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Embarazo postermino

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    Embarazo postermino Embarazo postermino Presentation Transcript

    • JORGE MARIO IBATÁ RESIDENTE II OBSTETRICIA
    • INTRODUCCIÓN Se define embarazo postérmino aquel con 42 semanas completas (294 días) El uso de ultrasonido en el embarazo temprano para precisar la edad gestacional reduce el número de embarazos postérmino en comparación con el cálculo basado en FUM Aunque los riesgos fetales, maternos y neonatales aumentan mas allá de las 41 semanas, no hay evidencia concluyente de que la prolongación del embarazo per se, es el mayor factor de riesgo Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • Rethinking the definition of “term pregnancy” Obstetrics & Gynecology vol. 116, no. 1, july 2010
    • INTRODUCCIÓN Otros factores de riesgo de resultados adversos han sido identificados, los mas importantes son restricción del crecimiento fetal y malformaciones fetales Para prevenir el embarazo postérmino y sus complicaciones se ha propuesto inducción de rutina antes de las 42 semanas No hay evidencia concluyente de que esta política mejore los resultados fetales, maternos y neonatales comparados con el manejo expectante Es poco claro si la tasa de cesáreas es mayor entre las 2 estrategias de manejo Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • Luego de una cuidadosa identificación y exclusión de los factores de riesgo específicos, podría se apropiado informar a la materna sobre cual manejo sería el mejor y tomar decisión conjunta Hay consenso de que el número requerido de inducciones para evitar una muerte fetal es muy alto Si se realiza inducción inicialmente se debe utilizar terapias para mejorar favorabilidad cervical en especial en nulíparas Se debe ofrecer vigilancia estrecha del bienestar fetal independiente de si se induce o no. Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119 INTRODUCCIÓN
    • Embarazo postérmino según FIGO y ACOG es aquel mayor o igual a 42 semanas Estudios epidemiológicos muestran que luego de las 41 semanas, la tasa de complicaciones fetales maternas y neonatales aumenta El manejo de esta condición permanece como materia de preocupación para muchos clínicos Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119 INTRODUCCIÓN
    • PREVALENCIA Y ETIOLOGÍA 4-10% En Europa 0.8-8.1% Variaciones debidas a distintas políticas en inducción del parto y cálculo de la edad gestacional El cálculo por US del embarazo es mas preciso que el cálculo por FUM y el uso de US de rutina para el cálculo disminuye la tasa de embarazos postérmino Con este cálculo 7% van mas allá de 294 dìas y 1.4% mas allá de 301 días Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • Prolonged pregnancy: when should we intervene? Curr OpinObstet Gynecol 2008, 20:519–527
    • Prolonged pregnancy: when should we intervene? Curr Opin Obstet Gynecol 2008, 20:519–527
    • Risk of stillbirths (per1000 fetuses at risk) and neonatal deaths (per1000livebirths) in singleton (nU11061599), twin (nU297622), andtriplet (nU15375) gestations drawn from the 1995–1998 National Center for Health Statistics linked birth and death files
    • Risk of stillbirths (per1000 fetuses at risk) and neonatal deaths (per1000livebirths) in singleton (nU11061599), twin (nU297622), andtriplet (nU15375) gestations drawn from the 1995–1998 National Center for Health Statistics linked birth and death files
    • Risk of stillbirths (per1000 fetuses at risk) and neonatal deaths (per1000livebirths) in singleton (nU11061599), twin (nU297622), andtriplet (nU15375) gestations drawn from the 1995–1998 National Center for Health Statistics linked birth and death files
    • ETIOLOGÍA La etiología es desconocida Factores asociados • Anormalidades fetales (anencefalia) • Deficiencia de sulfatasa placentaria • Factores genéticos • Sexo fetal • Alto IMC pregestacional Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • FACTORES DE RIESGO Factores de riesgo para embarazo > 41 sem Obesidad (OR 1.26 IC 95% 1.16-1.37) Nuliparidad (OR 1.46 IC 95% 1.42-1.51) Edad materna 30-39 años (OR 1.06 IC 95% 1.02-1.10) >40 años (OR 1.07 IC 95% 1.02-1.12) Who is at risk for prolonged and postterm pregnancy? june 2009 American Journal of Obstetrics & Gynecology
    • FACTORES PROTECTORES Afroamericanos Latinos Asiáticos Asociados con bajo riesgo de gestación mayor a 41- 42 semanas Who is at risk for prolonged and postterm pregnancy? june 2009 American Journal of Obstetrics & Gynecology
    • DIAGNÓSTICO Duración mas allá de 42 semanas de gestación por FUM En presencia de ciclos menstruales regulares la verdadera edad gestacional es diferente de la estimada en un significativo número de casos El método mas preciso para el cálculo de la edad gestacional es la biometría fetal por US en el embarazo temprano Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • COMPLICACIONES FETALES Hallazgos no concluyentes 5 estudios mostraron incremento significativo de óbitos 2 estudios solo mostraron incremento de óbitos en nulíparas 4 estudios sugieren que factores de riesgo como restricción del crecimiento fetal y malformaciones fetales aumentan el riesgo de óbitos Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • COMPLICACIONES FETALES El factor de riesgo mas importante para óbito es la RCIU la cual está asociada con 52% de los casos a cualquier edad gestacional y cuando no se reconoce es causa del 10% de mortalidad perinatal en Europa Estudios retrospectivos concluyen que un embarazo postérmino no complicado no aumenta el riesgo de óbito o muerte perinatal, pero sin embargo sugieren monitorización estrecha Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • COMPLICACIONES FETALES Las bases fisiopatológicas del riesgo fetal en los embarazos postérmino no complicados son poco claras, aunque se ha sugerido que existe una tendencia subyacente para la senescencia placentaria en embarazos postérmino El crecimiento fetal aparentemente no se afecta hasta las 43 semanas de gestación Doppler de arteria umbilical no se afectan en embarazos postérmino no complicados así como patrones de FCF o recuentos de glóbulos rojos nucleados Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • COMPLICACIONES MATERNAS En todos los estudios se reporta aumento significativo de las complicaciones maternas Las mas común es el trabajo de parto disfuncional, distocia de hombros, trauma obstétrico y hemorragia posparto Las complicaciones se asocian cuando hay peso >4000 gr y macrosomía >4500, las cuales se observan en 22% y 4% de los RN respectivamente a las 41 semanas Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • COMPLICACIONES MATERNAS Se sugiere que la inducción del parto incrementa el riesgo de complicaciones del parto Aunque incrementa la tasa de cesáreas, este aumento solo ha sido observado en nulíparas Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • COMPLICACIONES NEONATALES Mortalidad Alta tasa de mortalidad en algunos pero no en todos los estudios Pequeño para la edad gestacional y malformaciones congénitas aumentan el riesgo Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • COMPLICACIONES NEONATALES Bajo puntaje de Apgar Acidemia Admisión a UCIN Síndrome por aspiración de meconio Fractura de clavícula Parálisis de Erb Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • El líquido teñido de meconio es un hallazgo fisiológico en la vida fetal y no debe ser considerado como una complicación neonatal La frecuencia de líquido teñido de meconio se incrementa con el aumento de la edad gestacional y se cree es consecuencia de la maduración intestinal fetal Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • COMPLICACIONES NEONATALES Ocasionalmente un líquido meconiado es consecuencia de hipoxemia fetal crónica (30% de fetos con RCIU) El síndrome por aspiración de meconio por otro lado es una condición potencialmente mortal, la cual se cree que ocurre en los casos en que la hipoxemia fetal aguda causa gasping (jadeo) fetal en presencia de líquido meconiado Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • COMPLICACIONES NEONATALES Hay evidencia considerable de que la aspiración de meconio puede ocurrir antes del trabajo de parto, pero solo se manifiesta como tal luego del parto La diferencia en puntaje de Apgar de bebés al término y postérmino no ha sido significativa en los estudios Un estudio se encontró Apgar bajo y acidemia mas frecuente luego de inducción del parto en comparación con inicio de parto espontáneo Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • COMPLICACIONES NEONATALES El trauma al nacimiento es significativamente mas frecuente en gestación postérmino y está probablemente asociado a aumento del peso fetal El tamaño fetal, la paridad, la presencia de malformaciones juegan papeles importantes en las complicaciones fetales, maternas y neonatales Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • COMPLICACIONES NEONATALES En los casos de tamaño fetal disminuido se incrementan las complicaciones debido a hipoxemia fetal En casos de función normal placentaria, tamaño fetal aumentado o macrosomía se incrementa el riesgo de parto traumático Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • MANEJO
    • MANEJO Se recomiendan 2 estrategias de manejo: 1.Prevenir la prolongación del embarazo induciendo el parto 2.Tratamiento espectante bajo vigilancia estrecha de bienestar fetal, con manejo activo por inducción o cesárea solo con indicaciones específicas Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL El cálculo mas preciso y reproducible es por US en el embarazo temprano US es mas precisa para el cálculo de la edad gestacional que el basado en FUM aún en mujeres con ciclos menstruales regulares La biometría fetal se ha mostrado muy precisa incluso en embarazos con fertilización in-vitro cuando el tiempo de transferencia del embrión es conocido Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL La prevalencia y necesidad de inducción del parto por embarazos postérmino han disminuido significativamente luego de la introducción del cálculo de rutina de la edad gestacional por US •1er trimestre LCN •2do trimestre DBP solo o en combinación con LF La precisión de LCN es superior que la biometría del 2do o 3er trimestre Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL Se debe realizar US de rutina en 1er trimestre Se debe utilizar US para el cálculo de la edad gestacional independiente del grado de concordancia con el cálculo basado en FUM Si hay discrepancia del cálculo en posteriores US no se debe recalcular el tiempo de gestación. Se debe considerar RCIU o crecimiento acelerado Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • Moratlidad perinatal No hay diferencias significativas No se han observado muertes luego de la exclusión de anormalidades congénitas Aumento leve de mortalidad en conducta expectante en RN PEG Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119 INDUCCIÓN DE RUTINA VS. MANEJO EXPECTANTE
    • Cesárea No hay diferencias significativas En un estudio incidencia menor de cesareas en grupo de inducción Mayor en nulíparas Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119 INDUCCIÓN DE RUTINA VS. MANEJO EXPECTANTE
    • Morbilidad neonatal No diferencias significativas En un estudio incidencia mayor en síndrome por aspiración de meconio y distocia de hombros en el grupo de manejo espectante Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119 INDUCCIÓN DE RUTINA VS. MANEJO EXPECTANTE
    • INDUCCIÓN DE RUTINA VS. MANEJO EXPECTANTE Un estudio definitivo debería aleatorizar entre 16000 y 30000 embarazos, el cual en este momento no existe y probablemente no sea realizado nunca Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • INDUCCIÓN DE RUTINA VS. MANEJO EXPECTANTE Números necesitados para tratar De 100 al infinito y 500 a > 1000 para evitar un óbito fetal Según la edad gestacional 527 inducciones al día 287 (41 sem) 195 inducciones al día 302 (43 sem) Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • Conclusión Ambas estrategias de manejo son aceptables La elección depende de capacidad de diagnóstico local de condiciones que incrementan los riesgos y monitorizar el bienestar fetal si se prefiere el manejo espectante Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119 INDUCCIÓN DE RUTINA VS. MANEJO EXPECTANTE
    • EVALUACIÓN FETAL EN EL PERIODO POSTÉRMINO No existe consenso a que edad gestacional específica se debe iniciar el monitoreo fetal Como la tasa de complicaciones fetales, maternas y neonatales se incrementan significativamente mas allá de las 41 semanas, es razonable identificar fetos en riesgo en esta edad gestacional Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • EVALUACIÓN FETAL EN EL PERIODO POSTÉRMINO No hay test específicos de bienestar fetal para embarazos postérmino capaces de predecir eventos agudos (abruptio o complicaciones del cordón) Comúnmente usados: • Cardiotocografía (NST) • ILA • Perfil biofísico fetal • Estimación del peso fetal • Doppler de AU y vasos fetales Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • Cardiotocografía Es el test mas comúnmente utilizado a pesar de sus limitaciones debido a variabilidad intra e inter- observador La evaluación de la variabilidad de la FCF ofrece una evaluación confiable de hipoxemia y/o acidemia fetal Se ha visto en la cardiotocografía computarizada que la disminución de la variabilidad de FCF se asocia con distrés fetal durante el parto y acidemia Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119 EVALUACIÓN FETAL EN EL PERIODO POSTÉRMINO
    • Cardiotocografía La observación de un test reactivo o variabilidad a corto plazo >4 lpm ofrece buen valor predictivo negativo para óbito fetal, excepto para eventos agudos impredecibles Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119 EVALUACIÓN FETAL EN EL PERIODO POSTÉRMINO
    • Biometría fetal por US Predice fetos bajos para edad gestacional <p10 Restricción del crecimiento fetal <p3 PEG o RCIU son los factores de riesgo mayores para resultados adversos fetales y neonatales Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119 EVALUACIÓN FETAL EN EL PERIODO POSTÉRMINO
    • Biometría fetal por US Tiene valor limitado para el cálculo de fetos grandes o macrosómicos debido al error sistemático en el peso estimado fetal que es alrededor del 10% Un feto grande tiene mayor error en el càlculo del peso actual Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119 EVALUACIÓN FETAL EN EL PERIODO POSTÉRMINO
    • ILA 4 cuadrantes o bolsillo único mayor Estudios reportan pobre valor predictivo en embarazo prolongado Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119 EVALUACIÓN FETAL EN EL PERIODO POSTÉRMINO
    • Perfil biofísico fetal Mas polular en USA que en Europa Hay evidencia insuficiente para soportar su uso como test de bienestar fetal en embarazos de alto riesgo Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119 EVALUACIÓN FETAL EN EL PERIODO POSTÉRMINO
    • US Doppler Hay evidencia en cuanto a su utilidad en mejorar manejo y resultados en embarazos de alto riesgo No se recomienda de rutina en gestaciones de riesgo bajo Importante en la evaluación de RCIU Doppler de vasos fetales evalúa la adaptación fetal a la hipoxemia crónica Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119 EVALUACIÓN FETAL EN EL PERIODO POSTÉRMINO
    • US Doppler No hay evidencia de que sea de valor en la programación del parto para el manejo de las gestaciones postérmino Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119 EVALUACIÓN FETAL EN EL PERIODO POSTÉRMINO
    • No hay consenso sobre la técnica óptima de monitoreo o el intervalo en los cuales estos test deberían ser aplicados La frecuencia mas frecuentemente reportada es 2 veces por semana aún sin evidencia de que estos test mejoren los resultados de los embarazos postérmino La evaluación del tamaño fetal no debe ser realizada a intervalos < 2 semanas La evaluación del tamaño/peso fetal es crítica para la identificación de alto riesgo fetal/neonatal en embarazos postérmino Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119 EVALUACIÓN FETAL EN EL PERIODO POSTÉRMINO
    • EVALUACIÓN MATERNA Excluir intolerancia a los carbohidratos e hipertensión gestacional Se debería tomar cetonuria, pues esta puede alterar los resultados de las pruebas de bienestar fetal Se debe tomar en cuenta la paridad. Se aumenta el riesgo de mortinato en nulíparas, mas no en multíparas Cuando se sospecha macrosomía fetal, se debe evaluar la estatura materna para estimar el riesgo de parto traumático para ambos, madre y el RN Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • CONSEJERÍA Debe ser informativa y no directiva Respetar la elección de la paciente Utilizar lenguaje que entienda la paciente Luego de la exclusión de los factores de riesgo, se puede ofrecer inducción o manejo expectante Informar sobre su riesgos y beneficios y el número de inducciones necesarias para evitar una muerte fetal Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • INDUCCIÓN Depende de las características del cervix (maduración cervical) Bishop < o = 4 no favorable para inducción Se han propuesto medidas por eco TV para predecir el riesgo de cesárea o inducción fallida Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • INDUCCIÓN Maduración cervical Debe ser utilizada para mejorar la tasa de inducciones exitosas en mujeres con cérvix largo o ultrasonográficamente no favorable métodos mecánicos • cateter de foley transcervical con o sin infusión de SSN • Amniorexis • Tapones de laminaria Métodos farmacológicos • PGE2 • PGE1 Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • INDUCCIÓN
    • INDUCCIÓN Métodos para inducción Oxitocina con o sin amniotomía y las prostaglandinas se pueden utilizar para la inducción del parto El uso simultáneo de prostaglandinas y oxitocina se asocia con hiperestimulación miometrial llevando a taquicardia, monitoreos fetales dudosos y ruptura uterina En inducción farmacológica, en especial con prostaglandinas se debe monitorizar la frecuencia cardiaca fetal de rutina Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • CUANTO ESPERAR?? Cuando se elige el manejo expectante se presentan 2 dilemas •Cual es el mejor test de bienestar fetal? •Cuanto se espera para intervenir? Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • CUANTO ESPERAR?? Cuando no se induce de rutina 7% continúan mas allá de las 42 semanas Solo 1.4% llegan a las 43 semanas Debido al uso frecuente de rutina de inducción antes de las 42 semanas y al hecho de que la mayoría de las mujeres tienen parto espontáneo antes de las 42 semanas, el número de estudios que consideran los resultados después de 294 días es limitado Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • CUANTO ESPERAR?? De 3914 casos de pacientes > 42 sem con exclusión de complicaciones (malfomaciones, diabetes materna, RCIU) solo se reportaron 2 casos de muerte perinatal (0.05%) Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • PARTO Se debe ofrecer vigilancia estrecha durante el parto espontáneo o inducido Aunque el uso de amnioinfusión en caso de líquido amniótico meconiado podría prevenir el síndrome por aspiración de meconio, su uso es controversial, pero puede tener ventajas en escenarios clínicos con acceso limitado a vigilancia periparto Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • MANEJO NEONATAL Síndrome por aspiración de meconio aparece como resultado de hipoxemia fetal y subsecuente gasping No hay indicación para succión orofaríngea o nasofaríngea con el parto de la cabeza en estos bebés Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • MANEJO NEONATAL Un meta-análisis reciente de 4 estudios de intubación endotraqueal al nacimiento para prevenir morbilidad y mortalidad en niños vigorosos nacidos a término con líquido amniótico meconiado no mostró beneficios de esta técnica Hay evidencia limitada del beneficio en neonatos nacidos en pobres condiciones en los cuales permanece la indicación de rutina de intubación endotraqueal Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • NIVELES DE EVIDENCIA (ACOG) Nivel A: Basados en evidencia científica buena y consistente Nivel B: Basados en evidencia científica limitada o inconsistente Nivel C: Basados primaria mente en concensos y opiniones de expertos Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • Recomendación Nivel Edad gestacional debe ser calculada por US, preferiblemente por LCN en el 1er trimestre A Se recomienda evaluar las condiciones maternas y fetales a las 41 semanas completas de gestación para identificar riesgos específicos B Luego de las 41 semanas completas de gestación se debe ofrecer inducción de rutina o manejo espectante B Si están presentes factores de riesgo específicos se debe realizar parto rápidamente B Se debe dar información completa en cuanto a los riesgos y beneficios de las 2 estrategias de manejo, incluyendo el número de inducciones necesarias para prevenir una muerte fetal B Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • Recomendación Nivel Si se decide inducción se debe realizar maduración cervical si este no es favorable B Si se prefiere manejo espectante se recomienda el monitoreo estrecho de las condiciones maternas y fetales B Se recomienda en embarazo postérmino el monitoreo fetal intraparto independiente de si el parto es inducido o espontáneo B No se recomienda inducción en sospecha de macrosomía A Se debe suministrar asistencia neonatal apropiada para el nacimiento B Guidelines for the management of postterm pregnancy J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
    • GRACIAS