Universidad nacional de rosario

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Universidad nacional de rosario

  1. 1. Universidad Nacional de Rosario Facultad de Psicología Estructura Biológica del Sujeto II (Anatomía y Psicofisiología) Seminario correspondiente al Taller de la Tercera Edad. Profesor Titular Cátedra EBS II: Dr. Roberto Frenquelli Dirección Equipo Docente: Dr. Daniel Serrani Adscripto: Lic. Mariano Martín Constantino (Autor). mariano_constantino@hotmail.com Título: “Esquema Corporal e Imagen Inconciente del Cuerpo. Breve abordaje en los Sujetos de la Tercera Edad.” Fecha: 8/10/2013
  2. 2. Características de la Clase: Estructura de la clase - Introducción - Desarrollo - Conclusión - Espacio para preguntas y reflexiones Duración: 1 hora. Bibliografía: - DOLTÓ, Françoise: “La Imagen Inconciente del Cuerpo” (L'image inconsciente du corps). (1.984). Editorial Paidós, 2.010, Buenos Aires. - PENFIELD, Wilder: “The Mystery of the Mind: A Critical Study of Consciousness and the Human Brain”. Princeton University Press, 1975. - C. Martínez-Parra, F. Viñuela, P. Duque: “Alteraciones del Esquema Corporal”. (En la Web: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/13_esquema_corporal.pdf). - FACULTAD DE MEDICINA DEL HOSPITAL DE CLÍNICAS DE MONTEVIDEO: “El Niño Lesionado Cerebral. Clínica/ Diagnóstico/ Tratamiento.” Editorial Delta. Montevideo, Uruguay. 1.968. - FREUD, Sigmund: Obras Completas. Editorial Amorrortu, Buenos Aires, 2006. - LACAN, Jacques: El Seminario. Editorial Paidós, Buenos Aires. 2.003. Introducción Lejos de pretender agotar el tema, considero de suma importancia hacer un repaso por las más importantes posturas teóricas respecto a los conocimientos que tenemos acerca de cómo vivencia su cuerpo el Sujeto, principalmente de la tercera edad. Para ello haremos un repaso por las nociones Psiconeurológicas y psicoanalíticas más conocidas (puede que haya más, pero la extensión de una sola clase nos impide abarcarlas), ciertas alteraciones, y por último algunas particularidades de la tercera edad en relación al tema que nos ocupa. Desarrollo. Con fines esquemáticos, considero de suma importancia hacer una distinción. Hablo de la diferenciación entre Cuerpo y Organismo. Sin adentrarnos en el campo epistémico del problema mente- cuerpo, tenemos conocimiento de la existencia del concepto general y abarcativo de organismo o soma que implica todos aquellos conocimientos emanados de la
  3. 3. investigación biomédica que marcan ritmos propios, características físicas y químicas (fisiológicas) del sistema nervioso –central y periférico- y tejidos implicados, y también el macroconcepto de Cuerpo como dimensión vivenciada y fantaseada de un sujeto. Ambas posiciones, desde distintos parámetros, hacen a un saber general sobre comportamientos de sujetos observados que nos permiten aventurarnos y seguir conjeturando y comprobando ciertos esquemas de acción singulares que obedecen a determinadas legalidades, a veces voluntarias y a veces involuntarias por parte del sujeto estudiado. Para ello, he decidido desarrollar dos conceptos, el de Esquema Corporal y el de Imagen (Inconciente) del Cuerpo, con el espíritu de que los oyentes puedan integrar para mejor provecho todos aquellos asertos que halle en la exposición. La imagen del cuerpo se compone de percepciones, actitudes y creencias relacionadas con el propio cuerpo. Por el contrario, el esquema corporal se compone de las capacidades sensoriales y motoras que controlan el movimiento y la postura. La imagen corporal puede implicar la percepción consciente de la propia apariencia física. Se trata de cómo los individuos se ven a sí mismos cuando se imaginan mentalmente a sí mismos, o cuando se perciben a sí mismos en un espejo. La imagen corporal difiere del esquema corporal como la percepción difiere de movimiento. Ambos pueden estar involucrados en la acción, sobre todo cuando se está aprendiendo nuevos movimientos. Esquema Corporal Historia Henry Head, un neurólogo Inglés que realizó un trabajo pionero en el sistema somatosensorial y los nervios sensoriales, junto con el neurólogo británico Gordon Morgan Holmes, describió por primera vez el concepto en 1911. El concepto se denomina primero "esquema postural" para describir la representación espacial desordenada de los pacientes después de daños en el lóbulo parietal del cerebro. Head y Holmes discuten dos esquemas: uno de esquema corporal para el registro de la postura o el movimiento y otro esquema corporal para la localización de los lugares estimulados en la superficie del cuerpo. "Esquema corporal" se convirtió en el término que se usa para los "modelos organizados de nosotros mismos". El término y la definición sugerida por primera vez por Head y Holmes ha sufrido casi un siglo de investigación con más aclaraciones que se conoce acerca de la neurociencia y el cerebro. Esquema corporal es un concepto que se utiliza en varias disciplinas, como la psicología, la neurociencia, la filosofía, la medicina deportiva y la robótica. El neurólogo Sir Henry Head lo definió originalmente como un modelo postural del cuerpo que organiza activamente y modifica 'las impresiones producidas por impulsos sensoriales entrantes, de tal manera que la sensación final de la posición, o de la localidad, se eleva a la conciencia cargadas con una relación a algo que ha sucedido antes ". Como un modelo postural que realiza un seguimiento de la posición de las extremidades, que desempeña un papel importante en el control de la acción. Se trata de los aspectos de ambos sistemas centrales y periféricos. Por lo tanto, un esquema de cuerpo puede ser considerado como el conjunto de procesos que registra la postura de las partes del cuerpo en el espacio. El esquema se actualiza durante el movimiento del cuerpo. Este es típicamente un proceso no consciente, y se utiliza principalmente para la organización espacial de la acción. Por lo tanto, es una representación pragmática de las propiedades espaciales, que incluye la longitud de las extremidades y segmentos de las extremidades, su disposición, la configuración de los segmentos en el espacio, y la forma de la
  4. 4. superficie del cuerpo. El Esquema corporal también juega un papel importante en la integración y el uso de herramientas por los seres humanos. Homúnculo de Wilder Penfield. Un homúnculo cortical es una representación pictórica de las divisiones anatómicas de la corteza motora primaria y la corteza somatoestésica primaria, por ejemplo, de la porción del cerebro humano directamente responsable del movimiento y el intercambio de información sensorial y motora del cuerpo. El homúnculo cortical es una representación visual del concepto "el cuerpo dentro del cerebro", de que la mano o cara de uno existe tanto como una serie de estructuras nerviosas o un "concepto neuronal", como de forma física. Este concepto se relaciona con muchos fenómenos neuro-biológicos incluyendo el miembro fantasma y el desorden de la integridad corporal. Hay dos tipos de homúnculos: sensorial y motor. Cada uno muestra una representación de cuanto de su respectiva corteza inerva ciertas partes del cuerpo. El Dr. Wilder Penfield usó una imagen similar para representar el cuerpo de acuerdo con las áreas de la corteza motora que lo controlan en movimiento voluntario. Algunas veces considerado como el mapa cerebral del cuerpo, el homúnculo motor es en realidad un mapa de la asociación proporcional de la corteza con miembros del cuerpo. También refleja la propiocepción cinestésica, el cuerpo según se siente en movimiento. Juega un rol central el fenómeno del miembro fantasma y sus opuestos tales como la desaparición de miembros del cuerpo de la percepción consciente en ciertos tipos de daño cerebral. Como el homúnculo sensorial, el homúnculo motor se ve distorsionado. Por ejemplo el dedo pulgar, que es usado en miles de actividades complejas, se ve mucho más grande que el muslo con su movimiento relativamente simple. El homúnculo motor se desarrolla con el tiempo y difiere de una persona a otra. La mano en el cerebro de un infante es diferente de la mano en el cerebro de un pianista de concierto. La disparidad se debe a las diferencias en la organización funcional de las áreas asociadas del cerebro, el cual a su vez es influenciado por la anatomía de los músculos efectores de la mano.
  5. 5. El homúnculo motor de Penfield, que es normalmente presentado como un diagrama canónico 2D, es en realidad una súper-simplificación que no muestra los datos originales que Penfield recogió de pacientes sometidos a cirugía por epilepsia. Esta simplificación parece sugerir que lesiones de la corteza motora darán origen a déficits específicos en músculos específicos. Este no es necesariamente el caso; las lesiones producen déficits en grupos de músculos sinérgicos. Esta diferencia es crítica ya que sugiere que la corteza motora piensa en términos de movimientos en general como librerías enteras en vez de en cómo mover los músculos individuales, permitiendo una muchísima mayor complejidad. Un mapa somatotópico o somatotopía es la correspondencia punto por punto de un área del cuerpo con un área específica del sistema nervioso central. Comúnmente, el área del cuerpo se corresponde con un punto en la corteza somatestésica primaria (giro postcentral). Esta corteza es normalmente representada como un homúnculo sensorial que orienta las partes específicas del cuerpo y sus respectivas localizaciones en el homúnculo. Áreas tales como las extremidades, dedos y cara, pueden dibujar sus localizaciones sensoriales en la corteza somatestésica. Las áreas que están finamente controladas (por ejemplo los dedos) tienen porciones mayores de la corteza somatestésica que áreas que estén toscamente controladas (por ejemplo el torso). Áreas tales como las vísceras no tienen localizaciones sensoriales en el giro postcentral. Propiedades del Esquema Corporal Los neurocientíficos Patrick Haggard y Daniel Wolpert han identificado siete características fundamentales del esquema corporal. Está codificado espacialmente, modular, adaptable, supramodal, coherente, interpersonal y actualizada con el movimiento. Codificación espacial El esquema corporal representa la posición y la configuración del cuerpo como un objeto de 3 dimensiones en el espacio. Una combinación de la información sensorial, principalmente táctil y visual, contribuye a la representación de las extremidades en el espacio. Ésta integración permite a los estímulos ser localizados en el espacio externo con respecto al cuerpo. Un ejemplo de Haggard y Wolpert muestra la combinación de la sensación táctil de la mano con la información sobre los ángulos de las articulaciones del brazo, que permiten movimientos rápidos de dicho brazo de matar una mosca. Modular El esquema corporal no está representado totalmente en una sola región del cerebro. Estudios recientes lo confirman. Por ejemplo, el esquema para los pies y las manos están codificados por diferentes regiones del cerebro, mientras que los dedos están representados por una parte separada del todo. Adaptable Cambios plásticos en el esquema corporal se activa y continua. Por ejemplo, los cambios graduales en el esquema corporal ocurren durante la vida de una persona; cuando él o ella crece, el tamaño absoluto y relativo de las partes del cuerpo suelen cambiar. El desarrollo del esquema corporal también se ha demostrado que se produce en niños pequeños. Un estudio mostró que los niños mayores manejan cucharas de manera óptima y cómoda para poder alimentarse, mientras que los niños más jóvenes tienden a alcanzar la cuchara con su mano dominante, independientemente de la orientación de la cuchara y la eventual facilidad de uso.
  6. 6. Plasticidad a corto plazo se ha demostrado con la integración de las herramientas en el esquema corporal. La famosa mano/ilusión de goma, también ha demostrado la rápida reorganización del esquema corporal en la escala de tiempo de segundos, mostrando el alto nivel de plasticidad y la velocidad con la que el esquema corporal se reorganiza. En la ilusión, los participantes consideran que es frotado ligeramente con una brocha una mano de maniquí, mientras que su mano se acariciaba de forma idéntica. Los participantes pueden sentir que los toques en su mano vienen de la mano de maniquí, y hasta que la mano ficticia es, de alguna manera, su propia mano. Supramodal Por su naturaleza, esquema corporal se integra de manera propioceptiva1 , y la información táctil es sumamente útil para mantener una representación cuerpo tridimensional. Sin embargo, otra información sensorial, especialmente visual, puede estar en la misma representación del cuerpo. Esta participación simultánea significa que hay representaciones combinadas dentro del esquema corporal, lo que sugiere la participación de un proceso para convertir la información primaria en una sola modalidad sensorial o un, amodal forma abstracta. Coherente El esquema corporal, para que funcione correctamente, debe ser capaz de mantener la organización coherente continuamente. Para ello, debe ser capaz de resolver las diferencias entre los estímulos sensoriales. La resolución de estas contradicciones inter-sensoriales puede provocar sensaciones interesantes, como las experimentadas durante la ilusión de la mano de goma. Interpersonal Se cree que el esquema corporal individual se usa para representar tanto el propio cuerpo como los cuerpos de otros. Las neuronas espejo2 se cree que desempeñan un papel en las características interpersonales del esquema corporal. Proyección interpersonales de los esquema de cuerpo juega un papel importante en la imitación de éxito movimientos tales 1 La propiocepción es el sentido que informa al organismo de la posición de los músculos, es la capacidad de sentir la posición relativa de partes corporales contiguas. La propiocepción regula la dirección y rango de movimiento, permite reacciones y respuestas automáticas, interviene en el desarrollo del esquema corporal y en la relación de éste con el espacio, sustentando la acción motora planificada. Otras funciones en las que actúa con más autonomía son el control del equilibrio, la coordinación de ambos lados del cuerpo, el mantenimiento del nivel de alerta del sistema nervioso y la influencia en el desarrollo emocional y del comportamiento. 2 Se denominan neuronas espejo a una cierta clase de neuronas que se activan cuando un animal o persona ejecuta una acción y cuando observa esa misma acción al ser ejecutada por otro individuo, 1 especialmente un congénere. Las neuronas del individuo imitan como "reflejando" la acción de otro: así, el observador está él mismo realizando la acción del observado, de allí su nombre de "espejo". Tales neuronas habían sido observadas en primer lugar en primates, y luego se encontraron en humanos y algunas aves. En el ser humano se las encuentra en el área de Broca y en la corteza parietal.
  7. 7. como gestos de las manos, especialmente mientras se mantiene el uso de las manos y la ubicación del gesto, pero no necesariamente copiar el propio movimiento exacto. Actualizado con movimiento Un esquema corporal debe ser capaz de rastrear en forma interactiva los movimientos y posiciones de las partes del cuerpo en el espacio. Las neuronas en la corteza premotora pueden contribuir a esta función. Una clase de neurona en la corteza premotora es multisensorial. Cada una de estas neuronas multisensoriales responde a los estímulos táctiles y también a los estímulos visuales. La neurona tiene un campo receptivo táctil normalmente en la cara, los brazos o las manos. La misma neurona también responde a los estímulos visuales en el espacio cerca del campo receptivo táctil. Por ejemplo, si un campo receptivo táctil de neuronas cubre el brazo, la misma neurona responderá a estímulos visuales en el espacio cerca del brazo. Como se muestra por Graziano y sus colegas, el campo receptivo visual se actualizará con el movimiento del brazo, que se traduce a través del espacio como el brazo se mueve. Campos receptivos neuronales de partes del cuerpo centrados similares se refieren a la cara. Estas neuronas aparentemente supervisan la localización de las partes del cuerpo y la ubicación de los objetos cercanos con respecto a las partes del cuerpo. Propiedades neuronales similares pueden también importante para la capacidad de incorporar los objetos externos en el esquema del cuerpo, como en el uso de herramientas. Trastornos asociados Desaferenciación El más directo de los trastornos relacionados, la desaferentación, se produce cuando la entrada sensorial del cuerpo es reducida o ausente, sin afectar a las neuronas eferentes o motoras. El caso más famoso de este trastorno es "IW", que perdió toda la información sensorial de abajo del cuello, lo que resulta en una parálisis temporal. Se vio obligado a aprender a controlar su movimiento una vez más usando sólo su imagen corporal consciente y retroalimentación visual. Como resultado, cuando la entrada visual constante se pierde durante una actividad, tal como caminar, se hace imposible para él para completar la tarea, lo que puede resultar en una caída, o simplemente parar. IW requiere una atención constante a las tareas para poder completar con precisión, lo que demuestra la forma automática e inconsciente el proceso de integrar el tacto y la propiocepción en el esquema corporal es en realidad. Autotopagnosia Autotopagnosia se produce normalmente después de las lesiones parietales izquierdas. Los pacientes con este trastorno cometen errores que resultan de confusión entre las partes del cuerpo adyacentes. Por ejemplo, un paciente puede señalar a la rodilla cuando se le preguntó que apunte a su cadera. Debido a que el trastorno involucra el esquema corporal, errores de localización se pueden hacer tanto en el propio cuerpo del paciente y el de otros. La unidad espacial del cuerpo dentro del esquema corporal ha sido dañado de tal manera que ha sido incorrectamente segmentado en relación con sus otros componentes modulares.
  8. 8. Miembro Fantasma La descripción del miembro fantasma ya fue realizada hace siglos por Paré, Descartes y VonHaller. Los estudios sistemáticos más antiguos sobre este trastorno fueron realizados por Gueniot en 1861, Weir Mitchell en 1872, Charcot en 1892, Abbatucci en 1894, Pitres en 1897, Head y Holmes en 1911 y Pick en 1915. La experiencia de miembro fantasma constituye un claro argumento a favor de la existencia de un esquema corporal mental que subyace y modifica la experiencia con nuestro propio cuerpo.Las experiencias de miembros fantasmas no solamente ocurren tras la pérdida de extremidades, sino también tras la pérdida de otros órganos como los ojos, los dientes, los genitales externos o la mama. Esto último ocurre hasta en el 40% de las mujeres tras mastectomía; y en un tercio de ellas, la sensación fantasma está limitada al pezón. Esta tendencia a la percepción de la parte corporal más distal está en consonancia con la misma tendencia a percibir, en las extremidades, la parte más distal de la misma, la mano y los dedos. Sin embargo, la resección de un órgano interno no produce el fenómeno de miembro fantasma. Fenomenología del miembro fantasma Después de una amputación, es muy frecuente, hasta en un 90% de los sujetos, seguir percibiendo el miembro perdido. Pero habitualmente, conforme pasa el tiempo, esta sensación va desapareciendo. Cuando persiste durante años, puede aparecer sólo de forma intermitente bajo ciertas condiciones. Ocurre menos frecuentemente en retraso mental y en situaciones de estrés. Se ha descrito incluso una negación de la amputación y una ausencia de las experiencias del miembro fantasma como parte de un síndrome más generalizado de negación de enfermedad. En la descripción del miembro fantasma es importante distinguir dos grupos de alteraciones: - En primer lugar, la experiencia del miembro fantasma como una percepción del miembro amputado en lo que se refiere a sus características espaciales. En este sentido constituiría la persistencia del esquema mental corporal. - En segundo lugar, a diferencia de lo anterior, estarían las sensaciones percibidas procedentes del miembro fantasma (parestesias3 , dolor, sensación de pesadez, de calor, de frío, calambres, etc.). Esta distinción entre el fenómeno de miembro fantasma en sí mismo y las sensaciones percibidas en el mismo es esencial, porque su patogénesis es diversa, y porque son experimentados por el sujeto de forma distinta. El fenómeno de miembro fantasma constituye una parte de la experiencia integral normal de la propia corporalidad. Es incalificable. Sin embargo, las sensaciones del miembro fantasma son localizadas, contingentes y frecuentemente desagradables: tienen un carácter sensorial actualizado. Stetter establece la siguiente distinción: Las sensaciones fantasmas tienen características de sensaciones, mientras que la experiencia fantasma es una experiencia de totalidad. La experiencia del miembro fantasma es extremadamente realista en las fases iniciales y, en consecuencia, el 3 La parestesia se define como la sensación anormal de los sentidos o de la sensibilidad general que se traduce por una sensación de hormigueo, adormecimiento, acorchamiento, etc., producido por una patología en cualquier sector de las estructuras del sistema nervioso central o periférico . El entumecimiento y hormigueo son sensaciones anormales que se pueden producir en cualquier parte del cuerpo, pero son más usuales en las manos, pies, brazos y piernas. Este fenómeno puede recibir otros nombres, como: pérdida de sensibilidad, pérdida de las sensaciones, sensación de hormigueo y entumecimiento, adormecimiento o ardor, o pérdida de la sensibilidad superficial y profunda.
  9. 9. enfermo con un miembro amputado puede cometer muchos errores. Conforme pasa el tiempo se va produciendo un reajuste, y los errores cometidos previamente se dejan de producir. Sin embargo, un hecho impresionante es que, en los sueños, los pacientes no se sienten amputados. El miembro fantasma está constituido por componentes somestésicos. Toda la información somestésica de tamaño, longitud, peso, posición y movimiento está presente. El aspecto visual no es importante, o si está presente, es puramente imaginario. Inicialmente, la posición del miembro fantasma suele ser la misma que la que tenía el miembro antes de ser amputado. Más tarde, el miembro fantasma puede asumir tanto la posición relajada como contraída; en este último caso, suele ser similar a una espasticidad4 tras una hemiplejia5 . Pero el miembro fantasma también puede asumir una postura bizarra; se ha descrito el caso de un paciente que tenía que dormir boca abajo porque su mano fantasma le molestaba en otra postura. El miembro fantasma puede realizar diferentes movimientos, y la mayoría de los amputados puede, más tarde o más temprano, mover el miembro fantasma a su voluntad. Pueden existir también movimientos involuntarios hasta en un 25% de los casos. Se pueden experimentar también movimientos sincinéticos6 , y la mano fantasma puede percibirse en movimiento cuando la otra se moviliza para escribir. El miembro fantasma tiene propiedades topognósicas. El famoso paciente de Charcot podía percibir claramente su anillo de compromiso. Muchos amputados siguen percibiendo claramente el lugar de la herida que 4 La espasticidad (del gr. σπαστικός, derivado de σπᾶν, "arrancar") es un trastorno motor del sistema nervioso en el que algunos músculos se mantienen permanentemente contraídos. Dicha contracción provoca la rigidez y acortamiento de los músculos e interfiere sus distintos movimientos y funciones: deambulación, manipulación, equilibrio, habla, deglución, etc. La espasticidad está causada normalmente por daños en las zonas del cerebro o de la médula espinal que controlan la musculatura voluntaria. Suele aparecer asociada a traumatismos del cerebro o de la médula espinal, esclerosis múltiple, parálisis cerebral, hipoxia o ictus cerebral, Enfermedad de Tay-Sachs, algunos desórdenes metabólicos como la adrenoleucodistrofia o la fenilcetonuria. Cursa habitualmente con hipertonía (aumento del tono muscular), calambres (rápidas contracciones sin movimiento notable), espasmos (contracciones con movimiento) e hiperreflexia de tendones profundos (reflejos exagerados). El grado de espasticidad varía desde una leve rigidez muscular hasta graves, dolorosos e incontrolables espasmos musculares 5 La hemiplejia es un trastorno del cuerpo del paciente en el que la mitad contralateral de su cuerpo está paralizada. Es normalmente el resultado de un accidente cerebrovascular, aunque también pueden provocarla enfermedades que afecten la espina dorsal o los hemisferios cerebrales. La parálisis cerebral también puede afectar un solo hemisferio, resultando en una limitación de funciones. Esto no causa parálisis necesariamente pero sí espasmos. La parálisis cerebral en la que éste sea el único síntoma también puede denominarse hemiplejia. La hemiplejia es similar a la hemiparesia, pero ésta última es considerada menos grave, ya que se reduce su fortaleza, pero no se inmoviliza. La hemiplejia no es infrecuente. En individuos ancianos, la causa más común de la hemiplejia son los accidentes cerebrovasculares. 6 Sincinesia: movimiento dado realizado por un miembro involuntariamente cuando en realidad se está intentando el movimiento con el otro miembro. Por lo tanto implica dos movimientos: uno deseado y voluntario y el otro que no. Entra en el ámbito de los trastornos del movimiento. Hay formas especiales de sincinesias como la extremidad ipsilateral, una forma de hemiplejia ( parálisis total de una parte del cuerpo) donde al mover las extremidades superiores se mueven incluso las más bajas o viceversa. Además también encontramos sincinesias imitativas, donde los músculos de una extremidad paralizada se mueven cuando se mueven los sanos.
  10. 10. motivó la amputación del miembro y enfermos con protusiones discales siguen percibiendo la ciatalgia en los dermatomas correspondientes de su miembro fantasma. Oppenheim describió el caso de un paciente con tabes dorsal que seguía con dolores lancinantes en su miembro fantasma. Otra importante característica del miembro fantasma es el fenómeno telescópico, descrito por Gueniot en 1886 1: El miembro fantasma se hace de forma gradual más pequeño y peor definido, y la porción distal que permanece estable se aproxima finalmente al muñón hasta desaparecer dentro del mismo. Hay que hacer notar sin embargo, que antes de que esto suceda, el miembro fantasma ya ha comenzado a desaparecer, sobre todo en las zonas situadas entre las grandes articulaciones. Las percepciones del miembro fantasma consisten en parestesias, dolor, sensación de pesadez, de calor, de frío y calambres. Las parestesias son las más frecuentes. Ocurren principalmente de forma inmediata tras la amputación y se sienten especialmente en las partes más distales. Muchos factores pueden influir tanto en la experiencia del miembro fantasma como en las sensaciones del mismo: emociones, cambios climatológicos, uso de prótesis, alcohol, dolor en otras partes del cuerpo, uso del miembro contralateral, etc. Las características del miembro fantasma son independientes del lado del miembro amputado. Miembro fantasma sin amputación La percepción del miembro fantasma puede ocurrir no solamente tras una amputación sino también cuando las vías sensitivas aferentes de ese miembro se dañan, como es el caso de neuropatías periféricas, plexopatías, lesiones medulares y lesiones cerebrales subcorticales. En estos casos, el miembro desaferentizado puede experimentarse como un miembro adicional. La percepción de un miembro fantasma puede ocurrir también como experiencia transitoria de origen epiléptico. Debido a que en estos casos el miembro real está presente, se ha descrito esta vivencia como "tercer miembro fantasma" o como "miembro fantasma supernumerario". Y como el miembro real sigue estando presente, estos miembros fantasmas, por lo general, no son permanentes sino que se experimentan solamente de forma transitoria bajo la influencia de factores como la oscuridad. Esta experiencia de miembro fantasma adicional es a veces incapacitante y permanente, sobre todo en las lesiones medulares. En estos enfermos, la experiencia de miembro fantasma puede asociarse con sensaciones de micción, defecación o parestesias. Los miembros fantasmas tras lesiones medulares parecen no estar sujetos a la experiencia telescópica. Bases neuroanatómicas Tras la amputación de un miembro, o la pérdida de sus vías aferentes, parece producirse una remodificación de la representación topográfica a nivel parietal, en la corteza sensorial primaria, y realizarse una translación desde la zona dedicada al miembro amputado hasta una zona adyacente del homúnculo de Penfield. Podría considerarse como un error en el proceso de plasticidad neuronal representacional de la corteza cerebral. Sin embargo, la experiencia del miembro fantasma puede persistir incluso cuando no hay una estimulación táctil de las zonas cutáneas adyacentes (donde se hubiera podido trasladar la representación topográfica del miembro amputado), por lo que parece que el sustrato neurológico de esta alteración no debe estar en la misma corteza sensorial primaria. Se han descrito algunos enfermos que tras una lesión del lóbulo parietal posterior, con preservación de la corteza sensorial primaria, han perdido la percepción del miembro fantasma contralateral; se diría pues que la integridad de áreas de asociación en el lóbulo parietal posterior contralateral es necesaria para la existencia del trastorno. No se ha descrito ningún caso en el que el sujeto tenga esta alteración cuando existe un daño localizado exclusivamente en la corteza sensorial primaria; parece obvio que la preservación de este área es también necesaria para la percepción del miembro fantasma. En
  11. 11. consecuencia, por lo que respecta al posible sustrato neurológico de la percepción de un miembro fantasma, podríamos hipotetizar que es necesaria, aunque no suficiente, la preservación de una corteza sensorial primaria, en la que se ha producido un error en el proceso o de plasticidad topográfica tras la pérdida o deaferentización de un miembro. Esta remodificación en la representación de las diferentes partes corporales se realiza de forma errónea. En vez de suprimirse las áreas donde está representado corticalmente el miembro amputado, éstas se siguen conservando o simplemente se trasladan, lo que da lugar a una interpretación errónea de esa información. Esta interpretación se lleva a cabo en áreas de asociación más posteriores, en el lóbulo parietal, donde residiría el supuesto esquema corporal mental. La percepción de un miembro fantasma demuestra la existencia de un esquema corporal mental que persiste incluso tras perder su correlato real. Una vez demostrada su existencia, nos podríamos plantear si este esquema corporal mental es innato o adquirido. A favor de que sea innato tenemos la experiencia del miembro fantasma en niños pequeños con una ausencia congénita de miembros. Sin embargo, la frecuencia de esta alteración de la percepción corporal es mucho menor cuanto menor es la edad de los sujetos que pierden su miembro. Esto sugiere que la percepción del esquema corporal se va haciendo más intensa y duradera con la experiencia continuada de la propia corporalidad. Las niñas no tienen experiencias de "mamas fantasma" antes de que éstas se desarrollen, lo que va también en contra de la existencia de un esquema corporal innato. Algo similar sugiere el hecho de que la experiencia del miembro fantasma va desapareciendo conforme trascurre el tiempo tras la amputación de un miembro. Uso de herramientas No sólo es necesario para el esquema del cuerpo el ser capaz de integrar y formar una representación tridimensional del cuerpo, sino que también desempeña un papel importante el uso de herramientas. Estudios sobre registros de la actividad neuronal en la corteza - interparietales- en macacos han demostrado que, con la formación, las actualizaciones del esquema del cuerpo en chimpancés incluyen herramientas, tales como los utilizados para alcanzar, en el esquema corporal. En los seres humanos, el esquema corporal juega un papel importante en el uso de a la vez simples y complejas herramienta, mucho más allá de la de los chimpancés. Los mecanismos por los que las herramientas están integradas en el esquema corporal no se entienden completamente. Sin embargo, los estudios a largo plazo han mostrado fenómenos interesantes. Cuando empuñamos herramientas en ambas manos en una postura cruzada, nos comportamos de una manera similar a cuando se cruzan sólo las manos. Por lo tanto, los estímulos sensoriales son entregados de la misma manera ya sea a las manos directamente o indirectamente a través de las herramientas. Estos estudios sugieren que la mente incorpora las herramientas en las mismas o áreas similares como lo hace las manos adyacentes. Investigaciones recientes hablan sobre la plasticidad a corto plazo del esquema corporal perteneciente a individuos sin formación previa con herramientas. Estos resultados, derivados de la relación entre la persistencia de las imágenes y el esquema corporal, muestran que las herramientas están incorporadas en el esquema del cuerpo en cuestión de segundos, independientemente de la duración de la formación, aunque los resultados no se extienden a otras especies además de los humanos.
  12. 12. Imagen Inconciente del Cuerpo Freud comenzó elaborando toda una gama de apreciaciones referentes al cuerpo relacionadas en principio a “sus histéricas”. El tipo de histeria de conversión que él estudiaba presenta una enorme variedad de síntomas difusos, como parálisis motora o ceguera, trastornos del sistema nervioso, incluyendo temblores y parálisis localizadas, parestesias y estados variables de crisis de tipo epiléptico. Los estados disociativos surgen por la repentina emergencia en el estado consciente de impulsos destructivos primarios; esos estados se presentan con cierta frecuencia después de que los pacientes han cometido un acto violento y llegan a constituir problemas en el juicio. Antes de hablar de autores habría que decir que el Yo, el sujeto y el cuerpo son tres cosas distintas que a veces se confunden. El Yo es parte del sujeto, es la instancia psíquica que nos da identidad, y en Freud en ocasiones el Yo se confunde con el sujeto, como si fueran lo mismo, pero si existen tres instancias psíquicas es porque una sola no nos da la totalidad del sujeto. Se necesita del Súper Yo y del Ello para completar la idea. Para Lacan el Yo es el síntoma, lo dijo muchas veces, y hasta hacía chistes en relación con este Yo más imaginario y narcisista. El Yo como síntoma tiene que ver con todas esas ideas que tenemos de nosotros mismos y con las que nos comprometemos hasta las últimas consecuencias. Yo bueno, Yo idiota, Yo homosexual, Yo políticamente correcto. Y no estamos hablando del Yo ideal, ese es el Súper Yo, me refiero a esas descripciones de nosotros mismos que nos hacen sufrir cuando las ponemos en duda o cuando se ven cuestionadas por nuestros deseos. El Yo inflado del que había que sacudirse un poco, creo que a eso se refería Lacan. Aquí Freud y Lacan toman caminos separados, pero es una contradicción tomar al Yo como equivalente al sujeto. Además de que la diferencia entre cuerpo y el Yo también está difusa en Freud. Dice en El Yo y el Ello, de 1923: “El yo es sobre todo una esencia-cuerpo; no es sólo una esencia-superficie, sino, él mismo, la proyección de una superficie”. En 1927 hace una nota al pie de página a la misma cita: “O sea que el yo deriva en última instancia de sensaciones corporales, principalmente las que parten de la superficie del cuerpo. Cabe considerarlo, entonces, como la proyección psíquica de la superficie del cuerpo, además de representar, como se ha visto antes, la superficie del aparato psíquico”. Lacan ofreció nuevas posibilidades de pensar la relación psique/soma percibiendo la necesidad de subvertir la representación habitual que tenemos del espacio. En esta tarea tuvo utilidad, la topología que haciendo lugar a nuevos modos de pensar el cuerpo permitió concebir de una manera diferente lo que corresponde a la res “extensa” cartesiana. Para determinar el sentido y el valor, debemos considerar el texto que comprende la palabra cuerpo, aunque es verdad que es necesario recurrir al texto en su conjunto. A juzgar por el número de ocurrencias de la palabra cuerpo en la obra, podríamos pensar que aquella ocupa un lugar importante. Sin embargo, podemos observar que Lacan no hizo una teoría del cuerpo; que el cuerpo no es un concepto al mismo título que el inconsciente, la transferencia, la resistencia, el significante y que habló de él, siempre en relación con los conceptos que desplegaba. Dice Lacan, "El psicoanálisis implica por supuesto lo real del cuerpo y lo imaginario de su esquema mental. Pero para reconocer el alcance en la perspectiva que autoriza en él por el desarrollo, hay que darse cuenta primero que las integraciones más o menos parcelarias que parecen constituir su ordenación, ahí, funcionan ante todo como los elementos de una heráldica, de un blasón del cuerpo”. Así podemos entender que con la topología y el nudo borromeo, el cuerpo es ciertamente aún la imagen del cuerpo i (a), el objeto a, aquello en lo que se aliena el yo (moi), alrededor de lo que gira la pulsión; lo que organiza el placer, el deseo, el goce; una sustancia gozante, un trique, es
  13. 13. decir, un toro, todos ellos conceptos anteriores a este nuevo entendimiento –el del anudamiento- con el que el cuerpo llegará a ser también un término operatorio. En la enseñanza de Lacan (1953-1977) hemos podido recorrer, cómo es que salió de la problemática cuerpo-alma, al instaurar el cuerpo en el lenguaje tomado en la tríada cuerpo- lenguaje-deseo. El cuerpo es sin alma, es cuerpo de goce, y luego de deseo. Contrariamente a la filosofía tradicional que define al hombre como siendo un cuerpo y un alma. Lacan en su seminario Aún, manifiesta: ¿quién no ve que el Alma no es otra cosa que la identidad supuesta del cuerpo ese, con todo lo que se piensa para explicarla? En suma, el alma es lo que se piensa a propósito del cuerpo, del lado del mango”. Frente al saber médico los fenómenos psicosomáticos parecen marcar la imposibilidad de tener todo por el mango. Una vez diferenciados los conceptos de esquema corporal e imagen inconsciente del cuerpo, quedara entendido, que la imagen no es dato anatómico natural, como puede serlo el esquema corporal, sino que ésta se elabora en la historia misma del sujeto. Según Francoise Doltó, “Es la huella instrumental de la historia emocional de un ser humano. Ella es el lugar inconsciente en el cual se elabora toda expresión del sujeto, lugar de emisión y recepción interhumanas fundadas en el lenguaje.” Recordando, “Si el esquema corporal es el mismo para todos los individuos de la especie humana, la imagen del cuerpo por el contrario, es propia de cada uno, está ligada al sujeto y a su historia.” Es decir, la imagen del cuerpo es como imagen relativa al registro simbólico, y por tanto captada en el terreno del discurso verbal, figurativo, lúdico, etc. Dice Françoise Dolto sobre el uso del diván: “En la técnica psicoanalítica, la neutralización del esquema corporal por la posición acostada del paciente es lo que justamente permite el despliegue de la imagen del cuerpo” *Dolto, 1984+. El diván también es una intervención en lo real. En el trabajo del adulto mayor con su cuerpo, a partir de él y de su motricidad, a partir de lo perceptivo puesto en situación, se produce un movimiento de otro orden, que trabaja sobre las imágenes corporales. La imagen del cuerpo es la síntesis viva de nuestras experiencias emocionales: interhumanas, repetitivamente vividas a través de las sensaciones erógenas, electivas, arcaicas o actuales. La imagen del cuerpo refiere al sujeto deseante, a su gozar, mediatizado por el lenguaje memorizado de la comunicación entre sujetos. Puede hacerse independiente del esquema corporal y se articula con él a través del narcisismo. La imagen del cuerpo es la huella estructural de la historia emocional de un ser humano. Es el lugar inconsciente en el cual se elabora toda expresión del sujeto, lugar de emisión y recepción de las emociones interhumanas, fundadas en el lenguaje. A modo de ejemplo reproduzco una de las más conocidas técnicas, el Body Attitude Test (BAT) de Probst, Vandereycken, Coppenolle y Vanderlinden (1995) de chequeo de lo expuesto en la clase, es un cuestionario que evalúa un aspecto subjetivo de la imagen corporal, en concreto una alteración de las actitudes hacia el cuerpo, está avalado por buenos resultados psicométricos. Aunque está inicialmente previsto para evaluar experiencia corporal y actitudes
  14. 14. hacia el propio cuerpo en pacientes con TCA, también ha sido utilizado en población no patológica. Los 20 ítems que tiene se agrupan en tres factores principales: Apreciación negativa del tamaño corporal, pérdida de familiaridad con el propio cuerpo e insatisfacción corporal general. En la Tabla 1, se recoge una versión de este cuestionario. Tabla 1 Adaptación del Body Attitude Test (BAT) de Probst et al. (1995). A cada ítem se contesta en una escala que va desde 0 (nunca) a 5 (siempre). 1.- Si comparo mi cuerpo con el cuerpo de personas de mi edad, me genera insatisfacción sobre el mío. 2.- Mi cuerpo parece ser una cosa torpe. 3.- Mis caderas parecen demasiado grandes para mí. 4.- Me siento a gusto dentro de mi cuerpo. 5.- Tengo un fuerte deseo de estar más delgado. 6.- Creo que mis pechos son demasiado grandes. 7.- Tiendo a ocultar mi cuerpo. (Por ejemplo, poniéndome ropas amplias) 8.- Cuando me miro en un espejo, me encuentro insatisfecha con mi cuerpo. 9.- Me es muy fácil relajarme físicamente. 10.- Pienso que soy demasiado gruesa. 11.- Siento mi cuerpo como una carga. 12.- Mi cuerpo se me representa como si no fuera mío. 13.- Algunas partes de mi cuerpo parecen que están hinchadas.
  15. 15. 14.- Mi cuerpo es una amenaza para mí. 15.- La apariencia corporal es muy importante para mí. 16.- El aspecto de mi vientre es como si estuviera embarazada. 17.- Me siento tensa en mi cuerpo. 18.- Envidio a otros por su apariencia física. 19.- Hay cosas de mi cuerpo que me asustan. 20.- Suelo observar mi apariencia en un espejo.

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