Rciu 2009

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  • 1. DEFINICION posibles casos de RCF:Crecimiento fetal entre p3-P10 para la edad gestacional (EG)con signos de compromiso fetal:• Anormalidades de la circulación feto-placentaria• Disminución de LA• Pruebas de bienestar fetal anómalasPeso fetal estimado (PFE), <P3 para la EG.Feto con circunferencia abdominal <P 3 para la EG• sin alteraciones de otros parámetros biométricosNivel de Evidencia I
  • 2. RCIUDisminución patológica del ritmo de crecimientofetal,• Falla del feto para alcanzar su potencial de crecimientogenéticamente determinadoNo todos estos fetos serán por definición PEG, existenfetos cuyo potencial genético esperaría un peso de3.800g y en cambio pesan 2.700g al nacer
  • 3. PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL(PEG)Peso bajo el estimado para población dada, amenudo constitucional. Entre P 10 y P 3• Valoración anatómica por ultrasonido normal,.• Pruebas de bienestar fetal normales• Persiste en similares percentiles de crecimientoMas usado para describir neonato con bajopeso (<P 10).
  • 4. COMPARACIÓN PEG vs. RCIUPeso < ó > 2500 grs. No todos son PEGDisminución de la grasa subcutaneaAsocia con alteraciones hemodinamicas yfrec. complicaciones en el periodo neonatalFactores de riesgo generalmente presentesPeso < 2500 gr.Grasa subcutanea normalPeriodo neonatal sin complicacionesFactor transmisión intergeneracionalotros FR generalmente ausentes
  • 5. PROBLEMALa gran mayoria de los fetos con pesoecografico por debajo del p10 son normalesUn número grande de fetos concrecimiento restringido están por encimadel percentil 10 para la edad gestacional
  • 6. RCIU. EPIDEMIOLOGIAAfecta el 15% de los embarazosAsocia a alta morbi/mortalidad fetal yadulta:Contribuye con 50% de mortinatosinexplicables cercanos al termino.
  • 7. CLASIFICACIÓN RCIUInicio tempranoSimétricamente pequeños• Peso• Talla• CCCondiciones que reducen # celular:exposición a noxas tempranas• Químicos, Toxinas (alcohol)• Infecciones congenitas tempranas,• Aneuploidíasmal pronóstico???Inicio tardioPC/CA de 3/1 a 5/1Disminucion tamano hepatico y grasaSCReduccion tamaño celular• Insuficiencia placentaria• Preeclampsia• HTA• Enfermedades maternas
  • 8. RCIUMaternasPlacentariasFetalesETIOLOGIA
  • 9. FETALESAnormalidad cromosómica ( 5 – 20 %) (21,18,13, xo)Malformaciones estructurales (tuboneural, musculoesqueleticas, renales)Infecciones (5 – 10 %) (TORCH)Gestaciones múltiples
  • 10. PLACENTARIASInvasión anómala del Trofoblasto (Dx de exclusion)Trombosis, infartos placentarios (mas del 30%)Placenta previa, abruptio o Vasa previaInserción anormal del cordón o Arteria umbilical únicaLesiones inflamatorias crónicas: Vellositis, Vasculitis
  • 11. MATERNAS:Desnutrición severa y AnemiaEnfermedad renal o respiratoria (asma, EPOC)Enfermedad cardiaca – vascular (DM, HTA)Trombofilias y AutoinmunesMedicamentos (fenitoinas, betabloqueantes)psicofármacos (Alcohol, tabaco, cocaína)Periodo intergenésico < de un añoAntecedentes de RCIU en gestación previa
  • 12. CrecimientofetalPotencial genéticoProvisión de nutrientesPlacentaFactores decrecimientointrauterinosConstituciónmaternaParidadNutrición maternaEmbarazosmúltiplesHistoria clínicaMarcadores ecográficosCariotipo
  • 13. FISIOPATOLOGÍACOMPROMISO CIRCULACIÓN ÚTERO - PLACENTARIARestricción del aporteNutrientes, OxígenoHemodinámicamente Bioquímicamente Sustratos Feto Uso A.A Cuerpos CetónicosOxidación Gluconeogénesismanifiesta Panículo adiposo piel Longitud huesos largosRedistribución flujo fetalProtegeCorazónCerebroSuprarrenalDetrimentoPielIntestino, Higado ( AC)MúsculoRiñones: OligohidramniosAtraso en maduracion y desarrollo dereactividad de FCF.
  • 14. ESTIMACIÓN DE LA EDAD GESTACIONALFecha última menstruación• 44% no confiableEco I trimestre es igual o mejor predictor de edad gestacional.• LCN: Error 3 a 5 días.• DMS: 7 dias.Cuando no se cuenta con una EG confiable por datos de US temprano nipor amenorrea, se recomienda realizar US con intervalos de 2 semanaspara poder establecer la tendencia de crecimiento
  • 15. Diagnóstico DiferencialFechas erróneasPequeño normalPequeño anormal
  • 16. Crecimiento Fetal Normal
  • 17. Error Amenorrea
  • 18. Pequeño Sano
  • 19. Insuficiencia Placentaria
  • 20. Displasia Esquelética
  • 21. Microcefalia
  • 22. DIAGNOSTICOAltura uterinaSensibilidad 20 al 50% E:64-88%•16 ss  pto. ½ entre pubis y omblig•20 SS  ombligo•> 20 – 31 ss = altura uterina en cm30 SS  pto. ½ línea xifoumbilical3-4 cm por debajo de lo esperado para la EG obliga adescartar RCIU y amerita valoración mediante USRevision cochrane concluyo que no hay suficienteevidencia para evaluar utilidad de AU.
  • 23. ECOGRAFIACÁLCULO DEL PFE Y PERCENTIL DE CRECIMIENTOCurvas de Hadlock y correlación con edad gestacional PC, CA Y LF•Sensibilidad: 33.3–89.2% Especificidad: 53.7–90.9%.Error estimado de +/- 15% del peso real.•Error hasta 25% para macrosomico o RCIUCIRCUNFERENCIA ABDOMINAL < P5-10• Sens: 72.9–94.5% - Esp: 50.6–83.8% FALSOS NEGATIVOS: 10%• primera en afectarse (con peso estimado aun normal),Intervalo no menor a 2 semanas
  • 24. El c/to es un proceso dinamico las medidasseriadas mejoran la prediccion:• Evaluar simetria de c/toCC/AC• <32 sem >1• 32-34 =1• >34 <1• RCIU Asimetrica permanece >1. (no util en simetrico)LF/AC• LF no cambia y AC disminuye en asimetricoECOGRAFIACRECIMIENTO FETAL 14 – 15 ss: 5 g/día  20 ss: 10 g/día  32-34 ss: 30-35 g/día(230 – 285 g/semanal))  41-42ss: 0 g/día
  • 25. Recomendación de tres ecografías:• Primer trimestre• Semana 20-24• Semana 30-32Realizar informes ecográficos basados en laedad gestacional de la paciente – percentiles
  • 26. VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICOIndice de Líquido Amniótico (ILA):• Puede ser primer signo de RCIU• Si polihidramnios: sospechar infeccion fetalo aneuploidia.Valoracion placentaria• Mayor grado• Placenta mas pequeña
  • 27. < P10 O SOSPECHA DE RCIUBúsqueda de las enfermedades maternas o fetalessubyacentes• Valoración morfológica fetal:• Signos ecograficos asociados con cromosómopatia y/ o signosde infecciónPruebas de bienestar fetal (doppler)• Evaluar el grado de compromiso fetal• Definir momento del parto
  • 28. CLASIFICACIONEdad Gestacional• Precoz antes de la sem 28• Tardío después de la sem 28• Antes de 34 semanas• Despues de 34 sem• 37 semanasGrado de Severidad• Aumento de las resistencias placentarias• Signos de redistribución hemodinámica.• Alteración hemodinámica grave: posible asfixia fetal
  • 29. DopplerUnico metodo de sgtoque se asocia a:• Reduccion de morbimortalidad perinatalOR 0.71 (0,50-1.01)• Menor induccion de T POR 0.83 (0.74-0.93)• Menos hospitalizacionOR 0.56 (0.43-0.72)
  • 30. Doppler útil en la monitorización de lasadaptaciones hemodinámicas a la hipoxia (RCF decausa placentaria)En todo feto con sospecha de RCF debe realizarseestudio DopplerClasificación comoPEG o RCFMonitorización delbienestar fetalNIVEL DE EVIDENCIA I b
  • 31. ARTERIA UTERINANORMAL:• ALTO FLUJO EN DIÁSTOLEANORMAL• > RESISTENCIA Y NOTCHValores anormales:• sobre el P95 para la EG• IR > 0.57• IP > 1. 45
  • 32. NormalNotchNotch + diástole baja
  • 33. Incremento en las resistenciaen la arteria uterina identifica:• 50% desarrollarán PE severa (S:75%)• 30% desarrollaran RCIU• Mejor predicción en RCIU severo12-16S• VPN: 97%-VPP:27-60%• Profilaxis y terapeútica (ASA )• Notch 26 sem: RCIU >RR 33.7• Unilateral: controversialARTERIA UTERINA
  • 34. BombacardíacaSDReflejo del circuito placentario
  • 35. DSBomba cardíacafunción normalBomba cardíacafunción anormalplacenta +isquemia cardíaca
  • 36. ARTERIA UMBILICAL
  • 37. Pérdida mecanismos.comp.Fallo izquierdoRedistribuciónflujoPATOLOGIA PLACENTARIA HIPOXIA COMPENSADA HIPOXIA DESCOMPENSADA LESIONIsquemia cardiacaDistensibilidad D reducidaHISTORIA NATURAL DE LA HIPOXIA FETAL POR INSUFICIENCIA PLACENTARIAresistenciaplacentariacrecimientolíquidoamnióticoperfusióncerebral
  • 38. Pérdida mecanismos.comp.Fallo izquierdoRedistribuciónflujoPATOLOGIA PLACENTARIA HIPOXIA COMPENSADA HIPOXIA DESCOMPENSADA LESIONIsquemia cardiacaDistensibilidad D reducidaHISTORIA NATURAL DE LA HIPOXIA FETAL POR INSUFICIENCIA PLACENTARIAresistenciaplacentariacrecimientolíquidoamnióticoperfusióncerebraldescartarrestricciónplacentariamonitorizacióndeterioro fetalcausa placentaria poco probable
  • 39. [polígono de Willis][a.c. anterior][a.c. media][a.c. posterior]
  • 40. ARTERIA CEREBRAL MEDIADisminución resistencia ACM• Aumento del flujo de fin de diastolecerebral < IP: VD• S 95% - VPN 97%Velocidad: Se aumenta• Anemia <viscocidad >GC• RCIU: hipoxia: hipercapnia:autorregulacion: aumentando velocidadde flujo.
  • 41. oxigenación normalhipoxia
  • 42. Pérdida mecanismos.comp.Fallo izquierdoRedistribuciónflujoPATOLOGIA PLACENTARIA HIPOXIA COMPENSADA HIPOXIA DESCOMPENSADA LESIONIsquemia cardiacaDistensibilidad D reducidaHISTORIA NATURAL DE LA HIPOXIA FETAL POR INSUFICIENCIA PLACENTARIAresistenciaplacentariacrecimientolíquidoamnióticoperfusióncerebralidentificaadaptación ahipoxiaACM: reflejo resistenciavascular cerebral
  • 43. RelaciónCerebro/Placentaria
  • 44. vaso venoso: pulsación por presiónretrógradaSDA
  • 45. DUCTUS VENOSO Ausencia o flujo reversoductus venoso  aumento postcarga VD precede a DIPs II Prediccion de mortinato S: 65 E: 96% Mortalidad perinatal63% al 100%
  • 46. compliance cavidadesderechas: efecto sobreretorno derechoDS APPPPisquemiamiocardiocomplianceno
  • 47. Pérdida mecanismos.comp.Fallo izquierdoRedistribuciónflujoPATOLOGIA PLACENTARIA HIPOXIA COMPENSADA HIPOXIA DESCOMPENSADA LESIONIsquemia cardiacaDistensibilidad D reducidaHISTORIA NATURAL DE LA HIPOXIA FETAL POR INSUFICIENCIA PLACENTARIAresistenciaplacentariacrecimientolíquidoamnióticoperfusióncerebralflujo atrialpositivo: riesgomuerte fetal inutero muy bajoflujo atrialnegativo:muerte fetal en<7 días
  • 48. VENA UMBILICAL
  • 49. Redistribución flujoPATOLOGIAPLACENTARIAHIPOXIACOMPENSADAHIPOXIADESCOMPENSADA LESIONIsquemia cardiacaDistensibilidad D reducidaPérdida mecanismos. comp.Fallo izquierdoHISTORIA NATURAL DE LA HIPOXIA FETAL POR INSUFICIENCIA PLACENTARIAresistenciaplacentariacrecimientolíquidoamnióticoperfusióncerebralpulsatilidada. umbilicalvasodilatacióncerebral (ACM)flujos venosos: ductus venoso y venaumbilicalpérdida VDcerebralecocardiografíaNST / PBFANORMAL
  • 50. PROGRESIONTempranos TardíosNotchA um NResistenciaACM N SparingDV normalV um N
  • 51. CAMBIOS EN PRUEBAS DE BIENESTARTempranos Tardíos
  • 52. Perfil BiofísicoNo parece ser tan eficaz como el dopplero la monitorización cardiaca fetal en laidentificación de la acidemia fetal
  • 53. PH normalMonitoreo no reactivoLA y perfil biofisico normalesR elevadas en A. Umbilical y uterinaVasodilatación de ACMDoppler venosos NormalAcidosisFlujo ausente o reverso A umbilicalDoppler venoso alteradoACM normalDuctus venoso reversoPerdida secuencial variables PBFOligo-anhidramniosPROGRESION
  • 54. FASES UTERINA UMBILICALCEREBRALMEDIADUCTUSVENOSOPBFPHSilente Normal Normal Normal NormalNormalNormalAumento de resistenciasplacentarias, sin signosde redistribuciónhemodinámicaIP>P-95MuescaIP > P-95 Normal NormalNormalNormalSignos de redistribuciónhemodinámicaIP>P-95MuescaIP > P-95 IP < P-5 NormalNormalHipoxemiaAlteración hemodinámicagraveIP>P-95MuescaFDA IP < P-5Onda aborradaAlteradoAcidosisAlteración hemodinámicaTerminalIP>P-95MuescaFDR IP < P-5Onda areversaAlteradoAcidosisDescentralizaciónIP>P-95MuescaFDR/VenapulsátilNormalOnda areversaAlteradoAcidosis
  • 55. Crecimiento alteradoAnatomíaILAAnatomía normalILA normal u oligoACM – A umNuevo en 14 díasOKMalformaciónPolihidramniosAneuploidasSíndromeInfeccionesPlacentariaVasodilatación ACMResistenciasNormal PEG
  • 56. II. ¨Feto con aumento de las resistencias placentariassin signos de redistribución hemodinámica.Resistencia incrementada en A. uterinas• Notch Bilateral• IP > P95Resistencia aumentada en A. umbilical• IP > P95• Diástole presenteACM normalNotch
  • 57. II-III. RCIU CON O SIN SIGNOS SUGESTIVOS DE INSUFICIENCIAPLACENTARIA SIN SIGNOS DE REDISTRIBUCIÓNHEMODINÁMICAHospitalización: noDoppler: semanal• Con reporte normal: seguimiento doppler y curva de c/to cada 2 sem.PBF + MFE: semanalTerminación: 37 semanas o presencia de criterios de severidadVía de parto: vaginal• Auscultación:• Latente: 30 mts• Activa: 15 mts• Expulsivo: 5 mts
  • 58. IV.CAMBIOS SUGESTIVOS DE HIPOXIAFETAL¨SIGNOS DE REDISTRIBUCIÓNHEMODINÁMICA¨Relación Cerebro-placentaria alterada• DisminuidaACM• IP < P5 VasodilataciónA. umbilical• IP > P95• Diástole ausenteDoppler venoso• Normal
  • 59. IV. RCIU CON ¨AUMENTO DE LA RESISTENCIA PLACENTARIA YCON SIGNOS DE REDISTRIBUCIÓN HEMODINÁMICA¨Hospitalización: individualizar (vigilancia mas estrecha)Doppler: cada 48 a 72 horasPBF + MFE: cada 72 horasTerminación: 34 semanas o ante criterios de severidadEsteroides antenatalesVía de parto• Vaginal o cesárea (si dificultad al monitorizar)
  • 60. V. ALTERACIÓN HEMODINÁMICAGRAVE: POSIBLE ASFIXIA FETALArteria umbilical• Diástole reversaDoppler venoso• Onda a ausente o reversa (ductus)• Flujo venoso pulsátil (v umb)
  • 61. V. RCIU CON ¨AUMENTO DE LA RESISTENCIAPLACENTARIA Y ALTERACIÓN HEMODINÁMICA GRAVE¨Hospitalización: siDoppler: diarioPBF + MFE: diarioTerminación:• 34 semanas• < 34 semanas: maduración pulmonar (ideal alcanzar 32 sem)Vía de parto: cesárea (si feto viable)
  • 62. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIONPresencia de Síndrome Hipertensivo asociado al embarazoCambios Doppler sugestivos de asfixia fetalEnfermedades maternas asociadasDificultad para realizar un adecuado seguimiento ambulatorioIndicación de terminación de la gestación
  • 63. CRITERIOS DE SEVERIDADIP en ductus > P 95Doppler: posible asfixia fetalPBF: 6/10, asociado a oligoamniosTNS: variabilidad disminuida + Dips II
  • 64. MOMENTO DEL PARTONo hay ensayos clinicosBalance riesgo fetal vs neonatal• La posibilidad de supervivencia sin minusvalia incrementa:24-28 sem: 2%28 -32 sem : 1% diario por c/dia inuteroEs mejor el parto de un feto sano aunque menosmaduro, que el de un feto mas maduro pero enfermo
  • 65. INDICACION DE CESAREA:MEF: poca variabilidad+desaceleracionesPBF < ó = 4Flujo reverso en DV durante la contracciónatrial o Vena Umbilical con pulsaciones
  • 66. Se debe prestar especial atención al IP de laarteria cerebral media e indicar el parto sieste disminuye, incluso si se mantiene porencima del quinto percentil
  • 67. RESUMENCualquier RCUI diagnosticada a las 37 o mas semanas• Desembarazar inmediatamente34 o mas semanas• Desembarazar en caso de redistribucionViable pero menor 32-34 semanas• Desembarazar en caso de alteracion hemodinamica gravePreviable con RCIU• Desembarazar inmediatamente por mal pronostico.
  • 68. ALGORITMO DE MANEJO SEGÚN CONSENSOFDR
  • 69. SITUACIONES ESPECIALESEstancamiento de crecimientofetal en eco de control:• Seguimiento estricto con pruebas debienestar fetal y si el feto ya tienemaduración pulmonar comprobada:• considerar la terminación de lagestación. (nivel de evidencia IV)
  • 70. SITUACIONES ESPECIALES En pacientes con Preeclampsia o trastornoshipertensivos, los cambios Doppler y las pruebas devigilancia fetal pierden valor predictivo negativo, porlo tanto se recomienda una vigilancia fetal másestricta. No se aconseja la uteroinhibición en pacientes conRCIU severo y síntomas de parto pretérmino: estossíntomas pueden ser reflejo de un abruptio inicial o deuna descompensación fetal. (Nivel de evidencia III)
  • 71. TRATAMIENTOS CONTROVERTIDOSSuplementacion con Es• Aumento de flujo uteroplacentario• Analisis cochrane: no hay suficiente evidenciaOxigenoterapia• Cochrane: No hay evidencia para suplementar a laspacientes con sospecha de RCIUReposo en cama• Desventajas: trombosis, desmineralizacion osea.