Anestesia geral
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Anestesia geral Anestesia geral Presentation Transcript

  • Fundamentos da Anestesia Geral Rafael Hannickel Souza TEA/SBAAnestesiologista da Clínica Integrada de Anestesiologia de Jundiaí HPS – HSE – HU Professor Colaborador Disciplina Anestesiologia FMJ
  • Histórico 1772 - Joseph Priestley descobre óxido nitroso - N2O. 1844 - Horan Wells - uso clínico N2O para analgesia dentária. 1881 - Klicowitsch - N20 em analgesia de parto. 1961-Tunstall - uso do N20 à 50% da Fi. 1846- Em 16 de outubro, Willian Morton, no Massachussetts General Hospital em Boston -E.U.A - uso do éter etílico para extirpação cirurgica de glândula salivar. ( Marco inicial da Era da Anestesia). 1897 - Simpson , Inglaterra - clorofórmio para anestesia obstétrica. 1920 - Guedel descreve os planos da anestesia geral e características e indicações da anestesia com éter. Maguill introduz os tubos traqueais para anestesia com agentes voláteis.
  • Histórico 1933 - Waters utilizou ciclopropano para anestesia cirúrgica. 1934 - Lundy - Tiopental para indução venosa de Anestesia. 1942 - Griffith e Johnson : d-tubocurarina para produzir relaxamento muscular durante Anestesia Geral. 1943 - Lofgren sintetizou a lidocaína. 1949 - Phillips e Fusco utilizam succinilcolina clinicamente. 1956 - Johnson usa halotano clinicamente. 1959 - Artusio e Van Poznac - metoxifluorano. 1972 - Dobkin - enflurano. 1975 - Início da Especialização em Anestesiologia. Décadas de 80 e 90 - Isoflurano / Seveflurano / Desflurano.
  • Anestesia GeralDepressão reversível induzida por drogas do SNC e que resulta em perda de resposta e percepcão de todos os estímulos externos.
  • Anestesia Geral Completa HipnoseInconsciência Analgesia Amnésia Pós Operatória Analgesia Imobilidade Controle Reflexos Autonômicos
  • Objetivos da Anestesia GeralAdministração de Agentes anestésicos.Obtenção de efeito clínico desejado. Concentração terapêutica no sítio efetor, ou seja no SNC - Biófase
  • Anestésicos Gerais Anestésicos Venosos Anestésicos Inalatórios
  • Anestesia Geral Anestésicos  Anestesia Geral Inalatórios. Inalatória (AGI). Anestésicos Venosos.  Anestesia Geral Balanceada Venosa Inalatória (AGVI).  Anestesia Geral Venosa Total (AGVT).
  • Anestesia GeralAdministrção única Agente Inalatório. Doses elevadas. Efeitos Colaterais.
  • Anestésicos Venosos Advento Anestésicos Venosos. Uso de drogas com finalidades específicas. Sinergismo. Dose. Efeitos Colaterais. Segurança e Previsibilidade da Anestesia.
  • Anestésicos Venosos Sedação/Ansiólise Benzodiazepínicos. Analgesia Opióides. Hipnose Hipnóticos. Relaxamento Muscular BNM.
  • Anestésico Ideal Único NÃO EXISTE Hipnose – Amnésia – Analgesia – Relaxamento Muscular. Rápida capacidade de indução e recuperação. Alta potência. Efeitos colaterais mínimos (cardiovascular e resp.) Ausência de toxicidade. Ausência de interação medicamentosa
  • Aproximação Anestésico IdealAssociação de fármacos – finalidades específicas.Característica mais interessante de cada.Sinergismo entre elas.Reduzir doses.Reduzir Efeitos Colaterais.Segurança e Previsibilidade Anestesia.
  • ANESTESIA GERAL MODERNAINALATÓRIAVENOSABALANCEADA VENOSA – INALATÓRIA ANESTESIA ALVO CONTROLADA
  • Anestesia Alvo Controlada• Maior Estabilidade Hemodinâmica• Maior Estabilidade Profundidade Anestésica• Maior Previsibilidade e Rápida Recuperação• Menor Quantidade de Fármaco
  • Modelo Tricompartimental FÁRMACO V2 k21 V1 k13Equilíbrio V3 k12 Central k31 Rápido Equilíbrio Lento k1e k10 Ve Efeito ke0
  • Biofase V3Concentração Aparente Ve V1 V2 ke0 k13 k12 k31 k21 k10
  • MODELO10 TRICOMPARTIMENTAL8642 2 1 30 0 10 20 30 40
  • Mapeamento Estresse Cirúrgico Concentração Ideal do Fármaco INTUBAÇÃOEstresse Cirúrgico INCISÃO TRAÇÃO TRAÇÃO PERITONIAL VISCERAS OCAS Duração da Cirurgia
  • 1000400 900350 Injeção em Bôlus 800300 700250 600 500200 400150 300100 20050 100 0 0 0 10 20 30
  • 1000400 Injeção em Bôlus 900350 800300 Repique 700250 600 500200 400150 300100 20050 100 0 0 0 10 20 30
  • 1000400350 Injeção em Bôlus 900 800300 Repique 700250 600 500200 400150 300100 20050 100 0 0 0 10 20 30
  • 1000400 Bôlus e Repiques 900350 800300 700250 600 Janela Terapêutica 500200 400150 300100 20050 100 0 0 0 10 20 30
  • 1000400 900350 Infusão Contínua 800300 Alvo-Controlada 700250 600 Janela Terapêutica 500200 400150 300100 20050 100 0 0 0 10 20 30
  • Anestésicos Inalatórios
  • Mecanismo Ação Anestésicos Inalatórios Não existe “ Teoria Unitária “. Anestesia Inalatória é consagrada por milões de aplicações ao longo dos últimos 150 anos. Considerável debate acerca dos mecanismos de ação. Acredita-se que existam inúmeros locais no sistema nervoso
  • Hans Horst Meyer e Overton – Teoria da Lipossolubilidade – sugeriram incorporação de anestésicos lipofílicos às membranas lipídicas das células do sistema nervoso resultando em alterações metabólicas e anestesia.Corrobora este raciocínio a relação entre potência do anestésico e sua solubilidade em azeite de oliva.
  • Frank e Lieb propuseram que os AI interagissem com sítios polares e não polares.Teoria do Volume excesivo – AI ao penetrar nas membranas lipídicas, alterariam o volume celular, bloqueando canais iônicos, resultando em anestesia.
  • Quastel e Wheatley – ação em áreas específicas do Sistema nervoso, inibindo processos oxidativos determinados.Pauling – Anestesia em razão da formação de microcristais no Sistema Nervoso.
  • Possibilidade de AI ligarem-se a receptores (proteínas) específicos do SNC em nível sináptico, com consequente ativação de sistemas inibitórios (GABA) e/ou inibição de sistemas excitatórios (L- aspartato e L-glutamato – NMDA)
  • Mecanismo Ação – AI - CelularAtivação Neuro - atividade Inibitória. - Ácido gama aminobutírico (GABA tipo A) - Neurotransmissor inibitório. - Contrabalança ação excitatória do sistema adrenérgico central.
  • Mecanismo Ação – AI - CelularInibição da Neuro - atividade excitatória - Glutamato e seu Receptor n-metil d- aspartato (NMDA) - Aminoácidos excitatórios.
  • Receptor NMDA – Cetamina bloqueia os canais,prevenindo a despolarização, inibindo a resposta excitatória.
  • Anestésicos InalatóriosAtualmente usados:HalotanoIsofluranoSevofluranoDesflurano (não introduzido no Brasil)Óxido Nitroso - N2O
  • Anestésicos InalatóriosApresentam-se sob 2 formas: vaporizador • Líquidos Gás (Halotano, Enfl,Isof,Sevo,Desf.) • Gás (Óx. Nitroso) Armazenados em cilindrosSistema Pulmões Sangue Tecidos Anest.
  • Anestésicos Inalatórios (Ais)Sistema Pulmões Sangue Tecidos Anest. (Fi) (FA)• Mistura no Sist. Anestesia do O2 + N2O ou Ar dos fluxômetros com AI volátil do vaporizador, tendo uma concentração inspirada ou fração inspirada (Fi), que é o resultado da Fração administrada (Fad) após sua diluição no volume total “puro” do sistema de anestesia.
  • Anestésicos Inalatórios (Ais)Pressão Pressão PressãoParcial Parcial ParcialAlveolar Arterial Cerebral“ A Concentração Alveolar ou Fração Alveolar (FA) do Anestésico Inalatório espelha a concentração cerebral”
  • Anestésicos Inalatórios (Ais) CAM – Concentração Alveolar Mínima“ Concentação Alveolar de anestésico inalatório em que 50% dos indivíduos permanecem imóveis quando estimulados cirurgicamente “
  • Anestésicos Inalatórios (Ais) Potência Expessa em termos de CAM. Diretamente proporcional à solubilidade lipídica. Produto da CAM pelo coeficiente de partição óleo/gás são praticamente iguais para todos os Ais. Qto > lipossolubilidade > coef. Partição > Potência óleo/gás < CAM
  • Relação Potência e Coeficiente Partição Óleo/Gás AIs CAM Coef. Particão Halotano 0,7 224 Enflurano 1,7 98,5 Isoflurano 1,17 99 Sevoflurano 1,9 53 Desflurano 6,0 20 N2O 104 1,4*N2O a 50% na FA reduz a CAM pela metade.
  • Anestésicos Inalatórios (Ais) Em Anestesia Clínica: Sistema deve ser ajustado para administrar a Dose Eficaz (DE 95) – Conc. Alveolar em que 95% dos indivíduos permanecem irresponsivos „a estimulação cirúrgica. DE 95 – 1,3 a 1,5 CAM CAM bar CAM DE 50 CAM despertar ou CAM acordado – ½ CAM = conc. Alveolar 50% pacientes despertam.
  • Anestésicos Inalatórios (Ais)• O principal objetivo da anestesia inalatória é atingir uma pressão parcial cerebral constante ideal de anest. Inalatório e para isso torna-se necessária uma manipulação adequada na administração deste anestésico para o paciente.
  • Aparelhos de Anestesia
  • Anestésicos Inalatórios (Ais) Efeito Segundo Gás – O que é ? Observado por Epstein em 1964. N2O em altas conc. (> 50%) Gera alto gradiente pressão alvéolo/sangue. Rapidamente captado pelo sangue alveolar CRF diminui Gases alveolares remanescentes (AI) conc. Diluente (N2O) Conclusão : segundo gás (AI) administrado com O2 e N2O tem sua concentração do que se administrado só com O2.
  • Farmacocinética dos AisCaptação, Distribuição e Eliminação Ação farmacológica : Captação do alvéolo pelo sangue SNC. Captação pelo sangue depende: - solubilidade do agente no sangue. (coeficiente partição sangue/gás) qto < solub. Sg < coef. > rapidez atinge SNC > veloc. indução
  • Farmacocinética dos AisCaptação, Distribuição e Eliminação• Captação pelo sangue depende: 1 - Coef. Partição sangue/gás. 2 - Débito cardíaco. qto > DC > captação “wash out” FA > tempo SNC indução mais lenta (chocado - DC Captação FA vel. Indução) 3 - Gradiente Alveolo-venoso.
  • Farmacocinética dos Ais Captação, Distribuição e Eliminação• Término Cirurgia.• Desligados Gases Anestésicos. (FAD= 0)• Administração O2 a 100%.• FI < FA• Anestésico Boca e Sist. Anestesia por ‡ pressão parcial e do sangue para o alvélo e tecidos para sangue.• Processo equilíbrio no sentido inverso.• Dispertar : Abrir olhos ou boca - FA = 0,5 CAM (CAMAcordado)
  • Anestesia Geral Paciente AdultoVenopunção.Benzodiazepínico.Opióide.Hipnótico.BNM.VMC + Agente Inalatório / ou AGVTRepiques Opióde e BNM conforme resposta paciente.
  • Paciente PediátricoBenzodiazepínico VO 30 minutos antes.Indução com Agente Inalatório – SEVO.Venopunção.Acesso Via Aérea definitiva.VMC ou Respiração espontânea.Manutenção com Ag. Inalatório.
  • Anestésicos Venosos
  • Classes de Agentes Endovenosos Benzodiazepínicos:  Barbitúricos: Tiopental, Midazolan, Diazepan e Metoexital e Tiamilal. Lorazepan.  Opióides: Fentanil, Sufentanil, Alfentanil e Propofol Remifentanil. Etomidato  Bloqueadores Neuromusculares Quetamina
  • Midazolan Primeiro benzodiazepínico hidrossolúvel. Hidrossolubilidade dependendo do pH. Ph < 4 – fármaco hidrossolúvel. pH fisiológico – extremamente lipossolúvel, transpondo rapidamente as barreiras lipídicas, o que lhe confere rápido início de ação e grande volume de distribuição.
  • Midazolan Possui meia vida de distribuição curta, um clearance plasmático elevado, uma meia vida de eliminação (t ½ß) curta e, por conseguinte uma curta duração de efeito após uma dose única por via venosa. No entanto a meia vida contexto sensitiva para as infusões contínuas podem ser longas baseada na dose administrada e tempo de infusão.
  • • Abertura do anel diazepina em ph < 4, elevando muito a hidrossolubilidade. Em ph fisiológico de 7,4 e temp de 37º C , o anel diazepina se fecha reultando em elevada lipossolubilidade do MIDAZOLAN.
  • Meia-Vida Contexto-Sensitiva 100 Midazolam 50 Propofol h 4 8
  • Midazolan - Metabolismo Metabolismo – metabólitos hidroxilados são conjugados e eliminados pela urina. Metabólito 1-hidroximidazolam é detectado no plasma em concentrações de 40 – 80% em relação à molécula mãe, sendo farmacologicamente ativo no receptor GABA – benzodiazepínico (acima de 60ng/ml). Término de ação é primariamente resultado da redistribuiçãoentre SNC e V2 e V3. Pelo elevado clearance sistêmico – doses repetidas e infusões contínuas, os níveis plasmáticos diminuirão de maneira mais rápida em relação a outros bdz.
  • Midazolan – Mecanismo de Ação Propriedades hipnótico-sedativas, ansiolíticas, amnésicas,anticonvulsivantes e relaxantes musculares por ação central. Receptor GABA A ( bulbo olfatório, córtex, cerebelo, hipocampo,subst. Negra, colículo inferior, núcleo estriado, região subcortical e medula) Agonistas promovem abertura do canal de cloro, hiperpolarizando a célula, que se torna resistente à excitabilidade neuronal. Antagonista – Flumazenil.
  • Mecanismo Ação 2 sítios de ligação na subunidade ß e 1 sítio de ligação para os benzodiazepínicos na subunidade Ƴ2.
  • Hipnose com Midazolam Concentração alvo 150 ng.ml-1 bolus = 0.2 mg.kg(ng.ml-1)350300 Midazolam 0,2 mg.kg-1250200 Janela150 Terapêutica100 50 0 0 20 40 60 80 100 120 Período (minutos)
  • Midazolan – Farmacodinâmica - SNC• Sedação a hipnose dose dependente ( dose inducão 0,2 mg/kg).• Amnésia Anterógrada (DE 95 produção amnésia 50 mcg/kg).• Efeito ansiolítico (entre dose amnésica e sedativa).• Efeito anticonvulsivante (intercorrências agudas).• Diminui o fluxo sanguíneo, metabolismo e consumo de oxigênio cerebral.• Efeito sobre atividade elétrica cerebral.• Em relação à proteção cerebral, os barbitúricos são imbatíveis.
  • AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS FSC PPC MCO2 PIC Tiopental Cetamina Etomidato 0 Propofol Midazolam
  • Midazolan sobre SCV• Mínimas alterações hemodinâmicas.• Efeitos depressores mais em centros de controlecardiovascular central, mais do que por ação periférica.• Decrécimo PAM ( 15 – 25 %).• Mínimo aumento na FC (10 %).• Diminuição não signifcativa RVS, PAP,PCP,VS e DC.• Na associação com opióides e propofol há sinergismo o potencialização da depressão SCV, principalmente nos casos de hipovolemia, uso de ß-bloqueadores e disfunção miocárdica prévea.
  • AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS Veno- Contratilidade FC PAM DC RVS dilatação Miocárdica Tiopental 0a Cetamina 0 0 Etomidato 0 0 0 0 0 0 Propofol a Midazolam a 0a 0a 0a
  • Midazolan sobre Respiração• Volume corrente diminui e frequência respiratória aumenta na mesma proporção, o que resulta em um aumento de somente 10 % na fração expirada de CO2.(o uso associado com opióide bloqueia esse tipo de compensação).• Presença de DPOC intensifica a depressão respiratória.• Pico máximo de depressão 15 minutos após injeção em bôlus.• Midazolan 0,05 mg/kg + Fentanil 2mcg/kg eleva a incidência de fenômenos hipóxicos de 50% (se uso midazolan puro) para 90% (associação).
  • AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS RESPOSTA DEPRESSÃO MECÂNICA TÔNUS RESPIRATÓRIA PaCO2 AO CO2 RESPIRATÓRIA BRONQUIOLARTiopental FR; VC 0a (baixas doses)Cetamina 0 0 FR melhora o broncoespasmoEtomidato 0Propofol VCMidazolam VC; FR 0
  • Flumazenil• Antagonista específico e competitivo dos receptores GABA A, possibilita reversão dos efeitos de sedação, hipnose, amnésia, ansiólise e depressão respiratória.• Meia vida muito curta (1 hora).• Riscos de Efeitos depressores residuais após eliminação do flumazenil.• Titular dose de flumazenil intermitentes de 0,2 mg até 1 mg, com paciente monitorizado, com oxigenioterapia e pessoal treinado.• Condenado nos casos de anestesia ambulatorial.
  • Propofol• Introduzido na prática clínica no final da década de 1980.• Ag. Hipnótico-Sedativo para indução e manutenção da anestesia.• Propriedades anti-eméticas.
  • Resumo dos efeitos do propofol no SNC age no hipocampo e no córtex pré-frontal, inibindo aliberação de acetilcolina atua nos receptores da glicina e GABA(A) localizadosno corno dorsal da medula aumenta a concentração de dopamina diminui os níveis de serotonina
  • Composição Propofol• 2,3 diisopropilfenol.• Composto por substâncias insolúveis em água.• Altamente lipossolúvel.• 1 a 3 % emulsão leitosa branca.• 10 % óleo de soja.• 2,25 % glicerol.• 1,2 % fosfato purificado de ovos.• Ph – 7,0 .• Pode ser diluído em SG 5% ou SF 0,9 %.
  • BIS Doses Típicas EstadoIndex Propofol (µg.kg-1.min-1) Hipnótico com alfentanil100 Consciente 0 - 35 µg.kg-1.min-1 80 Sonolento 30 - 70 µg.kg-1.min-1 70 Hipnose superficial 75 - 115 µg.kg-1.min-1 55 Hipnose intermediária 90 - 150 µg.kg-1.min-1 40 Hipnose profunda > 150 µg.kg-1.min-1 Supressão da onda 0
  • µg.ml-1 5 Anestesia 1 Sedação0,5 Antiemético Antipruriginoso Ansiolítico 0 Anesthesiology, 80(3), 199
  • 100 consciente Relação beta relativa80 sedação60 anestesia geral SynchFastSlow hipnose profunda40 próximo da supressão aumento do surto20 de supressão Surto de supressão silêncio cortical 0
  • Estado Hipnótico Modificações EEG olhos fechados predominância com relaxamento da onda α ondas α (7,5-12,5 Hz) anestesia aumento no β power superficial diminuição na onda α ondas β (12,5-30 Hz) aumento na atividade anestesia ondas deltas (1,5-3,5 Hz) da onda lenta profunda (ondas delta e teta) diminuição nas ondas α e β ondas tetas (3,5-7,5 Hz) silêncio Surto de Supressão cortical isoelétrico
  • Farmacocinética Propofol• Alterada por idade avançada, Obesidade, Doenças Preexistentes e uso de medicamentos.• Idosos : clearance diminuído e diminuição do volume do compartimento central.• Crianças: Aumento V1 (50%) e aumento do clearance (25%).• Mulheres: VD e Clearance > Homens.• Hepatopatas: Aumento V1 (maior tempo de equilíbrio)
  • KeO Propofol• t½KeO = 2,6 minutos.• Equilíbrio entre C.plasmática e sítio de efeito é lento (8 – 10 minutos).• Doses elevadas (2 – 2,5 mg/kg) diminui esse tempo para menos da metade por atingir Cp de 10 – 12 mcg/ml.
  • Clearance Propofol• Muito rápido.• Sugere sítios de metabolismo extra hepático.• 3 – 4 L/minuto/70kg.• Muito lipossolúvel – grande depósito em V2 e V3 por mecanismo de distribuição rápida. (t½π 1 – 8 min)
  • t½ß Propofol• 4 – 24 horas.• Longo tempo é indicativo de um compartimento periférico de perfusão limitada, fato que resulta em lento retorno para compartimento central (V1).• Pelo elevado clearance e retorno lento de V3 para V1, há rápida queda da Cp após término da infusão.• Meia vida contexto sensitiva < 40 minutos para infusões de 8 horas.
  • VD Propofol• Grande• Principalmente para V3• 202 Litros
  • Farmacodinâmica Propofol SNC• Depressão atividade eletoencefalográfica dese dependente chegando à abolição.• Diminui FSC , CMRO2, PIC.• Mantém PPC.
  • AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS FSC PPC MCO2 PIC Tiopental Cetamina Etomidato 0 Propofol Midazolam
  • Farmacodinâmica Propofol Cardiovascular• Depressor.• Queda 15-30% PAS, PAD, PAM.• Queda DC, RVS e VS Ejeção.• Diminui contratilidade dose dependsente.• Precauções: Injeção lenta e pré – hidratação.• Efeito Vagotônico.• Diminui CMRO2 cardíaco, fluxo sg miocárdico e resistência vascular miocárdica (mantém oferta/demanda)
  • AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS Veno- Contratilidade FC PAM DC RVS dilatação Miocárdica Tiopental 0a Cetamina 0 0 Etomidato 0 0 0 0 0 0 Propofol a Midazolam a 0a 0a 0a
  • Farmacodinâmica Propofol Respiratório• Depressão ação central.• Deprime profundidade e frequencia respiratórias (potencializado pela associação com bzp e opióides).• Não altera tônus da musculatura brônquica, mas diminui sua reatividade provavelmente por atenuação vagal (Asmáticos se beneficiam).• Preserva Vasoconstrição pulmonar hipóxica ( AI inibem esse reflexo em C insp > 1 CAM)
  • AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS RESPOSTA DEPRESSÃO MECÂNICA TÔNUS RESPIRATÓRIA PaCO2 AO CO2 RESPIRATÓRIA BRONQUIOLARTiopental FR; VC 0a (baixas doses)Cetamina 0 0 FR melhora o broncoespasmoEtomidato 0Propofol VCMidazolam VC; FR 0
  • • Intra Oculares: Diminui a PIO.• Hepato – Renais : Não altera enzimas hepáticas (TGO, TGP, FA) e não altera uréia e creatinina.• Coagulação: relatos de inibição da agregação plaquetária, síntese de tromboxano e aumento óxido nítrico. Não há estudos que evidenciam alterações de TP, fibrinogênio, PDF e nº e fç plaquetas. Associação com AINH e Antitrombóticos pode aumentar riscos de sangramento.
  • Propofol e Obesidade• Apesar de aumento de VD (aumento de V3, mas também de V2 e V1) nesses pacientes e da alta lipossolubilidade do propofol, este tem distribuição estável e clearance elevado, não se acumulando após 2 horas de infusão.• Dose pelo Peso Corporal Corrigido para minimizar efeitos hemodinâmicos.
  • Peso Corporal CorrigidoPPC = Peso Ideal + 30/40% do excesso Homens – Peso Ideal é : Altura em cm – 100 Mulheres – Peso Ideal é : Altura em cm - 105
  • • Gestantes : Atravessam barreira placentária, sem repercussão clínica para o RN. Despertar materno e Apgar = isoflurano. Aparecem no leite materno em quantidades ínfimas, sem depressão do lactente.Idosos: Levar em consideração condições clínicas e idade. (função cardíaca prévea) Devemos reduzir as doses de indução e manutenção por diminuição de V1 nesses pacientes, minimizando as repercussões hemodinâmicas.
  • Efeitos não hipnóticos do Propofol• Ansiolítico ( doses sub hipnóticas).• Antipruriginoso (via depressão espinhal corno posterior para coceira e corno anterior para arranhões) Dose – 10 mg bôlus ou 0,5 – 1,0 mg/kg/h.• Anticonvulsivante e Antiepilético.• Antiemético por ação na zona de gatilho quimiorreceptora e centro do vômito.
  • Etomidato• Caracteres físico-químicos:• Derivado imidazólico carboxilado que existe como 2 isômeros,onde somente o isômero + é ativo com hipnótico.• Solução 2mg/ml.• Propilenoglicol (35% volume) em sua diluição e tem sido proposto diluição com 2-hidroxipropil- ß-ciclodextrina, que resulta em menor dor à injeção, e menos tromboflebites.
  • Etomidato• Hipnótico de ação central, potencializa os efeitos inibitórios do acido gama-amino-butírico (GABA) sobre o receptor GABA A.• Age em receptores diferentes dos benzodiazepínicos, os quais são específicos.• VD = 2,5 L/kg• Clearance hepático muito elevado = 17ml/kg/min (parece haver metabolismo extra-hepático por est. Plasm.)• Metabólitos inativos.
  • EtomidatoSituações que alteram a farmacocinética:• Insuficiência hepática e renal – diminuição das proteínas plasmáticas e aumento da fração livre droga, já que 75% do etomidato está ligado à proteína plasma(Efeito farmacodinâmico intenso).• Idade avançada (diminuição VD e do clearance), o que os torna mais sensíveis.
  • Etomidato• Grande estabilidade hemodinâmica nas doses convencionaisquando comparado ao propofol. (0,3 mg/kg – indução)• Menor depressão respiratória que o propofol e tiopental.Pode ser usado com segurança em asmáticos(não libera histamina).• Infusão contínua prolongada – Supressão da Supra Renal.• Relacionado a incidência de náusea e vômito no pós operatório (30 a 40%).• Relacionado a dor à injeção, flebites e tromboflebites.• Contrações musculares tônico clônicas e soluços podem acompanhar sua administração.
  • Colesterol Pregnolona 17  -hidroxilase17  -hidroxipregnolona 17  -hidroxilase Progesterona17  -hidroxiprogesterona 11 deoxicorticosterona 11 deoxicortisol 11  -hidroxilase cortisol corticosterona aldosterona
  • AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS Veno- Contratilidade FC PAM DC RVS dilatação Miocárdica Tiopental 0a Cetamina 0 0 Etomidato 0 0 0 0 0 0 Propofol a Midazolam a 0a 0a 0a
  • AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS FSC PPC MCO2 PIC Tiopental Cetamina Etomidato 0 Propofol Midazolam
  • AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS RESPOSTA DEPRESSÃO MECÂNICA TÔNUS RESPIRATÓRIA PaCO2 AO CO2 RESPIRATÓRIA BRONQUIOLARTiopental FR; VC 0a (baixas doses)Cetamina 0 0 FR melhora o broncoespasmoEtomidato 0Propofol VCMidazolam VC; FR 0
  • Cetamina• Caracteres físico químicos:• pKa = 7,5.• Lipossolubilidade 5 a 10 X maior que tiopental.• Estrutura molecular com 2 isômeros ou enantiômeros.• R (-) Cetamina e R (+) Cetamina.
  • Cetamina• Farmacocinética:• Obedece modelo tricompartimental – após administração venosa, a queda da cp. Tem característica bifásica, com uma fase de distribuição inicial e rápida, com duração de 45 minutos, seguida de uma fase de eliminação longa, com duração de horas.
  • Cetamina – Mecanismo Ação• Inconscência e Analgesia dose dependente.• Anestesia dissociativa.• Atualmente:• Papel aminoácidos excitatórios na geração de nicicepção tem sido bem definida, e o glutamato e aspartato participam na transmissão neuronal em vários níveis das vias nociceptivas (corno dorsal da medula) com agonista dos receptores N-metil-D- aspartato (NMDA).
  • Cetamina – Mecanismo Ação• Antagonismo receptor NMDA.• Reduz liberação pré-sináptica de glutamato.• Antogonismo receptores colinérgicos nicotínicos e muscarínicos.• Potencialização do GABA. (altas doses)• Agonista receptores opíóides µ.• Hipnose e Analgesia.
  • Mecanismo Ação – Celular• Inibição da Neuro - atividade excitatória - Glutamato e seu Receptor n-metil d-aspartato (NMDA). - Aminoácidos excitatórios.
  • Receptor NMDA• Glutamato Ocupa local ligação subtipo NMDA - Abre-se canal iônico membrana. - Influxo Na+, K+ e Ca+. - Despolarização neurônio pós sináptico. - Início Potencial Ação. - Ativação de outras vias.
  • Início Ação Cetamina• pKa próximo pH fisiológico.• Alta lipossolubilidade.• Atravessa rapidamente B. hematoencefálica.• Rápido início ação.• 30 segundos.• Efeito máximo em 1 minuto.
  • Receptor NMDA – Cetamina bloqueia os canais, prevenindo a despolarização, inibindo a resposta excitatória.
  • Farmacodinâmica - SNC• Anestesia dissociativa.• Assemelha-se estado catalepsia.• Intensa analgesia, pórém muitas vezes com olhos abertos e com reflexos.• Aumenta PPC e PIC.• Atividade excitatória SNC (onda Ɵ no EEG), semelhante atividade convulsiva.• Eleva consumo oxigênio cerebral.• Mantém responsividade cerebrovascular à PaCO2.
  • AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS FSC PPC MCO2 PIC Tiopental Cetamina Etomidato 0 Propofol Midazolam
  • Reações Psicológicas Cetamina• Pode causar reações psicológicas indesejáveis durante a fase recuperação.• Sonhos vívidos.• Sensações extracorpóreas.• Alucinações.• 3 – 100% (BZD reduz)• Isômero S(+) significantemente menor que R(-) ou mistura racêmica.
  • Incidência (%) de efeitos colaterais em pacientes que receberam anestesia com cetamina (2 mg.kg-1) e MPA com BNZ por via intravenosaBNZ Delírio Sonhos Anestesia inaceitável desagradáveis pelo paciente % % %Controle (salina) 47 33 64Diazepam 35 15 23Flunitrazepam 35 2 7Lorazepam 10 2 4
  • Farmacodinâmica SCV (Provavelmente por ação central)AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS Veno- Contratilidade FC PAM DC RVS dilatação Miocárdica Tiopental 0a Cetamina 0 0 Etomidato 0 0 0 0 0 0 Propofol a Midazolam a 0a 0a 0a
  • AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS RESPOSTA DEPRESSÃO MECÂNICA TÔNUS RESPIRATÓRIA PaCO2 AO CO2 RESPIRATÓRIA BRONQUIOLAR Tiopental FR; VC 0a (baixas doses) Cetamina 0 0 FR melhora o broncoespasmo Etomidato 0 Propofol VC Midazolam VC; FR 0Asmáticos
  • INDICAÇÕES• Analgesia preenptiva.• Hipovolêmicos e compromentimento SCV grave.• Pediatria (uso oral , IV e IM)• Asmáticos.• Tamponamento cardíaco/pericardite constritiva.• Pacientes críticos (hipovolemia/sepse)• Obstetrícia (analgesia, síndromes hemorrágicas).• Queimados (hipovolêmicos)
  • CONTRA-INDICAÇÕES Hipertensão arterial HipertireoidismoHipertensão intracraniana Hipertensão intraocularAntecedentes psiquiátricos Epilepsia
  • OpióidesToda substância exógena, natural ou sintética, que se liga especificamente comqualquer uma das subpopulações dereceptores opióides, produzindo, por meio dessa ligação, algum tipo de efeitoagonista.
  • RECEPTORES
  • RECEPTORES
  • Opióides IdealÉ aquele que tem alta especificidade pelo receptor e que quando ativado, produzefeitos desejáveis ( analgesia, sedação ), apresentando especificidade pequena ou nula para receptores associados com ageração de para efeitos ( depressãorespiratória, náusea, dependencia física,etc...)
  • • Os opióides ativam pré e pós-sinapticamente os receptoresacoplados à proteína G-7 transmenbrana ao longo das vias transmissoras de dor. Altas densidades de receptores opiódes conhecidos como µ, ƹ e ƙ são encontrados no corno dorsal da medula espinhal e centros superiores do SNC.• Os opióides mais usados agem principalmente nos receptores µ.
  • • Os efeitos celulares envolvem o aumento do influxo de potássio neuronal e consequente hiperpolarização dos neurônios, tornando menos provável sua resposta a estímulos dolorosos e à inibição do influxo de cálcio, com diminuição da liberação de neurotransmissores pelos neurônios localizados ao longo da via transmissora dor.
  • Mecanismo Ação Opióides
  • Analgesia BradicardiaPrurido NáuseaDepressão respiratória MioseSedação Hipertonia muscularVasodilatação Retenção urináriaEspasmo da musculatura lisa
  • Receptores Opióidesß-endorfina é o ligante agonistaEndógeno dos receptores mu, enquanto queos exógenos são morfina, fentanil, alfentanil,sufentanil e remifentanil.Naloxona : Antagonista ( se liga aoreceptor sem ativá-lo)
  • Característica Molécula Não ionizada IonizadaEfeito farmacológico ativo inativoSolubilidade lipídica águaAtravessam as barreiras sim nãoExcreção renal não simMetabolismo hepático sim não
  • Fentanil• Segue modelo tricompartimental.• Lembrando:• Fração com capacidade de penetrar SNC (Biófase) é a fração não ionizada livre, ou seja, a não ligada à proteína plasmática.• Depende então do pKa.
  • Fentanil• Baseado nestes dados:• Fentanil e Sufentanil penetram no SNC 150 vezes mais rápido que a morfina e o Alfentanil 10 vezes mais rápido que o fentanil.• t½π = 1 a 2 min. t½ά = 10 a 30 min. (após injeção em bôlus a Cp cai rapidamente e 98% são eliminados em 1 h)• VD = 3,6 L/kg• Clearance = 10-20ml/kg/min
  • Fentanil• Alta lipossolubilidade.• O que explica seu alto VD, e, por acumular em V3, pouco perfundido, dificulta seu acesso hepático e, desta forma sua depuração. (t ½ß = 3 a 6 hs).• Altíssima meia vida contexto sensitiva. (não é ideal para infusão contínua)• pKa = 8,4 (80% dose IV está na forma ionizada, portanto ligada à proteína plasmática e portanto sem ação)
  • Sufentanil• Segue modelo tricompartimental.• Altamente lipossolúvel, o que confere grande afinidade pelo receptor opióide.• t½π = 1,4 min t½ά = 17 min t½ß = 164 min• VD = 2,86 L/kg• Clearance hepático = 13 ml/kg/min (elevado)
  • 3,5 32,5 Bolus = 0.5 µg.kg-1 infusão: 0,5 µg.kg-1. h-1 21,5 10,5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140
  • Alfentanil• t½π e t½ά rápidos.• Clearance menor que o do fentanil.• Pequeno VD limita possibilidade de acúmulo e isso resulta em curto t½ß = 1 a 2 hs.• Menos lipossolúvel que fentanil e sufentanil.(recuperação + rápida pela baixa estocacagem em V3 e em tecido cerebral e medular após sua administração)
  • Alfentanil• pKa = 6,5 (contribui para elevada liberação de porção não ionizada em pH fisiológico, em torno de 90%, conferindo rápido início de ação - > que fenta e sufenta).• Pelo pequeno VD = 0,5 a 1 L/kg , menor acumulo em V3 que fentanil e sufentanil.• Pode ser usado em infusão contínua, mas deve ser interrompido antes término da cirurgia.
  • Alfscov (Scott, sem ajuste de peso)[Bolus] = 30 µg.kg-1[Concentração alvo] = 80 ng.ml-1T. DE INF. [0 A 30 min ] = 0,17 ug.kg-1. min-1 =1,3 ml/hT. DE INF.[30 A 90 min ] = 0,30 ug.kg-1. min-1 =2,3 ml/h 350.0 300.0 250.0 ng.ml-1 200.0 150.0 100.0 50.0 0.0 0.0 8.1 16.4 24.7 33.0 41.3 49.7 58.0 66.3 74.7 83.0 minutos
  • fenta alfenta remi sufVol. distribuição (l.kg-1) 3-6 0,25-0,75 0,3-0,4 2,86Clearance (ml.kg-1.min-110-20 ) 3-8 40-60 13t1/2  (h) 3,1-4,4 1,2-1,7 0,05-0,39 1,2-T1/2keO* (min) 4,5 0.90 1,5 1,7 3 *T1/2keO= meia vida para o equilíbrio entre o plasma e o compartimento do local de efeito(receptor).
  • Fármacos Pico máximo t1/2 Keo (min) (min)Fentanil 3,6 4,7Sufentanil 5,6 3,0Alfentanil 1,4 0,9Remifentanil 1,2 1,3Midazolam 2,8 4,0Propofol 2,2 2,4Tiopental 1,6 1,5Etomidato 2,0 1,5
  • pka Ligação Clearance Volume de protéica % L/min distribuição (L)Morfina 7,9 35 1,05 224Meperidina 8,5 70 1,02 305Fentanil 8,4 84 1,53 335Sufentanil 8,0 93 0,9 123Alfentanil 6,5 92 0,24 27Remifentanil 7,3 66-93 4,00 30
  • não Coeficiente Meia-vida Meia –vida contexto ionizada % partição Elim (h) dep (min)-infusão 4 hMorfina 23 1 2-3 ---Meperidina 7 32 3-5 ---Fentanil 8.5 955 3-7 260Sufentanil 20 1725 2-5 30Alfentanil 89 129 1-2 60Remifentanil 58 --- 0.2-0.3 4
  • Conc plasmática(ng.ml-1)  em 50% a CAM do iso Potênciafentanil 1,67 1alfentanil 28,8 1/25sufentanil 0,14 12remifentanil 1,37 1,2
  • Agonista seletivo dos receptores opióides Potência semelhante à do fentanilMeia-vida de 3-5 minutosTempo de latência semelhante ao doalfentanilaMetabolizado por esterases inespecíficasdo sangue e dos tecidosNão libera histamina
  • Remifentanil• 1990 – identificado composto GI8708413.• 1996 – Denominado Remifentanil e liberado para uso clínico pelo FDA.• Novo membro da família dos opióides derivados da fenilpiperidina.• Ação ultracurta, que pode ser titulado rapidamente e individualizado de acordo com os diferentes tipos de estímulos e tempos cirúrgicos.
  • Mapeamento Estresse Cirúrgico Concentração Ideal do Fármaco INTUBAÇÃOEstresse Cirúrgico INCISÃO TRAÇÃO TRAÇÃO PERITONIAL VISCERAS OCAS Duração da Cirurgia
  • GI90291remifentanila GI94219
  • Remifentanil• Metabolizado por hidrólise por esterases plasmáticas e teciduais inespecíficas, resulta em depuração plasmática rápida e sem efeitos cumulativos, mesmo após longos períodos em infusão contínua.• Diferente dos outros agonistas µ como fentanil, sufentanil e alfentanil, que se distribuem amplamente pelo organismo (V2 e V3) e ao interromper infusão contínua sua redistribuição aumenta muito a meia vida contexto sensitiva prolongando seus efeitos depressores.
  • Meia-Vida Contexto-SensitivaMeia-Vida Contexto-Sensitiva Fentanil 262,5 min Após 240 minutos de infusão Alfentanil 58,5 min Sufentanil 33,9 min Remifentanil 3,7 min
  • Remifentanil• VD = 0,39 (+/- 0,25) L/kg• t½Ke0 rápido – semelhante ao alfentanil, mas muito menor que t½Ke0 do fentanil e sufentanil.• Metabólito : GR90291 – 4600 vezes menos potente que Remifentanil.
  • Farmacodinâmica Remifentanil Cardiovascular• Como todos agonistas µ : Hipotensão Arterial e bradicardia (potencializadas na associação com outros A. Venosos).• Resposta rápida e previsível às diminuições de taxas de infusão.• Não libera histamina.
  • Farmacodinâmica Remifentanil SNC• Indicado para neuroanestesia.• Não aumenta PIC (se mantida normocarbia)• Não altera vel. de produção ou reabsorção de LCR.• Rápida e total recuperação após término infusão (avaliação precoce)• Indicado em asociação ao propofol nas craniotomias com paciente acordado.• Sedação UTI (Aspiração – após reavaliar)• Mantém intcta a reatividade vascular cerebral, ou seja, conserva intacta a resposta vasoconstritora secundária a hipocapnia.
  • Farmacodinâmica Remifentanil Respiratório• Como todos agonistas :• Depressão respiratória dose-dependente.• Rapidamente revertida com interrupção da infusão.
  • Efeito Analgésico Remifentanil.• Analgésico potente.• Rápido início de ação.• Dose – dependente.• Efeito máximo em doses clínicas após 1 – 3 minutos de infusão.• Potêncis similar ao fentanil e 21,5 X Alfenta.• Efeito analgésico cessa muito rapidamente.• Preocupa-se com ANALGESIA PÓS OP (Morfina, AINH, Bloq. Regionais, Infiltrações)
  • Remifentanil em Situações Especiais• Insuficiência Renal e Hepática : Metabólito GR90291 acumula 200 X mais nos nefropatas, porém este é 4600 X menos potente que Remi, sem necessidade de ajuste de doses. Metabolizado por histerases plasmáticas e teciduais inespecíficas, não pelo fígado.(indicado para hepatopatas / tx hepático)
  • • Idosos: Remifentanil Recomendável redução da dose em 50% à partir dos 65 anos. Hipotensão e Bradicardias exacerbadas. Aumenta t½KeO (efeito clínico + demorado).• Pediatria: Pode ser usado normalmente desde que ajustado de acordo com peso.
  • No idoso, o bolus deve ser reduzido em 50% 400 300 LBMBolus (g) 200 75kg 100 35kg 0 20 40 60 80 Idade (anos) Minto et al, Anesthesiology 86:24-33, 1997
  • No idoso, a taxa da infusãodeve ser reduzida em 30 a 40 % 60 Taxa de Infusão (g/min) 50 40 LBM 30 75kg 20 10 35kg 0 20 40 60 80 idade (anos) Minto et al, Anesthesiology 86:24-33, 1997
  • • Obstetrícia: RemifentanilContra indicado para analgesia periduaral (glicina na formulação)Rápida recuperação (não altera APGAR)Pode ser usado em analgesia parto venosa.Sempre lembrar do aumento da morbimortalidade materno fetal com anestesia geral X Bloqueios regionais (Dificuldade acesso à Via Aérea)
  • • Obesidade: Remifentanil O.M. relacionada com restrição ventilatória relacionada à obesidade (que pode ser potencializada pelos A. Venosos). VD Aumentado (Grande V3). Acúmulo opiódes liposolúveis.(Retardo recuperação desses pacientes). Usar Peso Corporal Corrigido para evitar depressões hemodinâmicas com peso Real. (Hipotenção e Bradicardia)
  • 25Concentração de Remifentanil 20 (ng.ml-1) 15 0,3 g.kg-1.min-1 Intubação 10 { Rigidez muscular BNM Apnéia { 5 hipnótico { Depressão Ventilatória 0 -2 0 2 4 6 8 10 Minutos
  • Concentração de Isoflurano(%) 2.00 1.75 1.50 1.25 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 0 10 20 30 40 50 60 Concentração de Remifentanil (ng.ml-1) (Lang E. e col, Anesthesiology 1996; 85:721)
  • 1. Reaparecimento da dor2. Náuseas e vômitos3.  PA4.  FC5. Reação violenta ao tubo traqueal6. Edema agudo do pulmão
  • Bloqueio Adespolarizantes BNMs competem Ach na placa motora Encaixam-se nas subunidades alfa Depende da concentração e da afinidade ao receptor Não há formação potencial de ação Fibra muscular não recebe estímulo para contração Paralisia flácida
  • Bloqueadores Neuromusculares BNM
  • Bloqueadores Neuromusculares BNM Adespolarizantes.
  • Bloqueio Despolarizante Bloqueio Fase I Bloqueio Fase II  Grandes doses  Infusão contínua  Dessensibilização
  • BNMBloqueadores Atracúrio Neuro Cisatracúrio Musculares Mivacúrio (BNM) Rocurônio Vecurônio Pancurônio Succinilcolina
  • AGVI
  • AGVI
  • AGVI
  • AGI
  • AGVT
  • AGVT
  • Aparelhos de Anestesia
  • Aparelhos Anestesia
  • Work Station
  • Work Station
  • Anestesia Alvo Controlada• Maior Estabilidade Hemodinâmica• Maior Estabilidade Profundidade Anestésica• Maior Previsibilidade e Rápida Recuperação• Menor Quantidade de Fármaco
  • Infusão Contínua Manual x Infusão Alvo-Controlada
  • Drogas Hipnótico  Propofol 1 e 2% Analgésico  Remifentanil 1 e 2mg
  • Infusão Alvo-Controlada
  • TCI Propofol
  • Índice Bispectral (BIS)
  • Equipamentos Equipamentos
  • EquipamentosEquipamentos BOMBAS
  • Equipamentos
  • Otimizar Custo
  • Otimizar Custo Equipos Específicos Extensores Comuns Volumes das Interfaces Perfusor Set 60 cm = 0,5 ml Butterfly 21 = 0,4 ml Torneirinha = 0,2 ml Equipo 3M = 15 ml Equipo Anne = 6,7 ml Equipo Baxter = 10 ml1 ml  R$ x,xx
  • Sinergismo Opióide e PropofolVuyk J – Anestesiology 1997
  • Conclusões Infusão Contínua Meia-Vida Contexto SensitivaMapeamento Estresse Cirúrgico Concentração Plasmática Bombas de Infusão Monitorar Hipnose Otimizar Custo
  • OBRIGADO !!! Propofol [P] 2,6 µg/ml ED50 1,2