Defectos de la Pared Abdominal

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Cirugia Pediatrica - Defectos de la Pared Abdominal by Dante Malca Chunga

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Defectos de la Pared Abdominal

  1. 1. DEFECTOS CONGENITOSDE PARED ABDOMINALDra. Celinda Ortiz Prieto Est. Dante Malca ChungaUNIVERSIDAD DE CHICLAYOEAP DE MEDICINAFACULTAD DE MEDICINA
  2. 2. ONFALOCELEYGASTROSQUISIS
  3. 3. OBJETIVOS: CONOCER Y SABER IDENTIFICAR LASDIFERENTES PATOLOGIAS QUE SE ORIGINANDE LA PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN EN ELNIÑO. SU TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO.
  4. 4. DIAGNOSTICO HERNIA UMBILICAL. GASTROSQUISIS. ONFALOCELE. HERNIA EPIGÁSTRICA. GRANULOMA UMBILICAL. REMANENTE ONFALOMESENTÉRICOS YURACALES.
  5. 5. GASTROSQUISIS-EMBRIOLOGIA La gastrosquisis se describe como unfracaso de la vascularización de lapared abdominal, en una etapa enque la circulación colateral aún nopuede conservar la integridad delmesénquima dando un defectoparietal.
  6. 6. GASTROSQUISIS Urgencias neonatales. Diagnosticados en el período prenatal. Ultrasonografía. Amniocentesis. Información a los padres.
  7. 7. GASTROSQUISIS Asas intestinales libres en L.A. Adyacentes al cordon umbilical.
  8. 8. GASTROSQUISIS Incidencia1 por 15000 nacidos vivos.1 por 30 000 nacidos vivos. Oclusión de la arteria onfalomesentérica. Involución de la vena umbilical derecha. La gravedad de los síntomas y el pronósticodependen de la magnitud de la alteraciónfuncional pre y posnatal.
  9. 9. GASTROSQUISIS Aislada. Prematuridad en 58 %. Defecto periumbilical. Sin recubrimiento peritoneal. Contenido de la herniación. Estomago, intestinodelgado, grueso, vejiga, hígado o bazo.
  10. 10. GASTROSQUISIS No hay saco peritoneal. Asas inflamadas, edema. Congestión linfatica yVenosa.
  11. 11. GASTROSQUISIS Líquido amnioticoEfecto irritante.Ph 7.0Peritonitis química. Complicación:Isquemia.Necrosis intestinal.
  12. 12. GASTROSQUISIS
  13. 13. GASTROSQUISISCONSIDERACIONES PREOPERATORIAS Estabilidad antes de ser remitido. Evitar la reversión de la circulación transicional a lafetal. Reducir la perdida de líquido. Grandes pérdidas proteicas y de líquidos. 4cc / kg / h basal. 3 – 5cc / kg / pérdidas por evaporación. 2 a 3 veces lo usual en 1eras 24 hHasta 175 cc / kg / d.
  14. 14. GASTROSQUISIS Y ONFALOCELECONSIDERACIONES PREOPERATORIAS Antibióticos parenterales . Posición decúbito lateral. Evitar hipotermia Cubrir las vísceras con compresas húmedasestériles y plástico. Descompresión del estómago.
  15. 15. GASTROSQUISISCONSIDERACIONES ANESTÉSICAS Mantener balance hidrico. Mantener equilibrio ácido-básico. Evitar hipotermia. Mantener diuresis. Mantenimiento y control adecuada respiración. Sonda orogastrica. Intubación rápida.
  16. 16. GASTROSQUISISCONSIDERACIONES ANESTÉSICAS Adecuada relajación muscular. Evaluación de la presión intraabdominal. Encima de 20 mmHg. Fallo respiratorio Isquemia intestinal Fallo renal. Evaluación de presiones de ventilation.
  17. 17. GASTROSQUISISCONSIDERACIONES ANESTÉSICAS Mantenimiento de la anestesia. Narcóticos. Ketamina. Relajantes musculares. Agentes inhalatorios Evitar N2O. Reparación:Cierre primarioColocación de Silo y reducción gradual.
  18. 18. GASTROSQUISISCONSIDERACIONES ANESTÉSICAS Ventilation mecánica postoperatoria. Alimentación parenteral. Complicaciones: Respiratorias. Sepsis. Oclusión intestinal. Fístulas digestivas. Muerte por malformaciones asociadas.
  19. 19. GASTROSQUISIS Silo: bolsa plástica esteril. Mantiene calor. Reduce pérdidas insencibles riesgo de sepsis.
  20. 20. GASTROSQUISIS
  21. 21. ONFALOCELE-EMBRIOLOGIA Se debe a la ausencia de cierre de la paredventral del embrión durante la fase deembriogénesis, antes de la semana 9 de G. Esta detención en el desarrollo se presentaentre los 37 y 52 días de gestación, la mitad delos casos se acompaña demalformaciones, cromosómicas, craneofacialeso cardiacas.
  22. 22. ONFALOCELE Falla en la migración del intestino desde el sacovitelino al abdomen. Incidencia1 en 6000 nacidos vivos. Se asocia con frecuencia a: Prematuridad 33% Anomalías congénitas 70 – 76%
  23. 23. ONFALOCELE Anomalías cardíacas 20% Anomalías urológicas (extrofia de vejiga) Anomalías metabólicas (S. Beckwith-Wiedemann) Intestino herniado suele ser normal. Las visceras herniadas están cubiertas porsaco membranoso.
  24. 24. ONFALOCELE Dx prenatal: UltrasonidoAmniocentesis. Aumento de α fetoproteína
  25. 25. ONFALOCELE Cubierto porPeritoneoAmniosGelatina deWharton. Defecto en:Anillo umbilical
  26. 26. ONFALOCELE Defectos epigastricosSe asocian a defectos enDiafragma, esternón yCardiacos.Pentalogía de Cantrell.
  27. 27. ONFALOCELE Defectos en hipogastrioDefectos genitourinariosTubo neural caudalIntestino caudalEj:Extrofia vesical.Extrofia cloacal.
  28. 28. ONFALOCELE Defecto > 4 cms.
  29. 29. ONFALOCELE Quiste del cordón < 4 cms.
  30. 30. ONFALOCELE Contenido:IntestinoHígado 35%.Colon.EstomagoCavidad abdominal pequeña
  31. 31. ONFALOCELE Anomalías genitourinarias 40% Extrofia vesical
  32. 32. ONFALOCELE S. Beckwith Wiedemann 5 –10%macroglosia, visceromegalia,hipoglicemia(convulsiones).
  33. 33. ONFALOCELE No roto: Bolsa plástica. No gasas. Maceran el saco Perdida de T Se adhieren al saco Perdidas no excesivas Si esta roto: = gastrosquisis
  34. 34. ONFALOCELE Antibioticos iv. Valorar anomaliascongenitas asociadas. Reparación en SOP.
  35. 35. Principios de Cirugia, Schwartz; Cirugía Pediatrica; Cap 38,
  36. 36. GASTROSQUISIS Y ONFALOCELE
  37. 37. HERNIAS
  38. 38. HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITAFISIOPATOLOGIA•FALLA DE CIERRE DE LOS CANALES PLEURALES, POR FUSIONINCOMPLETA DE LAS MEMBRANAS PLEUROPERITONEALES.•VISCERAS ABDOMINALES EN DESARROLLO INGRESAN A LACAVIDAD TORAXICA•LOS PULMONES EXPERIMENTAN COMPRESION IMPIDIENDO SUDESARROLLO NORMAL QUEDANDO HIPOPLASICOS
  39. 39. HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA
  40. 40. HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA
  41. 41. HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITACORAZONPULMONIZQUIERDOHIPOPLASICO PULMONDERECHODEFECTOHERNIARIO IZQUIERDO
  42. 42. HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITADIAGNOSTICO PRE NATAL ECOGRAFIA OBSTETRICA 93% DESDE 25 SEMANA GESTACION IMPORTANTE PARA DETERMINAR CONDUCTAPERINATAL
  43. 43. HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITADIAGNOSTICO POST NATAL•INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PROGRESIVA -CIANOSIS•ABDOMEN ESCAVADO•AUMENTO DIAMETRO TORACICO•DESPLAZAMIENTO MEDIASTINO•DISMINUCION MURMULO RESPIRATORIO•DX DEFINITIVO: RX TORACOABDOMINAL
  44. 44. HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA
  45. 45. HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITAANOMALIAS ASOCIADAS: 72%• MALROTACION INTESTINAL : 90%•CARDIACAS : 63%•SECUESTRO PULMONAR.•RENALES Y GENITALES.•TUBO NEURAL.
  46. 46. HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITADIAGNOSTICO DIFERENCIAL
  47. 47. HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITAMANEJO INICIAL•SNG.•MANEJO INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: TET – VM.•CONTROL HIPERTENSION PULMONAR.•PREPARACION OPERATORIA.•TRANSFERENCIA COORDINADA CENTROQUIRURGICO ESPECIALIZADO.
  48. 48. HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITATRATAMIENTO QUIRURGICOOBJETIVO:• RESTITUIR AL ABDOMEN LAS VISCERAS HERNIADAS•CIERRE DEL DEFECTO HERNIARIO•CORRECCION DE LA MALROTACION INTESTINAL
  49. 49. HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA
  50. 50. HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA
  51. 51. HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA
  52. 52. HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITAMANEJO POST OPERATORIO. SOPORTE VENTILATORIO : 72 HR. DREN TORACICO. NPT - ATB
  53. 53. HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITACOMPLICACIONES POST OPERATORIASPNEUMOTORAXHIPERTENSION PULMONARPERIODO DE “LUNA DE MIEL”HEMOTORAXDISPLASIA BRONCOPULMONARREFLUJO GASTROESOFAGICO 90%
  54. 54. HERNIA UMBILICALDEFINICION: Es la procidencia, profusión osalida del contenido Abdominal a través delanillo umbilical.Frecuencia: 2 a 5% del total de Hernias apredominio de sexo femenino Mayor tendenciaa recidivar debido a que en esta zona Actúanfuerzas divergentes de presión Intra-abdominal y la Tracción de la musculaturaabdominal.
  55. 55. ANATOMIA DE LA REGION ABDOMINALPunto de confluencia del ligamento redondoProducto de la obliteración de la venaumbilical, con los cordones fibrosos de laobliteración de ambas arterias umbilicales ydel uraco.Se halla delimitada hacia ambos lados por losbordes internos del músculo recto anterior yen sentido cefálico y caudal por una líneaimaginaria que pasa a 2cm por encima ydebajo del ombligo .
  56. 56. Esta constituida de la superficie a laprofundidad:•Piel•Tejido celular subcutáneo.•Capa aponeurótica•Tejido celular subperitoneal•Fascia umbilical o de Richet•Peritoneo parietal.
  57. 57. TIPOSCongénita.Del niño.Del adulto.
  58. 58. Anillo umbilical (vista posterior). ligamentoredondo; 2. uraco; 3. arteria umbilical.
  59. 59. Fascia umbilical cubriendo completamente el anillo fibroso, 1.ligamento redondo, 2. vaina de los rectos, 3. Fasciaumbilical de Richet.
  60. 60. Hernia indirecta, tipo inferior. La fascia umbilicaladhiere al borde superior del anillo herniario. Esel tipo más frecuente.
  61. 61. Hernia indirecta tipo superior, la fascia es umbilicaladhiere al borde inferior del anillo herniario. Es eltipo mas raro
  62. 62. HERNIA UMBILlCAL CONGENITAOnfalocele congénito o hernia amniótica ocurre enel recién nacido cuando por una anomalía deldesarrollo se interrumpe la fusión normal de lashojas mesodermicas y una parte de las víscerasocupa el propio cordón umbilical.Se halla la hernia y una que se continua con elperitoncubierta por una membrana amnióticafina membrana transparenteeo parietal entre ambasse interpone una capa de gelatina de Warton .Se considera como una malformación congénita pordetención del desarrollo de la pared anterior delabdomen y su magnitud depende del momentoevolutivo en que ese desarrollo se ha detenido .
  63. 63. Diagnosticada la hernia se impone una conductaterapéutica inmediata.a) Cubrir la tumefacción con compresas húmedasestérilesb) Si el defecto es pequeño, tratar con medidasmecánicas y contemporizarc) Si el defecto es mayor, la operación deberá hacerseprecozmente dentro de las primeras horas que siguenal tratamiento.PRONOSTICO: Depende de la magnitud del orificioparietal.
  64. 64. OnfaloceleHernia umbilical congénita del cordón. Obsérvense el límiteneto entre la piel y el amnios, y el contenido constituido porlas asas delgadas y gran parte del hígado
  65. 65. HERNIA UMBILlCAL DEL NIÑOSe presenta desde algunas semanas desde elnacimiento y dentro del primer año de vida .Se le suele observar ante un aumento brusco de lapresión intraabdominal como ocurre en las crisisde llanto o accesos de tos .Aparecen en la parte superior del anillo.El saco suele ser pequeño y se halla deshabitado sehace prominente durante los esfuerzos, momentoen el cual se halla ocupado por asas intestinales .No son frecuentes complicaciones como laestrangulación.
  66. 66. TRATAMIENTOSe inicia con la reducción y mantenimiento deaquella, plegando la pared abdominal en sentidolongitudinal a nivel del ombligo y fijándola de esamanera con tela adhesiva.Con este tratamiento se logra generalmente la cura totalal cabo de 3 años de edad.Si no cierra se impone el tratamiento quirúrgico para susolución.
  67. 67. CUIDADOS POSTOPERATORIOSLos determinantes primarios de la mortalidad son: lahipertensión pulmonar y la hipoplasia.Después de varias horas de postoperado el pacientepuede deteriorarse por aumento en las presiones de laarteria pulmonar y de la vía aérea.La circulación fetal persistente con cortocircuito dederecha a izquierda aunado a falla miocárdica es lacausa de la mayoría de las muertes.Hipotermia, acidosis metabólica y dolor provocanaumento en la resistencia vascular pulmonar.
  68. 68. Hernia umbilical infantil. Tratamiento mecánico.Técnica descrita por R. Finochietto. Formación delpliegue cutáneo sagital al mismo tiempo que se
  69. 69. Continuación de la figura anterior.El operador mantiene el pliegue y un ayudantecoloca dos tiras de esparadrado adhesivocruzadas en x.
  70. 70. Hernia Inguinal en NiñosDEFINICIÓNLa hernia es un defectodel canal inguinal, quepermite la salida delcontenido de la cavidadabdominal fuera delabdomen, a través deuna bolsa o sacoherniario.
  71. 71. Podemos encontrar 3 tipos de hernias inguinal a la infanciaHernia InguinalIndirecta99 % Saco herniario que protruye por elorificio inguinal profundo.Hernia InguinalDirecta0.5 % Protruye a través de la pared posteriordel canal inguinal, por dentro de losvasos epigástricos, destruyendo oalcanzando la fascia transversal, puedepenetrar por el canal inguinal y de aquíal escroto, por fuera de la vaginal y delcremáster.Hernia Crural oFemoral0.5 % Protruye por el orificio crural, pordebajo del ligamento inguinal, y pordentro de la vena femoral.
  72. 72. DESENVOLVIMIENTO DEL CANAL INGUINAL2 meses la gónada se encuentra en polo renal inferior ycomienza la formación de dos fositas o divertículos (canalperitoneo vaginal en el niño o conducto de Nuck en la niña),que será completo al 3er mes de vida intrauterina, hasta llegaral escroto.Al mismo tiempo se produce el descenso del testículo hastaencima del pubis, pero no será hasta el 7º mes en que bajaráal escroto o al lavio mayor si se trata del ligamento redondo enel caso de la niña.Inmediatamente el conducto se cerrará, para quedar reducidoa un trato fibroso, el ligamento de Cloquet.Esta es la situación deseable, pero este proceso no se hacompletado en la mayoria de recién nacidos, ya que sabenque esta comunicación permanece permeable en el 80-90%de ellos.No se trata de una verdadera hernia, sino de un conductovirtual, que no tiene porque dar clínica, sabemos también quese encuentra permeable en el 20-30% de adultos, sin clínica.La mayor parte de estas comunicaciones cerraráespontáneamente durante los primeros 2 años de vida.
  73. 73. En el 1er año cierra un 43%En el 2º añocierra un 20%másEl resto 40%1/2 dará clínica1/2 estaránsilentes para todala vidaLa persistencia de la comunicación, en caso de dar clínica, lo puede hacerde diferentes maneras, si esta es bastante grande como para permitir elpaso del intestino, hablaremos de hernia, si sólo del liquido abdominal, dehidrocele, si queda patente a la mitad de su recorrido y cerrado por arribay por abajo, hablaremos de quiste de cordón, y si finalmente queda sólopermeable por la parte inferior hablaremos de hidrocele no comunicante.
  74. 74. ETIOLOGÍA-Es congénita y serelaciona con eldescenso testicular haciasu bolsa, en el caso delvarón, y del ligamentoredondo del labio mayoren la mujer.En la raza negra es másfrecuente.Sabemos que de un 11 aun 20% de niños quepadecen el procesotienen historia familiarde Hernia inguinal y queés más alta la incidenciaen gemelos entre un 10-6 % si son niños y deentre un 4-1% si sonniñas.No podemos puesdescartar (Bakwin) elfactor genético.
  75. 75. CLÍNICA I EXPLORACIÓNBultoma inguinal deaparición intermitente ala inguinal, o laviomayor, que aumenta enperíodos de aumento dela presión abdominal(llanto, etc..) y que sereduceespontáneamente a losmts. o a las hrs.
  76. 76. La exploración se basa en la visualización, palpación y reducciónde la hernia, aunque a veces en niños con mucho panicleadiposo y con una pequeña hernia, puede pasar desapercibiday que cuando acuden a consulta raramente aparece la hernia;procuraremos, en este caso, forzarlos al llanto, etc.. si noencontramos signos directos nos podremos basar en signosindirectos: como el"Signo de la Seda",(de Gross), muy valorable en el niño, elengrosamiento del canal inguinal o el aumento del diámetrodel orificio inguinal (de poco valor a la infáncia).El diagnóstico y por tanto la indicación quirúrgica se basa en lahallazgo de signos directos, o en signos indirectos clarosacompañados de una historia de hernia clara. En caso de dudaprocuraremos rehistoriar a la madre y reexplorar al niño hastaconseguir un diagnóstico claro.DD - Recordar que un teste criptorquidico o en ascensor puedeconfundirse con una hernia, o un hidrocele comunicante.
  77. 77. RADIOLOGÍA -És escaso su valor, aunque puede ser deutilidad en los casos de tumoració inguinalen la que se duda si se trata de una herniaincarcerada, al identificar aire en el áreainguinal, o en los casos de oclusió porincareración.
  78. 78. COMPLICACIONES-INCARCERACIÓNESTRANGULACIÓN:- CLÍNICA DE LAS HERNIASINCARCERADAS1- DOLOR .- En el 50% de casos:Llanto e irritabilidad.2- VÓMITOS .- En 3/4 de loscasos, por irritaciónperitoneal, suelen ser decontenido gástrico, algunosbiliosos, indicando la oclusiónintestinal.3- AUSENCIA DE DEPOSICIONESRECIDIVA .- Se cifran en un 1%. Por :Resección incompleta del sacoherniario.Pacientes con enfermedades deltejido conectivo.Cuando el saco es muy friable, laparte más profunda del saco(cerca de los elementos delcordón), puede quedarenganchada a ellos yrecidivar.
  79. 79. TRATAMIENTO-TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LAS HERNIASINCARCERADAS.Sedación y elevación de los pies del niño, colocar una bolsa dehielo a la engonal.El método conservador se puede ensayar durante 1 o 2horas, mientras estabilizamos al paciente, si es el caso;seguidamente probaremos la reducción manual (Taxis) - se hade intentar a pesar de que el estado general del niño estéafectado.Presión en el fondo del saco en dirección al anillo inguinal, esefectivo en el 80% de casos. Si la reducción es efectiva se haingresar al enfermo en observación y esperar 48 hs. para quedisminuya el edema y seguidamente intervindremos. Si no loconseguimos, se coloca una SNG. y se intervendráimmediatamente.TRATAMIENTO QUIRURGICO
  80. 80. GRACIAS

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