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Um quebra-cabeça chamado Obesidade

  1. 1. WWW.OBESIDADEEMAGRECIMENTO.BLOGSPOT.COM.BR Um quebra-cabeça chamado obesidade Por Psicóloga Daniela Souza A obesidade é provavelmente o mais antigo distúrbio metabólico, havendo relatos da ocorrênciadesta doença em múmias egípcias e em esculturas gregas. Antigamente chegou a ser sinal de saúde ebeleza. Recentemente, a obesidade é abordada como uma doença multicausal e considerada a maisimportante desordem nutricional nos países desenvolvidos, tendo em vista o aumento de suaincidência: o excesso de peso hoje no Brasil atinge aproximadamente 48,6% da população brasileira. Atualmente, observa-se em diversos estudos o termo “transição nutricional”. O conceito éutilizado, por Oliveira & Thébaud-Mony (1997) para abordar as transformações sociais, econômicas,demográficas e ligadas à saúde, observadas ao longo deste século. Há a evolução das necessidadesalimentares, dos modelos de consumo e dos estilos de vida: dieta mais rica em gorduras(particularmente as de origem animal), açúcares e alimentos refinados, reduzida em carboidratoscomplexos e fibras associada ao sedentarismo. Vários estudos têm demonstrado que a obesidade está fortemente associada a um risco maior dedesfechos, sejam cardiovasculares, câncer ou mortalidade. Condições crônicas, como a síndromemetabólica, doenças cardiovasculares, diabetes, dislipidemais, esteatose hepática, osteoartrose,câncer, apneia do sono e doença renal. Como se tentassem montar um jogo de quebra-cabeça, sem ter a mínima ideia de como essafigura ficará uma vez encaixadas todas as peças, autores argumentam e investigam a influênciagenética, outros buscam hormônios e substâncias reguladoras do metabolismo lipídico e dasaciedade (leptina, adiponectina, grelina, pYY), mutações genéticas, e outros investigam o estilo devida, atividade física, tipos de alimentos e as interações entre eles, influência do peso ao nascer,tempo em frente à televisão e assim por diante (Barros Filho, 2004). Embora ainda muitas peças precisem ser identificadas para se compor este quebra-cabeça, umconceito já está bem definido: o peso corporal é regulado por vários mecanismos que procurammanter um equilíbrio entre a energia ingerida e a energia gasta, e esses mecanismos são bastanteprecisos em condições normais. 1. Causas Últimas da Obesidade: Do desejo de Comer à Tendência a Engordar Pesquisas e identificação de variantes genéticas relacionadas à obesidade em grandes populaçõestêm sido desenvolvidas e facilitadas através dos avanços na tecnologia de genotipagem e demapeamentos genéticos, a exemplo dos estudos de associação e rastreamento do genoma - GenomeWide Association, GWA- que permitem a varredura de milhares de polimorfismos de nucleotídeoúnico (Single Nucleotide Polymorphisms, SNPs) em grandes populações (Fernandes et al., 2011). Pacientes obesos com diagnóstico de mutação em um único gene ou que preencham critériospara alguma síndrome genética representam apenas uma pequena fração da população obesa.Assim, para a maioria dos pacientes tais achados genéticos não explicam a magnitude do problemade saúde pública que essa doença representa (Fernandes et al., 2011). Ou seja, a obesidade é um fenótipo complexo e multifatorial e a variação interindividual dessesfenótipos resulta da ação e interação de múltiplos genes e fatores ambientais. As estratégias que têmsido utilizadas na pesquisa de variantes genéticas que predisponham à obesidade comum e a Psicóloga especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental; Obesidade e Emagrecimento, atuando no tratamento clínico e cirúrgico da obesidade. Autora do blog: www.obesidadeemagrecimento.blogspot.com.br Contato: daniela.souzao@yahoo.com.br
  2. 2. WWW.OBESIDADEEMAGRECIMENTO.BLOGSPOT.COM.BRvariações na quantidade e distribuição da gordura corporal, comparam grupos de indivíduos deacordo com algumas variáveis, que podem ser medidas antropométricas, medidas bioquímicas,achados de exames de imagem ou avaliação de gasto metabólico. É esperado que, no futuro, ostestes genéticos possam rastrear a população para predizer o nível de risco individual para odesenvolvimento da doença. 2. A Hipótese Neuroendócrina A obesidade pode ser secundária a várias disfunções, seja através de maus funcionamentos dosistema nervoso (hipotálamo) ou endócrino (hormônios liberados pela tireoide e tecido adiposo).Esses distúrbios interferem diretamente na regulação da ingestão de alimentos e de armazenamentode energia, contribuindo para o surgimento e a manutenção da obesidade. Entre eles, fatoresneuronais, fatores endócrinos e adipocitários e fatores gastrointestinais. Nos últimos dez anos, avanços consideráveis foram obtidos na caracterização dos mecanismoshipotalâmicos de controle da fome e da homeostase energética. Em grande parte, tais avanços forampossíveis graças à identificação do hormônio leptina e do estudo de sua ação no sistema nervosocentral (Velloso, 2006). Segundo Halpern et al (2004), o controle da ingestão de nutrientes e o decorrente estado deequilíbrio homeostático dependem de uma série de sinais periféricos que atuam diretamente sobre osistema nervoso central. O entendimento atual do sistema envolvido nesta regulação sugere que, nohipotálamo, há dois grandes grupos de neuropeptídeos envolvidos nos processos orexígenos ( NPY eAgRP) e anorexígenos (Alfa-MSH e o transcrito relacionado à cocaína e à anfetamina - CART). A homeostase energética é controlada por um sistema neuro-humoral que minimiza o impacto depequenas flutuações no balanço energético, sendo que a leptina e a insulina são elementos críticosdesse controle e são secretados em proporção à massa adiposa. A leptina, atua nos receptoresexpressos no hipotálamo para promover a sensação de saciedade e regular o balanço energético(Halpern et al., 2004). A insulina é produzida pelas células beta do pâncreas, e a sua concentração sérica também éproporcional à adiposidade. Com seu efeito anabólico, a insulina aumenta a captação de glicose, e aqueda da glicemia é um estímulo para o aumento do apetite. Estudos experimentais demonstraramque a insulina tem uma função essencial no sistema nervoso central para estimular a saciedade,aumentar o gasto energético e regular a ação da leptina. A insulina ainda interfere na secreção deentero-hormônios como glucagon-like-peptide (GLP 1), que atua inibindo o esvaziamento gástrico e,assim, promovendo uma sensação de saciedade prolongada. (Halpern et al., 2004). O tecido adiposo é o principal reservatório energético do organismo. Em decorrência de estudosmais recentes, com a descoberta da propriedade de secretar substâncias com importantes efeitosbiológicos, grande importância foi atribuída ao seu papel endócrino. É capaz de regular o seu própriometabolismo, número de células e o respectivo volume mediante a ação de fatores neuroendócrinos,parácrinos e autócrinos e a influência de nutrientes tendo ainda um papel na regulação demecanismos da fome e saciedade quer pela leptina e outras citoquinas como o TNF e com efeitosanorexigénicos (FONSECA-ALANIZ et al, 2006) A absorção, ou mesmo a presença de alimento no trato gastrintestinal, contribui para modulaçãodo apetite e para regulação de energia. O trato gastrintestinal possui diferentes tipos de células Psicóloga especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental; Obesidade e Emagrecimento, atuando no tratamento clínico e cirúrgico da obesidade. Autora do blog: www.obesidadeemagrecimento.blogspot.com.br Contato: daniela.souzao@yahoo.com.br
  3. 3. WWW.OBESIDADEEMAGRECIMENTO.BLOGSPOT.COM.BRsecretoras de peptídeos que, combinados a outros sinais, regulam o processo digestivo e atuam nosistema nervoso central para a regulação da fome e da saciedade (Halpern et al., 2004). Evidências demonstram que a saciedade prandial é atribuída predominantemente à ação da CCKque é liberada pelas células do trato gastrintestinal, em resposta à presença de gordura e proteína.Outro inibidor da ingestão alimentar é o peptídeo YY, ou PYY, expresso pelas células da mucosaintestinal, e sugere-se que a regulação é neural, já que seus níveis plasmáticos aumentam quase queimediatamente após a ingestão alimentar (Obesos apresentam menor elevação dos níveis de PYYpós-prandial, especialmente em refeições noturnas, levando a uma ingestão calórica maior). Agrelina é secretada por células da mucosa gástrica e é um dos mais importantes sinalizadores para oinício da ingestão alimentar. Sua concentração mantém-se alta nos períodos de jejum e nos períodosque antecedem as refeições, caindo imediatamente após a alimentação, o que também sugere umcontrole neural. A grelina, além de aumentar o apetite, também estimula as secreções digestivas e amotilidade gástrica (Halpern et al., 2004).. 3. Fatores Psicológicos e Psiquiátricos Por fim, existem os fatores psicossociais. Vale ressaltar a dificuldade em descrevê-los de umaforma clara, concreta e sucinta diante da complexidade do tema e a não conformidade na literaturadas diversas abordagens. Esses fatores manifestam-se por meio de um conjunto complexo desintomas e queixas expressas de forma subjetiva, sendo muitas vezes de difícil compreensão para oprofissional que pretenda realizar uma intervenção. Os fatores psicológicos e psiquiátricos são de fundamental importância para o entendimento emanejo clínico do paciente obeso. De início, é necessário afirmar que a obesidade não éclassificada como um transtorno psiquiátrico. Alguns estudos documentam a maior incidência depsicopatologia em obesos, mas há muitos desentendimentos quanto à sua extensão e natureza.Essas discrepâncias ocorrem por serem estudos de amostras regionais, com idade restrita apequenas faixas etárias, com apenas mulheres, ou diagnósticos não baseados no DSM-IV-TR.(Costa et al., 2009). Porém, vários estudos controlados demonstram que pessoas obesas, que procuram portratamento, apresentam mais distúrbios emocionais do que pessoas obesas que não procuramtratamento ou controles não-obesos, em consonância com outros estudos epidemiológicos quedemonstram que a população que busca tratamento apresenta formas mais graves da patologiade base e maior prevalência de co-morbidez (Segal et al., 2002). Segundo Vasques et al. (2002) os problemas emocionais são geralmente percebidos comoconsequências da obesidade, embora conflitos e problemas psicológicos de autoconceito possampreceder o desenvolvimento da obesidade. A depressão e a ansiedade são os sintomas comuns;depressão maior pode ser frequente nos gravemente obesos. Pacientes obesos emocionalmenteinstáveis podem experienciar aumento na ansiedade e depressão quando fazem dietas. Portanto,o obeso apresenta aspectos emocionais e psicológicos identificados como causadores ouconsequências ou retroalimentadores da sua condição de obeso, concomitante a uma condiçãoclínica e educacional alterada. Duchesne (1995) menciona a importância (em função do prognóstico) de fatores como adepressão, a ansiedade e a compulsão nos quadros de Obesidade e Transtorno da CompulsãoAlimentar Periódica (TCAP), sendo essas as comorbidades mais amplamente investigadas. A Psicóloga especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental; Obesidade e Emagrecimento, atuando no tratamento clínico e cirúrgico da obesidade. Autora do blog: www.obesidadeemagrecimento.blogspot.com.br Contato: daniela.souzao@yahoo.com.br
  4. 4. WWW.OBESIDADEEMAGRECIMENTO.BLOGSPOT.COM.BRcompulsão alimentar é frequentemente desencadeada por estados de humor disfóricos, estadosansiosos, intensa fome e grande dificuldade no controle dos impulsos. Pacientes portadores desseproblema apresentam baixa autoestima e aumento da ansiedade interpessoal, percebendo-secomo inadequados tanto no seu funcionamento social como no pessoal. Possuem significativocomprometimento da saúde, sendo que com frequência se observa a comorbidade detranstornos de personalidade. Com efeito, a existência de alterações psicopatológicas com significado clínico têm sidodescritas como podendo comprometer o tratamento, nomeadamente através da não-adesão. Osestudos sobre as características psicológicas desta população referem como alterações maisfrequentes, a nível psicopatológico e de personalidade, a perturbação borderline e a nívelemocional, as de tipo depressivo, sendo as de tipo ansioso as segundas mais prevalentes.(Travado et al., 2002). A dificuldade em manter o peso perdido a longo prazo e a frustração face a estes regimes detratamento são partilhados por quase todos os obesos que deste modo continuam a ganhar peso.Este tipo de insucesso no tratamento desta patologia deve-se em grande parte ao seu carácterunimodal, em que se privilegia uma intervenção biológica, bioquímica e prescritiva, característicado modelo biomédico, em detrimento dos aspectos psicossociais do indivíduo no seu processo dedoença e de tratamento. Diante de tantos olhares, abordagens e recursos para compreender a complexidade doadoecer, ainda ficam inúmeras questões, relacionadas principalmente com o estilo de vida dessesindivíduos. O que os levam a permanecerem com hábitos alimentares hipercalóricos e com umgasto calórico insuficiente, levando a um balanço energético positivo e consequente ganho depeso? Qual a motivação para a mudança em seu estilo de vida? Inúmeras hipóteses são levantadas: desde hipóteses biológicas até psicossociais. Infelizmenteo quebra cabeça ainda não foi montado. Verifica-se que faltam peças e algumas ainda estão malformuladas. Como pode observar, embora a obesidade seja o distúrbio metabólico mais antigo emais estudado, os estudos são inconclusivos e consequentemente resultam em tratamentosineficazes. Diante dessas hipóteses, a afirmação mais concreta é a necessidade de uma equipemultidisciplinar acompanhando esse indivíduo em sua jornada. Dessa forma, garante-se um olharmultifacetado para o indivíduo, propiciando modificações em seu estilo de vida e melhora tantoda sua qualidade como expectativa de vida. Psicóloga especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental; Obesidade e Emagrecimento, atuando no tratamento clínico e cirúrgico da obesidade. Autora do blog: www.obesidadeemagrecimento.blogspot.com.br Contato: daniela.souzao@yahoo.com.br
  5. 5. WWW.OBESIDADEEMAGRECIMENTO.BLOGSPOT.COM.BRREFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA  Barros Filho, A.A. Um quebra-cabeça chamado obesidade. Jornal de Pediatria, vol. 80, Nº1, Riode Janeiro, 2004. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jped/v80n1/v80n1a01.pdf Acesso em: 30 de Abril de 2012  Costa, F. S., Bandeira, D. R., Trentini, C., Brilmann, M., Friedman, R., & Nunes, M. A.Considerações acerca da avaliação psicológica das comorbidades psiquiátricas em obesos. Psicologiaem Estudo, 14,2009. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jped/v80n1/v80n1a01.pdf Acesso em: 30 de Abril de 2012  Duchesne, M. Transtornos alimentares. Em Rangé, B. (Org.), Psicoterapia Comportamental eCognitiva de Transtornos Psiquiátricos. Rio de Janeiro: Psy II, 1995.  Fernandes, A.E., Fujiwara, C.T.H., Melo, M.E. Genética: Causa comum da obesidade. Revista daABESO, nº 54, São Paulo, 2011. Disponível em: http://www.abeso.org.br/pdf/revista54/genetica.pdf Acesso em: 30 de Abril de 2012  . Fonseca-Alaniz M H, Takada J., Alonso-Vale M.I.C., Lima F.B. O tecido adiposo como centroregulador do metabolismo. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 50, n. 2, 2006 . Disponível em:http://www.scielo.br/pdf/abem/v50n2/29305.pdf Acesso em: 30 de Abril de 2012  HALPERN, Z.S.C.; RODRIGUES, M.D.B.; COSTA, R.F. Determinantes fisiológicos do controledo peso e apetite. Revista de psiquiatria clínica, São Paulo, v. 31, n. 4, 2004. Disponível em: http://www.abeso.org.br/pdf/revista54/genetica.pdf Acesso em: 30 de Abril de 2012  OLIVEIRA, Silvana P. de.; THÉBAUD-MONY, Annie. Estudo do consumo alimentar em busca deuma abordagem multidisciplinar. Revista de Saúde Pública, v. 31, n. 2, p. 201-208, 1997 Disponível em: http://www.scielosp.org/pdf/rsp/v31n1/2214.pdf Acesso em: 30 de Abril de 2012  Segal, A., Cardeal, M. V. & Cordás, T. A. Aspectos psicossociais e psiquiátricos daobesidade. Revista de Psiquiatria Clínica, São Paulo, 2002. Disponível em: http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol29/n2/pdf/81.pdf Acesso em: 30 de Abril de 2012  L Travado, L., Pires, R., Martins, V., Ventura, C., & Cunha, S. (2004) Abordagem psicológica daobesidade mórbida: caracterização e apresentação do protocolo de avaliação psicológica. AnálisePsicológica, Portugal. Disponível em: http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/aps/v22n3/v22n3a10.pdf Acesso em: 30 de Abril de 2012  Velloso L.A. O Controle Hipotalâmico da Fome e da Termogênese – Implicações nodesenvolvimento da obesidade. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e Metabólica, vol 50, nº 2, SãoPaulo, 2006. Disponível em: http://www.scielosp.org/pdf/rsp/v31n1/2214.pdf Acesso em: 30 de Abril de 2012Psicóloga especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental; Obesidade e Emagrecimento, atuando notratamento clínico e cirúrgico da obesidade.Autora do blog: www.obesidadeemagrecimento.blogspot.com.brContato: daniela.souzao@yahoo.com.br

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