Anestesia geral

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Anestesia geral

  1. 1. Fundamentos da Anestesia Geral Rafael Hannickel Souza TEA/SBAAnestesiologista da Clínica Integrada de Anestesiologia de Jundiaí HPS – HSE – HU Professor Colaborador Disciplina Anestesiologia FMJ
  2. 2. Histórico 1772 - Joseph Priestley descobre óxido nitroso - N2O. 1844 - Horan Wells - uso clínico N2O para analgesia dentária. 1881 - Klicowitsch - N20 em analgesia de parto. 1961-Tunstall - uso do N20 à 50% da Fi. 1846- Em 16 de outubro, Willian Morton, no Massachussetts General Hospital em Boston -E.U.A - uso do éter etílico para extirpação cirurgica de glândula salivar. ( Marco inicial da Era da Anestesia). 1897 - Simpson , Inglaterra - clorofórmio para anestesia obstétrica. 1920 - Guedel descreve os planos da anestesia geral e características e indicações da anestesia com éter. Maguill introduz os tubos traqueais para anestesia com agentes voláteis.
  3. 3. Histórico 1933 - Waters utilizou ciclopropano para anestesia cirúrgica. 1934 - Lundy - Tiopental para indução venosa de Anestesia. 1942 - Griffith e Johnson : d-tubocurarina para produzir relaxamento muscular durante Anestesia Geral. 1943 - Lofgren sintetizou a lidocaína. 1949 - Phillips e Fusco utilizam succinilcolina clinicamente. 1956 - Johnson usa halotano clinicamente. 1959 - Artusio e Van Poznac - metoxifluorano. 1972 - Dobkin - enflurano. 1975 - Início da Especialização em Anestesiologia. Décadas de 80 e 90 - Isoflurano / Seveflurano / Desflurano.
  4. 4. Anestesia GeralDepressão reversível induzida por drogas do SNC e que resulta em perda de resposta e percepcão de todos os estímulos externos.
  5. 5. Anestesia Geral Completa HipnoseInconsciência Analgesia Amnésia Pós Operatória Analgesia Imobilidade Controle Reflexos Autonômicos
  6. 6. Objetivos da Anestesia GeralAdministração de Agentes anestésicos.Obtenção de efeito clínico desejado. Concentração terapêutica no sítio efetor, ou seja no SNC - Biófase
  7. 7. Anestésicos Gerais Anestésicos Venosos Anestésicos Inalatórios
  8. 8. Anestesia Geral Anestésicos  Anestesia Geral Inalatórios. Inalatória (AGI). Anestésicos Venosos.  Anestesia Geral Balanceada Venosa Inalatória (AGVI).  Anestesia Geral Venosa Total (AGVT).
  9. 9. Anestesia GeralAdministrção única Agente Inalatório. Doses elevadas. Efeitos Colaterais.
  10. 10. Anestésicos Venosos Advento Anestésicos Venosos. Uso de drogas com finalidades específicas. Sinergismo. Dose. Efeitos Colaterais. Segurança e Previsibilidade da Anestesia.
  11. 11. Anestésicos Venosos Sedação/Ansiólise Benzodiazepínicos. Analgesia Opióides. Hipnose Hipnóticos. Relaxamento Muscular BNM.
  12. 12. Anestésico Ideal Único NÃO EXISTE Hipnose – Amnésia – Analgesia – Relaxamento Muscular. Rápida capacidade de indução e recuperação. Alta potência. Efeitos colaterais mínimos (cardiovascular e resp.) Ausência de toxicidade. Ausência de interação medicamentosa
  13. 13. Aproximação Anestésico IdealAssociação de fármacos – finalidades específicas.Característica mais interessante de cada.Sinergismo entre elas.Reduzir doses.Reduzir Efeitos Colaterais.Segurança e Previsibilidade Anestesia.
  14. 14. ANESTESIA GERAL MODERNAINALATÓRIAVENOSABALANCEADA VENOSA – INALATÓRIA ANESTESIA ALVO CONTROLADA
  15. 15. Anestesia Alvo Controlada• Maior Estabilidade Hemodinâmica• Maior Estabilidade Profundidade Anestésica• Maior Previsibilidade e Rápida Recuperação• Menor Quantidade de Fármaco
  16. 16. Modelo Tricompartimental FÁRMACO V2 k21 V1 k13Equilíbrio V3 k12 Central k31 Rápido Equilíbrio Lento k1e k10 Ve Efeito ke0
  17. 17. Biofase V3Concentração Aparente Ve V1 V2 ke0 k13 k12 k31 k21 k10
  18. 18. MODELO10 TRICOMPARTIMENTAL8642 2 1 30 0 10 20 30 40
  19. 19. Mapeamento Estresse Cirúrgico Concentração Ideal do Fármaco INTUBAÇÃOEstresse Cirúrgico INCISÃO TRAÇÃO TRAÇÃO PERITONIAL VISCERAS OCAS Duração da Cirurgia
  20. 20. 1000400 900350 Injeção em Bôlus 800300 700250 600 500200 400150 300100 20050 100 0 0 0 10 20 30
  21. 21. 1000400 Injeção em Bôlus 900350 800300 Repique 700250 600 500200 400150 300100 20050 100 0 0 0 10 20 30
  22. 22. 1000400350 Injeção em Bôlus 900 800300 Repique 700250 600 500200 400150 300100 20050 100 0 0 0 10 20 30
  23. 23. 1000400 Bôlus e Repiques 900350 800300 700250 600 Janela Terapêutica 500200 400150 300100 20050 100 0 0 0 10 20 30
  24. 24. 1000400 900350 Infusão Contínua 800300 Alvo-Controlada 700250 600 Janela Terapêutica 500200 400150 300100 20050 100 0 0 0 10 20 30
  25. 25. Anestésicos Inalatórios
  26. 26. Mecanismo Ação Anestésicos Inalatórios Não existe “ Teoria Unitária “. Anestesia Inalatória é consagrada por milões de aplicações ao longo dos últimos 150 anos. Considerável debate acerca dos mecanismos de ação. Acredita-se que existam inúmeros locais no sistema nervoso
  27. 27. Hans Horst Meyer e Overton – Teoria da Lipossolubilidade – sugeriram incorporação de anestésicos lipofílicos às membranas lipídicas das células do sistema nervoso resultando em alterações metabólicas e anestesia.Corrobora este raciocínio a relação entre potência do anestésico e sua solubilidade em azeite de oliva.
  28. 28. Frank e Lieb propuseram que os AI interagissem com sítios polares e não polares.Teoria do Volume excesivo – AI ao penetrar nas membranas lipídicas, alterariam o volume celular, bloqueando canais iônicos, resultando em anestesia.
  29. 29. Quastel e Wheatley – ação em áreas específicas do Sistema nervoso, inibindo processos oxidativos determinados.Pauling – Anestesia em razão da formação de microcristais no Sistema Nervoso.
  30. 30. Possibilidade de AI ligarem-se a receptores (proteínas) específicos do SNC em nível sináptico, com consequente ativação de sistemas inibitórios (GABA) e/ou inibição de sistemas excitatórios (L- aspartato e L-glutamato – NMDA)
  31. 31. Mecanismo Ação – AI - CelularAtivação Neuro - atividade Inibitória. - Ácido gama aminobutírico (GABA tipo A) - Neurotransmissor inibitório. - Contrabalança ação excitatória do sistema adrenérgico central.
  32. 32. Mecanismo Ação – AI - CelularInibição da Neuro - atividade excitatória - Glutamato e seu Receptor n-metil d- aspartato (NMDA) - Aminoácidos excitatórios.
  33. 33. Receptor NMDA – Cetamina bloqueia os canais,prevenindo a despolarização, inibindo a resposta excitatória.
  34. 34. Anestésicos InalatóriosAtualmente usados:HalotanoIsofluranoSevofluranoDesflurano (não introduzido no Brasil)Óxido Nitroso - N2O
  35. 35. Anestésicos InalatóriosApresentam-se sob 2 formas: vaporizador • Líquidos Gás (Halotano, Enfl,Isof,Sevo,Desf.) • Gás (Óx. Nitroso) Armazenados em cilindrosSistema Pulmões Sangue Tecidos Anest.
  36. 36. Anestésicos Inalatórios (Ais)Sistema Pulmões Sangue Tecidos Anest. (Fi) (FA)• Mistura no Sist. Anestesia do O2 + N2O ou Ar dos fluxômetros com AI volátil do vaporizador, tendo uma concentração inspirada ou fração inspirada (Fi), que é o resultado da Fração administrada (Fad) após sua diluição no volume total “puro” do sistema de anestesia.
  37. 37. Anestésicos Inalatórios (Ais)Pressão Pressão PressãoParcial Parcial ParcialAlveolar Arterial Cerebral“ A Concentração Alveolar ou Fração Alveolar (FA) do Anestésico Inalatório espelha a concentração cerebral”
  38. 38. Anestésicos Inalatórios (Ais) CAM – Concentração Alveolar Mínima“ Concentação Alveolar de anestésico inalatório em que 50% dos indivíduos permanecem imóveis quando estimulados cirurgicamente “
  39. 39. Anestésicos Inalatórios (Ais) Potência Expessa em termos de CAM. Diretamente proporcional à solubilidade lipídica. Produto da CAM pelo coeficiente de partição óleo/gás são praticamente iguais para todos os Ais. Qto > lipossolubilidade > coef. Partição > Potência óleo/gás < CAM
  40. 40. Relação Potência e Coeficiente Partição Óleo/Gás AIs CAM Coef. Particão Halotano 0,7 224 Enflurano 1,7 98,5 Isoflurano 1,17 99 Sevoflurano 1,9 53 Desflurano 6,0 20 N2O 104 1,4*N2O a 50% na FA reduz a CAM pela metade.
  41. 41. Anestésicos Inalatórios (Ais) Em Anestesia Clínica: Sistema deve ser ajustado para administrar a Dose Eficaz (DE 95) – Conc. Alveolar em que 95% dos indivíduos permanecem irresponsivos „a estimulação cirúrgica. DE 95 – 1,3 a 1,5 CAM CAM bar CAM DE 50 CAM despertar ou CAM acordado – ½ CAM = conc. Alveolar 50% pacientes despertam.
  42. 42. Anestésicos Inalatórios (Ais)• O principal objetivo da anestesia inalatória é atingir uma pressão parcial cerebral constante ideal de anest. Inalatório e para isso torna-se necessária uma manipulação adequada na administração deste anestésico para o paciente.
  43. 43. Aparelhos de Anestesia
  44. 44. Anestésicos Inalatórios (Ais) Efeito Segundo Gás – O que é ? Observado por Epstein em 1964. N2O em altas conc. (> 50%) Gera alto gradiente pressão alvéolo/sangue. Rapidamente captado pelo sangue alveolar CRF diminui Gases alveolares remanescentes (AI) conc. Diluente (N2O) Conclusão : segundo gás (AI) administrado com O2 e N2O tem sua concentração do que se administrado só com O2.
  45. 45. Farmacocinética dos AisCaptação, Distribuição e Eliminação Ação farmacológica : Captação do alvéolo pelo sangue SNC. Captação pelo sangue depende: - solubilidade do agente no sangue. (coeficiente partição sangue/gás) qto < solub. Sg < coef. > rapidez atinge SNC > veloc. indução
  46. 46. Farmacocinética dos AisCaptação, Distribuição e Eliminação• Captação pelo sangue depende: 1 - Coef. Partição sangue/gás. 2 - Débito cardíaco. qto > DC > captação “wash out” FA > tempo SNC indução mais lenta (chocado - DC Captação FA vel. Indução) 3 - Gradiente Alveolo-venoso.
  47. 47. Farmacocinética dos Ais Captação, Distribuição e Eliminação• Término Cirurgia.• Desligados Gases Anestésicos. (FAD= 0)• Administração O2 a 100%.• FI < FA• Anestésico Boca e Sist. Anestesia por ‡ pressão parcial e do sangue para o alvélo e tecidos para sangue.• Processo equilíbrio no sentido inverso.• Dispertar : Abrir olhos ou boca - FA = 0,5 CAM (CAMAcordado)
  48. 48. Anestesia Geral Paciente AdultoVenopunção.Benzodiazepínico.Opióide.Hipnótico.BNM.VMC + Agente Inalatório / ou AGVTRepiques Opióde e BNM conforme resposta paciente.
  49. 49. Paciente PediátricoBenzodiazepínico VO 30 minutos antes.Indução com Agente Inalatório – SEVO.Venopunção.Acesso Via Aérea definitiva.VMC ou Respiração espontânea.Manutenção com Ag. Inalatório.
  50. 50. Anestésicos Venosos
  51. 51. Classes de Agentes Endovenosos Benzodiazepínicos:  Barbitúricos: Tiopental, Midazolan, Diazepan e Metoexital e Tiamilal. Lorazepan.  Opióides: Fentanil, Sufentanil, Alfentanil e Propofol Remifentanil. Etomidato  Bloqueadores Neuromusculares Quetamina
  52. 52. Midazolan Primeiro benzodiazepínico hidrossolúvel. Hidrossolubilidade dependendo do pH. Ph < 4 – fármaco hidrossolúvel. pH fisiológico – extremamente lipossolúvel, transpondo rapidamente as barreiras lipídicas, o que lhe confere rápido início de ação e grande volume de distribuição.
  53. 53. Midazolan Possui meia vida de distribuição curta, um clearance plasmático elevado, uma meia vida de eliminação (t ½ß) curta e, por conseguinte uma curta duração de efeito após uma dose única por via venosa. No entanto a meia vida contexto sensitiva para as infusões contínuas podem ser longas baseada na dose administrada e tempo de infusão.
  54. 54. • Abertura do anel diazepina em ph < 4, elevando muito a hidrossolubilidade. Em ph fisiológico de 7,4 e temp de 37º C , o anel diazepina se fecha reultando em elevada lipossolubilidade do MIDAZOLAN.
  55. 55. Meia-Vida Contexto-Sensitiva 100 Midazolam 50 Propofol h 4 8
  56. 56. Midazolan - Metabolismo Metabolismo – metabólitos hidroxilados são conjugados e eliminados pela urina. Metabólito 1-hidroximidazolam é detectado no plasma em concentrações de 40 – 80% em relação à molécula mãe, sendo farmacologicamente ativo no receptor GABA – benzodiazepínico (acima de 60ng/ml). Término de ação é primariamente resultado da redistribuiçãoentre SNC e V2 e V3. Pelo elevado clearance sistêmico – doses repetidas e infusões contínuas, os níveis plasmáticos diminuirão de maneira mais rápida em relação a outros bdz.
  57. 57. Midazolan – Mecanismo de Ação Propriedades hipnótico-sedativas, ansiolíticas, amnésicas,anticonvulsivantes e relaxantes musculares por ação central. Receptor GABA A ( bulbo olfatório, córtex, cerebelo, hipocampo,subst. Negra, colículo inferior, núcleo estriado, região subcortical e medula) Agonistas promovem abertura do canal de cloro, hiperpolarizando a célula, que se torna resistente à excitabilidade neuronal. Antagonista – Flumazenil.
  58. 58. Mecanismo Ação 2 sítios de ligação na subunidade ß e 1 sítio de ligação para os benzodiazepínicos na subunidade Ƴ2.
  59. 59. Hipnose com Midazolam Concentração alvo 150 ng.ml-1 bolus = 0.2 mg.kg(ng.ml-1)350300 Midazolam 0,2 mg.kg-1250200 Janela150 Terapêutica100 50 0 0 20 40 60 80 100 120 Período (minutos)
  60. 60. Midazolan – Farmacodinâmica - SNC• Sedação a hipnose dose dependente ( dose inducão 0,2 mg/kg).• Amnésia Anterógrada (DE 95 produção amnésia 50 mcg/kg).• Efeito ansiolítico (entre dose amnésica e sedativa).• Efeito anticonvulsivante (intercorrências agudas).• Diminui o fluxo sanguíneo, metabolismo e consumo de oxigênio cerebral.• Efeito sobre atividade elétrica cerebral.• Em relação à proteção cerebral, os barbitúricos são imbatíveis.
  61. 61. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS FSC PPC MCO2 PIC Tiopental Cetamina Etomidato 0 Propofol Midazolam
  62. 62. Midazolan sobre SCV• Mínimas alterações hemodinâmicas.• Efeitos depressores mais em centros de controlecardiovascular central, mais do que por ação periférica.• Decrécimo PAM ( 15 – 25 %).• Mínimo aumento na FC (10 %).• Diminuição não signifcativa RVS, PAP,PCP,VS e DC.• Na associação com opióides e propofol há sinergismo o potencialização da depressão SCV, principalmente nos casos de hipovolemia, uso de ß-bloqueadores e disfunção miocárdica prévea.
  63. 63. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS Veno- Contratilidade FC PAM DC RVS dilatação Miocárdica Tiopental 0a Cetamina 0 0 Etomidato 0 0 0 0 0 0 Propofol a Midazolam a 0a 0a 0a
  64. 64. Midazolan sobre Respiração• Volume corrente diminui e frequência respiratória aumenta na mesma proporção, o que resulta em um aumento de somente 10 % na fração expirada de CO2.(o uso associado com opióide bloqueia esse tipo de compensação).• Presença de DPOC intensifica a depressão respiratória.• Pico máximo de depressão 15 minutos após injeção em bôlus.• Midazolan 0,05 mg/kg + Fentanil 2mcg/kg eleva a incidência de fenômenos hipóxicos de 50% (se uso midazolan puro) para 90% (associação).
  65. 65. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS RESPOSTA DEPRESSÃO MECÂNICA TÔNUS RESPIRATÓRIA PaCO2 AO CO2 RESPIRATÓRIA BRONQUIOLARTiopental FR; VC 0a (baixas doses)Cetamina 0 0 FR melhora o broncoespasmoEtomidato 0Propofol VCMidazolam VC; FR 0
  66. 66. Flumazenil• Antagonista específico e competitivo dos receptores GABA A, possibilita reversão dos efeitos de sedação, hipnose, amnésia, ansiólise e depressão respiratória.• Meia vida muito curta (1 hora).• Riscos de Efeitos depressores residuais após eliminação do flumazenil.• Titular dose de flumazenil intermitentes de 0,2 mg até 1 mg, com paciente monitorizado, com oxigenioterapia e pessoal treinado.• Condenado nos casos de anestesia ambulatorial.
  67. 67. Propofol• Introduzido na prática clínica no final da década de 1980.• Ag. Hipnótico-Sedativo para indução e manutenção da anestesia.• Propriedades anti-eméticas.
  68. 68. Resumo dos efeitos do propofol no SNC age no hipocampo e no córtex pré-frontal, inibindo aliberação de acetilcolina atua nos receptores da glicina e GABA(A) localizadosno corno dorsal da medula aumenta a concentração de dopamina diminui os níveis de serotonina
  69. 69. Composição Propofol• 2,3 diisopropilfenol.• Composto por substâncias insolúveis em água.• Altamente lipossolúvel.• 1 a 3 % emulsão leitosa branca.• 10 % óleo de soja.• 2,25 % glicerol.• 1,2 % fosfato purificado de ovos.• Ph – 7,0 .• Pode ser diluído em SG 5% ou SF 0,9 %.
  70. 70. BIS Doses Típicas EstadoIndex Propofol (µg.kg-1.min-1) Hipnótico com alfentanil100 Consciente 0 - 35 µg.kg-1.min-1 80 Sonolento 30 - 70 µg.kg-1.min-1 70 Hipnose superficial 75 - 115 µg.kg-1.min-1 55 Hipnose intermediária 90 - 150 µg.kg-1.min-1 40 Hipnose profunda > 150 µg.kg-1.min-1 Supressão da onda 0
  71. 71. µg.ml-1 5 Anestesia 1 Sedação0,5 Antiemético Antipruriginoso Ansiolítico 0 Anesthesiology, 80(3), 199
  72. 72. 100 consciente Relação beta relativa80 sedação60 anestesia geral SynchFastSlow hipnose profunda40 próximo da supressão aumento do surto20 de supressão Surto de supressão silêncio cortical 0
  73. 73. Estado Hipnótico Modificações EEG olhos fechados predominância com relaxamento da onda α ondas α (7,5-12,5 Hz) anestesia aumento no β power superficial diminuição na onda α ondas β (12,5-30 Hz) aumento na atividade anestesia ondas deltas (1,5-3,5 Hz) da onda lenta profunda (ondas delta e teta) diminuição nas ondas α e β ondas tetas (3,5-7,5 Hz) silêncio Surto de Supressão cortical isoelétrico
  74. 74. Farmacocinética Propofol• Alterada por idade avançada, Obesidade, Doenças Preexistentes e uso de medicamentos.• Idosos : clearance diminuído e diminuição do volume do compartimento central.• Crianças: Aumento V1 (50%) e aumento do clearance (25%).• Mulheres: VD e Clearance > Homens.• Hepatopatas: Aumento V1 (maior tempo de equilíbrio)
  75. 75. KeO Propofol• t½KeO = 2,6 minutos.• Equilíbrio entre C.plasmática e sítio de efeito é lento (8 – 10 minutos).• Doses elevadas (2 – 2,5 mg/kg) diminui esse tempo para menos da metade por atingir Cp de 10 – 12 mcg/ml.
  76. 76. Clearance Propofol• Muito rápido.• Sugere sítios de metabolismo extra hepático.• 3 – 4 L/minuto/70kg.• Muito lipossolúvel – grande depósito em V2 e V3 por mecanismo de distribuição rápida. (t½π 1 – 8 min)
  77. 77. t½ß Propofol• 4 – 24 horas.• Longo tempo é indicativo de um compartimento periférico de perfusão limitada, fato que resulta em lento retorno para compartimento central (V1).• Pelo elevado clearance e retorno lento de V3 para V1, há rápida queda da Cp após término da infusão.• Meia vida contexto sensitiva < 40 minutos para infusões de 8 horas.
  78. 78. VD Propofol• Grande• Principalmente para V3• 202 Litros
  79. 79. Farmacodinâmica Propofol SNC• Depressão atividade eletoencefalográfica dese dependente chegando à abolição.• Diminui FSC , CMRO2, PIC.• Mantém PPC.
  80. 80. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS FSC PPC MCO2 PIC Tiopental Cetamina Etomidato 0 Propofol Midazolam
  81. 81. Farmacodinâmica Propofol Cardiovascular• Depressor.• Queda 15-30% PAS, PAD, PAM.• Queda DC, RVS e VS Ejeção.• Diminui contratilidade dose dependsente.• Precauções: Injeção lenta e pré – hidratação.• Efeito Vagotônico.• Diminui CMRO2 cardíaco, fluxo sg miocárdico e resistência vascular miocárdica (mantém oferta/demanda)
  82. 82. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS Veno- Contratilidade FC PAM DC RVS dilatação Miocárdica Tiopental 0a Cetamina 0 0 Etomidato 0 0 0 0 0 0 Propofol a Midazolam a 0a 0a 0a
  83. 83. Farmacodinâmica Propofol Respiratório• Depressão ação central.• Deprime profundidade e frequencia respiratórias (potencializado pela associação com bzp e opióides).• Não altera tônus da musculatura brônquica, mas diminui sua reatividade provavelmente por atenuação vagal (Asmáticos se beneficiam).• Preserva Vasoconstrição pulmonar hipóxica ( AI inibem esse reflexo em C insp > 1 CAM)
  84. 84. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS RESPOSTA DEPRESSÃO MECÂNICA TÔNUS RESPIRATÓRIA PaCO2 AO CO2 RESPIRATÓRIA BRONQUIOLARTiopental FR; VC 0a (baixas doses)Cetamina 0 0 FR melhora o broncoespasmoEtomidato 0Propofol VCMidazolam VC; FR 0
  85. 85. • Intra Oculares: Diminui a PIO.• Hepato – Renais : Não altera enzimas hepáticas (TGO, TGP, FA) e não altera uréia e creatinina.• Coagulação: relatos de inibição da agregação plaquetária, síntese de tromboxano e aumento óxido nítrico. Não há estudos que evidenciam alterações de TP, fibrinogênio, PDF e nº e fç plaquetas. Associação com AINH e Antitrombóticos pode aumentar riscos de sangramento.
  86. 86. Propofol e Obesidade• Apesar de aumento de VD (aumento de V3, mas também de V2 e V1) nesses pacientes e da alta lipossolubilidade do propofol, este tem distribuição estável e clearance elevado, não se acumulando após 2 horas de infusão.• Dose pelo Peso Corporal Corrigido para minimizar efeitos hemodinâmicos.
  87. 87. Peso Corporal CorrigidoPPC = Peso Ideal + 30/40% do excesso Homens – Peso Ideal é : Altura em cm – 100 Mulheres – Peso Ideal é : Altura em cm - 105
  88. 88. • Gestantes : Atravessam barreira placentária, sem repercussão clínica para o RN. Despertar materno e Apgar = isoflurano. Aparecem no leite materno em quantidades ínfimas, sem depressão do lactente.Idosos: Levar em consideração condições clínicas e idade. (função cardíaca prévea) Devemos reduzir as doses de indução e manutenção por diminuição de V1 nesses pacientes, minimizando as repercussões hemodinâmicas.
  89. 89. Efeitos não hipnóticos do Propofol• Ansiolítico ( doses sub hipnóticas).• Antipruriginoso (via depressão espinhal corno posterior para coceira e corno anterior para arranhões) Dose – 10 mg bôlus ou 0,5 – 1,0 mg/kg/h.• Anticonvulsivante e Antiepilético.• Antiemético por ação na zona de gatilho quimiorreceptora e centro do vômito.
  90. 90. Etomidato• Caracteres físico-químicos:• Derivado imidazólico carboxilado que existe como 2 isômeros,onde somente o isômero + é ativo com hipnótico.• Solução 2mg/ml.• Propilenoglicol (35% volume) em sua diluição e tem sido proposto diluição com 2-hidroxipropil- ß-ciclodextrina, que resulta em menor dor à injeção, e menos tromboflebites.
  91. 91. Etomidato• Hipnótico de ação central, potencializa os efeitos inibitórios do acido gama-amino-butírico (GABA) sobre o receptor GABA A.• Age em receptores diferentes dos benzodiazepínicos, os quais são específicos.• VD = 2,5 L/kg• Clearance hepático muito elevado = 17ml/kg/min (parece haver metabolismo extra-hepático por est. Plasm.)• Metabólitos inativos.
  92. 92. EtomidatoSituações que alteram a farmacocinética:• Insuficiência hepática e renal – diminuição das proteínas plasmáticas e aumento da fração livre droga, já que 75% do etomidato está ligado à proteína plasma(Efeito farmacodinâmico intenso).• Idade avançada (diminuição VD e do clearance), o que os torna mais sensíveis.
  93. 93. Etomidato• Grande estabilidade hemodinâmica nas doses convencionaisquando comparado ao propofol. (0,3 mg/kg – indução)• Menor depressão respiratória que o propofol e tiopental.Pode ser usado com segurança em asmáticos(não libera histamina).• Infusão contínua prolongada – Supressão da Supra Renal.• Relacionado a incidência de náusea e vômito no pós operatório (30 a 40%).• Relacionado a dor à injeção, flebites e tromboflebites.• Contrações musculares tônico clônicas e soluços podem acompanhar sua administração.
  94. 94. Colesterol Pregnolona 17  -hidroxilase17  -hidroxipregnolona 17  -hidroxilase Progesterona17  -hidroxiprogesterona 11 deoxicorticosterona 11 deoxicortisol 11  -hidroxilase cortisol corticosterona aldosterona
  95. 95. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS Veno- Contratilidade FC PAM DC RVS dilatação Miocárdica Tiopental 0a Cetamina 0 0 Etomidato 0 0 0 0 0 0 Propofol a Midazolam a 0a 0a 0a
  96. 96. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS FSC PPC MCO2 PIC Tiopental Cetamina Etomidato 0 Propofol Midazolam
  97. 97. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS RESPOSTA DEPRESSÃO MECÂNICA TÔNUS RESPIRATÓRIA PaCO2 AO CO2 RESPIRATÓRIA BRONQUIOLARTiopental FR; VC 0a (baixas doses)Cetamina 0 0 FR melhora o broncoespasmoEtomidato 0Propofol VCMidazolam VC; FR 0
  98. 98. Cetamina• Caracteres físico químicos:• pKa = 7,5.• Lipossolubilidade 5 a 10 X maior que tiopental.• Estrutura molecular com 2 isômeros ou enantiômeros.• R (-) Cetamina e R (+) Cetamina.
  99. 99. Cetamina• Farmacocinética:• Obedece modelo tricompartimental – após administração venosa, a queda da cp. Tem característica bifásica, com uma fase de distribuição inicial e rápida, com duração de 45 minutos, seguida de uma fase de eliminação longa, com duração de horas.
  100. 100. Cetamina – Mecanismo Ação• Inconscência e Analgesia dose dependente.• Anestesia dissociativa.• Atualmente:• Papel aminoácidos excitatórios na geração de nicicepção tem sido bem definida, e o glutamato e aspartato participam na transmissão neuronal em vários níveis das vias nociceptivas (corno dorsal da medula) com agonista dos receptores N-metil-D- aspartato (NMDA).
  101. 101. Cetamina – Mecanismo Ação• Antagonismo receptor NMDA.• Reduz liberação pré-sináptica de glutamato.• Antogonismo receptores colinérgicos nicotínicos e muscarínicos.• Potencialização do GABA. (altas doses)• Agonista receptores opíóides µ.• Hipnose e Analgesia.
  102. 102. Mecanismo Ação – Celular• Inibição da Neuro - atividade excitatória - Glutamato e seu Receptor n-metil d-aspartato (NMDA). - Aminoácidos excitatórios.
  103. 103. Receptor NMDA• Glutamato Ocupa local ligação subtipo NMDA - Abre-se canal iônico membrana. - Influxo Na+, K+ e Ca+. - Despolarização neurônio pós sináptico. - Início Potencial Ação. - Ativação de outras vias.
  104. 104. Início Ação Cetamina• pKa próximo pH fisiológico.• Alta lipossolubilidade.• Atravessa rapidamente B. hematoencefálica.• Rápido início ação.• 30 segundos.• Efeito máximo em 1 minuto.
  105. 105. Receptor NMDA – Cetamina bloqueia os canais, prevenindo a despolarização, inibindo a resposta excitatória.
  106. 106. Farmacodinâmica - SNC• Anestesia dissociativa.• Assemelha-se estado catalepsia.• Intensa analgesia, pórém muitas vezes com olhos abertos e com reflexos.• Aumenta PPC e PIC.• Atividade excitatória SNC (onda Ɵ no EEG), semelhante atividade convulsiva.• Eleva consumo oxigênio cerebral.• Mantém responsividade cerebrovascular à PaCO2.
  107. 107. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS FSC PPC MCO2 PIC Tiopental Cetamina Etomidato 0 Propofol Midazolam
  108. 108. Reações Psicológicas Cetamina• Pode causar reações psicológicas indesejáveis durante a fase recuperação.• Sonhos vívidos.• Sensações extracorpóreas.• Alucinações.• 3 – 100% (BZD reduz)• Isômero S(+) significantemente menor que R(-) ou mistura racêmica.
  109. 109. Incidência (%) de efeitos colaterais em pacientes que receberam anestesia com cetamina (2 mg.kg-1) e MPA com BNZ por via intravenosaBNZ Delírio Sonhos Anestesia inaceitável desagradáveis pelo paciente % % %Controle (salina) 47 33 64Diazepam 35 15 23Flunitrazepam 35 2 7Lorazepam 10 2 4
  110. 110. Farmacodinâmica SCV (Provavelmente por ação central)AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS Veno- Contratilidade FC PAM DC RVS dilatação Miocárdica Tiopental 0a Cetamina 0 0 Etomidato 0 0 0 0 0 0 Propofol a Midazolam a 0a 0a 0a
  111. 111. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS RESPOSTA DEPRESSÃO MECÂNICA TÔNUS RESPIRATÓRIA PaCO2 AO CO2 RESPIRATÓRIA BRONQUIOLAR Tiopental FR; VC 0a (baixas doses) Cetamina 0 0 FR melhora o broncoespasmo Etomidato 0 Propofol VC Midazolam VC; FR 0Asmáticos
  112. 112. INDICAÇÕES• Analgesia preenptiva.• Hipovolêmicos e compromentimento SCV grave.• Pediatria (uso oral , IV e IM)• Asmáticos.• Tamponamento cardíaco/pericardite constritiva.• Pacientes críticos (hipovolemia/sepse)• Obstetrícia (analgesia, síndromes hemorrágicas).• Queimados (hipovolêmicos)
  113. 113. CONTRA-INDICAÇÕES Hipertensão arterial HipertireoidismoHipertensão intracraniana Hipertensão intraocularAntecedentes psiquiátricos Epilepsia
  114. 114. OpióidesToda substância exógena, natural ou sintética, que se liga especificamente comqualquer uma das subpopulações dereceptores opióides, produzindo, por meio dessa ligação, algum tipo de efeitoagonista.
  115. 115. RECEPTORES
  116. 116. RECEPTORES
  117. 117. Opióides IdealÉ aquele que tem alta especificidade pelo receptor e que quando ativado, produzefeitos desejáveis ( analgesia, sedação ), apresentando especificidade pequena ou nula para receptores associados com ageração de para efeitos ( depressãorespiratória, náusea, dependencia física,etc...)
  118. 118. • Os opióides ativam pré e pós-sinapticamente os receptoresacoplados à proteína G-7 transmenbrana ao longo das vias transmissoras de dor. Altas densidades de receptores opiódes conhecidos como µ, ƹ e ƙ são encontrados no corno dorsal da medula espinhal e centros superiores do SNC.• Os opióides mais usados agem principalmente nos receptores µ.
  119. 119. • Os efeitos celulares envolvem o aumento do influxo de potássio neuronal e consequente hiperpolarização dos neurônios, tornando menos provável sua resposta a estímulos dolorosos e à inibição do influxo de cálcio, com diminuição da liberação de neurotransmissores pelos neurônios localizados ao longo da via transmissora dor.
  120. 120. Mecanismo Ação Opióides
  121. 121. Analgesia BradicardiaPrurido NáuseaDepressão respiratória MioseSedação Hipertonia muscularVasodilatação Retenção urináriaEspasmo da musculatura lisa
  122. 122. Receptores Opióidesß-endorfina é o ligante agonistaEndógeno dos receptores mu, enquanto queos exógenos são morfina, fentanil, alfentanil,sufentanil e remifentanil.Naloxona : Antagonista ( se liga aoreceptor sem ativá-lo)
  123. 123. Característica Molécula Não ionizada IonizadaEfeito farmacológico ativo inativoSolubilidade lipídica águaAtravessam as barreiras sim nãoExcreção renal não simMetabolismo hepático sim não
  124. 124. Fentanil• Segue modelo tricompartimental.• Lembrando:• Fração com capacidade de penetrar SNC (Biófase) é a fração não ionizada livre, ou seja, a não ligada à proteína plasmática.• Depende então do pKa.
  125. 125. Fentanil• Baseado nestes dados:• Fentanil e Sufentanil penetram no SNC 150 vezes mais rápido que a morfina e o Alfentanil 10 vezes mais rápido que o fentanil.• t½π = 1 a 2 min. t½ά = 10 a 30 min. (após injeção em bôlus a Cp cai rapidamente e 98% são eliminados em 1 h)• VD = 3,6 L/kg• Clearance = 10-20ml/kg/min
  126. 126. Fentanil• Alta lipossolubilidade.• O que explica seu alto VD, e, por acumular em V3, pouco perfundido, dificulta seu acesso hepático e, desta forma sua depuração. (t ½ß = 3 a 6 hs).• Altíssima meia vida contexto sensitiva. (não é ideal para infusão contínua)• pKa = 8,4 (80% dose IV está na forma ionizada, portanto ligada à proteína plasmática e portanto sem ação)
  127. 127. Sufentanil• Segue modelo tricompartimental.• Altamente lipossolúvel, o que confere grande afinidade pelo receptor opióide.• t½π = 1,4 min t½ά = 17 min t½ß = 164 min• VD = 2,86 L/kg• Clearance hepático = 13 ml/kg/min (elevado)
  128. 128. 3,5 32,5 Bolus = 0.5 µg.kg-1 infusão: 0,5 µg.kg-1. h-1 21,5 10,5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140
  129. 129. Alfentanil• t½π e t½ά rápidos.• Clearance menor que o do fentanil.• Pequeno VD limita possibilidade de acúmulo e isso resulta em curto t½ß = 1 a 2 hs.• Menos lipossolúvel que fentanil e sufentanil.(recuperação + rápida pela baixa estocacagem em V3 e em tecido cerebral e medular após sua administração)
  130. 130. Alfentanil• pKa = 6,5 (contribui para elevada liberação de porção não ionizada em pH fisiológico, em torno de 90%, conferindo rápido início de ação - > que fenta e sufenta).• Pelo pequeno VD = 0,5 a 1 L/kg , menor acumulo em V3 que fentanil e sufentanil.• Pode ser usado em infusão contínua, mas deve ser interrompido antes término da cirurgia.
  131. 131. Alfscov (Scott, sem ajuste de peso)[Bolus] = 30 µg.kg-1[Concentração alvo] = 80 ng.ml-1T. DE INF. [0 A 30 min ] = 0,17 ug.kg-1. min-1 =1,3 ml/hT. DE INF.[30 A 90 min ] = 0,30 ug.kg-1. min-1 =2,3 ml/h 350.0 300.0 250.0 ng.ml-1 200.0 150.0 100.0 50.0 0.0 0.0 8.1 16.4 24.7 33.0 41.3 49.7 58.0 66.3 74.7 83.0 minutos
  132. 132. fenta alfenta remi sufVol. distribuição (l.kg-1) 3-6 0,25-0,75 0,3-0,4 2,86Clearance (ml.kg-1.min-110-20 ) 3-8 40-60 13t1/2  (h) 3,1-4,4 1,2-1,7 0,05-0,39 1,2-T1/2keO* (min) 4,5 0.90 1,5 1,7 3 *T1/2keO= meia vida para o equilíbrio entre o plasma e o compartimento do local de efeito(receptor).
  133. 133. Fármacos Pico máximo t1/2 Keo (min) (min)Fentanil 3,6 4,7Sufentanil 5,6 3,0Alfentanil 1,4 0,9Remifentanil 1,2 1,3Midazolam 2,8 4,0Propofol 2,2 2,4Tiopental 1,6 1,5Etomidato 2,0 1,5
  134. 134. pka Ligação Clearance Volume de protéica % L/min distribuição (L)Morfina 7,9 35 1,05 224Meperidina 8,5 70 1,02 305Fentanil 8,4 84 1,53 335Sufentanil 8,0 93 0,9 123Alfentanil 6,5 92 0,24 27Remifentanil 7,3 66-93 4,00 30
  135. 135. não Coeficiente Meia-vida Meia –vida contexto ionizada % partição Elim (h) dep (min)-infusão 4 hMorfina 23 1 2-3 ---Meperidina 7 32 3-5 ---Fentanil 8.5 955 3-7 260Sufentanil 20 1725 2-5 30Alfentanil 89 129 1-2 60Remifentanil 58 --- 0.2-0.3 4
  136. 136. Conc plasmática(ng.ml-1)  em 50% a CAM do iso Potênciafentanil 1,67 1alfentanil 28,8 1/25sufentanil 0,14 12remifentanil 1,37 1,2
  137. 137. Agonista seletivo dos receptores opióides Potência semelhante à do fentanilMeia-vida de 3-5 minutosTempo de latência semelhante ao doalfentanilaMetabolizado por esterases inespecíficasdo sangue e dos tecidosNão libera histamina
  138. 138. Remifentanil• 1990 – identificado composto GI8708413.• 1996 – Denominado Remifentanil e liberado para uso clínico pelo FDA.• Novo membro da família dos opióides derivados da fenilpiperidina.• Ação ultracurta, que pode ser titulado rapidamente e individualizado de acordo com os diferentes tipos de estímulos e tempos cirúrgicos.
  139. 139. Mapeamento Estresse Cirúrgico Concentração Ideal do Fármaco INTUBAÇÃOEstresse Cirúrgico INCISÃO TRAÇÃO TRAÇÃO PERITONIAL VISCERAS OCAS Duração da Cirurgia
  140. 140. GI90291remifentanila GI94219
  141. 141. Remifentanil• Metabolizado por hidrólise por esterases plasmáticas e teciduais inespecíficas, resulta em depuração plasmática rápida e sem efeitos cumulativos, mesmo após longos períodos em infusão contínua.• Diferente dos outros agonistas µ como fentanil, sufentanil e alfentanil, que se distribuem amplamente pelo organismo (V2 e V3) e ao interromper infusão contínua sua redistribuição aumenta muito a meia vida contexto sensitiva prolongando seus efeitos depressores.
  142. 142. Meia-Vida Contexto-SensitivaMeia-Vida Contexto-Sensitiva Fentanil 262,5 min Após 240 minutos de infusão Alfentanil 58,5 min Sufentanil 33,9 min Remifentanil 3,7 min
  143. 143. Remifentanil• VD = 0,39 (+/- 0,25) L/kg• t½Ke0 rápido – semelhante ao alfentanil, mas muito menor que t½Ke0 do fentanil e sufentanil.• Metabólito : GR90291 – 4600 vezes menos potente que Remifentanil.
  144. 144. Farmacodinâmica Remifentanil Cardiovascular• Como todos agonistas µ : Hipotensão Arterial e bradicardia (potencializadas na associação com outros A. Venosos).• Resposta rápida e previsível às diminuições de taxas de infusão.• Não libera histamina.
  145. 145. Farmacodinâmica Remifentanil SNC• Indicado para neuroanestesia.• Não aumenta PIC (se mantida normocarbia)• Não altera vel. de produção ou reabsorção de LCR.• Rápida e total recuperação após término infusão (avaliação precoce)• Indicado em asociação ao propofol nas craniotomias com paciente acordado.• Sedação UTI (Aspiração – após reavaliar)• Mantém intcta a reatividade vascular cerebral, ou seja, conserva intacta a resposta vasoconstritora secundária a hipocapnia.
  146. 146. Farmacodinâmica Remifentanil Respiratório• Como todos agonistas :• Depressão respiratória dose-dependente.• Rapidamente revertida com interrupção da infusão.
  147. 147. Efeito Analgésico Remifentanil.• Analgésico potente.• Rápido início de ação.• Dose – dependente.• Efeito máximo em doses clínicas após 1 – 3 minutos de infusão.• Potêncis similar ao fentanil e 21,5 X Alfenta.• Efeito analgésico cessa muito rapidamente.• Preocupa-se com ANALGESIA PÓS OP (Morfina, AINH, Bloq. Regionais, Infiltrações)
  148. 148. Remifentanil em Situações Especiais• Insuficiência Renal e Hepática : Metabólito GR90291 acumula 200 X mais nos nefropatas, porém este é 4600 X menos potente que Remi, sem necessidade de ajuste de doses. Metabolizado por histerases plasmáticas e teciduais inespecíficas, não pelo fígado.(indicado para hepatopatas / tx hepático)
  149. 149. • Idosos: Remifentanil Recomendável redução da dose em 50% à partir dos 65 anos. Hipotensão e Bradicardias exacerbadas. Aumenta t½KeO (efeito clínico + demorado).• Pediatria: Pode ser usado normalmente desde que ajustado de acordo com peso.
  150. 150. No idoso, o bolus deve ser reduzido em 50% 400 300 LBMBolus (g) 200 75kg 100 35kg 0 20 40 60 80 Idade (anos) Minto et al, Anesthesiology 86:24-33, 1997
  151. 151. No idoso, a taxa da infusãodeve ser reduzida em 30 a 40 % 60 Taxa de Infusão (g/min) 50 40 LBM 30 75kg 20 10 35kg 0 20 40 60 80 idade (anos) Minto et al, Anesthesiology 86:24-33, 1997
  152. 152. • Obstetrícia: RemifentanilContra indicado para analgesia periduaral (glicina na formulação)Rápida recuperação (não altera APGAR)Pode ser usado em analgesia parto venosa.Sempre lembrar do aumento da morbimortalidade materno fetal com anestesia geral X Bloqueios regionais (Dificuldade acesso à Via Aérea)
  153. 153. • Obesidade: Remifentanil O.M. relacionada com restrição ventilatória relacionada à obesidade (que pode ser potencializada pelos A. Venosos). VD Aumentado (Grande V3). Acúmulo opiódes liposolúveis.(Retardo recuperação desses pacientes). Usar Peso Corporal Corrigido para evitar depressões hemodinâmicas com peso Real. (Hipotenção e Bradicardia)
  154. 154. 25Concentração de Remifentanil 20 (ng.ml-1) 15 0,3 g.kg-1.min-1 Intubação 10 { Rigidez muscular BNM Apnéia { 5 hipnótico { Depressão Ventilatória 0 -2 0 2 4 6 8 10 Minutos
  155. 155. Concentração de Isoflurano(%) 2.00 1.75 1.50 1.25 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 0 10 20 30 40 50 60 Concentração de Remifentanil (ng.ml-1) (Lang E. e col, Anesthesiology 1996; 85:721)
  156. 156. 1. Reaparecimento da dor2. Náuseas e vômitos3.  PA4.  FC5. Reação violenta ao tubo traqueal6. Edema agudo do pulmão
  157. 157. Bloqueio Adespolarizantes BNMs competem Ach na placa motora Encaixam-se nas subunidades alfa Depende da concentração e da afinidade ao receptor Não há formação potencial de ação Fibra muscular não recebe estímulo para contração Paralisia flácida
  158. 158. Bloqueadores Neuromusculares BNM
  159. 159. Bloqueadores Neuromusculares BNM Adespolarizantes.
  160. 160. Bloqueio Despolarizante Bloqueio Fase I Bloqueio Fase II  Grandes doses  Infusão contínua  Dessensibilização
  161. 161. BNMBloqueadores Atracúrio Neuro Cisatracúrio Musculares Mivacúrio (BNM) Rocurônio Vecurônio Pancurônio Succinilcolina
  162. 162. AGVI
  163. 163. AGVI
  164. 164. AGVI
  165. 165. AGI
  166. 166. AGVT
  167. 167. AGVT
  168. 168. Aparelhos de Anestesia
  169. 169. Aparelhos Anestesia
  170. 170. Work Station
  171. 171. Work Station
  172. 172. Anestesia Alvo Controlada• Maior Estabilidade Hemodinâmica• Maior Estabilidade Profundidade Anestésica• Maior Previsibilidade e Rápida Recuperação• Menor Quantidade de Fármaco
  173. 173. Infusão Contínua Manual x Infusão Alvo-Controlada
  174. 174. Drogas Hipnótico  Propofol 1 e 2% Analgésico  Remifentanil 1 e 2mg
  175. 175. Infusão Alvo-Controlada
  176. 176. TCI Propofol
  177. 177. Índice Bispectral (BIS)
  178. 178. Equipamentos Equipamentos
  179. 179. EquipamentosEquipamentos BOMBAS
  180. 180. Equipamentos
  181. 181. Otimizar Custo
  182. 182. Otimizar Custo Equipos Específicos Extensores Comuns Volumes das Interfaces Perfusor Set 60 cm = 0,5 ml Butterfly 21 = 0,4 ml Torneirinha = 0,2 ml Equipo 3M = 15 ml Equipo Anne = 6,7 ml Equipo Baxter = 10 ml1 ml  R$ x,xx
  183. 183. Sinergismo Opióide e PropofolVuyk J – Anestesiology 1997
  184. 184. Conclusões Infusão Contínua Meia-Vida Contexto SensitivaMapeamento Estresse Cirúrgico Concentração Plasmática Bombas de Infusão Monitorar Hipnose Otimizar Custo
  185. 185. OBRIGADO !!! Propofol [P] 2,6 µg/ml ED50 1,2

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