Fundamentos da Anestesia Geral

Fundamentos da
Anestesia Geral

Rafael Hannickel Souza
TEA/SBA

Anestesiologista da Clínica Integrada de Anestesiologia de Jundiaí
HPS – HSE – HU
Professor Colaborador Disciplina Anestesiologia FMJ

Histórico
 1772 - Joseph Priestley descobre óxido nitroso - N2O.
 1844 - Horan Wells - uso clínico N2O para analgesia dentária.
 1881 - Klicowitsch - N20 em analgesia de parto.
 1961-Tunstall - uso do N20 à 50% da Fi.
 1846- Em 16 de outubro, Willian Morton, no Massachussetts
General Hospital em Boston -E.U.A - uso do éter etílico para
extirpação cirurgica de glândula salivar. ( Marco inicial da Era
da Anestesia).
 1897 - Simpson , Inglaterra - clorofórmio para anestesia obstétrica.
 1920 - Guedel descreve os planos da anestesia geral e características
e indicações da anestesia com éter. Maguill introduz os tubos
traqueais para anestesia com agentes voláteis.

Histórico
 1933 - Waters utilizou ciclopropano para anestesia cirúrgica.
 1934 - Lundy - Tiopental para indução venosa de Anestesia.
 1942 - Griffith e Johnson : d-tubocurarina para produzir
relaxamento muscular durante Anestesia Geral.
 1943 - Lofgren sintetizou a lidocaína.
 1949 - Phillips e Fusco utilizam succinilcolina clinicamente.
 1956 - Johnson usa halotano clinicamente.
 1959 - Artusio e Van Poznac - metoxifluorano.
 1972 - Dobkin - enflurano.
 1975 - Início da Especialização em Anestesiologia.
 Décadas de 80 e 90 - Isoflurano / Seveflurano / Desflurano.

Anestesia Geral

Depressão reversível induzida por
drogas do SNC e que resulta em
perda de resposta e percepcão de
todos os estímulos externos.

Anestesia Geral Completa

Hipnose
Inconsciência
Analgesia
Amnésia Pós
Operatória

Analgesia

Imobilidade

Controle Reflexos
Autonômicos

Objetivos da Anestesia Geral

Administração de Agentes anestésicos.

Obtenção de efeito clínico desejado.

 Concentração terapêutica no sítio
efetor, ou seja no SNC - Biófase

Anestésicos Gerais

Anestésicos Venosos

Anestésicos Inalatórios

Anestesia Geral
 Anestésicos  Anestesia Geral
Inalatórios. Inalatória (AGI).

 Anestésicos Venosos.  Anestesia Geral
Balanceada Venosa
Inalatória (AGVI).

 Anestesia Geral
Venosa Total
(AGVT).

Anestesia Geral

Administrção única Agente
Inalatório.

 Doses elevadas.

 Efeitos Colaterais.


 Advento Anestésicos Venosos.

 Uso de drogas com finalidades específicas.

 Sinergismo.

 Dose.

 Efeitos Colaterais.

 Segurança e Previsibilidade da Anestesia.


 Sedação/Ansiólise Benzodiazepínicos.

 Analgesia Opióides.

 Hipnose Hipnóticos.

 Relaxamento Muscular BNM.

Anestésico Ideal Único
NÃO EXISTE
 Hipnose – Amnésia – Analgesia – Relaxamento
Muscular.

 Rápida capacidade de indução e recuperação.
 Alta potência.
 Efeitos colaterais mínimos (cardiovascular e resp.)
 Ausência de toxicidade.
 Ausência de interação medicamentosa

Aproximação Anestésico
Ideal
Associação de fármacos – finalidades
específicas.
Característica mais interessante de cada.
Sinergismo entre elas.
Reduzir doses.
Reduzir Efeitos Colaterais.
Segurança e Previsibilidade Anestesia.

ANESTESIA GERAL
MODERNA
INALATÓRIA
VENOSA
BALANCEADA VENOSA – INALATÓRIA

ANESTESIA ALVO
CONTROLADA

Anestesia Alvo Controlada

• Maior Estabilidade
Hemodinâmica
Profundidade
Anestésica
• Maior Previsibilidade e
Rápida Recuperação
• Menor Quantidade de
Fármaco

Modelo Tricompartimental
FÁRMACO

V2 k21 V1 k13

Equilíbrio
V3
k12 Central k31
Rápido
Equilíbrio
Lento
k1e
k10

Ve
Efeito ke0

Biofase
V3
Concentração Aparente

Ve V1 V2

ke0

k13 k12

k31 k21

k10

MODELO
10 TRICOMPARTIMENTAL
8

6

4

2
2 1 3
0
0 10 20 30 40

Mapeamento Estresse Cirúrgico

Concentração Ideal do Fármaco
INTUBAÇÃO
Estresse Cirúrgico

INCISÃO
TRAÇÃO TRAÇÃO
PERITONIAL VISCERAS
OCAS

Duração da Cirurgia

1000
400

900

350 Injeção em Bôlus
800

300

700

250
600

500
200

400

150

300

100

200

50
100

0
0
0 10 20 30

1000
400

Injeção em Bôlus 900

350

800

300
Repique
700

250
600

500
200

400

150

300

100

200

50
100

0
0
0 10 20 30

1000
400

350
Injeção em Bôlus 900

800

300

Repique 700

250
600

500
200

400

150

300

100

200

50
100

0
0
0 10 20 30

1000
400

Bôlus e Repiques
900

350

800

300

700

250
600

Janela Terapêutica
500
200

400

150

300

100

200

50
100

0
0
0 10 20 30

1000
400

900

350

Infusão Contínua 800

300 Alvo-Controlada
700

250
600
Janela Terapêutica
500
200

400

150

300

100

200

50
100

0
0
0 10 20 30

Mecanismo Ação
 Não existe “ Teoria Unitária “.

 Anestesia Inalatória é consagrada por milões de
aplicações ao longo dos últimos 150 anos.

 Considerável debate acerca dos mecanismos de
ação.

 Acredita-se que existam inúmeros locais no
sistema nervoso

Hans Horst Meyer e Overton – Teoria da
Lipossolubilidade – sugeriram
incorporação de anestésicos lipofílicos às
membranas lipídicas das células do
sistema nervoso resultando em alterações
metabólicas e anestesia.

Corrobora este raciocínio a relação entre
potência do anestésico e sua solubilidade
em azeite de oliva.

Frank e Lieb propuseram que os AI
interagissem com sítios polares e não
polares.

Teoria do Volume excesivo – AI ao
penetrar nas membranas lipídicas,
alterariam o volume celular, bloqueando
canais iônicos, resultando em anestesia.

Quastel e Wheatley – ação em áreas
específicas do Sistema nervoso, inibindo
processos oxidativos determinados.

Pauling – Anestesia em razão da
formação de microcristais no Sistema
Nervoso.

Possibilidade de AI ligarem-se a
receptores (proteínas) específicos do SNC
em nível sináptico, com consequente
ativação de sistemas inibitórios (GABA)
e/ou inibição de sistemas excitatórios (L-
aspartato e L-glutamato – NMDA)

Mecanismo Ação – AI -
Celular
Ativação Neuro - atividade Inibitória.

 - Ácido gama aminobutírico (GABA tipo A)
 - Neurotransmissor inibitório.
 - Contrabalança ação excitatória do sistema
adrenérgico central.

Mecanismo Ação – AI - Celular

Inibição da Neuro - atividade excitatória

 - Glutamato e seu Receptor n-metil d-
aspartato (NMDA)
 - Aminoácidos excitatórios.

Receptor NMDA – Cetamina bloqueia os canais,
prevenindo a despolarização, inibindo a resposta
excitatória.

Atualmente usados:
Halotano
Isoflurano
Sevoflurano
Desflurano (não introduzido no Brasil)
Óxido Nitroso - N2O

Apresentam-se sob 2 formas:
vaporizador

• Líquidos Gás (Halotano,
Enfl,Isof,Sevo,Desf.)

• Gás (Óx. Nitroso) Armazenados em cilindros

Sistema Pulmões Sangue Tecidos
Anest.

Anestésicos Inalatórios (Ais)

Sistema Pulmões Sangue Tecidos Anest.
(Fi) (FA)

• Mistura no Sist. Anestesia do O2 + N2O ou Ar dos fluxômetros
com AI volátil do vaporizador, tendo uma concentração
inspirada ou fração inspirada (Fi), que é o resultado da Fração
administrada (Fad) após sua diluição no volume total “puro” do
sistema de anestesia.


Pressão Pressão Pressão
Parcial Parcial Parcial
Alveolar Arterial Cerebral

“ A Concentração Alveolar ou Fração Alveolar (FA) do
Anestésico Inalatório espelha a concentração cerebral”


CAM – Concentração Alveolar Mínima

“ Concentação Alveolar de anestésico
inalatório em que 50% dos indivíduos
permanecem imóveis quando estimulados
cirurgicamente “

Potência
 Expessa em termos de CAM.

 Diretamente proporcional à solubilidade lipídica.

 Produto da CAM pelo coeficiente de partição óleo/gás
são praticamente iguais para todos os Ais.

 Qto > lipossolubilidade > coef. Partição > Potência
óleo/gás < CAM

Relação Potência e Coeficiente
Partição Óleo/Gás

AIs CAM Coef. Particão
Halotano 0,7 224
Enflurano 1,7 98,5
Isoflurano 1,17 99
Sevoflurano 1,9 53
Desflurano 6,0 20
N2O 104 1,4
*N2O a 50% na FA reduz a CAM pela metade.


 Em Anestesia Clínica:

 Sistema deve ser ajustado para administrar a Dose Eficaz (DE 95) –
Conc. Alveolar em que 95% dos indivíduos permanecem irresponsivos
„a estimulação cirúrgica.

 DE 95 – 1,3 a 1,5 CAM CAM bar

 CAM DE 50

 CAM despertar ou CAM acordado – ½ CAM = conc. Alveolar
50% pacientes despertam.

• O principal objetivo da
anestesia inalatória é
atingir uma pressão
parcial cerebral constante
ideal de anest. Inalatório
e para isso torna-se
necessária uma
manipulação adequada
na administração deste
anestésico para o
paciente.

Efeito Segundo Gás – O que é ?

 Observado por Epstein em 1964.
 N2O em altas conc. (> 50%)
 Gera alto gradiente pressão alvéolo/sangue.
 Rapidamente captado pelo sangue alveolar
 CRF diminui
 Gases alveolares remanescentes (AI) conc. Diluente
(N2O)
 Conclusão : segundo gás (AI) administrado com O2 e N2O
tem sua concentração do que se administrado só com O2.

Farmacocinética dos Ais
Captação, Distribuição e Eliminação

 Ação farmacológica : Captação do alvéolo pelo
sangue SNC.

 Captação pelo sangue depende:
- solubilidade do agente no sangue.
(coeficiente partição sangue/gás)
qto < solub. Sg < coef. > rapidez
atinge SNC > veloc. indução

Captação, Distribuição e Eliminação

• Captação pelo sangue depende:
1 - Coef. Partição sangue/gás.
2 - Débito cardíaco. qto > DC
> captação “wash out”
FA
> tempo SNC
indução mais lenta
(chocado - DC Captação FA vel. Indução)
3 - Gradiente Alveolo-venoso.

Captação, Distribuição e
Eliminação
• Término Cirurgia.
• Desligados Gases Anestésicos. (FAD= 0)
• Administração O2 a 100%.

• FI < FA

• Anestésico Boca e Sist. Anestesia por ‡ pressão parcial
e do sangue para o alvélo e tecidos para sangue.

• Processo equilíbrio no sentido inverso.

• Dispertar : Abrir olhos ou boca - FA = 0,5 CAM (CAMAcordado)

Anestesia Geral Paciente
Adulto
Venopunção.
Benzodiazepínico.
Opióide.
Hipnótico.
BNM.
VMC + Agente Inalatório / ou AGVT
Repiques Opióde e BNM conforme
resposta paciente.

Paciente Pediátrico
Benzodiazepínico VO 30 minutos antes.
Indução com Agente Inalatório – SEVO.
Venopunção.
Acesso Via Aérea definitiva.
VMC ou Respiração espontânea.
Manutenção com Ag. Inalatório.

Classes de Agentes
Endovenosos
 Benzodiazepínicos:  Barbitúricos: Tiopental,
Midazolan, Diazepan e Metoexital e Tiamilal.
Lorazepan.
 Opióides: Fentanil,
Sufentanil, Alfentanil e
 Propofol Remifentanil.

 Etomidato  Bloqueadores
Neuromusculares

 Quetamina

Midazolan

 Primeiro benzodiazepínico hidrossolúvel.
 Hidrossolubilidade dependendo do pH.
 Ph < 4 – fármaco hidrossolúvel.
 pH fisiológico – extremamente lipossolúvel,
transpondo rapidamente as barreiras lipídicas, o
que lhe confere rápido início de ação e grande
volume de distribuição.

Midazolan

 Possui meia vida de distribuição curta, um
clearance plasmático elevado, uma meia vida de
eliminação (t ½ß) curta e, por conseguinte uma
curta duração de efeito após uma dose única por
via venosa.
 No entanto a meia vida contexto sensitiva para
as infusões contínuas podem ser longas
baseada na dose administrada e tempo de
infusão.

• Abertura do anel diazepina em ph < 4, elevando muito
a hidrossolubilidade. Em ph fisiológico de 7,4 e temp
de 37º C , o anel diazepina se fecha reultando em
elevada lipossolubilidade do MIDAZOLAN.

Meia-Vida Contexto-Sensitiva

100

Midazolam

50
Propofol

h
4 8

Midazolan - Metabolismo

 Metabolismo – metabólitos hidroxilados são conjugados
e eliminados pela urina.
 Metabólito 1-hidroximidazolam é detectado no plasma
em concentrações de 40 – 80% em relação à molécula
mãe, sendo farmacologicamente ativo no receptor
GABA – benzodiazepínico (acima de 60ng/ml).
 Término de ação é primariamente resultado da
redistribuiçãoentre SNC e V2 e V3.
 Pelo elevado clearance sistêmico – doses repetidas e
infusões contínuas, os níveis plasmáticos diminuirão de
maneira mais rápida em relação a outros bdz.

Midazolan – Mecanismo de Ação

 Propriedades hipnótico-sedativas, ansiolíticas,
amnésicas,anticonvulsivantes e relaxantes
musculares por ação central.
 Receptor GABA A ( bulbo olfatório, córtex,
cerebelo, hipocampo,subst. Negra, colículo
inferior, núcleo estriado, região subcortical e
medula)
 Agonistas promovem abertura do canal de cloro,
hiperpolarizando a célula, que se torna
resistente à excitabilidade neuronal.
 Antagonista – Flumazenil.

Mecanismo Ação

 2 sítios de ligação na subunidade ß e 1 sítio de
ligação para os benzodiazepínicos na
subunidade Ƴ2.

Hipnose com Midazolam

Concentração alvo 150 ng.ml-1
bolus = 0.2 mg.kg
(ng.ml-1)

350

300 Midazolam 0,2 mg.kg-1
250

200
Janela
150
Terapêutica
100

50

0

0 20 40 60 80 100 120
Período (minutos)

Midazolan – Farmacodinâmica - SNC
• Sedação a hipnose dose dependente ( dose inducão 0,2 mg/kg).

• Amnésia Anterógrada (DE 95 produção amnésia 50 mcg/kg).

• Efeito ansiolítico (entre dose amnésica e sedativa).

• Efeito anticonvulsivante (intercorrências agudas).

• Diminui o fluxo sanguíneo, metabolismo e consumo de oxigênio cerebral.

• Efeito sobre atividade elétrica cerebral.

• Em relação à proteção cerebral, os barbitúricos são imbatíveis.

AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS
FSC PPC MCO2 PIC
Tiopental
Cetamina
Etomidato 0
Propofol
Midazolam

Midazolan sobre SCV
• Mínimas alterações hemodinâmicas.
• Efeitos depressores mais em centros de controle
cardiovascular central, mais do que por ação periférica.
• Decrécimo PAM ( 15 – 25 %).
• Mínimo aumento na FC (10 %).
• Diminuição não signifcativa RVS, PAP,PCP,VS e DC.

• Na associação com opióides e propofol há sinergismo o
potencialização da depressão SCV, principalmente nos casos
de hipovolemia, uso de ß-bloqueadores e disfunção
miocárdica prévea.

Veno- Contratilidade
FC PAM DC RVS dilatação Miocárdica

Tiopental 0a
Cetamina 0 0
Etomidato 0 0 0 0 0 0
Propofol a
Midazolam a 0a 0a 0a

Midazolan sobre Respiração
• Volume corrente diminui e frequência respiratória aumenta
na mesma proporção, o que resulta em um aumento de
somente 10 % na fração expirada de CO2.

(o uso associado com opióide bloqueia esse tipo de
compensação).
• Presença de DPOC intensifica a depressão respiratória.

• Pico máximo de depressão 15 minutos após injeção em bôlus.

• Midazolan 0,05 mg/kg + Fentanil 2mcg/kg eleva a incidência
de fenômenos hipóxicos de 50% (se uso midazolan puro) para
90% (associação).

RESPOSTA
DEPRESSÃO MECÂNICA TÔNUS
RESPIRATÓRIA PaCO2 AO CO2 RESPIRATÓRIA BRONQUIOLAR

Tiopental FR; VC 0a
(baixas doses)

Cetamina 0 0 FR melhora o
broncoespasmo

Etomidato 0

Propofol VC

Midazolam VC; FR 0

Flumazenil

• Antagonista específico e competitivo dos receptores GABA A,
possibilita reversão dos efeitos de sedação, hipnose, amnésia,
ansiólise e depressão respiratória.

• Meia vida muito curta (1 hora).
• Riscos de Efeitos depressores residuais após eliminação do
flumazenil.

• Titular dose de flumazenil intermitentes de 0,2 mg até 1 mg,
com paciente monitorizado, com oxigenioterapia e pessoal
treinado.

• Condenado nos casos de anestesia ambulatorial.

Propofol

• Introduzido na prática clínica no final da década
de 1980.

• Ag. Hipnótico-Sedativo para indução e
manutenção da anestesia.

• Propriedades anti-eméticas.

Resumo dos efeitos do propofol no
SNC
 age no hipocampo e no córtex pré-frontal, inibindo a
liberação de acetilcolina

 atua nos receptores da glicina e GABA(A) localizados
no corno dorsal da medula

 aumenta a concentração de dopamina

 diminui os níveis de serotonina

Composição Propofol
• 2,3 diisopropilfenol.
• Composto por substâncias insolúveis em água.
• Altamente lipossolúvel.
• 1 a 3 % emulsão leitosa branca.
• 10 % óleo de soja.
• 2,25 % glicerol.
• 1,2 % fosfato purificado de ovos.
• Ph – 7,0 .
• Pode ser diluído em SG 5% ou SF 0,9 %.

BIS
Doses Típicas
Estado
Index Propofol (µg.kg-1.min-1)
Hipnótico com alfentanil
100
Consciente 0 - 35 µg.kg-1.min-1
80
Sonolento 30 - 70 µg.kg-1.min-1
70
Hipnose superficial 75 - 115 µg.kg-1.min-1
55
Hipnose intermediária 90 - 150 µg.kg-1.min-1
40
Hipnose profunda
> 150 µg.kg-1.min-1
Supressão da onda

0

µg.ml-1

5

Anestesia

1
Sedação
0,5
Antiemético
Antipruriginoso
Ansiolítico
0
Anesthesiology, 80(3), 199

100
consciente

Relação beta relativa
80
sedação

60
anestesia geral
SynchFastSlow
hipnose profunda
40
próximo da supressão

aumento do surto
20 de supressão Surto de supressão

silêncio cortical
0

Estado Hipnótico Modificações EEG

olhos fechados predominância
com relaxamento da onda α

ondas α (7,5-12,5 Hz)

anestesia aumento no β power
superficial diminuição na onda α

ondas β (12,5-30 Hz)

aumento na
atividade
anestesia ondas deltas (1,5-3,5 Hz)
da onda lenta
profunda
(ondas delta e teta)
diminuição nas
ondas α e β

ondas tetas (3,5-7,5 Hz)

silêncio Surto de Supressão
cortical
isoelétrico

Farmacocinética Propofol
• Alterada por idade avançada, Obesidade, Doenças
Preexistentes e uso de medicamentos.

• Idosos : clearance diminuído e diminuição do volume do
compartimento central.

• Crianças: Aumento V1 (50%) e aumento do clearance
(25%).

• Mulheres: VD e Clearance > Homens.

• Hepatopatas: Aumento V1 (maior tempo de equilíbrio)

KeO Propofol
• t½KeO = 2,6 minutos.

• Equilíbrio entre C.plasmática e sítio de
efeito é lento (8 – 10 minutos).

• Doses elevadas (2 – 2,5 mg/kg) diminui
esse tempo para menos da metade por
atingir Cp de 10 – 12 mcg/ml.

Clearance Propofol
• Muito rápido.
• Sugere sítios de metabolismo extra
hepático.
• 3 – 4 L/minuto/70kg.
• Muito lipossolúvel – grande depósito
em V2 e V3 por mecanismo de
distribuição rápida. (t½π 1 – 8 min)

t½ß Propofol
• 4 – 24 horas.

• Longo tempo é indicativo de um compartimento
periférico de perfusão limitada, fato que resulta
em lento retorno para compartimento central
(V1).

• Pelo elevado clearance e retorno lento de V3 para
V1, há rápida queda da Cp após término da
infusão.

• Meia vida contexto sensitiva < 40 minutos para
infusões de 8 horas.

VD Propofol
• Grande

• Principalmente para V3

• 202 Litros

Farmacodinâmica Propofol
SNC
• Depressão atividade
eletoencefalográfica dese dependente
chegando à abolição.

• Diminui FSC , CMRO2, PIC.

• Mantém PPC.

Cardiovascular
• Depressor.
• Queda 15-30% PAS, PAD, PAM.
• Queda DC, RVS e VS Ejeção.
• Diminui contratilidade dose dependsente.

• Precauções: Injeção lenta e pré – hidratação.

• Efeito Vagotônico.
• Diminui CMRO2 cardíaco, fluxo sg miocárdico e
resistência vascular miocárdica (mantém
oferta/demanda)

Respiratório
• Depressão ação central.

• Deprime profundidade e frequencia respiratórias
(potencializado pela associação com bzp e opióides).

• Não altera tônus da musculatura brônquica, mas
diminui sua reatividade provavelmente por
atenuação vagal (Asmáticos se beneficiam).

• Preserva Vasoconstrição pulmonar hipóxica ( AI
inibem esse reflexo em C insp > 1 CAM)

• Intra Oculares: Diminui a PIO.

• Hepato – Renais : Não altera enzimas hepáticas
(TGO, TGP, FA) e não altera uréia e creatinina.

• Coagulação: relatos de inibição da agregação
plaquetária, síntese de tromboxano e aumento
óxido nítrico.
Não há estudos que evidenciam alterações de TP,
fibrinogênio, PDF e nº e fç plaquetas.
Associação com AINH e Antitrombóticos pode
aumentar riscos de sangramento.

Propofol e Obesidade
• Apesar de aumento de VD (aumento de V3,
mas também de V2 e V1) nesses pacientes e
da alta lipossolubilidade do propofol, este
tem distribuição estável e clearance elevado,
não se acumulando após 2 horas de infusão.

• Dose pelo Peso Corporal Corrigido para
minimizar efeitos hemodinâmicos.

Peso Corporal Corrigido
PPC = Peso Ideal + 30/40% do excesso

Homens – Peso Ideal é :
Altura em cm – 100

Mulheres – Peso Ideal é :
Altura em cm - 105

• Gestantes : Atravessam barreira placentária,
sem repercussão clínica para o RN.
Despertar materno e Apgar = isoflurano.
Aparecem no leite materno em quantidades
ínfimas, sem depressão do lactente.

Idosos: Levar em consideração condições
clínicas e idade. (função cardíaca prévea)
Devemos reduzir as doses de indução e
manutenção por diminuição de V1 nesses
pacientes, minimizando as repercussões
hemodinâmicas.

Efeitos não hipnóticos do
Propofol
• Ansiolítico ( doses sub hipnóticas).

• Antipruriginoso (via depressão espinhal
corno posterior para coceira e corno anterior
para arranhões) Dose – 10 mg bôlus ou 0,5 –
1,0 mg/kg/h.
• Anticonvulsivante e Antiepilético.

• Antiemético por ação na zona de gatilho
quimiorreceptora e centro do vômito.

Etomidato
• Caracteres físico-químicos:

• Derivado imidazólico carboxilado que existe
como 2 isômeros,onde somente o isômero + é
ativo com hipnótico.

• Solução 2mg/ml.

• Propilenoglicol (35% volume) em sua diluição e
tem sido proposto diluição com 2-hidroxipropil-
ß-ciclodextrina, que resulta em menor dor à
injeção, e menos tromboflebites.

Etomidato
• Hipnótico de ação central, potencializa os efeitos inibitórios
do acido gama-amino-butírico (GABA) sobre o receptor
GABA A.

• Age em receptores diferentes dos benzodiazepínicos, os
quais são específicos.

• VD = 2,5 L/kg

• Clearance hepático muito elevado = 17ml/kg/min
(parece haver metabolismo extra-hepático por est. Plasm.)

• Metabólitos inativos.

Etomidato
Situações que alteram a farmacocinética:

• Insuficiência hepática e renal – diminuição das
proteínas plasmáticas e aumento da fração livre droga,
já que 75% do etomidato está ligado à proteína
plasma(Efeito farmacodinâmico intenso).

• Idade avançada (diminuição VD e do clearance), o que
os torna mais sensíveis.

Etomidato
• Grande estabilidade hemodinâmica nas doses
convencionaisquando comparado ao propofol. (0,3
mg/kg – indução)

• Menor depressão respiratória que o propofol e
tiopental.Pode ser usado com segurança em
asmáticos(não libera histamina).

• Infusão contínua prolongada – Supressão da Supra
Renal.

• Relacionado a incidência de náusea e vômito no pós
operatório (30 a 40%).

• Relacionado a dor à injeção, flebites e tromboflebites.

• Contrações musculares tônico clônicas e soluços podem
acompanhar sua administração.

Colesterol

Pregnolona

17  -hidroxilase

17  -hidroxipregnolona 17  -hidroxilase Progesterona

17  -hidroxiprogesterona 11 deoxicorticosterona

11 deoxicortisol

11  -hidroxilase

cortisol corticosterona

aldosterona

Cetamina

• Caracteres físico químicos:

• pKa = 7,5.
• Lipossolubilidade 5 a 10 X maior que
tiopental.
• Estrutura molecular com 2 isômeros ou
enantiômeros.
• R (-) Cetamina e R (+) Cetamina.

Cetamina
• Farmacocinética:

• Obedece modelo tricompartimental –
após administração venosa, a queda da
cp. Tem característica bifásica, com
uma fase de distribuição inicial e rápida,
com duração de 45 minutos, seguida de
uma fase de eliminação longa, com
duração de horas.

Cetamina – Mecanismo Ação
• Inconscência e Analgesia dose dependente.
• Anestesia dissociativa.
• Atualmente:
• Papel aminoácidos excitatórios na geração de
nicicepção tem sido bem definida, e o
glutamato e aspartato participam na
transmissão neuronal em vários níveis das
vias nociceptivas (corno dorsal da medula)
com agonista dos receptores N-metil-D-
aspartato (NMDA).

Cetamina – Mecanismo Ação
• Antagonismo receptor NMDA.
• Reduz liberação pré-sináptica de glutamato.
• Antogonismo receptores colinérgicos
nicotínicos e muscarínicos.
• Potencialização do GABA. (altas doses)
• Agonista receptores opíóides µ.

• Hipnose e Analgesia.

Mecanismo Ação – Celular

• Inibição da Neuro - atividade excitatória

- Glutamato e seu Receptor n-metil d-aspartato
(NMDA).
- Aminoácidos excitatórios.

Receptor NMDA

• Glutamato Ocupa local ligação subtipo NMDA

- Abre-se canal iônico membrana.
- Influxo Na+, K+ e Ca+.
- Despolarização neurônio pós sináptico.
- Início Potencial Ação.
- Ativação de outras vias.

Início Ação Cetamina
• pKa próximo pH fisiológico.
• Alta lipossolubilidade.
• Atravessa rapidamente B. hematoencefálica.
• Rápido início ação.
• 30 segundos.
• Efeito máximo em 1 minuto.

Receptor NMDA – Cetamina bloqueia os canais,
prevenindo a despolarização, inibindo a
resposta excitatória.

Farmacodinâmica - SNC
• Anestesia dissociativa.

• Assemelha-se estado catalepsia.

• Intensa analgesia, pórém muitas vezes com olhos abertos e
com reflexos.

• Aumenta PPC e PIC.

• Atividade excitatória SNC (onda Ɵ no EEG), semelhante
atividade convulsiva.

• Eleva consumo oxigênio cerebral.

• Mantém responsividade cerebrovascular à PaCO2.

Reações Psicológicas
Cetamina
• Pode causar reações psicológicas
indesejáveis durante a fase recuperação.
• Sonhos vívidos.
• Sensações extracorpóreas.
• Alucinações.

• 3 – 100% (BZD reduz)
• Isômero S(+) significantemente menor
que R(-) ou mistura racêmica.

Incidência (%) de efeitos colaterais em
pacientes que receberam anestesia com
cetamina (2 mg.kg-1) e MPA com BNZ por via
intravenosa
BNZ Delírio Sonhos Anestesia inaceitável
desagradáveis pelo paciente
% % %

Controle (salina) 47 33 64

Diazepam 35 15 23

Flunitrazepam 35 2 7

Lorazepam 10 2 4

Farmacodinâmica SCV
(Provavelmente por ação central)

Veno- Contratilidade
FC PAM DC RVS dilatação Miocárdica

Tiopental 0a
Cetamina 0 0
Etomidato 0 0 0 0 0 0
Propofol a
Midazolam a 0a 0a 0a

RESPOSTA
DEPRESSÃO MECÂNICA TÔNUS
RESPIRATÓRIA PaCO2 AO CO2 RESPIRATÓRIA BRONQUIOLAR

Tiopental FR; VC 0a
(baixas doses)

Cetamina 0 0 FR melhora o
broncoespasmo

Etomidato 0

Propofol VC

Midazolam VC; FR 0

Asmáticos

INDICAÇÕES
• Analgesia preenptiva.
• Hipovolêmicos e compromentimento SCV grave.
• Pediatria (uso oral , IV e IM)
• Asmáticos.
• Tamponamento cardíaco/pericardite constritiva.
• Pacientes críticos (hipovolemia/sepse)
• Obstetrícia (analgesia, síndromes hemorrágicas).
• Queimados (hipovolêmicos)

CONTRA-INDICAÇÕES

Hipertensão arterial
Hipertireoidismo
Hipertensão intracraniana
Hipertensão intraocular
Antecedentes psiquiátricos
Epilepsia

Opióides

Toda substância exógena, natural ou
sintética, que se liga especificamente com
qualquer uma das subpopulações de
receptores opióides, produzindo, por meio
dessa ligação, algum tipo de efeito
agonista.

Opióides Ideal

É aquele que tem alta especificidade pelo
receptor e que quando ativado, produz
efeitos desejáveis ( analgesia, sedação ),
apresentando especificidade pequena ou
nula para receptores associados com a
geração de para efeitos ( depressão
respiratória, náusea, dependencia física,
etc...)

• Os opióides ativam pré e pós-sinapticamente os
receptoresacoplados à proteína G-7 transmenbrana
ao longo das vias transmissoras de dor.
Altas densidades de receptores opiódes conhecidos
como µ, ƹ e ƙ são encontrados no corno dorsal da
medula espinhal e centros superiores do SNC.

• Os opióides mais usados
agem principalmente
nos receptores µ.

• Os efeitos celulares envolvem o aumento do
influxo de potássio neuronal e consequente
hiperpolarização dos neurônios, tornando
menos provável sua resposta a estímulos
dolorosos e à inibição do influxo de cálcio,
com diminuição da liberação de
neurotransmissores
pelos neurônios
localizados ao longo
da via transmissora
dor.

Analgesia Bradicardia

Prurido Náusea

Depressão respiratória Miose

Sedação Hipertonia muscular

Vasodilatação Retenção urinária

Espasmo da musculatura lisa

Receptores Opióides

ß-endorfina é o ligante agonista
Endógeno dos receptores mu, enquanto que
os exógenos são morfina, fentanil, alfentanil,
sufentanil e remifentanil.

Naloxona : Antagonista ( se liga ao
receptor sem ativá-lo)

Característica Molécula Não ionizada Ionizada

Efeito farmacológico ativo inativo

Solubilidade lipídica água

Atravessam as barreiras sim não

Excreção renal não sim

Metabolismo hepático sim não

Fentanil
• Segue modelo tricompartimental.

• Lembrando:

• Fração com capacidade de penetrar SNC
(Biófase) é a fração não ionizada livre, ou
seja, a não ligada à proteína plasmática.

• Depende então do pKa.

Fentanil
• Baseado nestes dados:

• Fentanil e Sufentanil penetram no SNC 150 vezes
mais rápido que a morfina e o Alfentanil 10 vezes
mais rápido que o fentanil.

• t½π = 1 a 2 min. t½ά = 10 a 30 min. (após
injeção em bôlus a Cp cai rapidamente e 98% são
eliminados em 1 h)

• VD = 3,6 L/kg

• Clearance = 10-20ml/kg/min

Fentanil
• Alta lipossolubilidade.

• O que explica seu alto VD, e, por acumular em
V3, pouco perfundido, dificulta seu acesso
hepático e, desta forma sua depuração. (t ½ß = 3
a 6 hs).

• Altíssima meia vida contexto sensitiva.
(não é ideal para infusão contínua)

• pKa = 8,4 (80% dose IV está na forma ionizada,
portanto ligada à proteína plasmática e portanto
sem ação)

Sufentanil

• Segue modelo tricompartimental.

• Altamente lipossolúvel, o que confere grande afinidade
pelo receptor opióide.

• t½π = 1,4 min t½ά = 17 min t½ß = 164 min

• VD = 2,86 L/kg

• Clearance hepático = 13 ml/kg/min (elevado)

3,5

3

2,5
Bolus = 0.5 µg.kg-1
infusão: 0,5 µg.kg-1. h-1
2

1,5

1

0,5

0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140

Alfentanil
• t½π e t½ά rápidos.

• Clearance menor que o do fentanil.

• Pequeno VD limita possibilidade de acúmulo e isso
resulta em curto t½ß = 1 a 2 hs.

• Menos lipossolúvel que fentanil e sufentanil.
(recuperação + rápida pela baixa estocacagem em V3 e
em tecido cerebral e medular após sua
administração)

Alfentanil

• pKa = 6,5 (contribui para elevada liberação de
porção não ionizada em pH fisiológico, em torno de
90%, conferindo rápido início de ação - > que fenta
e sufenta).

• Pelo pequeno VD = 0,5 a 1 L/kg , menor acumulo
em V3 que fentanil e sufentanil.

• Pode ser usado em infusão contínua, mas deve ser
interrompido antes término da cirurgia.

Alfscov (Scott, sem ajuste de peso)
[Bolus] = 30 µg.kg-1
[Concentração alvo] = 80 ng.ml-1

T. DE INF. [0 A 30 min ] = 0,17 ug.kg-1. min-1 =1,3 ml/h
T. DE INF.[30 A 90 min ] = 0,30 ug.kg-1. min-1 =2,3 ml/h
350.0

300.0

250.0
ng.ml-1
200.0

150.0

100.0

50.0

0.0
0.0 8.1 16.4 24.7 33.0 41.3 49.7 58.0 66.3 74.7 83.0

minutos

fenta alfenta remi suf

Vol. distribuição (l.kg-1) 3-6 0,25-0,75 0,3-0,4 2,86

Clearance (ml.kg-1.min-110-20
) 3-8 40-60 13

t1/2  (h) 3,1-4,4 1,2-1,7 0,05-0,39 1,2-

T1/2keO* (min) 4,5 0.90 1,5 1,7

3
*T1/2keO= meia vida para o equilíbrio entre o plasma e o
compartimento do local de efeito(receptor).

Fármacos Pico máximo t1/2 Keo
(min) (min)
Fentanil 3,6 4,7
Sufentanil 5,6 3,0
Alfentanil 1,4 0,9
Remifentanil 1,2 1,3
Midazolam 2,8 4,0
Propofol 2,2 2,4
Tiopental 1,6 1,5
Etomidato 2,0 1,5

pka Ligação Clearance Volume de
protéica % L/min distribuição (L)
Morfina 7,9 35 1,05 224
Meperidina 8,5 70 1,02 305
Fentanil 8,4 84 1,53 335
Sufentanil 8,0 93 0,9 123
Alfentanil 6,5 92 0,24 27
Remifentanil 7,3 66-93 4,00 30

não Coeficiente Meia-vida Meia –vida contexto
ionizada % partição Elim (h) dep (min)-infusão 4 h
Morfina 23 1 2-3 ---
Meperidina 7 32 3-5 ---
Fentanil 8.5 955 3-7 260
Sufentanil 20 1725 2-5 30
Alfentanil 89 129 1-2 60
Remifentanil 58 --- 0.2-0.3 4

Conc plasmática(ng.ml-1)
 em 50% a CAM do iso Potência
fentanil 1,67 1
alfentanil 28,8 1/25
sufentanil 0,14 12
remifentanil 1,37 1,2

Agonista seletivo dos receptores opióides 
Potência semelhante à do fentanil
Meia-vida de 3-5 minutos
Tempo de latência semelhante ao do
alfentanila
Metabolizado por esterases inespecíficas
do sangue e dos tecidos
Não libera histamina

Remifentanil
• 1990 – identificado composto GI8708413.

• 1996 – Denominado Remifentanil e liberado
para uso clínico pelo FDA.

• Novo membro da família dos opióides derivados
da fenilpiperidina.

• Ação ultracurta, que pode ser titulado
rapidamente e individualizado de acordo com os
diferentes tipos de estímulos e tempos
cirúrgicos.

GI90291
remifentanila

GI94219

Remifentanil

• Metabolizado por hidrólise por esterases
plasmáticas e teciduais inespecíficas, resulta em
depuração plasmática rápida e sem efeitos
cumulativos, mesmo após longos períodos em
infusão contínua.

• Diferente dos outros agonistas µ como fentanil,
sufentanil e alfentanil, que se distribuem
amplamente pelo organismo (V2 e V3) e ao
interromper infusão contínua sua redistribuição
aumenta muito a meia vida contexto sensitiva
prolongando seus efeitos depressores.


Fentanil 262,5 min Após 240 minutos
de infusão

Alfentanil 58,5 min

Sufentanil 33,9 min

Remifentanil 3,7 min

Remifentanil

• VD = 0,39 (+/- 0,25) L/kg

• t½Ke0 rápido – semelhante ao alfentanil,
mas muito menor que t½Ke0 do fentanil e
sufentanil.

• Metabólito : GR90291 – 4600 vezes
menos potente que Remifentanil.

Farmacodinâmica Remifentanil
Cardiovascular
• Como todos agonistas µ : Hipotensão Arterial
e bradicardia (potencializadas na associação
com outros A. Venosos).

• Resposta rápida e previsível às diminuições
de taxas de infusão.

• Não libera histamina.

SNC
• Indicado para neuroanestesia.

• Não aumenta PIC (se mantida normocarbia)

• Não altera vel. de produção ou reabsorção de LCR.

• Rápida e total recuperação após término infusão (avaliação precoce)

• Indicado em asociação ao propofol nas craniotomias com paciente
acordado.

• Sedação UTI (Aspiração – após reavaliar)

• Mantém intcta a reatividade vascular cerebral, ou seja, conserva intacta
a resposta vasoconstritora secundária a hipocapnia.

Respiratório
• Como todos agonistas :

• Depressão respiratória dose-dependente.

• Rapidamente revertida com interrupção
da infusão.

Efeito Analgésico Remifentanil.
• Analgésico potente.

• Rápido início de ação.

• Dose – dependente.

• Efeito máximo em doses clínicas após 1 – 3 minutos de
infusão.

• Potêncis similar ao fentanil e 21,5 X Alfenta.

• Efeito analgésico cessa muito rapidamente.

• Preocupa-se com ANALGESIA PÓS OP
(Morfina, AINH, Bloq. Regionais, Infiltrações)

Remifentanil em Situações
Especiais
• Insuficiência Renal e Hepática :
Metabólito GR90291 acumula 200 X mais
nos nefropatas, porém este é 4600 X
menos potente que Remi, sem
necessidade de ajuste de doses.

Metabolizado por histerases plasmáticas e
teciduais inespecíficas, não pelo fígado.
(indicado para hepatopatas / tx hepático)

• Idosos: Remifentanil

Recomendável redução da dose em 50% à partir dos
65 anos.

Hipotensão e Bradicardias exacerbadas.

Aumenta t½KeO (efeito clínico + demorado).

• Pediatria: Pode ser usado normalmente desde que
ajustado de acordo com peso.

No idoso, o bolus deve
ser reduzido em 50%
400

300
LBM
Bolus (g)

200 75kg

100
35kg

0
20 40 60 80
Idade (anos)

Minto et al, Anesthesiology 86:24-33, 1997

No idoso, a taxa da infusão
deve ser reduzida em 30 a 40
%
60
Taxa de Infusão (g/min)

50
40
LBM
30
75kg
20
10 35kg

0
20 40 60 80
idade (anos)

Minto et al, Anesthesiology 86:24-33, 1997

• Obstetrícia: Remifentanil

Contra indicado para analgesia periduaral
(glicina na formulação)

Rápida recuperação (não altera APGAR)

Pode ser usado em analgesia parto venosa.

Sempre lembrar do aumento da morbimortalidade
materno fetal com anestesia geral X Bloqueios
regionais (Dificuldade acesso à Via Aérea)

• Obesidade: Remifentanil

O.M. relacionada com restrição ventilatória relacionada
à obesidade (que pode ser potencializada pelos A.
Venosos).

VD Aumentado (Grande V3).

Acúmulo opiódes liposolúveis.(Retardo recuperação
desses pacientes).

Usar Peso Corporal Corrigido para evitar depressões
hemodinâmicas com peso Real.
(Hipotenção e Bradicardia)

25
Concentração de Remifentanil

20
(ng.ml-1)

15
0,3 g.kg-1.min-1
Intubação
10

{
Rigidez muscular
BNM
Apnéia
{

5 hipnótico
{

Depressão Ventilatória
0
-2 0 2 4 6 8 10
Minutos

Concentração de Isoflurano(%) 2.00

1.75

1.50

1.25

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00
0 10 20 30 40 50 60
Concentração de Remifentanil (ng.ml-1)

(Lang E. e col, Anesthesiology 1996; 85:721)

1. Reaparecimento da dor

2. Náuseas e vômitos

3.  PA

4.  FC

5. Reação violenta ao tubo traqueal

6. Edema agudo do pulmão

Bloqueio Adespolarizantes
 BNMs competem Ach na placa motora

 Encaixam-se nas subunidades alfa

 Depende da concentração e da afinidade ao receptor

 Não há formação potencial de ação

 Fibra muscular não recebe estímulo para contração

 Paralisia flácida

Bloqueadores Neuromusculares
BNM

Bloqueadores Neuromusculares
BNM Adespolarizantes.

Bloqueio Despolarizante
 Bloqueio Fase I

 Bloqueio Fase II
 Grandes doses
 Infusão contínua
 Dessensibilização

BNM
Bloqueadores Atracúrio
Neuro Cisatracúrio
Musculares Mivacúrio
(BNM) Rocurônio
Vecurônio
Pancurônio
Succinilcolina

Anestesia Alvo Controlada

Hemodinâmica
Profundidade Anestésica
• Maior Previsibilidade e
Rápida Recuperação
• Menor Quantidade de
Fármaco

Infusão Contínua Manual x
Infusão Alvo-Controlada

Drogas

 Hipnótico
 Propofol 1 e 2%

 Analgésico
 Remifentanil 1 e 2mg

Equipamentos
Equipamentos
BOMBAS

Otimizar Custo
Equipos Específicos
Extensores Comuns
Volumes das Interfaces
Perfusor Set 60 cm = 0,5 ml
Butterfly 21 = 0,4 ml
Torneirinha = 0,2 ml
Equipo 3M = 15 ml
Equipo Anne = 6,7 ml
Equipo Baxter = 10 ml

1 ml  R$ x,xx

Sinergismo Opióide e Propofol

Vuyk J – Anestesiology 1997

Conclusões
Infusão Contínua
Meia-Vida Contexto Sensitiva
Mapeamento Estresse Cirúrgico
Concentração Plasmática
Bombas de Infusão
Monitorar Hipnose
Otimizar Custo

OBRIGADO !!!
Propofol

[P] 2,6 µg/ml

ED50 1,2

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