DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE E COORDINAMENTO

Budget
Innovazione
Strategia
Standard
Monitoraggio
Organizzazione
Semplificaz...
DPCS 2014 ASL MILANO 1

INDICE 2014
1.	 PREMESSA DEL DIRETTORE GENERALE	
2.	 IL PARERE DEI PORTATORI DI INTERESSE	
	 2.1	 ...
1. PREMESSA DEL DIRETTORE GENERALE
“Non multa sed multum”

(Non molte parole ma molto significato)

Quintiliano

“Dobbiamo...
valorizzando le competenze e le differenze, professionali ed attitudinali.
Risveglio necessario per superare un immobilism...
2. IL PARERE DEI PORTATORI DI INTERESSE
➔ 2.1 Conferenza dei Sindaci dell’ASL Milano 1

Il Documento di Programmazione e C...
➔ 2.2 Le Organizzazioni Sindacali

Le Organizzazioni Sindacali Confederali congiuntamente alle loro categorie dei lavorato...
3. NOTA METODOLOGICA
Il DPCS 2014, in virtù della duplice finalità con cui è stato concepito quest’anno, è stato struttura...
4. POLITICHE DI INTERVENTO AZIENDALI
ASL Milano 1 esercita il ruolo di garante della salute dei propri cittadini attravers...
DPCS 2014 ASL MILANO 1

•	 prenderanno avvio dal completamento della riorganizzazione aziendale avviatasi nel 2013, in ter...
➔ 4.2 Integrazione

Le linee di sviluppo dei percorsi di integrazione del sistema sanitario e socio sanitario di ASL Milan...
rete dei servizi, nonché integrazione e raccordo tra rete comunale (sociale, educativa, occupazionale, del tempo libero), ...
Milano 1 è impegnata insieme agli specialisti e ai medici di medicina generale a sviluppare percorsi diagnostico terapeuti...
L’offerta di prestazioni di specialistica ambulatoriale per conto del Sistema Sanitario Regionale è garantita sul territor...
danni alla salute e, globalmente, aumentare la conoscenza e la consapevolezza dei vantaggi generati dalla acquisizione di
...
•	 miglioramento della qualità e dell’organizzazione dei servizi consultoriali e per le fragilità;
•	 integrazione con i m...
unificato dei sopralluoghi e saranno attivati gli opportuni flussi informativi per predisporre periodiche rendicontazioni ...
5.  ONTESTO: ANALISI DEMOGRAFICA E ASSORBIMENTO DELLE RISORSE
C

PER LIVELLI DI ASSISTENZA
➔ 5.1 Analisi della demografia
...
Il grafico ad istogrammi rappresenta, in valori percentuali, le risorse dedicate dall’ASL Milano 1 alle tre macro aree d’i...
6. GOVERNO DEL SISTEMA TERRITORIALE E PERCORSI DI PRESA IN CARICO
Partendo dal presupposto che le competenze cliniche prof...
Le Regole di Sistema 2014 definiscono come prioritario lo spostamento progressivo dell’asse di cura dall’ospedale al terri...
•	 su implementazione di attività a garanzia di:
	 ◦	 raggiungimento delle coperture vaccinali;
	 ◦	 raggiungimento di ade...
Promozione della salute
L’attività in questa fase della vita è mirata a favorire l’allattamento materno: l’allattamento al...
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Dpcs2014 brochure
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Dpcs2014 brochure

438

Published on

DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE E COORDINAMENTO DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI ASL 1 MILANO REGIONE LOMBARDIA

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
438
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Dpcs2014 brochure

  1. 1. DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE E COORDINAMENTO Budget Innovazione Strategia Standard Monitoraggio Organizzazione Semplificazione Qualità Accoglienza Orientamento Condivisione Processi Fiducia DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI ANNO 2014 omunicazione Approp rritorio Cro W -essere razione Partecipazione arità Informazione Ascolto Care
  2. 2. DPCS 2014 ASL MILANO 1 INDICE 2014 1. PREMESSA DEL DIRETTORE GENERALE 2. IL PARERE DEI PORTATORI DI INTERESSE 2.1 Conferenza dei Sindaci dell’ASL Milano 1 2.2 Le Organizzazioni Sindacali 2.3 Il giudizio di Cittadinanzattiva 3. NOTA METODOLOGICA 4. POLITICHE DI INTERVENTO AZIENDALI 4.1 Semplificazione 4.2 Integrazione 4.3 Collaborazione con istituzioni e altri enti del territorio 4.4 Appropriatezza 4.5 Negoziazione sanitaria e socio sanitaria 4.6 Comunicazione 4.7 Formazione 4.8 Progetti Strategici 4.8.1 Lo Sportello unico del Welfare 4.8.2 EXPO 2015 4.8.3 Nuovo polo Legnano (ex Ospedale Legnano) 5. CONTESTO: ANALISI DEMOGRAFICA E ASSORBIMENTO DELLE RISORSE PER LIVELLI DI ASSISTENZA 5.1 Analisi della demografia 5.2 Assorbimento delle risorse per livelli di assistenza 6. GOVERNO DEL SISTEMA TERRITORIALE E PERCORSI DI PRESA IN CARICO 6.1 Il ruolo del Distretto Socio Sanitario 6.2 Il Progetto di Assistenza Individuale (PAI) quale strumento di continuità assistenziale 6.3 Il budget distrettuale 6.4 I Nuclei Operativi di Controllo territoriali 6.5 Percorsi di presa in carico delle persone 6.5.1 Percorso nascita e salute materno-infantile 6.5.2 Bambino adolescente giovane 6.5.3 Adulto 6.5.4 Il paziente complesso, cronico, fragile 6.5.5 Il paziente anziano in struttura residenziale e al domicilio 7. PREVENZIONE, TUTELA E CONTROLLO 7.1 L’impresa e il lavoratore 7.2 Il consumatore 7.3 L’ambiente 7.4 La Prevenzione Veterinaria 7.5 L’attività di controllo 8. INTERVENTI PER IL MIGLIORAMENTO DELL’EFFICIENZA E DELLA SICUREZZA INTERNA 8.1 Integrazione dei processi e ruolo dei Dipartimenti 8.2 Il Dipartimento Amministrativo: supporto trasversale alle attività aziendali 8.2.1 Sistema aziendale degli acquisti 8.2.2 Sistema aziendale del personale 8.2.3 Sistema aziendale di gestione finanziaria, amministrativa e contabile 8.2.4 Sistema aziendale di gestione dell’area legale 8.2.5 Sistema aziendale di gestione del patrimonio 8.3 Miglioramento della sicurezza: risk management 8.4 I Sistemi Informativi Aziendali a supporto delle attività aziendali ed interaziendali 9. ELENCO ALLEGATI 10. RIFERIMENTI UTILI 10.1 Numero Verde 10.2 Sito aziendale 10.3 Alcuni Recapiti Aziendali 10.4 A chi mi rivolgo per 10.5 I miei riferimenti più frequenti 2 4 4 5 5 6 7 7 9 10 10 11 12 13 13 13 14 15 16 16 16 18 18 19 20 20 20 20 21 24 27 30 31 31 31 32 33 34 37 37 37 37 38 38 39 39 39 39 41 42 42 42 42 43 43 ➔ 2
  3. 3. 1. PREMESSA DEL DIRETTORE GENERALE “Non multa sed multum” (Non molte parole ma molto significato) Quintiliano “Dobbiamo diventare il cambiamento che vogliamo vedere” Mahatma Gandhi È con rinnovato piacere che vi introduco al nuovo Documento di Programmazione e Coordinamento dei Servizi Sanitari e Sociosanitari (DPCS 2014). La sua redazione costituisce, all’inizio di ogni anno, un appuntamento programmatico a cui sono chiamate ad ottemperare le ASL per tradurre in operatività concreta le linee di indirizzo delineate da Regione Lombardia attraverso le Regole di Sistema. La sua elaborazione rappresenta anche un’occasione preziosa per monitorare e rendicontare a tutti i nostri portatori di interesse, in modo chiaro e trasparente, quanto è stato realizzato nell’annualità conclusa, per osservarne gli effetti e i risultati conseguiti e per pensare alle azioni di miglioramento possibili. Valutazione e previsione che, come da consuetudine metodologica condivisa e consolidata in ASL Milano 1, abbiamo voluto affrontare insieme a tutti i portatori di interesse che compartecipano alla costruzione dei percorsi atti a soddisfare le esigenze di ben-essere della cittadinanza, nella consapevolezza di riconoscere, nei cittadini, i protagonisti del nostro agire e nella collaborazione interistituzionale, il comune quadro d’azione. Ragionare su come tradurre la domanda emersa dal territorio in politiche sanitarie e sociosanitarie perseguibili a livello locale, in virtù della normativa vigente e delle risorse disponibili, ha condotto, inevitabilmente, ad una riflessione sui numerosi fattori che, interagendo, rendono palpitante la complessità sociale attuale: i mutamenti demografici, determinati, da un lato, dall’allungamento della durata media della vita e dall’altro, dai massicci spostamenti di popolazioni; i rinnovamenti tecnologici, necessari per produrre integrazione profonda fra servizi diversi; le trasformazioni ambientali e finanziarie, con l’importante deficit da cui è contaminata l’intera economia. Le interrelazioni, scaturite da questo quadro di cambiamenti, hanno generato un livello di complessità di cui non si era finora avuta esperienza, producendo una situazione definita diffusamente “crisi”. Mi sono ritrovato, soffermandomi su tali considerazioni, a riflettere sull’origine etimologica del termine crisi: deriva dal verbo greco “krino” che significa separare, cernere e, in senso più lato, discernere, giudicare, valutare. Nell’uso comune ha assunto un’accezione negativa, in quanto il travaglio connesso a tale processo valutativo ha condotto ad uno spostamento semantico verso la polarizzazione interpretativa più preoccupante. Se, però, consideriamo il senso originario del termine, riusciamo a rintracciarne la sfumatura valoriale positiva: un momento di crisi, cioè di riflessione, di valutazione, di discernimento, può infatti trasformarsi nel presupposto necessario per un miglioramento, per una rinascita, per un rifiorire prossimo. Ciò che sopravvive e che mi piace recuperare nell’essenza del vocabolo è l’idea di evoluzione: una situazione di crisi è una condizione suscettibile di mutamento possibile. DPCS 2014 ASL MILANO 1 La storia della complessità è connessa al concetto di crisi, che l’uomo ha sempre saputo fronteggiare con soluzioni in grado di governarla, anche quando ogni nuovo “gradino” di difficoltà ha generato smarrimento e timore a causa del confronto con forze e modalità operative sconosciute e, soprattutto, quando gli strumenti disponibili non sono sembrati più in grado di fornire risposte adeguate. La complessità che ora incalza, impetuosa, sprona ogni sistema, aziendale ed istituzionale, ad integrare conoscenze, consenso e azioni, a modificare i processi interni, a ripensare al layout, ad identificare e sviluppare sinergie, ad implementare integrazioni e collaborazioni, ad operare per processi e non per singole azioni, affinché le competenze non parcellizzate consentano, attraverso una logica di sussidiarietà orizzontale e verticale, sia di elevare il livello degli standard qualitativi dei servizi giá erogati, sia di renderli meglio rispondenti alle nuove e molteplici istanze. Porre la persona al centro permane come cardine necessario per affrontare, con l’ottimismo della volontà e la forza dell’integrazione, il rinnovamento in atto. Significa creare i presupposti per risvegliare le motivazioni aziendali e personali, ➔ 3
  4. 4. valorizzando le competenze e le differenze, professionali ed attitudinali. Risveglio necessario per superare un immobilismo difensivo a favore di una proattività virtuosa, da perseguire attraverso specifiche attività di formazione e con ricomposizioni organizzative in grado di riequilibrare le risorse disponibili, per il perseguimento della migliore efficacia ed efficienza del sistema. Significa, al contempo, informare il cittadino affinché la sua autonomia di scelta e d’azione possa estrinsecarsi, condizione che ci corresponsabilizza nel far conoscere e rendere note, in modo completo, adeguato e facilmente comprensibile, le opportunità esistenti per il mantenimento o ripristino dello stato di salute. Per questi motivi, il DPCS 2014 è stato concepito con una doppia finalità: non solo, come è nella natura propria di questo atto, con l’intento di tradurre in azioni concrete le linee programmatiche regionali delineate nella Deliberazione della Giunta Regionale n. 1185/2013, in modo da orientare nel corso dell’anno l’operatività di ASL Milano 1, ma anche per comunicare ai cittadini e a tutti i portatori di interesse ciò che l’Azienda Sanitaria Locale intende realizzare e sostenere, tenendo conto dei bisogni specifici e delle risorse disponibili per questo territorio. Per coniugare entrambe le istanze, di programmare e comunicare al contempo, esso è stato semplificato nella forma e nei contenuti; è stato innovato nella struttura, ovvero predisponendo i capitoli in funzione delle esigenze di orientamento del fruitore dei servizi ASL, sia esso impresa o cittadino, affinché nella complessità dello scenario funzionale dell’offerta possano rapidamente essere individuate le opzioni di interesse. In specifici allegati, sono stati più ampiamente sviluppati gli approfondimenti tecnici necessari agli operatori per orientarsi nella propria quotidianità e utili a chiunque avesse interesse ad un maggiore e più corposo dettaglio esplicativo. Trasmettere e integrare sapere e conoscenze sul sistema ASL: questo è il tratto distintivo con cui abbiamo voluto caratterizzare, attraverso un lessico divulgativo e scevro da tecnicismi, le pagine seguenti, convinti che non si possa prescindere da questo approccio per agevolare la conoscenza e l’accesso dei cittadini al sistema sanitario lombardo; conoscenza ed accesso che abbiamo voluto favorire già a partire dalla lettura dei prossimi capitoli. Siamo consapevoli che non è un DPCS consueto, per forma e struttura, quello che proponiamo, ma è l’esito dello sforzo congiunto di tutti coloro che, cogliendo il senso di smarrimento di chi ha bisogno di cura, hanno voluto, insieme a noi, armonizzare le operatività dei diversi servizi in modo da delineare un tracciato in cui sia più facile orientarsi. A tutti costoro - sindaci, amministratori locali, assessori, uffici di piano, organizzazioni sindacali, aziende ospedaliere pubbliche e private accreditate, unità d’offerta sociosanitarie, rappresentanti del mondo dell’associazionismo, del volontariato e della cooperazione, medici di medicina generale, pediatri di famiglia, farmacisti, rappresentanti di malati e dei cittadini e, ovviamente, tutti i miei preziosissimi collaboratori - che hanno condiviso e partecipato, con il rigore e la chiarezza di chi si impegna a comunicare per trovare sintesi efficaci e soluzioni praticabili, rivolgo il mio GRAZIE. DPCS 2014 ASL MILANO 1 Ciò che abbiamo scritto vuole essere uno dei tanti passi da compiere per accogliere e attuare il cambiamento a cui siamo sollecitati: è un elaborato semplice, in cui trova espressione un complesso lavoro di ascolto attento e di concreta collaborazione. Lavorare insieme, nell’impegno comune e quotidiano di riconoscere umilmente i limiti del nostro operare per individuare modalità idonee a superarli, è uno dei modi attraverso cui spendersi in prima persona per dare al nostro agire il primato assoluto dell’eticità e al cittadino la dovuta centralità. Confido che tutti voi, leggendo le pagine che seguono, possiate condividere e riconoscere lo sforzo di una comunità di valorizzare le opportunità sostenibili di sviluppo sociosanitario e di portarle ll’attenzione della collettività. Rho, 13.02.2014 Il Direttore Generale ASLMilani 1 Giorgio Scivoletto ➔ 4
  5. 5. 2. IL PARERE DEI PORTATORI DI INTERESSE ➔ 2.1 Conferenza dei Sindaci dell’ASL Milano 1 Il Documento di Programmazione e Coordinamento dei Servizi Sanitari e Sociosanitari dell’ASL Milano 1 per l’anno 2014 riesce ancora una volta ad essere non scontato: • ha voluto come referenti giudicanti non i soli Sindaci del Consiglio di Rappresentanza ma tutti i Sindaci del territorio Aziendale, convocati nella forma istituzionale della Conferenza dei Sindaci; • ha accolto ed elaborato l’istanza avanzata negli anni di offrire documenti programmatori chiari, esaustivi e sintetici; • ha coniugato compiutamente gli indirizzi programmatori regionali, di legislatura e di periodo, con le aspettative e le determinazioni locali, che con regolarità mensile da ormai 3 anni emergono dalla dialettica istituzionale ASL/Comuni delle Assemblee distrettuali dei Sindaci e dal Consiglio di Rappresentanza. La Direzione Strategica ha confermato il proprio stile di lavoro consultivo e partecipativo, che in periodi come quello che stiamo vivendo consente di • efficentare senza tagliare la quantità dei servizi e delle prestazioni ai cittadini, • ottimizzare senza penalizzare la qualità e l’appropriatezza delle risposte. Si vuole, anzi rilevare che la lettura delle Politiche aziendali integrata dall’analitico allegato del Piano dei Percorsi territoriali di garanzia dei livelli essenziali e di continuità dell’assistenza si ha la vivida sensazione che l’ASL Milano 1 saprà nel 2014 essere ancora più ingaggiata nel modernizzare la rete dei propri servizi, procedendo ad una semplificazione nelle residue ridondanze di accesso, potenziando le eccellenze nell’assistenza dovuta, integrando compiutamente i sistemi di welfare territoriali (sociale, sociosanitario, sanitario), investendo sulla continuità dell’assistenza a danno della segmentazione delle competenze. Entro un tale orizzonte i Sindaci riconoscono che l’ASL Milano 1 fornisce loro nuove e ancor più solide rassicurazioni in ordine alla promozione, tutela e cura della salute dei propri cittadini: una rassicurazione che scaturisce dalla percezione che il presente Documento di Programmazione non è atto di forma ma sostanziale definizione locale dei principi di solidarietà e di sussidiarietà, come costituzionalmente dettati e regionalmente declinati. In particolare suscitano interesse di operatività tecnica e di determinazione politico-strategica • lo Sportello Unico del Welfare, di cui si apprezza la risolutezza aziendale nel darne avvio distrettuale già dal primo semestre dell’anno; • i percorsi attuativi del Fondo Sociale Regionale e della cabina di Regia ASL/Ambiti (DGR 326/2013), del Fondo per le Non Autosufficienze e delle misure per la disabilità gravissima e grave (DGR 740/2013), del fondo regionale per le sperimentazione di misure innovative (di tipo residenziale, domiciliare, ambulatoriale) per persone fragili (anziani, persone con Alzheimer o demenza, disabili), minori con gravissima disabilità, minori in comunità, persone con problematiche connesse al gioco d’azzardo patologico, • la prevenzione medica e animale, con ciò che rappresenterà EXPO per il nostro territorio, ma anche per il quotidiano impegno a semplificare e garantire percorsi certi e di tutela della sicurezza e della salute, tanto per le aziende - frutto di imprenditorialità rispettosa della legge e dell’ambiente - che creano benessere per il territorio quanto per i singoli cittadini e le famiglie che hanno diritto una vita sana in un ambiente e con alimenti garantiti. Ridonda infine richiamare che la scelta avviata nel corso del 2013 di informare e comunicare con professionalità e trasparenza da parte della Direzione Generale dell’ASL si pone all’interno del Documento di Programmazione per il 2014 quale matrice a garanzia pro-attiva della esigibilità dei diritti di salute dei nostri cittadini. Non possiamo quindi, soprattutto perché non vogliamo fare diversamente, che esprimere rinnovato e rinvigorito consenso per Documento di Programmazione e Coordinamento dei Servizi Sanitari e Sociosanitari dell’ASL Milano 1 - anno 2014 -, in quanto ormai imprescindibile atto di governace dell’integrazione territoriale, per i cittadini e con i cittadini. DPCS 2014 ASL MILANO 1 Rho, 6.02.2014 La Conferenza dei Sindaci dell’ASL Milano 1 ➔ 5
  6. 6. ➔ 2.2 Le Organizzazioni Sindacali Le Organizzazioni Sindacali Confederali congiuntamente alle loro categorie dei lavoratori pubblici e dei pensionati e la RSU aziendale, sulla base delle loro osservazioni e dopo approfondito confronto, esprimono un giudizio positivo al Documento di Programmazione e Coordinamento dei servizi Sanitari e Socio Sanitari dell’ASL Milano 1 per l’anno 2014 nella sua complessità. In particolare grande interesse hanno suscitato le sezioni dedicate alle politiche di integrazione (sanitaria, sociosanitaria e sociale), ai percorsi territoriali di garanzia dei livelli essenziali e di continuità dell’assistenza, alle attività di prevenzione medica e animale, alla costituzione dello Sportello Unico del Welfare. Su questi temi sarà necessario, durante tutto il 2014, sviluppare confronti periodici per monitorarne e verificarne la loro concreta attuazione. Analogamente si è convenuto di monitorare l’applicazione delle DGR 740 e 856 per ottemperare al meglio alla loro attuazione su tutto il territorio di competenza dell’ASL. Con la Direzione Generale si sono sviluppate considerazioni puntuali su servizi e prestazioni, attenzioni ai cittadini e alle famiglie - nel reciproco rispetto dei ruoli –, di cui si trova traccia significativa nella stesura definitiva del Documento e dei relativi allegati, (in modo assai particolare nel Piano dei Percorsi),che costituiranno imprescindibile piattaforma, da cui consegue l’avvio, entro il primo quadrimestre dell’anno, di due tavoli bilaterali specifici di confronto: uno su “welfare e famiglia” ed uno su “EXPO e prevenzione”. Si ha altresì certezza, che ulteriore impulso avranno le corrette relazioni sindacali in ordine a materia di contrattazione e organizzazione del lavoro, come per altro consolidatesi nel corso del 2013. Da parte delle OO.SS. Confederali e di categoria e dell’RSU Aziendale, si sottolinea l’esigenza di confermare e consolidare nel tempo questo metodo di confronto e di coinvolgimento sulle scelte, sugli obiettivi e sui percorsi contenuti nel Documento di Programmazione e Coordinamento dei servizi Sanitari e Socio Sanitari dell’ASL Milano 1 per il 2014. Rho, 6.02.2014 Le Organizzazioni Sindacali ➔ 2.3 Il giudizio di Cittadinanzattiva Cittadinanzattiva, Associazione di tutela dei diritti dei cittadini-consumatori e utenti, riconosce nell’ASL Milano1 un’Azienda attenta all’ascolto “attivo” dei bisogni dei cittadini. L’adesione al progetto sperimentale di Audit Civico (consiste in una modalità di valutazione che dà forma concreta alla “centralità” del cittadino, direttamente coinvolto, e al miglioramento delle situazioni locali) in Lombardia per l’anno 2013 testimonia l’importanza che l’Azienda attribuisce a temi quali la partecipazione e la valutazione dei cittadini, in un’ottica di miglioramento dei servizi. L’Asl Milano1 ha inteso “mettersi in gioco” superando l’autoreferenzialità che spesso contraddistingue i servizi sanitari e al contempo ha risposto alla sempre più crescente domanda pubblica di trasparenza e di accountability. Gli ambiti sottoposti al monitoraggio da parte équipe miste formate da cittadini e referenti aziendali, sono stati: Dipendenze e SerT, Assistenza protesica ed integrativa e Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). Ne è emerso un quadro generale molto buono all’interno del quale sono state individuate anche buone pratiche “esportabili”, volte alla maggior tutela e cura dei propri cittadini, semplificazione delle procedure, attività di orientamento e consultazione. Vogliamo, infine, esprimere il nostro positivo giudizio sul Documento di Programmazione per il 2014 per diverse regioni: 1. i cui contenuti sono volti a produrre effetti positivi nella vita dei cittadini; 2. si coglie l’attenzione al cittadino come drive; 3. il documento è redatto in forma chiara e di prossimità, assumendo i connotati dell’ “informazione civica”. DPCS 2014 ASL MILANO 1 Rho, 12.02.2014 Il Segretario regionale Cittadinanzattiva Lombardia ➔ 6
  7. 7. 3. NOTA METODOLOGICA Il DPCS 2014, in virtù della duplice finalità con cui è stato concepito quest’anno, è stato strutturato secondo i principi di: 1. coinvolgimento, condivisione e inclusività dei portatori di interesse; 2. rilevanza e completezza delle priorità; 3. sostenibilità; 4. accuratezza del dato; 5. comparabilità rispetto gli anni precedenti; 6. chiarezza e semplicità di linguaggio. Nel capitolo riferito alle politiche di intervento aziendali si delineano vision e mission entro cui ASL Milano 1 intende orientare la propria operatività, che trova espressione di dettaglio e traduzione tecnica nei diversi Allegati. Dopo la sintetica analisi di contesto e il quadro di assorbimento delle risorse per livello di assistenza, il DPCS pone l’accento sulla governance del territorio. Le innovative sezioni riferite ai percorsi di presa in carico delle persone sono state sviluppate in sequenza cronologica, per fasi di età del destinatario delle prestazioni, in modo da rendere immediatamente individuabili i percorsi per specifici periodi e condizioni di vita. Ogni paragrafo di questa sezione prevede, diversamente dagli anni precedenti, sia riferimenti relativi all’analisi epidemiologica (in virtù della quale sono state organizzate le risposte appropriate, e che trova una rappresentazione estensiva nello specifico allegato), sia una presentazione degli interventi di promozione alla salute rivolti al peculiare periodo di vita. La prevenzione e la promozione di corretti stili di vita costituisce l’input fondamentale intorno al quale si dipana la globalità degli interventi aziendali. Il capitolo dedicato alle attività di prevenzione, tutela e controllo che costituiscono compiti propri di un’ASL, in cui si esplicita quanto viene fatto per le diverse categorie di portatori di interesse: l’impresa e il lavoratore, il consumatore, l’ambiente e il complesso di azioni nell’ambito della prevenzione veterinaria. L’ultima parte è dedicata a illustrare quali interventi ASL Milano 1 intende introdurre per migliorare l’efficienza interna e la sicurezza, con un’attenzione alle attività aziendali trasversali. Infine, nelle ultime pagine sono stati riportati alcuni riferimenti aziendali utili ad avere informazioni ed accedere alle prestazioni e servizi. DPCS 2014 ASL MILANO 1 Gli Allegati al DPCS costituiscono parte integrante dello stesso. ➔ 7
  8. 8. 4. POLITICHE DI INTERVENTO AZIENDALI ASL Milano 1 esercita il ruolo di garante della salute dei propri cittadini attraverso la programmazione locale ed il confronto con le parti sociali del proprio territorio che trovano evidenza nel Documento di Programmazione e Coordinamento dei Servizi sanitari e socio sanitari (di seguito denominato DPCS 2014). Le politiche che ASL Milano 1 intende adottare con il DPCS 2014, coerentemente alla mission aziendale di garante della salute del cittadino fruitore e acquirente delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie, si pongono quale obiettivo primario la realizzazione di azioni di sviluppo/consolidamento del sistema organizzativo aziendale, così da rendere il sistema azienda tempestivamente capace di fare fronte a tutte le necessarie caratteristiche di appropriatezza, adeguatezza, efficacia e qualità dei servizi offerti rispetto a bisogni ed attese dei cittadini. Nel DPCS verranno, pertanto, privilegiate tutte le linee di attività atte a favorire l’integrazione sinergica tra rete di offerta e territorio sia nel settore sanitario che sociosanitario, prevedendosi ambiti progettuali che andranno a migliorare l’assistenza al cittadino nell’ottica di preservare con ogni sforzo organizzativo il bene salute. Si dovrà, pertanto, migliorare la promozione di processi di ascolto/mediazione all’interno di ASL Milano 1, in particolare con le rappresentanze dei lavoratori, la partecipazione dei cittadini nelle scelte aziendali attraverso il confronto con il Terzo Settore e la condivisione di percorsi con le istituzioni locali, a garanzia della trasparenza dell’amministrazione nei confronti del cittadino utente. La politica che ASL Milano 1 intende adottare rappresenta, pertanto, lo strumento di governance del sistema sanitario e socio sanitario aziendale atto ad identificare i criteri per andare a definire i processi che contribuiscono al miglioramento dello stato di salute della popolazione nell’abito delle proprie competenze istituzionali, primario obiettivo di ASL Milano 1. Gli interventi di politica che ASL Milano 1 intende perseguire si qualificano per una forte tensione all’innovazione, quali percorsi di: • semplificazione, trasparenza ed efficienza del funzionamento interno di ASL Milano 1, attraverso la razionalizzazione dei processi di erogazione dei servizi assicurando appropriatezza ed uniformità e miglioramento continuo dell’efficacia del sistema ASL Milano 1 a tutti i livelli organizzativi; • integrazione, a tutti i livelli e in tutti i campi; • appropriatezza, per garantire una soddisfazione piena e continua del cittadino utente, fruitore dei servizi erogati direttamente da ASL Milano 1 o indirettamente dagli Erogatori esterni del nostro territorio attraverso il complesso sistema modulato da ASL Milano 1 per mezzo dello strumento di negoziazione/contrattazione; • comunicazione efficace a qualsiasi livello interno ed esterno ad ASL Milano 1; • progettazione strategica per il territorio; • formazione continua del proprio personale al fine di promuovere un sempre più elevato livello qualitativo delle prestazioni erogate ed il perseguimento delle finalità istituzionali di ASL Milano 1. Tutti questi interventi hanno nel personale del comparto e della dirigenza la propria più determinante energia attuativa, anche entro una corretta, costruttiva e ordinata dialettica con le parti sociali e l’universo dei legittimi portatori di interesse territoriali (locali, provinciali e regionali). DPCS 2014 ASL MILANO 1 La Direzione con il DPCS si impegna ad orientare l’intera organizzazione di ASL Milano 1, dai Dipartimenti ai singoli Servizi, al pieno raggiungimento degli obiettivi che il DPCS 2014 individua – tanto secondo una linea top down quanto una botton up – implementando attivamente un rapporto positivo e costruttivo con tutti i portatori di interesse del territorio al fine di condividere le strategie e gli obiettivi aziendali, i percorsi necessari a darne realizzazione e il monitoraggio in itinere e finale, per il benessere e la salute del cittadino di questo territorio. Tale impegno comporterà anche una riflessione sull’organizzazione aziendale alla luce di priorità, sollecitazioni e urgenze che sono state indicate da Regione Lombardia e che sono emerse dal territorio; nel corso del 2014 si realizzeranno correttivi e miglioramenti all’attuale Piano di Organizzazione Aziendale per consentire ad ASL Milano 1 di essere una realtà in grado di raggiungere gli obiettivi di salute e benessere dei cittadini descritti in questo DPCS e negli allegati. ➔ 4.1 Semplificazione ASL Milano 1 ha intrapreso da tempo percorsi per raggiungere livelli crescenti di semplificazione nell’erogazione delle prestazioni e nell’organizzazione dei servizi e delle attività aziendali; all’attenzione sull’efficienza si è accompagnato un impegno per garantire l’appropriatezza di quanto offerto ai cittadini, ai consumatori e alle imprese del territorio. I percorsi aziendali di semplificazione: ➔ 8
  9. 9. DPCS 2014 ASL MILANO 1 • prenderanno avvio dal completamento della riorganizzazione aziendale avviatasi nel 2013, in termini di efficienza dei processi e impiego ottimale delle risorse (umane, economiche, logistiche). • considereranno il confronto con le associazioni dei cittadini, dei malati e delle famiglie, con il Terzo Settore in genere, con le imprese e le loro associazioni di secondo livello e con gli Enti Locali; • avranno nei Distretti il luogo di realizzazione e di governance, con particolare impegno a: ◦ attivare lo Sportello unico del Welfare, per semplificare e rendere omogeneo l’accesso alla rete del welfare sociale e sociosanitario dei cittadini fragili e delle famiglie; ◦ iffondere l’utilizzo dello strumento del Progetto Assistenziale Individuale, per unificare i percorsi di ASL Milano 1 e dei d Comuni di presa in carico della disabilità e della non autosufficienza; ◦ orre a sistema le procedure on line di prescrizione dell’assistenza protesica, del rinnovo dei piani terapeutici e delle p esenzioni per patologie in scadenza, per ridurre i tempi di attesa ed evitare il ricorso non necessario agli sportelli distrettuali; ◦ promuovere la sperimentazione di nuovi punti territoriali di scelta e revoca del medico di medicina generale (anche presso farmacie e servizi comunali) e di iscrizione alla rete dei pediatri di famiglia dei neonati (presso i presidi ospedalieri di nascita); ◦ incentivare la prescrizione di ausili protesici, l’attivazione di piani terapeutici e sperimentalmente dell’Assistenza Domiciliare Integrata con modalità on line anche da parte del prescrittore (medico di medicina generale); ◦ rendere più agevole il percorso di attivazione delle esenzioni a seguito del riconoscimento di invalidità civile e per quanto riguarda le patologie; ◦ facilitare il processo di prenotazione delle certificazioni medico legali attraverso il call center aziendale; • saranno incentrati verso una crescente de-burocratizzazione degli obblighi richiesti e/o connessi all’attività imprenditoriale; • garantiranno un contributo, seppur sperimentalmente posto sul solo settore agroalimentare, alla competitività delle microimprese del territorio; • porranno particolare attenzione ai compiti e alle funzioni di controllo; nello specifico sarà cura della ASL Milano 1 proporre ai portatori di interesse insistenti sul proprio territorio azioni finalizzate a semplificare ed integrare tutte le azioni di controllo coinvolgendo nella fase di programmazione i rappresentanti di categorie maggiormente rappresentativi, e coordinandosi con gli altri enti/istituzioni che svolgono funzioni di controllo per ridurre il carico di adempimenti che grava su cittadini e imprese sottoposti alla verifica di più soggetti controllori. Per raggiungere tali obiettivi è però necessario incrementare, soprattutto dal punto di vista qualitativo, il patrimonio di informazioni e di dati che descrivono le modalità di operare e che indicano la produzione di ASL Milano 1 ed utilizzare gli stessi in modo integrato con i dati epidemiologici. ASL Milano 1 intende rafforzare il lavoro di raccolta, analisi e condivisione dei dati relativi alla propria attività per esercitare pienamente e con un supporto sempre più oggettivo il proprio ruolo programmatorio e di promozione e tutela della salute e del benessere del territorio. Per rendere incisivo il lavoro è importante consolidare - a livello di strategie e scelte operative - alcuni punti chiave: • analisi dei dati; misurare – con taglio qualitativo e/o quantitativo – non significa definire né fare classifiche, ma individuare indicatori che consentano di prendere in esame e confrontare fra loro interventi, attività e performance; • introduzione di standard di riferimento: lo standard non è concepito come strumento per appiattire le diversità né per limitare l’iniziativa. Lo standard è pensato come elemento a tutela del’intero sistema per garantire uniformità di prestazione ai cittadini nei diversi territori ed un corretto utilizzo delle risorse; • approccio per processi: affrontare, analizzare e migliorare i diversi interventi aziendali in una logica trasversale e integrata che metta al centro non le singole azioni ma l’insieme delle stesse in quanto finalizzato al raggiungimento di un risultato preciso a favore del cittadino, dell’impresa o a supporto di ASL Milano 1. ASL Milano 1 nel corso del 2014 implementerà il Progetto Gestione Operativa intrapreso negli ultimi mesi del 2013. Tale progetto, consiste nella raccolta di dati e nell’analisi di informazioni/processi aziendali così da individuare le eventuali criticità da affrontare e approfondire, da far emergere le potenzialità presenti e da mettere a sistema le soluzioni più performanti. Gli obbiettivi possono essere sintetizzati in: • miglioramento del livello di offerta/servizi ai cittadini, attraverso una lettura della domanda e dei bisogni del territorio e una successiva verifica della capacità di risposta da parte di ASL Milano 1, anche con una diversa strutturazione dell’offerta attuale; • miglioramento dei meccanismi organizzativi aziendali con particolare attenzione alle ricadute sulle condizioni di lavoro, sulla riderterminazione dei carichi di lavoro per un adeguato riequilibrio degli stessi e per una valorizzazione delle competenze del personale dipendente; • soluzioni per un utilizzo migliore e appropriato delle risorse. La valutazione e il consolidamento nonché l’ampliamento di queste esperienze permetterà la fruizione di servizi amministrativi da parte dei cittadini in sedi distribuite sul territorio in una fascia oraria ampia ed utilizzabile in occasione dei momenti di accesso per altre prestazioni, permettendo nel contempo la riorganizzazione dei servizi di ASL Milano 1 con particolare attenzione alla gestione delle situazioni non ordinarie. ➔ 9
  10. 10. ➔ 4.2 Integrazione Le linee di sviluppo dei percorsi di integrazione del sistema sanitario e socio sanitario di ASL Milano 1, come indicate dal programmatore regionale per il 2014, si consolideranno in: • modello a rete per l’assistenza ospedaliera, con costante attenzione a qualità, esiti, innovazione, alte specialità, sub-acuzie; • spostamento dell’asse di cura dall’ospedale al territorio, con attenzione a declinarsi in effettiva capacità di prossimità, presa in carico e continuità delle cure; • modello “sistemico” per la cronicità, che integri tra loro promozione della salute, prevenzione, cure ospedaliere, cure territoriali, assistenza sociosanitaria, assistenza sociale, per garantire continuità nell’accesso alla rete dei servizi, nonché integrazione e raccordo tra medici di medicina generale, pediatri di famiglia, operatori territoriali, specialisti, mondo ospedaliero e rete d’offerta sociosanitaria e sociale. Integrazione sanitario – socio sanitario I percorsi di integrazione del sistema sanitario e del sistema sociosanitario porranno a sistema quanto avviato nel corso del 2013, consolidandosi entro i principi evolutivi della programmazione regionale in risposta ai bisogni di: • prossimità: con l’avvio sperimentale di sportelli unici per il welfare, nella logica dell’orientamento dei cittadini alla rete sanitaria e socio sanitaria; • flessibilità: le domande delle persone e delle famiglie, sempre più orientate verso servizi ed interventi di carattere temporaneo, richiedono capacità di risposta personalizzate e non sempre riconducibili ad una classificazione tradizionale dei servizi oggi normati, anche attraverso la diffusione capillare delle opportunità fornite dalle Deliberazioni della Giunta Regionale (DGR) 740/2013 (disabilità gravissime e gravi, non autosufficienza) e 856/2013 (misure di sollievo, residenzialità leggera e di supporto alla domiciliarietà) e il ricorso sistemico allo strumento della progettazione assistenziale personalizzata; • presa in carico: le famiglie domandano di essere supportate ed accompagnate in modo integrato nella realizzazione del progetto di vita della persona fragile, con un aiuto che superi le difficoltà di orientamento e scelta del percorso di cura e assistenza più appropriato e abbia un suo baricentro territoriale nel distretto; • continuità assistenziale: la ricomposizione dei servizi che vanno a costituire il piano di assistenza individuale, con fulcro nel medico di medicina generale e nel passaggio dalla “cura” al “prendersi cura”, anche definito in sede di valutazione multidimensionale e di progettazione personalizzata. DPCS 2014 ASL MILANO 1 Integrazione Ospedale Territorio Il consolidamento del sistema di rete ospedaliera, che prevede l’integrazione al livello dei presidi delle Aziende Ospedaliere - tanto all’interno delle singole Aziende Ospedaliere, quanto all’interno della rete delle Aziende Ospedaliere territoriali, fino alla rete degli erogatori di Regione Lombardia - si attuerà con l’integrazione tra diversi livelli di erogazione dei servizi e nella valorizzazione delle diverse vocazioni, competenze e capacità, per assicurare la continuità di cura, sviluppandone i livelli intermedi, riabilitativi e subacuti, promuovendo le dimissioni ospedaliere secondo appropriatezza clinica e sociale. L’attività delle Aziende Ospedaliere del territorio sarà accompagnata dall’attenzione a rispondere in maniera appropriata alla crescente domanda, anche attraverso la costante valutazione di qualità ed esiti delle cure - parte del sistema di finanziamento e accertamento a garanzia e tutela dei cittadini. Lo spostamento dell’asse di cura dall’ospedale al territorio deve realizzarsi attraverso l’effettiva capacità di risposta in prossimità della residenza del cittadino (in particolare se fragile) promuovendo la presa in carico e continuità delle cure. Tale processo sarà: • garantito in termini distrettuali, quale prima forte esperienza di polo territoriale in grado di generare una propria offerta e capacità di attrazione alternativa all’ospedale e che, insieme all’ospedale, crei il circuito virtuoso della continuità ospedale territorio; • riconoscibile attraverso: ◦ orientamento ed accesso delle persone e delle famiglie ai servizi territoriali; ◦ coordinamento dei servizi territoriali sanitari e socio sanitari; ◦ resenza di servizi (presidi territoriali, poliambulatori, cure intermedie, riabilitazione, consultori, servizi fragilità/ADI, sportelli p unici) di riferimento per la famiglia e l’assistenza ai cronici; ◦ raccordo e sistematizzazione della rete degli operatori accreditati in ambito sanitario (ospedali, ambulatori, cure palliative, cure intermedie per sub-acuti, psichiatria e neuropsichiatria infantile) e socio sanitario (residenze sanitarie per anziani, residenze sanitarie per disabili, centri diurni integrati, centri diurni per disabili, cure intermedie per post acuti, assistenza domiciliare integrata, cure palliative e hospice) ◦ sperimentazioni della flessibilità e della personalizzazione di interventi. Integrazione fra Servizi Sociali – Territorio – ASL Milano 1 Nel 2014 ASL Milano 1 consoliderà il lavoro condotto nel biennio 2012/2013 per un modello “sistemico” a favore della cronicità, integrando tra loro tutte le fasi del percorso della famiglia e della persona affetta da condizioni croniche (promozione della salute, prevenzione, cure ospedaliere, cure territoriali, assistenza sociosanitaria ecc....) al fine di garantire continuità nell’accesso alla ➔ 10
  11. 11. rete dei servizi, nonché integrazione e raccordo tra rete comunale (sociale, educativa, occupazionale, del tempo libero), medici di medicina generale, pediatri di famiglia, rete d’offerta sociosanitaria, operatori territoriali, specialisti, mondo ospedaliero. A partire dalla condivisione di una valutazione multidimensionale unica per l’accesso a tutti i servizi territoriali - sanitari, sociosanitari e sociali - deve essere intrapreso un percorso di condivisione di metodologie, di strumenti e di modelli organizzativi per la presa in carico integrata delle cronicità di tipo sanitario/sociosanitario attraverso la costruzione di Progetti Individuali di Assistenza (PAI) che ricompongano la risposta sanitaria, sociosanitaria e sociale e costituiscono prerogativa di ASL, al contrario del Piano di Assistenza Individuale (PI) che invece è di competenza di coloro che svolgono concretamente le attività di assistenza verso il cittadino. Il punto di governo sistemico sarà la “Cabina di Regia” (DGR n. 326/2013) - quale sviluppo del Tavolo ASL/Ambiti secondo le indicazioni del programmatore regionale in ordine al Fondo Sociale Regionale 2013 - che: • vede la partecipazione dei Comuni attraverso gli uffici di piano e/o le aziende sociali consortili; • garantisce la programmazione, il governo, il monitoraggio e la verifica degli interventi socio sanitari e sociali erogati da ASL Milano 1 e Comuni, singoli o associati nell’ambito delle aree comuni di intervento. La sperimentazione dell’orientamento (fino al 2013 denominato triage) congiunto con gli ambiti distrettuali effettuata nell’anno 2013 ha anticipato quanto sviluppato dalle Deliberazioni di Giunta Regionale 740/2013 (disabilità gravissime e gravi, non autosufficienza) e 856/2013 (misure di sollievo, residenzialità leggera e di supporto alla domiciliarietà) in termini di modello e di metodologia di attuazione. Pertanto il 2014 ne definirà la messa a sistema anche attraverso gli Sportelli Unici per il Welfare, con l’obiettivo di: • ricomporre strategie locali di programmazione e di intervento; • ricondurre ad una visione unitaria i bisogni della persona e della famiglia con una visione multidimensionale, anche attraverso equipe pluriprofessionali e strumentazione unica; • spostare l’attenzione della rete dei servizi e dei gestori di interventi sanitari, sociosanitari e sociali, sulla persona e sulla famiglia; • razionalizzare la spesa complessiva orientandola a favore delle singole persone fragili, delle loro famiglie e dei loro contesti di vita secondo il principio dell’appropriatezza. ➔ 4.3 Collaborazione con istituzioni e altri enti del territorio ASL Milano 1 ha fatto del confronto e della collaborazione con le diverse istituzioni (pubbliche amministrazioni, forze dell’ordine, AA.OO., Provincia, Amministrazione Penitenziaria, Ufficio Scolastico Provinciale, Comuni, CCIAA, Associazioni datoriali, Agenzie di formazione, per il lavoro e per la casa) e con la società civile del territorio a livello singolo o associato (Terzo Settore, associazionismo e cooperazione locale, famiglie organizzate in termini non formalizzati) due elementi fondanti le politiche e le linee di intervento. Pur nella piena consapevolezza dei propri compiti e delle proprie specifiche responsabilità, ASL Milano 1 opera e continuerà ad operare come attore che si muove in un contesto più ampio, ricercando quelle sinergie e valorizzando quei contributi che possono meglio contribuire alla salute e al benessere dei cittadini e del territorio. Nel corso del 2014 in particolare si procederà per: • intensificare il confronto e la collaborazione con gli enti che si occupano di controllo e vigilanza per offrire un’interlocuzione e un servizio sempre più coordinati a imprese e cittadini; • moltiplicare le azioni congiunte a tutela della sicurezza e della salute dei cittadini, in forza delle positive esperienze messe in campo nel 2013 in particolare con la Guardia di Finanza e i Nuclei Anti Sofisticazione; • consolidare le strategie territoriali con la Provincia, le Amministrazioni territoriali dello Stato, i Comuni e le Agenzie territoriali, a garanzia della coerenza della programmazione zonale con i processi di riforma in atto e dell’acquisizione di uno stile programmatorio modellato su imprenditorialità di rete, sostenibilità, conoscenza, risposta efficace al cittadino, capacità di spesa e budget unico di welfare e di cura; • coinvolgere e valorizzare il mondo del Terzo Settore a partire dal supporto all’operatività del Tavolo di rappresentanza costituito a livello aziendale. DPCS 2014 ASL MILANO 1 ➔ 4.4 Appropriatezza Al Sistema Sanitario Regionale è richiesto di rispondere ad una domanda crescente sanitaria e sociosanitaria correlata all’andamento demografico della popolazione e all’aumento dell’aspettativa di vita dei pazienti affetti da patologie croniche. Inoltre, l’evoluzione tecnologica e farmaceutica in sanità comporta un aumento dell’offerta e dei costi per garantire prestazioni diagnostiche e terapeutiche di qualità. Gli attori del sistema, dal paziente, all’operatore sanitario, allo specialista, ai fornitori, sono chiamati ad uno sforzo che deve essere anzitutto culturale; infatti: • numerosi studi dimostrano che in sanità l’applicazione delle evidenze scientifiche disponibili riduce i costi a fronte di un miglioramento degli esiti. Ogni scelta sanitaria deve quindi basarsi su criteri stringenti di appropriatezza clinica. ASL ➔ 11
  12. 12. Milano 1 è impegnata insieme agli specialisti e ai medici di medicina generale a sviluppare percorsi diagnostico terapeutici e assistenziali, coerenti con le linee guida delle società scientifiche per la gestione delle principali cronicità (diabete, ipertensione, scompenso cardiaco, alto rischio cardiovascolare) e di responsabilizzazione del medico di medicina generale e del paziente (mediante attività specifiche di empowerment) al fine di incrementare l’applicazione di procedure e percorsi condivisi e validati. Le strategie terapeutiche che non sono correttamente seguite dal paziente sono fonte, oltre che di una spesa inappropriata, di un aumentato rischio di complicanza; • altrettanto noto è che senza la creazione di indicatori di percorso e di esito monitorati in maniera continuativa - la cui composizione non sia onerosa in termini di assorbimento di risorse di personale e quindi basata su dati correnti, e restituita ai clinici con modalità condivisa e discussa - non sia possibile garantire alcun beneficio al sistema, né mantenere gli standard qualitativi e di appropriatezza nel tempo. Inoltre, la definizione di indicatori individuali consente di attivare processi di audit clinico che permettono di implementare le competenze del singolo clinico, nonché di identificare i soggetti che possono beneficiare di una azione correttiva. ASL Milano 1, in accordo con quanto definito nelle regole di sistema 2014, è impegnata a promuovere sistemi di monitoraggio, reporting ed audit clinico. Inoltre, Regione Lombardia nel 2014 identifica anche per gli erogatori la necessità di sviluppare percorsi di monitoraggio interno della appropriatezza prescrittiva, con particolare riferimento alle indagini di laboratorio e radiologiche, nonché di endoscopia digestiva e di genetica medica, che entrano nel sistema di finanziamento degli erogatori stessi. ➔ 4.5 Negoziazione sanitaria e socio sanitaria Per il 2014 Regione Lombardia prevede uno standard di 3,7 posti letto per mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per mille abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie. ASL Milano 1 ha un’offerta di posti letto per acuti di 2,98 posti letto per ogni 1.000 residenti e di 0,49 posti letto di riabilitazione per ogni 1.000 residenti. ASL Milano 1 ha sviluppato azioni finalizzate alla razionalizzazione ed al consolidamento delle strutture di alta specialità presenti sul territorio, analizzando la rete attuale in termini di: • volumi erogati; • efficienza/efficacia delle prestazioni; • capacità di risposta qualificata ai bisogni del territorio. Sono state confermate le strutture di emodinamica, cardiochirurgia, neurochirurgia e chirurgia vascolare. Viene rafforzato il ruolo di ASL Milano 1 nel processo di valutazione delle performance degli erogatori sia in termini di volumi sia in termini di esiti; il risultato di tale valutazione, insieme all’analisi dei bisogni, rappresenta il fondamento della negoziazione e del monitoraggio periodico. Riguardo le prestazioni ambulatoriali, lo scorso anno, oltre alle risorse negoziate con i contratti ordinari di esercizio 2013, sono state assegnate ulteriori risorse per un ammontare di 2.350.000 euro al fine di ridurre i tempi di attesa delle prestazioni maggiormente richieste da parte dei cittadini. Proseguendo su questa impostazione, Regione Lombardia ha previsto che nel 2014 che le ASL assegnino una parte delle risorse negoziabili, sulla base di una programmazione territoriale che tenga conto: • della epidemiologia del territorio di riferimento; • dei tempi di attesa; • dei protocolli di appropriatezza prescrittiva adottati dagli erogatori; • dei risultati delle attività di controllo NOC. Anche per il 2014 vi sarà la possibilità di coinvolgere erogatori accreditati e non già a contratto cui è destinato un importo quantificato a livello regionale in 13 milioni di euro. DPCS 2014 ASL MILANO 1 La negoziazione definitiva 2014 – per la prima volta – si realizzerà nel corso di incontri trilaterali, che vedranno la partecipazione di Regione Lombardia, ASL ed Erogatore, entro il 30 aprile 2014, e che consentiranno di uniformare i criteri di definizione delle risorse sulla base di evidenze epidemiologiche e di appropriatezza clinica. In tale contesto Regione Lombardia ha sospeso per il 2014 l’accreditamento di nuove unità operative e di nuove strutture. Il ruolo dell’ASL nel processo di valutazione delle performance ospedaliere, confermato dalle regole del 2014, contribuisce a completare, attraverso un approfondimento di dati a livello locale e riferito alle singole aziende ed ai singoli presidi, la valutazione delle unità d’offerta presenti sul territorio, delle eventuali criticità e degli ambiti di miglioramento. Le azioni di miglioramento potranno anche essere oggetto della negoziazione con gli erogatori nei patti aggiunti ai contratti definitivi 2014 ed orientare le attività degli erogatori anche verso un progressivo recupero della mobilità passiva extra aziendale. ➔ 12
  13. 13. L’offerta di prestazioni di specialistica ambulatoriale per conto del Sistema Sanitario Regionale è garantita sul territorio di ASL Milano 1, oltre che dalle due Aziende Ospedaliere e dalle due Case di Cura con i relativi poliambulatori interni e periferici, anche da 22 Strutture ambulatoriali private accreditate ed a contratto, da 7 Centri di medicina sportiva accreditati e a contratto, da 81 tra punti ed attività di prelievo ed, infine, da 2 strutture psichiatriche o neuropsichiatriche private accreditate residenziali o semiresidenziali che vanno ad integrare l’offerta delle due Aziende Ospedaliere. Uno dei cardini della rete ambulatoriale è inoltre rappresentato dalla Macroattività Ambulatoriale Complessa ad Alta integrazione di risorse (MAC), istituita nel 2011 ed attivata nel corso del 2012. In un momento in cui le indicazioni nazionali e regionali pongono come obiettivo una diminuzione del numero di posti letto per abitante, lo spostamento del setting assistenziale da ricovero a MAC non rappresenta una diminuzione della qualità dell’assistenza, bensì una modalità più moderna di offerta ambulatoriale altamente strutturata. La MAC offre percorsi ambulatoriali complessi organizzati a pacchetto: in questi percorsi il bisogno diagnostico terapeutico del paziente viene preso in carico in modo complessivo ed articolato, sia in termini di tipologia delle prestazioni sia relativamente alle diverse figure professionali sanitarie coinvolte. Un’altra tipologia assistenziale ambulatoriale è rappresentata dalla Macroattività Chirurgica a Bassa Complessità Operativa ed Assistenziale (BIC o BOCA), attivata in Regione Lombardia a partire dal 2010. anche per le BIC gli Enti Erogatori sono pervenuti alla conversione di posti letto di day surgery in appositi posti tecnici. Sulla base delle indicazioni di Regione Lombardia, nel 2014 dovrà essere riclassificata l’offerta riabilitativa su diversi livelli di intensità assistenziale al fine di garantire una appropriata risposta ai bisogni dei cittadini. Saranno anche implementate le MAC riabilitative quale strumento per garantire una maggiore e più appropriata risposta, nonché assicurare la continuità del percorso del paziente dal ricovero al domicilio in funzione della gravità e complessità del suo bisogno clinico – assistenziale. In ambito socio sanitario Regione Lombardia ha posto sempre più attenzione all’esigenze emerse dal territorio relativamente alla necessità di avere servizi più flessibili. Si presterà particolare attenzione alle innovazioni introdotte quali: • possibilità - per gli Ente gestori unici - di sottoscrivere un unico contratto di regole e di budget per la totalità delle proprie unità d’offerta anche ubicate in più ASL, e l’eventualità di spostamento dei budget tra le diverse unità d’offerta compreso lo spostamento dei budget da unità d’offerta accreditate ed a contratto ad un’altra accreditata e non a contratto; • introduzione delle Unità di Offerta delle Cure Intermedie da IDR generale-geriatrici, specialistici e di mantenimento; • possibilità di nuove contrattualizzazioni nell’area della disabilità (RSD, CSS, CDD) e degli Hospice; • applicazione delle nuove regole sul riconoscimento economico delle giornate di assenza, di programmazione, di ricovero; • nuove modalità di rendicontazione e monitoraggio delle progettualità a voucher. In particolar modo il 2014 vedrà l’impegno di ASL Milano 1 nell’accompagnare gli enti gestori a rispondere in maniera sempre più flessibile ai nuovi bisogni espressi dalle persone e dalle famiglie fragili relativamente alle misure previste dai nuovi orientamenti regionali. ➔ 4.6 Comunicazione DPCS 2014 ASL MILANO 1 Favorire il dialogo fra i diversi sistemi, intra ed extra aziendali, è lo scopo della comunicazione. Aprirsi al cambiamento, essere flessibili, culturalmente curiosi, pronti a cogliere le innovazioni e a sperimentare nuovi percorsi di senso e di scrittura è lo stimolo, pronunciato nelle Regole 2014, che ASL Milano 1 intende accogliere e realizzare affinché l’ampio patrimonio informativo, funzionale a mantenere e guadagnare salute, possa raggiungere i diversi target di destinatari. Giornali, social media, sito web, house organ, call center sono strumenti preferiti da categorie diverse di persone e l’uso di ciascuno di questi canali verrà confermato ed implementato per raggiungere, in modo sia mirato che diffuso, il maggior numero di cittadini e stakeholder. Nel 2014 ASL Milano 1 continuerà ad offrire aggiornamenti alla popolazione e ad agire per contribuire a delineare un sistema aziendale, interistituzionale e territoriale, sempre più caratterizzato da prospettive di integrazione fra saperi, forme espressive, linguaggi e media: tutto ciò che di positivo gli uffici dediti alla comunicazione sono riusciti e riusciranno a trasmettere è infatti e necessariamente, il risultato dell’azione di tutte le componenti aziendali. Pertanto, attraverso la distinzione funzionale e di competenze fra Ufficio Relazioni con il Pubblico ed Ufficio Comunicazione Istituzionale e Relazioni con la stampa, verrà: • garantita, a livello aziendale, la massima sinergia operativa per assicurare al territorio l’informazione chiara e costante sui cambiamenti che sopraggiungeranno in virtù della prevista riforma del sistema sanitario, affinché i cittadini possano essere opportunamente accompagnati ed orientati nel recepimento delle novità; • dato ulteriore impulso all’utilizzo della pagina facebook già attiva, con programmazione coordinata delle news; • verrà rinnovato il sito e proceduralizzata, attraverso specifica attività di formazione, la pubblicazione di notizie sulla home page e sui diversi strumenti in uso; • redatto e trimestralmente pubblicato un magazine aziendale, attraverso cui promuovere la cultura della salute, illustrare le molteplici attività sviluppate nei servizi, indicare gli interventi e le iniziative di prevenzione e quelle finalizzate alla riduzione dei ➔ 13
  14. 14. danni alla salute e, globalmente, aumentare la conoscenza e la consapevolezza dei vantaggi generati dalla acquisizione di corretti stili di vita; • estesa – verso la cittadinanza – l’attività di informazione e prenotazione di prestazioni offerte a tutti i Comuni del territorio tramite numero verde gratuito e assicurata l’attività di ascolto, con la raccolta di segnalazioni e suggerimenti per un miglioramento continuo dell’erogazione di servizi e per il rafforzamento di buone prassi; • proseguita la realizzazione di iniziative informative ed educative rivolte alla cittadinanza in contesti non istituzionali, in modo da promuovere salute attraverso eventi collettivi, a valenza anche socializzante, quali, ad esempio, “l’Asl in Piazza” e “la Marcia della salute”; • garantito l’istituto della trasparenza amministrativa; • implementata l’attività di informazione sulle misure di semplificazione all’accesso ai servizi per i cittadini e le imprese. La declinazione operativa e di dettaglio delle direttrici sopra esposte verrà esplicitata, con la necessaria dovizia, nel Piano di Comunicazione Aziendale che ASL Milano 1 produrrà – come da indicazioni di Regione Lombardia entro il 17 marzo 2014. ➔ 4.7 Formazione ASL Milano 1 intende perseguire un approccio alla formazione finalizzato a consentire • la necessaria diffusione di procedure e metodologie innovative; • la condivisione formativa dei temi strategici affrontati a livello regionale, con particolare attenzione a ◦ attività di controllo, ◦ continuità assistenziale, domiciliarietà, valutazione multidimensionale e progetto assistenziale, ◦ appropriatezza e budget distrettuale, ◦ cronicità e rapporto tra ospedale e territorio, ◦ adeguamenti normativi, ◦ programmi integrati di promozione di stili di vita favorevoli alla salute; • la razionalizzazione efficentante della spesa in ambito formativo in osservanza alle disposizioni di principio di coordinamento della finanza pubblica; • la prelazione di iniziative formative di tipo residenziale attuate anche con metodologie a basso impatto economico; • lo sviluppo di capacità di attrazione di fondi da sponsorizzazioni private, nel rispetto della normativa sulle sponsorizzazioni; • la realizzazione di eventi formativi che favoriscono l’impiego delle nuove tecnologie (come la formazione a distanza) e lo scambio di know-how a livello aziendale unitamente all’apprendimento on the job; • l’intensificazione dei contatti e del confronto con esperienze virtuose private e pubbliche (in particolare con le Aziende Sanitarie del territorio e con quelle limitrofe si valuterà la possibilità di costruire percorsi formativi interaziendali, di rendere fruibili reciprocamente le iniziative nonché di condividere i formatori più esperti con la valorizzazione delle professionalità presenti in ciascuna Azienda). Al fine di valutare in termini di efficacia ed efficienza l’attività formativa, sarà ulteriormente sviluppato il modello di rilevazione e valutazione della ricaduta formativa. ➔ 4.8 Progetti Strategici DPCS 2014 ASL MILANO 1 ➔ 4.8.1 Lo Sportello unico del Welfare ASL Milano 1 con lo sportello unico del welfare intende avviare nel 2014 un percorso pluriennale che condurrà: • all‘attivazione di una modalità di accompagnamento delle famiglie e di presa in carico della persona con cronicità non autosufficiente e/o disabile - attraverso l’uso di uno strumento unico ed unitario di valutazione del bisogno sociale e sociosanitario, la predisposizione di un progetto individualizzato di assistenza entro un continuum sociale/sociosanitario (che tenga conto sia delle prestazioni erogate dai servizi sociali che di quelle erogate dai servizi sanitari); • alla strutturazione di punti unici di accesso alle prestazioni e ai servizi di welfare sociale e sociosanitario (inizialmente almeno uno per ciascuno dei 7 ambiti distrettuali), che agevolino, unifichino e semplifichino l’informazione e l’accesso ai servizi sociali e socio sanitari per la famiglia. L’obiettivo è multiplo: • analisi integrata, coordinata, congiunta e unica della domanda; • accessibilità semplificata, integrata e unificata ai servizi sociali e sociosanitari del territorio; • superamento dell’attuale frammentazione e sovrapposizione dei servizi e delle prestazioni e ricomposizione dei percorsi di cura; • omogeneità nell’accesso; • uso appropriato e coordinato dei servizi pubblici e privati; • risposte pronte, tecnicamente appropriate, facilmente accessibili, multidisciplinari; • costruzione di programmi e piani di assistenza a forte integrazione welfaristica; • definizione di percorsi assistenziali alternativi al ricovero ospedaliero; ➔ 14
  15. 15. • miglioramento della qualità e dell’organizzazione dei servizi consultoriali e per le fragilità; • integrazione con i medici di medicina generale ed i pediatri di famiglia, con la strutturazione di percorsi assistenziali condivisi e l’attivazione di una funzione di consultazione finalizzata a migliorare la qualità delle cure alle persone e alle famiglie; • analisi dei percorsi con creazione di indicatori di assorbimento di risorse e di efficienza; • attuazione e garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), anche in integrazione con la pianificazione zonale. Il processo implementativo si definisce in tre momenti: • ridefinizione organizzativa e funzionale della rete aziendale dei consultori e delle fragilità (strutturando inizialmente almeno uno Sportello unico per distretto) in termini di luogo matriciale di integrazione effettiva, con al centro non la caratterizzazione di bisogno o fragilità ma la persona e il contesto familiare entro cui quel bisogno e quella fragilità vengono vissute; • articolazione di uno Sportello distrettuale di servizi e prestazioni multi-level, orientato vocazionalmente e prioritariamente alla organizzazione, gestione e produzione di prestazioni finalizzate - entro i contesti di vita ed entro le relazioni familiari - alla promozione della salute e della genitorialità, alla prevenzione, al sostegno e accompagnamento dei genitori separati, alla promozione dell’autonomia e della qualità della vita della persona fragile, al supporto del care giver; • sviluppo di una rete distrettuale compiuta di Sportelli unici multidisciplinari, interdisciplinari ed innovativi per la famiglia, attuando un’effettiva integrazione tra prestazioni consultoriali – in definitivo superamento del costrutto ambulatoriale ginecologico-ostetrico – e il case management multidisciplinare per la fragilità (non autosufficienza e la disabilità). DPCS 2014 ASL MILANO 1 La fase preparatoria allo start up del processo implementativo 2014 vedrà: • il consolidamento dell’utilizzo da parte di tutti gli operatori sociali degli ambiti distrettuali e delle Equipe di Valutazione Multidimensionale di ASL Milano 1 di un unico strumento di valutazione – avviatosi con la sperimentazione del triage (ora denominato orientamento) - che integri la componente sociale con quella sociosanitaria, su una popolazione caratterizzata da fragilità grave/gravissima; • la predisposizione di un database dei soggetti in carico integrato con i database disponibili in ASL Milano 1 che valorizzi l’assistenza complessiva e le relative risorse assorbite; • l’implementazione di un modello organizzativo per l’accesso e la presa in carico delle persone che necessitano di assistenza domiciliare, tramite la strutturazione di un progetto individualizzato di assistenza che integri interventi sociali con interventi sociosanitari e sanitari; • l’avvio entro il primo semestre in ogni distretto di un processo di riorganizzazione dei Servizi Fragilità, degli Sportelli ADI e degli Uffici Protesi, al fine di rendere disponibile al cittadino e agli stackeholder territoriali (pubblici e privati) un luogo unitario di case e care management, anche in integrazione e intesa con i Medici di Medicina Generale e i Pediatri di Famiglia. ➔ 4.8.2 EXPO 2015 EXPO 2015 costituisce evento catalizzatore territoriale delle attenzioni di mission aziendale per il biennio 2014/2015, tant’è che le attività di promozione e preparazione alla manifestazione hanno già coinvolto la popolazione e parte significativa del mondo imprenditoriale. Il contributo che ASL Milano 1 garantirà adeguando in progress la propria organizzazione sarà finalizzato a: • consentire un corretto ed adeguato svolgimento di EXPO (attività di prevenzione e controllo a tutela di lavoratori, cittadini e imprese), con attenzione anche alla sostenibilità e alla piena accessibilità alla manifestazione (attività di disabily manager); • promuovere corretti stili di vita e di alimentazione nella direzione tracciata dal tema di EXPO “Nutrire il Pianeta, Energia per la Vita”, anche realizzando edizioni multilingue e personalizzate di guide illustrate per mamme e volumetti interattivi illustrati per bimbi da 0 a 3 anni sul tema della sana alimentazione, degli aspetti relazionali e psicologici ad essa collegati. L’incremento delle attività di controllo per EXPO 2015 Per quanto riguarda le azioni di controllo in capo a ASL Milano 1, l’evento EXPO costituisce la priorità per l’attività programmata nel 2014, con una declinazione operativa che riguarda i diversi settori: • Impresa e Lavoratore: l’attività di vigilanza è particolarmente complessa, non solo per il numero e le caratteristiche dei cantieri per la realizzazione del sito e delle altre opere, ma anche per l’impegno necessario a garantire sia il coordinamento con gli altri Enti coinvolti e con le Parti sociali. In particolare sarà ulteriormente rafforzato il coordinamento con ASL Milano, già avviato nel 2013, che prevede: ◦ la definizione di criteri omogenei in tema di programmazione e metodologia degli interventi; ◦ la condivisione del calendario sopralluoghi; ◦ l’organizzazione di sopralluoghi congiunti; ◦ la valutazione congiunta degli esiti dell’attività e la definizione delle eventuali azioni correttive da intraprendere. Per favorire il coordinamento, anche nel 2014, si organizzeranno momenti di confronto oltre che eventi formativi rivolti ai tecnici della prevenzione dei “Servizi Prevenzione Sicurezza Ambienti di Lavoro” e “Impiantistica” delle due ASL, con l’obiettivo di uniformare le modalità operative e i criteri di valutazione. Analogamente, ASL Milano e ASL Milano 1 attueranno interventi di vigilanza congiunta e coordinata con la Direzione Territoriale del Lavoro di Milano. In specifico, sarà predisposto un calendario ➔ 15
  16. 16. unificato dei sopralluoghi e saranno attivati gli opportuni flussi informativi per predisporre periodiche rendicontazioni sugli esiti degli interventi effettuati da ciascuno dei tre Enti. L’attività di vigilanza sarà così integrata e rafforzata dal costante confronto con tutti i soggetti coinvolti. In questo ambito si collocano gli incontri convocati dalla ASL nella fase precedente all’apertura del singolo cantiere a cui partecipano figure diverse (committente, coordinatore, imprese affidatarie ed esecutrici) e la partecipazione ad iniziative in capo ad altri Enti, come la condivisione di obiettivi e contenuti del protocollo d’intesa Inail Direzione Regionale Lombardia - CPT Milano, Monza Brianza – ESEM – CASSA EDILE relativo alla formazione nei cantieri EXPO. • Tutela del consumatore: è previsto un incremento delle attività di controllo in tema di sicurezza alimentare già nella fase preliminare, finalizzata alla realizzazione dell’evento. In tale ottica, secondo successive indicazioni regionali al riguardo, si prevede la necessità di interventi “straordinari” di coordinamento tra i vari attori coinvolti (come ad esempio Ente Fiera, Comitato Expo, Ministero della Salute, Prefettura, altre ASL, Amministrazioni locali). Dieta e Alzheimer La dieta è un fattore di rischio riconosciuto per molte patologie cronico degenerative. Le revisioni sistematiche di letteratura stimano che circa l’80% delle patologie croniche sono causate da dalla dieta intesa come esposizione a non corretti stili di vita. La dieta mediterranea per molti anni è stata considerata un pattern a basso rischio per le patologie oncologiche e per le patologie cardiovascolari e le raccomandazioni dietetiche, specialmente per le patologie cardiovascolari, nelle coorti a rischio aumentato, sono diventate parte integrante dei programmi di prevenzione sia primaria sia secondaria. Al contrario, le patologie neurologiche degenerative, a causa dei meccanismi patogenetici molto specifici, non sono state oggetto di ricerca specifica sulla loro associazione con la dieta per molti anni. Sulla base di attività di studio già svolte sul territorio di Bollate e in considerazione del fatto che EXPO 2015 vuole sviluppare i temi legati alla alimentazione, poiché questa è uno dei principali fattori che determina lo stato di salute della popolazione, nel corso del 2014 la ASL, in integrazione con il reparto di Neurologia dell’AO Salvini, intende promuovere uno studio pilota per contattare tutti i soggetti appartenenti alla coorte originaria di Bollate e proporre un nuovo questionario alimentare e una scala per la valutazione delle funzioni cognitive, tramite intervista telefonica da parte di personale addestrato. Questo permetterà di approfondire gli obiettivi dello studio sulla coorte bollatese in termini di associazione tra i disturbi cognitivi e dieta al fine di pianificare programmi di intervento in popolazione in quanto, a fronte di un impegno sulle patologie cardiovascolari e oncologiche, si sviluppi un impegno parallelo per la prevenzione delle patologie degenerative del sistema nervoso centrale, fermo restando il fatto che allo stato attuale non è presente una strategia terapeutica efficiente che possa essere proposta a questi pazienti e tantomeno alla popolazione asintomatica. DPCS 2014 ASL MILANO 1 Dieta e Salute Il Centro di prevenzione e cura dell’aterosclerosi dell’A.O. G. Salvini, in collaborazione con ASL Milano 1, intende aderire alle iniziative in cantiere per l’Expo 2015 con un progetto educativo/informativo indirizzato ai partecipanti/visitatori, incentrato sulle tematiche della prevenzione cardiovascolare mediante l’adozione di stili di vita salutari e di una sana alimentazione, che recuperi anche i cibi e le tradizioni del territorio. Il progetto, in linea con gli argomenti che costituiscono il core di Expo “Nutrire il pianeta: energia per la vita” e che combaciano perfettamente con le attività del Centro, intende coinvolgere gli operatori che hanno sinora operato in ambito di prevenzione cardiovascolare sia in Azienda Ospedaliera G. Salvini sia in ASL Milano1. ➔ 4.8.3 Nuovo polo Legnano (ex Ospedale Legnano) Con il programma straordinario di riordino sedi ASL Milano 1, finalizzato alla razionalizzazione e valorizzazione del Patrimonio nonché alla riduzione dei costi di gestione, ASL Milano 1 ha avviato un progetto di ristrutturazione e riqualificazione del vecchio Ospedale dell’A.O. di Legnano, Via Candiani, 2 da adibire a nuova sede – servizi ed uffici –. La finalità di tale progetto è il recupero dell’area che ricomprende i fabbricati “storici” del vecchio ospedale di Legnano, in via Candiani n.2 e destinata ad attività Socio Sanitarie ed Ospedaliere. Con tale progetto ASL Milano 1 ha il vantaggio di avviare l’accentramento in una unica sede delle proprie attività istituzionali che attualmente trovano dislocazione frammentata sul territorio. Conseguentemente il primo risultato che si perseguirà con la realizzazione del progetto, sarà il miglioramento e la centralizzazione dei servizi socio-sanitari attraverso la creazione di un polo centrale di riferimento, garantendo in tale modo una forma di continuità nella erogazione di servizi. Contestualmente l’attesa è rivolta ad ottenere risparmi nei costi sostenuti per la gestione immobiliare e una riqualificazione ambientale di un’area oggi dismessa. Per questo progetto ASL Milano 1 ha ottenuto da Regione Lombardia l’assegnazione di un finanziamento di € 4.000.000, come risulta nell’allegato A parte integrante e sostanziale della DGR del 5.12.2013, n. X/1017, nell’ambito del “Programma straordinario di riordino delle sedi ASL finalizzato alla razionalizzazione e valorizzazione del patrimonio nonché alla riduzione dei costi di gestione”. ➔ 16
  17. 17. 5. ONTESTO: ANALISI DEMOGRAFICA E ASSORBIMENTO DELLE RISORSE C PER LIVELLI DI ASSISTENZA ➔ 5.1 Analisi della demografia La ASL Milano 1 è divisa in 7 Distretti e 73 Comuni. Il confronto dei principali indici demografici tra distretti, rispetto alla Lombardia e all’Italia mostra una sostanziale omogeneità. L’analisi dello stato di salute della popolazione (che comprende oltre alla popolazione residente, anche la stima dei principali indicatori demografici), nell’ottica dell’open data (adempimento della pubblica amministrazione secondo la normativa sulla trasparenza e secondo la normativa specifica emanata dall’Unione Europea) è disponibile sulla piattaforma di interrogazione – aggiornata con tutti i dati disponibili – a cui si rimanda per approfondimenti: http://atlanteonline.ASLmi1.mi.it/. La popolazione totale della ASL Milano 1 nell’ultimo decennio è passata da meno di 900.000 abitanti a 926.000 nel 2012. Analizzando i principali indicatori demografici, desumibili dalla popolazione residente estratta dalle statistiche prodotte da ISTAT, ASL Milano 1 si caratterizza per un saldo naturale positivo, in quanto nell’ultimo quinquennio si evidenzia un incremento di circa 16.000 residenti. È possibile osservare una diminuzione della popolazione complessiva tra 2011 e 2012. Ciò è un fenomeno atteso e già descritto, ascrivibile al censimento 2011 che esclude dalla popolazione gli individui non presenti e non rispondenti per non reperibilità da parte del personale dedicato al censimento. La lettura dell’andamento temporale evidenzia un incremento delle classi di età al di sopra dei 65 anni, con il conseguente progressivo incremento di tutti gli indicatori correlati. Le principali eterogeneità tra distretti in termini demografici sono relativi alla densità abitativa e all’indice di vecchiaia. Il Distretto più densamente abitato è quello di Garbagnate Milanese, seguito da Legnano e da quello di Rho: pertanto, i Distretti con la densità abitativa maggiore sono quelli a nord, limitrofi ad ASL Milano e lungo le principali vie di comunicazione che attraversano la ASL Milano 1. Il Distretto di Legnano registra un indice di vecchiaia superiore agli altri. L’eterogeneità spaziale demografica per distretto è sostanzialmente in linea con i valori di riferimento della Lombardia. La popolazione immigrata è rappresentata nel 2012 dal 7% del totale della popolazione, vedendo un modesto ma costante aumento nel tempo (era circa il 5% nel 2007). Figura 1: dettaglio a livello comunale della presenza di popolazione immigrata Tabella 1: presenza di popolazione straniera per distretto Distretto % Popolazione Straniera Totale Popolazione Straniera Garbagnate Milanese 7,3% 13730 Rho 5,9% 9906 Corsico 7,4% 8486 Legnano 7,3% 13371 Castano Primo 7,1% 4950 Magenta 7,1% 8870 Abbiategrasso 6,6% 5210 Totale 7,0% 64523 Le differenze a livello distrettuale sono lievi, come evidenziato nella tabella 1. Più importante è invece la variabilità a livello comunale, come mostrato nella rappresentazione cartografica in Figura 1. DPCS 2014 ASL MILANO 1 ➔ 5.2 Assorbimento delle risorse per livelli di assistenza Il finanziamento del Servizio Sanitario Regionale (SSR) messo a disposizione dal legislatore regionale per l’esercizio 2014, nonostante la situazione economica contingente, risulta essere superiore rispetto ai precedenti esercizi (+1,48%). Complessivamente sono disponibili 17.675 milioni di euro per il 2014 a fonte di un fondo stanziato nel 2013 di 17.395: di questi il 43,5% è destinato alla assistenza ospedaliera, il 5,5% alla prevenzione e il 51% all’assistenza distrettuale. A livello di singola azienda sanitaria, i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) vengono rappresentati attraverso il modello ministeriale denominato “LA”. I dati rappresentati nel modello sono riferiti ai costi rilevati in occasione della predisposizione dei bilanci di esercizio. I dati esposti rappresentano la situazione della Gestione Sanitaria ed Assi. ➔ 17
  18. 18. Il grafico ad istogrammi rappresenta, in valori percentuali, le risorse dedicate dall’ASL Milano 1 alle tre macro aree d’intervento della prevenzione, dell’assistenza distrettuale e dell’assistenza ospedaliera dall’anno 2009 al 2013. Figura 2 - Sintesi modello LA Va considerato che il Patto della Salute 2010 – 2012 prevede, per i tre macro livelli essenziali di assistenza, le seguenti percentuali di spesa: • 5% Prevenzione (5,5% da regole Regione Lombardia 2014); • 51% Assistenza distrettuale; • 44% Assistenza ospedaliera (43,5% da regole Regione Lombardia 2014). DPCS 2014 ASL MILANO 1 L’andamento dei costi mostrato dal grafico ad istogrammi rivela un trend in sostanziale incremento per quanto riguarda l’assorbimento di risorse riferito all’area dell’assistenza distrettuale. Ciò va principalmente attribuito alle politiche regionali degli ultimi anni che si sono rivolte soprattutto l’appropriatezza dei ricoveri ed un diverso approccio nelle cure attraverso nuovi modelli di clinical governance (vedi la macroattività ambulatoriale complessa MAC ed i posti tecnici per subacuti confluiti nei LEA distrettuali). Il maggior incremento dell’attività distrettuale, per le ragioni sopra esposte, si ripercuote principalmente sui costi per l’assistenza ospedaliera, il cui andamento mostra una lieve, ma costante riduzione nel corso degli ultimi anni. Relativamente all’attività di prevenzione, dopo un triennio in lieve calo, si registra una inversione di tendenza, attestandosi a circa il 4%, contro una previsione regionale pari al 5,5% dei costi complessivi. ➔ 18
  19. 19. 6. GOVERNO DEL SISTEMA TERRITORIALE E PERCORSI DI PRESA IN CARICO Partendo dal presupposto che le competenze cliniche professionali e il livello di cure garantito dal Sistema Sanitario Regionale siano buone, è altrettanto evidente che la sequenza di singoli episodi di cura non coordinati non produce di per sé buona cura e non garantisce lo sviluppo di servizi armonici e integrati che tutelino il cittadino e la sua famiglia nelle diverse età della vita e, in particolare, nei difficili momenti di passaggio tra l’una e l’altra. Analogamente, per il singolo utente, la qualità della singola prestazione non garantisce continuità della cura e unitarietà del percorso. Occorre interrogarsi in quanti luoghi e tempi diversi i cittadini siano impegnati per ottenere un percorso assistenziale unitario e, di conseguenza, occorre ridisegnare percorsi di fruizione per processi. Pertanto, l’oggetto di lavoro del Distretto è il processo assistenziale complessivo della rete dei servizi. Lo sviluppo di una prospettiva di processo e percorso integrato assistenziale dipende dalla cultura stessa aziendale e dalla presenza di coerenti meccanismi organizzativi. Un’organizzazione per processi permette sia di evidenziare le interdipendenze cliniche e organizzative sul singolo paziente e il suo nucleo famigliare, sia di rileggere le modalità di fruizione dei servizi da parte dei cittadini: ASL Milano 1, attraverso la sua organizzazione dipartimentale e distrettuale, è impegnata a disegnare configurazioni organizzative efficaci e a leggere i percorsi di cura nell’ottica dell’integrazione tra servizi, strutture, e tra le diverse fasi della vita. ➔ 6.1 Il ruolo del Distretto Socio Sanitario Il Distretto Socio Sanitario è l’area “produttiva” di ASL Milano 1, nel senso che in esso trovano attuazione le indicazioni operative coerenti con gli obiettivi strategici e fornite dai Dipartimenti Aziendali, che si traducono nell’erogazione dei servizi alla persona previsti dai livelli di assistenza. ASL Milano 1 è impegnata, sostenuta anche dalle indicazioni della DGR 1185/2013, in una progressiva evoluzione del modello organizzativo che, superando l’approccio dell’erogazione delle singole prestazioni, si concentra sull’organizzazione dei percorsi di cura multi professionali e interaziendali in una logica d’integrazione effettiva, finalizzata all’appropriatezza e alla continuità assistenziale. Nei sette Distretti, i cui Comuni capofila sono: Garbagnate Milanese, Rho, Corsico, Legnano, Castano Primo, Magenta e Abbiategrasso, ciascun Distretto assicura: • accoglienza e orientamento del cittadino (sportello o accoglienza telefonica); • promozione della salute e collaborazione alle campagne di screening oncologico; • profilassi malattie infettive, vaccinazioni e certificazioni; • continuità Assistenziale H/24 (ex guardia medica); • integrazione ospedale territorio (Percorsi Diagnostico Terapeutici concordati tra medici e pediatri di assistenza primaria e specialisti ospedalieri; presa in carico e follow up di pazienti cronici); • dimissioni protette dei pazienti fragili; • assistenza domiciliare integrata; • assistenza protesica integrativa e farmaceutica; • scelta e revoca del medico/pediatra,esenzioni, cure all’estero, trasporti sanitari; • accertamento dell’invalidità civile; • attività consultoriale per la famiglia; • presa in carico della disabilità; • tutela dei cittadini fragili. DISTRETTO SOCIO SANITARIO DPCS 2014 ASL MILANO 1 ORIENTING cittadino “sano” paziente fragile/complesso azienda GESTIONE DEL PAZIENTE FRAGILE/COMPLESSO, PRIMA E DOPO L’OSPEDALE PER I BISOGNI SANITARI E SOCIO SANITARI ADI, protesica, continuità-assistenziale, dimissioni protette, altro CITTADINO “SANO” E AZIENDE inquadramento nel SSN (scelta e revoca) prevenzione promozione della salute Figura 3 ➔ 19
  20. 20. Le Regole di Sistema 2014 definiscono come prioritario lo spostamento progressivo dell’asse di cura dall’ospedale al territorio, così da garantire la continuità di cura, con diversi livelli d’intensità assistenziale, ai pazienti cronici e indica come fondamentale il processo di riorganizzazione della medicina territoriale in Aggregazioni Funzionali Territoriali mono professionali, tra pari, fondate su condivisione di obiettivi e strumenti, e Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP), caratterizzate dal coordinamento di professionalità sanitarie e sociali, tenendo conto delle risorse disponibili e del contestuale processo di riordino della rete ospedaliera. Nel 2014 sarà avviato il confronto tra i servizi e i professionisti del sistema, finalizzato a sviluppare modelli di integrazione che riuniscano nello stesso luogo fisico le funzioni distrettuali e di UCCP, garantendo le prestazioni di base, comprese le cure primarie, la valutazione multidimensionale del bisogno, l’orientamento delle persone verso i diversi nodi della rete, che diventino possibili Presidi Territoriali di riferimento. Il distretto, inoltre, è continuamente impegnato nell’individuazione delle aree di semplificazione volte a diminuire il carico amministrativo per il cittadino e a ridurre i tempi di attesa per la fruizione dei servizi: ciò può essere realizzato attraverso: • un rafforzamento dei sistemi informativi (promuovendo un’organizzazione che implementi la fase di back office); • una razionalizzazione e reingegnerizzazione dei processi; • una formazione e specializzazione degli operatori. Nel contempo deve essere assicurata la prossimità e l’accoglienza dell’utente attraverso un’ottimale distribuzione ei punti di accesso capaci di fornire risposte coordinate, diversificate e integrate. ➔ 6.2 Il Progetto di Assistenza Individuale (PAI) quale strumento di continuità assistenziale Il Progetto di Assistenza Individuale (PAI), la cui definizione d’intesa con gli Ambiti distrettuali è sperimentalmente avvenuta su impulso delle DDGR 740/2013 e 856/2013, sarà lo strumento di rete e di integrazione, che accompagna la persona attraverso i diversi servizi, costruendo una rete integrata di servizi sanitari, socio-sanitari e sociali attraverso un pacchetto di interventi (di tipo domiciliare, semiresidenziale o residenziale) a beneficio del cittadino. Il PAI è il principale strumento di: • personalizzazione dei servizi erogati al cittadino; • garanzia della continuità della cura; • governo delle risorse dedicate al cittadino fragile, nella logica di efficentamento, ottimizzazione e budget di cura in ordine al fine della strutturazione di un percorso di cura. L’elaborazione del PAI ha inizio sin dal primo momento di contatto tra il cittadino fragile, la sua famiglia ed i servizi territoriali. Esso deriva dalla valutazione di aspetti sanitari e dalla ricognizione di bisogni assistenziali, personali, familiari e di socializzazione. Per effettuare la valutazione di questi diversi aspetti e giungere all’individuazione degli obiettivi specifici da perseguire, il PAI è supportato da strumenti di valutazione multidisciplinari, ed è predisposto da un’équipe multi professionale. Ciò che lo caratterizza è la condivisione del progetto con il diretto interessato e la sua famiglia e la sua dinamicità nel tempo. Si intende diffonderne l’utilizzo identificando tutte le aree di attività nelle quali risulta funzionale alla presa in carico del paziente per evitare disagi, duplicazioni, inefficienze dell’ assistenza (es. dimissione protetta, subacuti, riabilitazione, psichiatria). Sarà uno degli strumenti determinanti l’implementazione dello Sportello Unico di accesso al welfare. DPCS 2014 ASL MILANO 1 ➔ 6.3 Il budget distrettuale Nel 2014, proseguendo l’esperienza avviata negli anni precedenti, sarà posto a sistema lo strumento del “budget distrettuale” per la programmazione e il monitoraggio delle prestazioni erogate, dei costi medi sostenuti, delle performance di risultato e degli obiettivi raggiunti. Ciascun Distretto rafforzerà il proprio livello di responsabilizzazione su azioni governabili territorialmente, relative alle linee di attività con ricaduta diretta sulla salute dei cittadini e delle famiglie, contribuendo al raggiungimento di obiettivi aziendali di tipo quantitativo e qualitativo. Per ogni attività sarà definito un indicatore misurabile costruito tenendo conto del dato storico di riferimento, del contesto in cui il distretto opera, del costo medio paziente sostenuto nel 2013 e della differenza tra il costo medio ASL Milano 1, ed infine è stata definita la percentuale di miglioramento da attuare. Lo strumento del budget distrettuale garantirà il sistema aziendale: • su appropriatezza e sostenibilità economica dei servizi erogati, quali: ◦ promozione della prescrizione dei farmaci a brevetto scaduto; ◦ valutazione del costo medio e del numero dei pazienti che usufruiscono di assistenza protesica maggiore; ◦ definizione del costo medio e dei volumi di erogazione di protesica minore e assistenza dietetica; ◦ l’utilizzo appropriato degli ausili per l’automonitoraggio della glicemia a favore dei pazienti diabetici; ◦ valutazione ed emissione dei voucher dell’assistenza domiciliare integrata. ➔ 20
  21. 21. • su implementazione di attività a garanzia di: ◦ raggiungimento delle coperture vaccinali; ◦ raggiungimento di adesioni performanti per lo screening del cancro della mammella e del colon retto; ◦ processo di dimissione protetta per agevolare il rientro a domicilio in sicurezza di pazienti fragili; ◦ integrazione con i servizi sociali comunali nell’ attività di valutazione multidimensionale; ◦ attività consultoriale di presa in carico di persone oggetto di abuso; Quanto descritto dà conto dell’eterogeneità e complessità della attività distrettuale, della molteplicità degli attori coinvolti e dell’approccio integrato realizzato per fornire risposte appropriate ai bisogni delle persone. L’attività descritta comporta un costante rapporto con prescrittori specialisti ospedalieri, con i medici e pediatri di assistenza primaria, con i pazienti, le farmacie e i fornitori, attuando in maniera concreta la presa in carico appropriata del paziente cronico al domicilio. Nel 2014 proseguirà la responsabilizzazione e l’orientamento dell’attività dei distretti attraverso il consolidamento del processo di budget distrettuale. In particolare saranno sviluppate azioni per: • perfezionare strumenti e contenuti del budget di distretto; • definire - per ciascun fattore governabile dal distretto - un costo medio aziendale, lo scostamento tra il costo medio distrettuale e il costo medio aziendale, l’obiettivo di miglioramento; • individuare azioni che, nel rispetto delle differenze territoriali, tendano a rendere omogenee modalità e costi di erogazione delle diverse attività; • definire e monitorare anche le risorse di personale mediamente assorbite a livello di ciascun distretto per area di governo. ➔ 6.4 I Nuclei Operativi di Controllo territoriali ASL Milano 1 nel corso del 2013 ha intrapreso un percorso per definire in modo strutturato le attività di controllo da garantire sul territorio. Pertanto, sull’esempio dei Nuclei Operativi di Controllo (NOC) che operano negli ospedali e le strutture ambulatoriali del Sistema Sanitario Regionale, nel 2013 sono stati identificati e formati operatori per valutare la tempestività e qualità dei diversi servizi territoriali erogati nonché il grado di soddisfazione degli utenti. Le aree di valutazione e verifica attivate nel 2013 si confermano anche per il 2014 come segue: • medici di medicina generale - pediatri di famiglia: accessibilità, tempi di attesa, sedi, carta dei servizi; • servizi domiciliari: ossigeno terapia a lungo termine, ventiloterapia, nutrizione artificiale domiciliare, protesica; • fornitori: magazzino protesi, ortopedie; • forniture ambulatoriali: apparecchi per la ventilo terapia notturna, assistenza protesica minore. Nel corso del 2014, inoltre, l’attività dei NOC territoriali sarà orientata a valutare l’aderenza, da parte dei medici di medicina generale, alle raccomandazioni contenute nei percorsi diagnostico terapeutici (PDTA) aziendali condivisi e riferiti alle principali patologie croniche (diabete, ipertensione, scompenso cardiaco, patologie respiratorie croniche, insufficienza renale e dolore cronico) anche in termini di appropriato utilizzo delle terapie farmacologiche e, a seguito dell’aggiornamento dei PDTA già definiti e delle raccomandazioni che verranno emesse dai competenti uffici regionali, nonché da una prima elaborazione di raccomandazioni riferite all’appropriato utilizzo degli esami di laboratorio, su ulteriori argomenti: endoscopia digestiva, diagnostica per immagini e esami di laboratorio. La organizzazione dei NOC territoriali potrà prevedere anche, sulla base di specifiche esigenze e sulla base della necessità di specializzare più gruppi di lavoro, la costituzione di gruppi di lavoro interdistrettuali. ➔ 6.5 Percorsi di presa in carico delle persone DPCS 2014 ASL MILANO 1 Nel Distretto trovano attuazione le indicazioni operative coerenti con gli obiettivi strategici e fornite dai Dipartimenti Aziendali, che si traducono nell’erogazione dei servizi alla persona previsti dai livelli di assistenza lungo le seguenti direttrici: • percorso nascita e salute materno infantile; • percorso bambino, adolescente, giovane; • percorso adulto; • percorso paziente complesso, cronico, fragile; • percorso anziano in struttura. ➔ 6.5.1 Percorso nascita e salute materno-infantile La nascita di un figlio è un evento importante nella vita di una famiglia e necessita tutto il supporto della comunità. L’ASL Milano 1 supporta il percorso nascita promuovendo la capacità della coppia e della famiglia ad effettuare scelte consapevoli, responsabili, sane e appropriate; attraverso i propri servizi sanitari, socio-sanitari, socio-assistenziali e, in particolare, la rete consultoriale, pone in essere azioni di supporto alle famiglie e interventi di sostegno nelle situazioni particolarmente fragili e complesse. ASL Milano 1 ha effettuato già negli scorsi anni una profonda riorganizzazione della rete dei punti nascita al fine di garantire la salute della mamma e del bambino e manterrà la rete esistente assicurando nel contempo l’attenzione alla valutazione continua degli erogatori mediante la misurazione di indicatori di percorso e di esito, al fine di massimizzare sicurezza e appropriatezza. ➔ 21
  22. 22. Promozione della salute L’attività in questa fase della vita è mirata a favorire l’allattamento materno: l’allattamento al seno garantisce un migliore sviluppo psico-fisico del bambino, migliora il rapporto di coppia mamma-bambino e protegge dalle patologie infettive. ASL Milano 1 lavora per costruire una comunità in grado di sostenere l’allattamento al seno in tutte le fasi del percorso: dal punto nascita al domicilio. E’ stato intrapreso il percorso di accreditamento Unicef come Comunità Amica Dei Bambini: tale percorso prevede il coinvolgimento di attori sanitari/sociosanitari (medici di medicina generale, pediatri di famiglia, personale ospedaliero, personale consultoriale) e non sanitari del territorio, e prevede la realizzazione di ambienti di vita che favoriscano l’allattamento (es. Baby pit stop-Unicef). Il Consultorio familiare, i genitori e il neonato Da tempo Regione Lombardia promuove una riorganizzazione dell’attività consultoriale affinché la rete dei consultori diventi un punto di riferimento per l’intera famiglia; in particolare a favore delle famiglie con neonati promuove interventi: • educativi • di mediazione e sostegno alla genitorialità • di promozione del benessere della famiglia, della coppia e del bambino, • di presa in carico del sistema famiglia nella sua globalità • di attenzione al benessere dell’individuo in tutte le fasi della vita (nascita, maternità/paternità, educazione dei figli, adolescenza, situazioni di fragilità con particolare riguardo agli anziani e alle persone con disabilità). Nel corso del 2014 l’area consultoriale dell’ASL Milano 1 strutturerà la propria attività, oltre che a garanzia del consolidato da normative istitutive, anche attraverso: • interventi di sostegno alla delicata fase del rientro al lavoro della figura genitoriale di riferimento del bambino, anche con attenzione ai papà, nel rispetto dei loro impegni lavorativi e dei tempi di vita; • momenti dedicati al confronto tra coloro che si prendono cura dei piccoli, siamo essi genitori, nonni, baby sitter, per favorire gli scambi tra generazioni; • iniziative a supporto delle funzioni educative e di cura delle relazioni; • attivazione di gruppi di auto mutuo aiuto permette l’attivazione delle risorse personale degli utenti con situazioni di sofferenza e/o disagio; • promozione dell’allattamento al seno e, per le mamme che non allattano al seno, attività informative per una corretta alimentazione del bambino; • momenti di confronto e formazione con gli operatori ospedalieri, comunali e del Terzo settore al fine di creare una filiera di supporto ai nuclei in difficoltà; • coinvolgimento dei Pediatri di Famiglia; • protocolli per la segnalazione tempestiva e la presa in carico precoce di famiglie in difficoltà nell’accudimento del neonato per problematiche di tipo socio-relazionali; • attività di valutazione psico-diagnostica e di capacità genitoriali, nei confronti di persone che hanno in corso un procedimento attivato dal tribunale per i minorenni, • consolidamento del progetto relativo all’individuazione e al trattamento della depressione in gravidanza e nel post partum, attrverso le ormai consolidate equipe di lavoro dedicate alla tematica, impegnate anche in attività di sensibilizzazione e informazione nei confronti degli altri operatori sanitari, e anche delle associazioni dedicate al sostegno della gravidanza e della maternità. Sostegno alla famiglia In risposta alla crisi economica di questi ultimi anni, Regione Lombardia ha promosso azioni a sostegno di famiglie che versano in condizioni di povertà: l’area consultoriale dell’ASL Milano 1 è coinvolta nella presa in carico dei bisogni sociosanitari e sociali attraverso le iniziative regionali Nasko, Cresco e SOStengo. DPCS 2014 ASL MILANO 1 Adozione Le attività di valutazione delle domande di adozione e di accompagnamento nella fase post adottiva – dal 2013 attività istituzionale dell’ASL - continueranno ad essere garantite dal servizio consultoriale del “Il Cerchio” a Baranzate, unendo alle attività di indagine ai fini del collocamento adottivo (nazionale e internazionale) un’importante vocazione formativa delle coppie adottive aspiranti. ➔ 6.5.2 Bambino adolescente giovane Promozione della salute ASL Milano 1 in merito alla promozione della salute per la fascia di età dai 3 ai 18 anni identifica la scuola come interlocutore privilegiato, nell’ambito del proprio ruolo pedagogico, e ne riconosce il ruolo di leadership nella gestione dei percorsi di salute nell’ambito scolastico. I programmi di promozione della salute sono basati sui principi del coinvolgimento e dell’empowerment, dell’educazione tra pari e tendono ad ampliare il numero di scuole aderenti al progetto. L’obiettivo è formare adulti in grado di scegliere consapevolmente e criticamente e promuovere tra la popolazione più giovane sani stili di vita: ➔ 22

×