Anestésicos generales y gases terapéuticos, farmacología, Goodman & Gilman.

1. DAVID F. CAAMAL

2. • 1. Reducir al minimo los posibles
efectos nocivos de los farmacos y
teccnicas de anestesia.
• 2. Conservar la homeostasia
fisiologica durante procedimientos
quirurgicos que pueden involucrar
una perdida importante de sangre,
isquemia tisular, reperfusion del
tejido isquemico, cambios de los
liquidos, exposicion a un ambiente
frio y alteracion de la coagulacion.
• 3. Mejorar los resultados
posoperatorios seleccionando
tecnicas que bloqueen o traten los
componentes de la respuesta al
estrés quirurgico, lo cual puede
conducir a secuelas a corto o a largo
plazos.

3. Efectos hemodinamicos de la anestesia general
Disminucion de la TA (vasodilatacion directa,
depresion miocárdica, disminucion del control
barorreceptor y reduccion generalizada del tono
simpático central).
Etomidato y Ketamina
Efectos de la anestesia general en las vias
respiratorias
Disminuyen el impulso ventilatorio
Disminuye el tono del esfínter esofágico inferior.
Intubacion traqueal
Hipotermia
Temperatura menor a 36°C
Prevencion a base de soluciones intravenosas
tibias, intercambiadores de calor en los circuitos
de anestesia, frazadas calentadas por aire, etc.
Nausea y vomito
Accion en la zona quimiorreceptora y el centro
del vomito en el tallo encefalico que son
modulados por la serotonina, histamina,
acetilcolina y dopamina.
Ondansetrón: antagonista de la serotonina

4. • Sitios y mecanismo de la anestesia
• Sitios de accion:
– Inhiben de manera disfusa al SNC y periferico.
– Efectos sedantes del pentobarbital y el propofol (anestésicos
GABAérgicos) son mediados por receptores GABAA en el nucleo
tuberomamilar.
– El efecto de la dexmedetomidina (agonista del receptor
adrenergico alfa 2) se deben a las acciones en el locus ceruleus).
• Mecanismos celulares:
– Hiperpolarizacion celular
– Efcetos en la transmision sinaptica y en la propagacion de un
potencial de accion.
– Los anestésicos inhalados inhiben las sinapsis excitatorias y
aumwentan las inhibitorias por efectos en sitios presinápticos y
postsinapticos.
– La mayoria de los agentes intravenosos actuan en forma
predominante mediante el aumento de la neurotransmision
inhibitoria.

5. • Acciones moleculares:
– Los conducto cloruro activados por los receptores
inhibitorios GABAA son sensibles a concentraciones clinicas
de una variedad amplia de anestésicos (halogenados e
intravenosos como propofol,barbituricos, etomidato y
neuroesteroides).
– Aumentan la sensibilidad de los receptores GABAA al
GABA.
– Los efectos sedantes de los anestésicos son mediados por
la subunidad beta 2 del receptor GABAA.
– Concentraciones clinicas de los anestésicos inhalados
incrementan la capacidad dela glicina para activarlos
conductos de cloruro controlados por glicina (Propofol,
neuroesteroides y barbituricos, no asi el etomidato y la
ketamina)
– Ketamina,oxido nitrosos, ciclopropano y xenón inhiben al
receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). Cusan pérdia de la
consciencia.

6. Anestésicos parenterales
• Son compuestos hidrofóbicos,
aromáticos o heterocíclicos
sustituidos.
• Los ancianos necesitan una dosis
menor de anestésico, por un menor
volumen de distribucion inicial.
• El tiopental es usado en casos donde
se requiere rapidez en la recuperacion
de estado mental preoperatorio.
• El etomidato se reserva para pacientes
con riesgo de hipotension,isquemia
del miorcadio o ambas.
• La ketamina es adecuada para
pacientes con asma o a niños
sometidos a procedimientos
dolorosos.

7. Propiedades quimicas y
formulaciones:
Tiopental sódico
Tiamilal
Metohexital
Inductor de anestesia
Son sales sódicas que se
reconstituyen con agua o
soluciones salinas
isotónicas para formar
soluciones alcalinas (pH
10-11).
• Dosis y uso clínico:
• Dosis de induccion típica
(3-5 mg/kg) de tiopental
causa pérdida de la
consciencia en 10 a 30
seg., con efecto maximo
en un minuto yduracion
de la anestesia de 5 a 8
min.
• Los RN y los lactantes por
lo comun requieren una
dosis de induccion mas
alta (5-8 mg/kg).
• Los ancianos y las
embarazadas requieren
menos (1-3 mg/kg).
• Farmacocinética y
metabolismo
• Principallimite de
duracion es su
redistribucion.
• Los tres barbitúricos
se eliminan
principalmente por
metabolismo hepatico
y excrecion renal de
metabolitos inactivos.
• Su union a proteínas
es del 80%.

8. Sistema nervioso
Disminuye el consumo de oxígeno,
flujo sanguineo cerebral y la presion
intracraneal.
Uso en la isquemia cerebral por
disminucion del metabolismo cerebral.
El tiopental puede disminuir lapresion
intraocular.
Son eficaces como anticonvulsivos.
Aparato cardiovascular
Disminucion de la TA
Vasodilatacion venosa
Atenuacion del reflejo barorreceptor
Aparato respiratorio
Depresion del sistema respiratorio.
Disminucion del la ventilacion minuto
y volumen corriente y frecuencia
respiratoria.
Respuesta refleja a la hipercapnia e
hipoxia reducidas.
Poco efecto sobre el tono
broncomotor.

9. Propiedades
químicas y
formulaciones:
Insoluble en
soluciones acuosas
Administración IV en
emulsión a 1% en
aceite de soya,
2.25% en glicerol y
1.2% en fosfátido de
huevo purificado.
• Dosis y uso clínico:
• Inducción, inicio y
duracion similar al
tiopental.
• Es util para el
mantenimiento o
inducción de la anestesia.
• Para procedimientos
cortos, uso de bolos
pequeños (10 a 50% de la
dosis de induccion) cada 5
minutos es eficaz.
• Para procedimientos
prolongados, infusion de
propofol (100 a 300
microg/kg/min).
• Efectos secundarios del
propofol, obstruccion de
las vias aereas y apnea.
• Farmacocinética y
metabolismo
• Su duracion de
infusion es corta,
debido a su alta
depuracion, aunada
a la difusion lenta de
la periferia al
compartimento
central.
• Es metabolizado por
el higado y
excretado por los
riñones.
• Union a proteinas
de 98%.

10. Sistema nervioso
Mismos efectos que los barbituricos.
Sin embargo no es útil para el
tratamiento de las convulsiones.
Aparato cardiovascular
Disminucion de la TA mayor que la
producida por el tiopental.
Disminuye el efecto barorreceptor op
tiene un efecto vagotónico directo.
Precaucion en pacientes con riesgo en
disminuciones de la TA.
Aparato respiratorio
Depresion del sistema respiratorio mas
intenso que el tiopental.
Accion antiemética significativa.
Provoca reacciones anafilactoides al
liberar histamina.
Es seguro su uso en embarazadas.

11. Propiedades
químicas y
formulaciones:
Se presenta en
solución de 2 mg/ml
en propilenglicol a
35%.
No induce
precipitación de los
bloqueadores
neuromusculares u
otros fármacos.
• Dosis y uso clínico:
• Se utiliza para
inducir anestesia en
pacientes con riesgo
de hipotensión.
• Se acompaña de una
alta incidencia de
dolor a la inyeccion
y movimientos
mioclónicos
(premedicacion con
lidocaina y
benzodiazepinas u
opiáceos
respectívamente).
• Farmacocinética y
metabolismo
• Inicio rápido en
dosis de inducción.
• Duracion de accion
corta por la
redistribucion.
• Se metaboliza por el
hígado.
• Se elimina por el
riñón (78%) y via
biliar (22%).
• Dosis repetidas no
garantiza una
duración de acción
mayor.

12. Sistema nervioso
Similar al tiopental y al propofol.
Aparato cardiovascular
Estabilidad cardiovascular despues de
la induccion.
Pequeño aumento de la frecuencia
cardiaca , ninguna disminucion de la
TA.
El etomidato es el mas adecuado para
mantener la estabilidad cardiovascular
en pacientes con arteriopatia
coronaria, cardiomiopatia,
enfermedad vascular cerebral o
hipovolemia.
Aparato respiratorio
Grado de depresion respiratoria
minimo.
No estimulala liberacion de histamina.
Tiene dos inconvenientes:
1° Se ha asociado con naúsea y
vómito.
2° Inhibe las enzimas biosinteticas
adrenales necesarias para la
produccion de cortisol y otros
esteroides (inhibicion de la respuesta
corticosuprarrenal al estrés).

13. Propiedades
químicas y
formulaciones:
Es un congénere de
la fenciclidina.
Mas lipofílico que el
tiopenatal, es
hidrosoluble.
• Dosis y uso clínico:
• Util para el manejo con
pacientes con riesgo de
hipotension y
broncoespamo y ciertos
procedimientos
pediatricos.
• Puede producir
rapidamente un estado
hipnótico muy distinto al
de otros anestésicos.
• Causa analgesia profunda,
amnesia, por lo cual el
paciente no responde a
instrucciones; mantiene
los ojos abiertos y mueve
sus extremidades de
manera involuntaria.
• Estado cataléptico:
anestesia disociativa.
• Administracion IV, IM, oral
yrectal.
• Farmacocinética y
metabolismo
• La duracion de una
dosis de induccion es
determinado por su
mecanismo de
districucion y de
redistribucion.
• Es metabolizada por el
higado a norketamina,
el cual se metaboliza
adicionalmente y se
excreta por orina y
bilis.
• Su volumen de
distribucion grande y
depuracion rapida la
hacen adecuada para
una continua infusion.

14. Sistema nervioso
Tiene una actividad simpaticomimética
indirecta.
El estado cataléptico se acompaña de
nistagmo con dilatacion pupilar,
salivacion, lagrimeo y movimientos
espontáneos de las extremidades con
aumento de tono muscular.
Aumenta el flujo sanguíneo cerebral y
la presión intracraneana. Estos efectos
se pueden atenuar con tiopental y
benzodiazepinas.
Complicacion frecuente posoperatoria:
delirio caracterizado por alucinaciones,
mas frecuente en las primeras horas,
menos frecuente en niños.
Aparato cardiovascular
Aumenta de maneracaracteristica la
presion arterial, frecuencia y gasto
cardiaco.
Estos efectos son indirectos,mediados
por inhibicion de la recaptacion central y
periférica, de las catecolaminas.
Tiene efectos inotrópicos negativos y
actividad vasodilatadora,las cuales se
contrarrestan por accion
simpaticomimetica indirecta.
Es util para pacientes con riesgo de
hipotension.
Aumenta el consumo de oxígeno del
miocardio.
Aparato respiratorio
Son la mejor indicacion.
Produce disminuciones pequeñas
ytransitorias de la ventilacion minuto.
Es un potente broncodilatador, adecuada
para pacientes con riesgo de
broncoesoespasmo.

15. La neostigmina es usado para mejorar
el tono muscular en pacientes con
miastenia gravis y, de rutina, se usa en
anestesiología, al final de una
operación quirúrgica para revertir los
efectos de relajantes musculares no-
despolarizante, como es el caso de
rocuronio y vecuronio.
En algunos casos se usa en casos de
retención urinaria resultado de
anestesia general y para el tratamiento
de toxicidad por drogas curariformes.
Otra indicación para el uso de la
niostigmina es en el síndrome de
Ogilvie, una pseudo-osbtrucción del
colon en pacientes críticamente
enfermos.
La neostigmina causará bradicardia por
disminución de la conducción en el
nódulo AV del corazón, por lo que su
uso se ve acompañado de drogas
parasimpaticolíticas como la atropina
o glicopirrolato.

16. • La fisostigmina, llamada eserina (alcaloide obtenido del nuez de ordalia) Balfour,
planta perenne que se encuentra en la parte tropical de Africa occidental. Las
tribus nativas de Africa occidental la usaban como veneno de ordalia en sus ritos
de brujeria.
• Hesse aisló un alcaloide puro en 1864 y lo llamó fisostigmina.
• Laqueur en 1877 le dio aplicación terapeutica para tratar el glaucoma.
• La neostigmina fue incluida en la terapeutica en 1931,por su accion estimulante
del tubo digestivo. Mas tarde sedio uso para el tratamiento de la miastenia grave.
• Elprimer organofosforado anti-ChE sintetizado fue el tetratetilprirofosfato (TEPP).
• Lange y Krueger, en 1932 realizaron investigaciones acerca de la sintesis de
dimetilo y dietilfosforofluoridatos.
• Primer insecticida, Palation.
• Malatión,usado en insecticidas actualmente, contiene tionoifósforo.
• El gobierno alemán sintetizó secretamente sarín, sobán y tabún.
• McCpmbie y Saunders sintetizaron diisopropilfosforofluorhidrato.

18.  La AChE hidroliza los farmacos que
tienen enlace esterico carbamoílico,
como fisostigmina y neostigmina, pero
con mucha mayor lentitus para
hidrolizar a la Ach.
 Ataque al centro activo serina: origina
a la enzima carbamoilada.
 Formacion de las enzimas
metilcarbamoílica y
dimetilcarbamoílica.
 Secuestro de la enzima en su forma
carbamoilada.
 La duracion de la inhibicion de los
agentes carbamoilantes es de 3 a 4
horas.

19. La neostigmina es usado para mejorar
el tono muscular en pacientes con
miastenia gravis y, de rutina, se usa en
anestesiología, al final de una
operación quirúrgica para revertir los
efectos de relajantes musculares no-
despolarizante, como es el caso de
rocuronio y vecuronio.
En algunos casos se usa en casos de
retención urinaria resultado de
anestesia general y para el tratamiento
de toxicidad por drogas curariformes.
Otra indicación para el uso de la
niostigmina es en el síndrome de
Ogilvie, una pseudo-osbtrucción del
colon en pacientes críticamente
enfermos.
La neostigmina causará bradicardia por
disminución de la conducción en el
nódulo AV del corazón, por lo que su
uso se ve acompañado de drogas
parasimpaticolíticas como la atropina
o glicopirrolato.

20.  Diisopropilfosfofluorato (DFP)
funcionan como verdaderos
semisustratos.
 Conjudado con las serinas del
centro activo fosforilado
extremadamente estable.
 Por su configuracion tetraédrica
similan una formacion de hidrolisis
de los esteres del carboxilo.
 Los grupos alquilos secundarios
(como en DFP) o terciarios
propician en mayor grado aun la
estabilidad de la enzima
fosforilada, y no se observa
regeneracion importante de la
enzima activa.

21. Inhibidores no covalentes:
Vinculacion reversible y no
covalente
Edrofonio (compuesto
cuaternario): accion en el SNP
tiene un violumen de distribucion
limitado y eliminacion por los
riñones rapida, por lo cual tiene
duracion de accion breve.
Tacrina y donepezilo: accion en el
SNC, hidrofobos, duracion de accion
mas prolongadas.
Inhibidores carbonicos
reversibles:
Incremento de la potencia y
duracion de los anti-che.
Enlace de dos mitades de
amionio cuaternario: genera un
compuesto de mayor
estabilidad.
Mayor liposulubilidad por lo que
se estudia su posible
tratamiento en el Alzheimer.
Compuestos organofosforados:
El DFP produce inactivacion irreversible
de AChE y otras esterasas por
alquilofosforilacion.
El malation tiene uso para la
pediculosis.
Ecotiofato: uso oftalmológico
El metrifonato cruza la barrera
hematoencefalica, se creó
originalmente para tratamiento de la
esquistosomosis. Sin embargo es usado
para estudio sobre el Alzheimer.

22. 1. Estimulación fundamentalmente
indirecta de los receptores
muscarínicos al nivel de los
organos efectores autónomos.
2. Estimulacion, seguida de
depresion o parálisis, de todos los
ganglios autónomos (vegetativos)
y del musculo estriado (acciones
nicotínicas).
3. Estimulacion, con depresion
subsecuente ocasional, de los
sitios receptores colinérgicos en el
SNC.
1. La atropina bloquea las acciones
de los compuesto anti-ChE sobre
las celulas efectoras autonomas y
en los sitios corticales y
subcorticales del SNC (receptores
muscarinicos).
2. Bloquea acciones excitadoras de
los agentes anti-ChE en los
ganglios autónomos.

23. Ojo
 Hiperemia de la conjuntiva
 Constriccion del musculo del
esfinter de la pupila (miosis) y del
musculo ciliar (bloqueo del refeljo
de acomodacion, con el resultante
enfoque para la vision de cerca).
 Uso clinico en el tratamiento para
el glaucoma.
Tubo digestivo
Neostigmina
• Acrecienta las contricciones gastricas
e incrementa la secrecion de acido
gastrico.
• Util para la acalasia y dilatacion del
esofago.
• Incrementra la actividad motora de
los intestinos.
• La atonia producida por antagonistas
de receptores muscarinicos o antes
de intervencion quirurgica puede
quedar superada.
• Efecto global: acciones a nivel
ganglionar (plexo de Auerbach) y
fibras de musculo liso.
Unión neuromuscular
• Inhibicion de la AChE en las uniones
neuromusculares.
• La neostigmina es ineficaz contras la
paralisis del musculo estriado
originada por la neostigmina.
Accion en otros sitios
o Glandulas secretoras inervadasporlas
fibras colinergicas posganglionares:
bronquiales, lagrimales,
sudoriparas,salivales, gastricas (celulas
G antrales y celulas
parietales),intestinales y pancreaticas
acinares.
o Aumentode contraccion de fibras
bronquiales y ureterales.
o Acciones cardiacas: bradicardia, TA
disminuida
o Respiracion: hipoxemia

24. Fisostigmina: se absorbe con facilidad
por el tubo digestivo, tejidos
subcutaneos y mucosas.Por via
parenteral se destruye en 2 horas por
esterasas plasmaticas, se excreta via
renal.
Neostigmina y piridostigmina: Se
absorbe mal por via oral. La dosis
parenteral es de 0.5 a 2 mg, la dosis
oral equivale a 15 a 30 mg o mas. Es
metabolizado pos las esterasas
plasmaticas. El alcohol cuaternario y el
compuesto original se excretan por la
orina; semivida de 1 a 2 hrs.
Los compuestos organofosforados son
metabolizados por dos familias de
enzimas, las carboxilesterasas y las
paraoxonasas y se eliminan por la
orina.

25. Intoxicacion aguda
Efectos oculares: miosis notable, dolor
ocular, congestion conjuntival, vision
disminuida, espasmo ciliar y dolor en las
cejas.
Efectos respiratorios: rinorrea e
hiperemia delas vias respiratorias
superiores, opresion del torax y
respiracion sibilante (broncoconstriccion y
aumento de las secreciones bronquiales.
Efectos gastrointestinales:
nauseas,vomito, colico y diarrea.
Intoxicacion grave: salivacionextrema,
defecacion y miccion involuntaria,
sudacion, epifora, ereccion del pene,
bradicardia e hipotension.
Efectos nicotinicos: Fatiga y debilidad
generalizada,fasciculaciones
involuntarias, diseminadas y paralisis
grave.
Paralisis de los musculos respiratorios
Efectos de la inhibicion aguda de
AChE en el SNC:
Confusion, ataxia, habla farfullante,
perdida de los reflejos, respiracion de
Cheyne-Stokes, convulsiones
generalizadas, coma y paralisis
respiratorias.

26. Tratamiento
Atropina
Antagoniza con eficacia los efectos a nivel de sitios
muscarinicos, incluso secreciones
traqueobronquiales y salivales, broncocontriccion,
bradicardia, y en grado moderado, acciones
ganglionates perifericas y centrales.
Carece de efecto contra la alteracion
neuromuscular periferica.
Dosis inicial de 2 a 4 g IV, y 2 gr cada 5 a 10 min.
Pralidoxima
Reactivador de la esterasa de colina, corrige los
efectos neuromusculares.
En caso de intoxicacion por agente anti-ChE
organosfosforado, la dosis es de 1 a 2 g, en solucion
IV, en menos de 5min.

27.  Atonia de musculo de fibra
lisa de vias intestinales y
vejiga.
 Glaucoma
 Miastenia grave
 Anulacion de la paralisis
inducida por los
bloqueantes
neuromusculares
competitivos.
• Los inhibidores de la esterasa de
colina de accion prolongada e
hidrofobos son los unicos
inhibidores con eficacia, aunque
limitada, en el tratamiento de
síntomas de demencia de la
enfermedad de Alzheimer.
• La fisostigmina es util en el
tratamiento de intoxicacion con
atropina y farmacos que generen
efectos adversos anticolinergicos,
asi como ataxia de Friedreich y
otras de tipo hereditario
• El edrofonio se puede utilizarpara
suprimir crisis de taquicardia
supraventricular paroxística.

28. • Salicilato de fisostigmina (Antilirium)
• Pomada oftalmica de sulfato de fisostigmina
• Solucion oftalmica de salicilato de fisostigmina
• Bromuro de piridostigmina (Mestinon) (Regonol, Mestinon)
• Bromuro de neostigmina (Prostigmin)
• Metilsulfato de neostigmina (Prostigmin)
• Cloruro de ambenonio (Mytelase)
• Tacrina (Cognex)
• Donepezilo (Aricept)
• Rivastigmina (Exelon)
• Galantamina (Reminyl)
• Cloruro depralidoxima (Protopam chrloride)
• HI-6

29. • Neostigmina
• Uso en el alivio de la
distension abdominal y
seudoobstruccion aguda del
colon.
• Dosis subcutánea ordinaria
de metilsulfato de
neostigmina en el ileo
paralitico posoperatorio es
de 0.5 mg.
• Uso en glaucoma primario de
angulo cerrado y angulo abierto.
• Antagonistas de los receptores
adrenergicos B, analogos de
prostanglandina o inhibidores de
la anhidrasa carbonica.
• Inhibidores de AChE para
trastornos cronicos o cuando se
adquiere resistencia a los
anteriores.
• El tratamiento con ecotiofato
puede relacionarse con
producción de cataratas.

30. Deficencia de neuronas colinergicas
intactas.
El 1993 la FDA aprobó la tacrina
(tetrahidroaminoacridina) para su uso
en la enfermedad. Sin embargo resultó
hepatotóxico.
Donepezilo: dosis de 5 y 10 mg/dia se
observó mejoria en la cognicion; sin
embargo entre sus efectos adversos
por estimulacion colinergicas estan:
nausea, diarrea y vomito. 5 mg por la
noche durante 4 a 6 semanas.
Rivastigmina (Inhibidor
carbamoilante)
Eptastigmina (inhibidor
carbamoilante), según estudios resultó
con reacciones hematologicas.
Galantamina (Inhibidor de la AChE