeminente e Presente e caracteristica Ausente: Qr ou QSempastada em aVR QR ou qRPadrão Trifásico em V1 ou Muito freqüente PossívelV1 e V2
  25. 25. Divisão póstero inferior do ramo direitoA) CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS: 1) ÂQRS entre + 70 e + 110; 2) Duração do QRS normal; 3) Padrão S1 R2 R3, sendo R2 e R3 de voltagem não aumentada (habitualmente = ou < que 10mm), nunca atingindo l5mm (elemento fundamental para o diagnóstico diferencial com BDPIE); 4) R2 = ou > R3 (no BDPI R3 > R2); 5) aVR do tipo QS; 6) Eventual entalhe na rampa descendente das derivações inferiores; 7) Onda S de V2 e/ou V3 de profundidade aumentada; 8) Onda S persistentes até V5 e/ou V6; 9) V1: rS, RS ou rSR com S de V1 e V2 eventualmente empastadaB) realizar diagnostico diferencial com BDPIE
  26. 26. Diferenças entre BDPID e BDPIE BDPID BDPIEPR Normal Freqüente prolongadoAssociação com IAM inf. Não FreqüenteVoltagem RII e RIII = ou < 10mm = ou > 15mmRelação voltagem RII/RIII RII > RIII RIII > RIIEntalhe na rampa Ausente Constante entalhe médiodescendente de R das finalinferioresDeflexão Intrinsecóide Normal Aumentada em aVF, V5 e V6 (até 30ms) Diminuída em aVL (até 15ms)Excluir fatores clínicos Não referidos Coração vertical, SVD, IAM lateral
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