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Anastomosis intestinales

  1. 1. ANASTOMOSIS INTESTINALES DANY L. PIEDRAHITA R I DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA UNIVERSIDAD DE CALDAS.
  2. 2. Anatomía Quirúrgica
  3. 3. Anatomía Quirúrgica
  4. 4. Anatomía Quirúrgica
  5. 5. Anatomía Quirúrgica
  6. 6. Anatomía Quirúrgica
  7. 7. Anatomía Quirúrgica
  8. 8. Anatomía Quirúrgica
  9. 9. Irrigación
  10. 10. Drenaje venoso
  11. 11. Anastomosis Intestinales Dehiscencia 1.5 – 2.2 % Procedi miento Común Gran variedad de técnicas Complic aciones Severas • Dobla días de hospitalización • Aumenta x 10 la mortalidad • 1/3 de muerte en anastomosis
  12. 12. Reseña histórica Travers → 1812: Primera descripción de sutura intestinal Lembert → 1826: Describe técnica de sutura Billroth → 1860: Primer trabajo de seguimiento para pacientes con anastomosis Seen→ 1893: Sutura a dos Capas y Halsted una sola capa sin penetración de la luz Getzen → 1966: Sutura a una Capa con puntos con bordes evertidos
  13. 13. Principios básicos para una anastomosis exitosa 1. Paciente con buen estado nutricional y enfermedades sistémicas controladas. Campbell-Walsh Urology 10. ed adecuado proceso de cicatrizacion.
  14. 14. Principios básicos para una anastomosis exitosa 2. Adecuada Exposición • Movilizar el intestino: anastomosis se puede realizar en la pared abdominal anterior. • El área de anastomosis: separada de la cavidad abdominal con compresas. (derrames entéricos en cavidad abdominal) Campbell-Walsh Urology 10. ed
  15. 15. Principios básicos para una anastomosis exitosa 2. Adecuada Exposición • Disecar mesenterio de los segmentos de intestino (0,5 cm): de la línea de sutura, buena aposición de las serosas. • • Serosa debe estar expuesta: suturas o grapas se pueden colocar directamente en la serosa sin atravesar el mesenterio. Campbell-Walsh Urology 10. ed
  16. 16. Principios básicos para una anastomosis exitosa 3. Mantener un adecuado aporte de sangre en los extremos cortados. (evitar) • • • • Construcción de una anastomosis bajo tensión. La movilización excesiva del intestino. El uso excesivo de la electrocauterización. Suturas tan ajustados que el tejido intermedio se estrangule. Campbell-Walsh Urology 10. ed
  17. 17. Principios básicos para una anastomosis exitosa 3. Mantener un adecuado aporte de sangre en los extremos cortados. El mesenterio se transilumina para definir el suministro de sangre antes de la transección del segmento intestinal. Campbell-Walsh Urology 10. ed
  18. 18. Principios básicos para una anastomosis exitosa 4. prevención de derrame de contenidos entéricos. • Mejor manera: intestino adecuadamente preparado (desprovisto de heces y colapsado). • Desplazar los contenidos con los dedos en dirección cefálica y caudal y aplicar pinzas atraumaticas. • Seccionar el intestino.
  19. 19. Puntos firmes pero no estrangulados. Campbell-Walsh Urology 10. ed (2011) 7. Realineación del mesenterio. La línea anastomótica debe invertirse. 6. Ausencia de tensión en la anastomosis. 5. Aposición exacta de serosa a serosa Principios básicos para una anastomosis exitosa Quedar paralelos entre sí y asegurarse de que no haya acodaduras.
  20. 20. Anastomosis intestinales • Selección del Material de Sutura: ▫ Sutura ideal es sutura absorbible. ▫ Catgut Crómico → Ac Poliglicolico(Dexon) → Poliglactina 910 (Vycril) o Polidioxanona (PDS). ▫ suturas o grapas: ambos tienen tasas de complicaciones similares ( Catena, 2004 ). Campbell-Walsh Urology 10. ed (2011)
  21. 21. Anastomosis intestinales Sutura Interrumpida: • Más segura, la estabilidad depende de varios nudos • Menos Isquemia de la Anastomosis Consenso General: NO • Más manejable EXISTE: las recomienda por igual Sutura Continua: • Más rápida • Cierre más hermético
  22. 22. Anastomosis intestinales
  23. 23. Anastomosis intestinales Anastomosis a Dos Planos Vs Un Plano: • Dos Planos: ▫ Primera descrita ▫ Más Anatómica ▫ Uniones Más Firmes • Un Plano: ▫ ▫ ▫ ▫ Más Rápida(Lugares Complejos) Menos Isquemia de los bordes Mejor Cicatrización Menor Tasa de Estenosis • Consenso General:  Se recomienda a Un plano ( Evaluar Experiencia del Cirujano)
  24. 24. A. dos suturas de seda sostienen el borde mesentérico y antimesentérico, la pared posterior se aproximó con suturas seromusculares. B. Sutura crómico continua se coloca a través del grosor completo del intestino. C. Connell La sutura trae los márgenes anterior juntos, invirtiendo la línea de sutura. D. La anastomosis se completa con la colocación de suturas seromusculares sobre la línea de sutura anterior .
  25. 25. CONCLUSION: anastomosis continua requiere menor tiempo, con tasa similar de complicaciones, es menos costosa y se puede introducir en los protocolos de anastomosis intestinales.
  26. 26. CONCLUSION:no hay evidencia de que la anastomosis en dos capas implica menor tasa de fugas que la de una capa, pero si aumenta la duracion del procedimiento y los gastos. SE RECOMIENDA LA ANASTOMOSIS DE UNA CAPA ( Leslie y Steele, 2003) .
  27. 27. Anastomosis intestinales Sutura Mecánica: • Menos Isquemia y Mejor cicatrización • Mas Rápida • Ideal en las Anastomosis ColonRectal • Poca Reacción tisular (titanio) Anastomosis Manuales: • Bordes Invertidos mas Seguros • Mas Económica • Mas accesible Consenso General: Estudios en Humanos no muestran diferencias clínicas
  28. 28. Anastomosis intestinales
  29. 29. Anastomosis intestinales CONCLUSION: la sutura mecanica es mas rapida pero no hay diferencias significativas en cuanto a las fugas y otras complicaciones anastomoticas
  30. 30. Anastomosis intestinales CONCLUSION: NO hay deiferencias en la incidencia de fistulas posoperatorias, por lo que se recomiendan ambas por igual.
  31. 31. TÉCNICAS DE SUTURA EN ANASTOMOSIS INTESTINALES
  32. 32. Técnicas de sutura Lembert Continuo: patron invaginante, la aguja penetra 8mm desde el borde y sale a 4mm del borde sobre el mismo lado, luego pasa sobre la incision penetra a 4mm y sale a 8mm.
  33. 33. Técnicas de sutura Sutura interrumpida de Halsted
  34. 34. Técnicas de sutura Sutura de Connell: atraviesa el intestino serosa-mucosa luego mucosa-serosa en el mismo lado de la anastomosis. En el lado opuesto de la anastomosis va de "fueraadentro-afuera.”
  35. 35. Técnicas de sutura Sutura de Cushing Igual a Connell pero la sutura solo llega a la region submucosa.
  36. 36. Técnica de sutura Sutura en U (Ángulos)
  37. 37. Técnica de sutura Sutura en U
  38. 38. Factores que Contribuyen al Fracaso de una Anastomosis Preparación del Paciente: Estado Hemodinámico del Paciente Estado nutricional del paciente. Preparación Mecánica y Química • Estudios Contradictorios • No recomendada Actualmente Factors influencing the outcome of intestinal anastomosis. (Am Surg. 2011 )
  39. 39. Factores que Contribuyen al Fracaso de una Anastomosis Enfermedades Asociadas: • • • • • DM Tipo 2. Malnutrición e Hipoalbuminemia ≤3 Anemia(Hcto ≤30). QuimioRadiación. EII Factores Sistémicos: • Respuesta de Glucocorticoides al Stress • AINES Factors influencing the outcome of intestinal anastomosis. (Am Surg. 2011 )
  40. 40. Factores que Contribuyen al Fracaso de una Anastomosis Suministro deficiente de sangre. Sepsis local inducida por el derrame fecal. Factors influencing the outcome of intestinal anastomosis. (Am Surg. 2011 )
  41. 41. Cierre del extremo cortado de intestino
  42. 42. Anastomosis termino terminal de asa delgada
  43. 43. Anastomosis termino terminal de asa delgada
  44. 44. Anastomosis termino terminal de asa delgada
  45. 45. Anastomosis termino terminal de asa delgada
  46. 46. Anastomosis termino terminal de asa delgada Es la más segura de todas las anastomosis y se debe utilizar cuando se hace una anastomosis bajo circunstancias que no son del todo ideales.
  47. 47. Anastomosis Latero lateral de asa delgada
  48. 48. Anastomosis Latero lateral de asa delgada
  49. 49. Anastomosis Latero lateral de asa delgada
  50. 50. Anastomosis termino lateral
  51. 51. Anastomosis termino terminal
  52. 52. Anastomosis latero terminal
  53. 53. Anastomosis latero lateral
  54. 54. Anastomosis con sutura mecánica
  55. 55. Sutura mecanica Beneficios teóricos: Proporcio na un mejor suministro de sangre al margen de la curación. Reduce la manipul ación del tejido. Campbell-Walsh Urology 10. ed Edema mínimo Lumen más amplio Mayor facilida dy menos tiempo. Duracion menor de íleo paralítico postoperat orio.
  56. 56. Sutura mecanica Tres instrumentos básicos se emplean comúnmente en la reconstrucción intestinal: Campbell-Walsh Urology 10. ed
  57. 57. Sutura mecanica Diversas alturas y longitudes: Longitud la decide el cirujano. Altura la da el tejido a grapar (cerrada de 1,5 y abierta de 3,5mm). Campbell-Walsh Urology 10. ed MENOS DE 1 MM Y MAS DE 3 MM NO USAR GRAPAS.
  58. 58. Anastomosis Latero Lateral
  59. 59. Anastomosis Latero Lateral
  60. 60. Anastomosis Latero Lateral
  61. 61. Anastomosis Latero Lateral
  62. 62. Anastomosis termino terminal
  63. 63. Anastomosis termino terminal
  64. 64. Métodos alternativos Anillos Anastomoticos Biofragmentables: N: 82 BAR y 85 MANUAL ▫ ▫ ▫ ▫ Ninguna Reacción Tisular Buena Vascularización de los bordes Tasa de Complicaciones Similares Concluye metodo seguro y eficaz
  65. 65. Métodos alternativos Cyanoacrylate: ▫ Poca reacción tisular ▫ Alta tasa de Fugas ▫ Inferior a metodos convencionales.
  66. 66. Métodos alternativos • Sutura magnetica N: 18 magnetica y 18 manual. Modelo canino • Complicaciones similares.
  67. 67. Complicaciones Filtración de los contenidos fecales. (2-4%) Sepsis. Infecciones de heridas (5%). Abscesos abdominales. Hemorragias. (1%) Muerte. (0,2%) Pseudo-obstrucción y Obstrucción intestinal. (4%) Campbell-Walsh Urology 10. ed
  68. 68. Complicaciones FISTULAS: Generan sepsis y aumentan morbilidad y mortalidad hasta 4%. Campbell-Walsh Urology 10. ed En las primeras semanas.
  69. 69. Complicaciones • Promedio 12 días y 12% después de 30 días. • 33% se DX por clínica. • Si se requiere de imágenes es mejor la TC.
  70. 70. Complicaciones Obstruccion intestinal. La obstrucción intestinal puede ser un evento mórbido. Un número significativo de pacientes que desarrollan obstrucción mueren. La causa más común es adherencias, seguido de cáncer recurrente.
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