Lezione 9 10 drg

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Lezione 9 10 drg

  1. 1. Università degli Studi di Centro di Formazione Roma e di Studi Sanitari “Tor Vergata” “Padre Luigi Monti” Corso di Laurea in Infermieristica Economia Aziendale (a.a. 2010-2011) Dott.ssa Daniela Ramaglioni 1mercoledì 6 aprile 2011
  2. 2. DRG 2mercoledì 6 aprile 2011
  3. 3. Cosa vuol dire DRG 3mercoledì 6 aprile 2011
  4. 4. Cosa vuol dire DRG acronimo di “Diagnosis Related Group” 3mercoledì 6 aprile 2011
  5. 5. Cosa vuol dire DRG acronimo di “Diagnosis Related Group” Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi (ROD) 3mercoledì 6 aprile 2011
  6. 6. Cosa vuol dire DRG acronimo di “Diagnosis Related Group” Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi (ROD) DRG/ROD 3mercoledì 6 aprile 2011
  7. 7. A cosa servono 4mercoledì 6 aprile 2011
  8. 8. A cosa servono Classificare i ricoveri ospedalieri 4mercoledì 6 aprile 2011
  9. 9. A cosa servono Classificare i ricoveri ospedalieri Classificazione dei pazienti dimessi dagli ospedali 4mercoledì 6 aprile 2011
  10. 10. A cosa servono Classificare i ricoveri Calcolare le tariffe di ospedalieri rimborso per gli ospedali Classificazione dei pazienti dimessi dagli ospedali 4mercoledì 6 aprile 2011
  11. 11. A cosa servono Classificare i ricoveri Calcolare le tariffe di ospedalieri rimborso per gli ospedali Classificazione dei pazienti Utilizzato per il finanziamento dimessi dagli ospedali delle aziende ospedaliere 4mercoledì 6 aprile 2011
  12. 12. A cosa servono Classificare i ricoveri Calcolare le tariffe di ospedalieri rimborso per gli ospedali Classificazione dei pazienti Utilizzato per il finanziamento dimessi dagli ospedali delle aziende ospedaliere Sistema finalizzato al contenimento della spesa sanitaria 4mercoledì 6 aprile 2011
  13. 13. Quale normativa è alla base dei DRG 5mercoledì 6 aprile 2011
  14. 14. Quale normativa è alla base dei DRG D. Lgs 502/92 517/93 5mercoledì 6 aprile 2011
  15. 15. Quale normativa è alla base dei DRG D. Lgs 502/92 Nuovo sistema di finanziamento 517/93 ASL/AO basato sulla remunerazioni delle prestazioni erogate 5mercoledì 6 aprile 2011
  16. 16. Quale normativa è alla base dei DRG D. Lgs 502/92 Nuovo sistema di finanziamento 517/93 ASL/AO basato sulla remunerazioni delle prestazioni erogate Tariffazione 5mercoledì 6 aprile 2011
  17. 17. Quale normativa è alla base dei DRG D. Lgs 502/92 Nuovo sistema di finanziamento 517/93 ASL/AO basato sulla remunerazioni delle prestazioni erogate Tariffazione Corresponsione di un corrispettivo predeterminato 5mercoledì 6 aprile 2011
  18. 18. Quale normativa è alla base dei DRG D. Lgs 502/92 Nuovo sistema di finanziamento 517/93 ASL/AO basato sulla remunerazioni delle prestazioni erogate Tariffazione Corresponsione di un corrispettivo predeterminato Tariffe: fissate a livello regionalecon criteri stabiliti a livello nazionale 5mercoledì 6 aprile 2011
  19. 19. D. Lgs. 502/92 e 517/93 6mercoledì 6 aprile 2011
  20. 20. D. Lgs. 502/92 e 517/93 Il D. Lgs. 502/92 sancisce un cambiamento radicale nella organizzazione della sanità. 6mercoledì 6 aprile 2011
  21. 21. D. Lgs. 502/92 e 517/93 Il D. Lgs. 502/92 sancisce un cambiamento radicale nella organizzazione della sanità. “Globalità ed “universalità” del diritto alla tutela della salute non sono messi in discussione. 6mercoledì 6 aprile 2011
  22. 22. D. Lgs. 502/92 e 517/93 Il D. Lgs. 502/92 sancisce un cambiamento radicale nella organizzazione della sanità. “Globalità ed “universalità” del diritto alla tutela della salute non sono messi in discussione. Vengono introdotte norme di razionalizzazione che modificano sostanzialmente l’impianto della sanità. 6mercoledì 6 aprile 2011
  23. 23. D. Lgs. 502/92 e 517/93 7mercoledì 6 aprile 2011
  24. 24. D. Lgs. 502/92 e 517/93 Principi innovativi 7mercoledì 6 aprile 2011
  25. 25. D. Lgs. 502/92 e 517/93 Principi innovativi Aziendalizzazione 7mercoledì 6 aprile 2011
  26. 26. D. Lgs. 502/92 e 517/93 Principi innovativi Aziendalizzazione Regionalizzazione 7mercoledì 6 aprile 2011
  27. 27. D. Lgs. 502/92 e 517/93 Principi innovativi Aziendalizzazione Regionalizzazione Competizione 7mercoledì 6 aprile 2011
  28. 28. D. Lgs. 502/92 e 517/93 Principi innovativi Aziendalizzazione Regionalizzazione Competizione Costituzione AUSL e AO 7mercoledì 6 aprile 2011
  29. 29. D. Lgs. 502/92 e 517/93 Principi innovativi Aziendalizzazione Regionalizzazione Competizione Costituzione Responsabilità AUSL e AO Regioni 7mercoledì 6 aprile 2011
  30. 30. D. Lgs. 502/92 e 517/93 Principi innovativi Aziendalizzazione Regionalizzazione Competizione Costituzione Responsabilità Regole di AUSL e AO Regioni quasi mercato 7mercoledì 6 aprile 2011
  31. 31. Aziendalizzazione 8mercoledì 6 aprile 2011
  32. 32. Aziendalizzazione Le Asl sono aziende dotate di personalità giuridica ed autonomia, amministrativa, patrimoniale, contabile e gestionale 8mercoledì 6 aprile 2011
  33. 33. Aziendalizzazione Le Asl sono aziende dotate di personalità giuridica ed autonomia, amministrativa, patrimoniale, contabile e gestionale Provvedono ad erogare i servizi definiti dal PNS 8mercoledì 6 aprile 2011
  34. 34. Aziendalizzazione Le Asl sono aziende dotate di personalità giuridica ed autonomia, amministrativa, patrimoniale, contabile e gestionale Provvedono ad erogare i servizi definiti dal PNS Organizzate su base approssimativamente provinciale e suddivise in distretti 8mercoledì 6 aprile 2011
  35. 35. Assetto organizzativo della ASL (3 strutture operative) Dipartimento DSB Presidi di prevenzione ospedalieri 9mercoledì 6 aprile 2011
  36. 36. Assetto organizzativo della ASL (3 strutture operative) ASL Dipartimento DSB Presidi di prevenzione ospedalieri 9mercoledì 6 aprile 2011
  37. 37. Assetto organizzativo della ASL (3 strutture operative) ASL Dipartimento DSB Presidi di prevenzione ospedalieri Servizi extra ospedalieri 9mercoledì 6 aprile 2011
  38. 38. Assetto organizzativo della ASL (3 strutture operative) ASL Dipartimento DSB Presidi di prevenzione ospedalieri Garantisce la tutela Servizi extra ospedalieri salute collettiva 9mercoledì 6 aprile 2011
  39. 39. Assetto organizzativo della ASL (3 strutture operative) ASL Dipartimento DSB Presidi di prevenzione ospedalieri Garantisce la tutela Servizi extra ospedalieri Ospedali non salute collettiva costituiti in AO 9mercoledì 6 aprile 2011
  40. 40. Assetto organizzativo della ASL (3 strutture operative) ASL Dipartimento DSB Presidi di prevenzione ospedalieri Garantisce la tutela Servizi extra ospedalieri Ospedali non salute collettiva costituiti in AO Dir. dipartimento, autonomia contabile 9mercoledì 6 aprile 2011
  41. 41. Assetto organizzativo della ASL (3 strutture operative) ASL Dipartimento DSB Presidi di prevenzione ospedalieri Garantisce la tutela Servizi extra ospedalieri Ospedali non salute collettiva costituiti in AO Dir. dipartimento, Dir. distretto, autonomia autonomia contabile gestionale, economica 9mercoledì 6 aprile 2011
  42. 42. Assetto organizzativo della ASL (3 strutture operative) ASL Dipartimento DSB Presidi di prevenzione ospedalieri Garantisce la tutela Servizi extra ospedalieri Ospedali non salute collettiva costituiti in AO Dir. dipartimento, Dir. distretto, autonomia Dirigente medico autonomia contabile gestionale, economica amministrativo 9mercoledì 6 aprile 2011
  43. 43. Regionalizzazione 10mercoledì 6 aprile 2011
  44. 44. Regionalizzazione Accanto alla aziendalizzazione assistiamo alla cd “regionalizzazione” della sanità 10mercoledì 6 aprile 2011
  45. 45. Regionalizzazione Accanto alla aziendalizzazione assistiamo alla cd “regionalizzazione” della sanità Alle regioni sono attribuite funzioni rilevanti nella programmazione sanitaria, nel finanziamento e nel controllo delle ASL 10mercoledì 6 aprile 2011
  46. 46. Regionalizzazione Gli obiettivi programmatici sono determinate in funzione delle risorse disponibili e non secondo il meccanismo inverso. 11mercoledì 6 aprile 2011
  47. 47. Regionalizzazione Gli obiettivi programmatici sono determinate in funzione delle risorse disponibili e non secondo il meccanismo inverso. Le Regioni, così come le ASL, sono responsabili della gestione della sanità 11mercoledì 6 aprile 2011
  48. 48. A cosa servono i DRG 12mercoledì 6 aprile 2011
  49. 49. A cosa servono i DRG Classificare i ricoveri ospedalieri 12mercoledì 6 aprile 2011
  50. 50. A cosa servono i DRG Classificare i ricoveri Calcolare le tariffe di ospedalieri rimborso per gli ospedali 12mercoledì 6 aprile 2011
  51. 51. Attività ospedaliera 13mercoledì 6 aprile 2011
  52. 52. Attività ospedaliera Fino al 1995: attività ospedale viene descritta n. ricoveri e gg di degenza 13mercoledì 6 aprile 2011
  53. 53. Attività ospedaliera Fino al 1995: attività ospedale Dopo il 1995: prezzo ricoveri viene descritta n. ricoveri e ospedalieri viene fissato in gg di degenza anticipo 13mercoledì 6 aprile 2011
  54. 54. Sistema DRG 14mercoledì 6 aprile 2011
  55. 55. Sistema DRG Introdotto in Italia nel 1995, il sistema è stato creato dal prof. Fetter università di Yale nel 1983 14mercoledì 6 aprile 2011
  56. 56. Sistema DRG Introdotto in Italia nel 1995, il sistema è stato creato dal prof. Fetter università di Yale nel 1983 Valuta l’assorbimento di risorse nell’attività clinica ospedaliera ed utilizzato per il finanziamento prospettico degli ospedali 14mercoledì 6 aprile 2011
  57. 57. Sistema DRG vengono messe in relazione: 15mercoledì 6 aprile 2011
  58. 58. Sistema DRG vengono messe in relazione: input: risorse impiegate ( uomini, attrezzature, materiali) 15mercoledì 6 aprile 2011
  59. 59. Sistema DRG vengono messe in relazione: input: risorse impiegate ( uomini, attrezzature, materiali) output: servizi prestati (diagnostici, terapeutici, alberghieri) 15mercoledì 6 aprile 2011
  60. 60. Sistema DRG vengono messe in relazione: input: risorse impiegate ( uomini, attrezzature, materiali) output: servizi prestati (diagnostici, terapeutici, alberghieri) outcome: risultato conseguito dai pazienti 15mercoledì 6 aprile 2011
  61. 61. Ospedale secondo Fetter 16mercoledì 6 aprile 2011
  62. 62. Ospedale secondo Fetter Ospedale è delineato come un’azienda multiprodotto 16mercoledì 6 aprile 2011
  63. 63. Ospedale secondo Fetter Ospedale è delineato come un’azienda multiprodotto a partire da input (K e L) sviluppa gli output (prodotti intermedi) indirizzati al paziente per ottenere un prodotto finale (outcome) 16mercoledì 6 aprile 2011
  64. 64. Ospedale secondo Fetter 17mercoledì 6 aprile 2011
  65. 65. Ospedale secondo Fetter Ciascun paziente riceve un certo n. di output specifici della sua condizione 17mercoledì 6 aprile 2011
  66. 66. Ospedale secondo Fetter Ciascun paziente riceve un certo n. di output specifici della sua condizione Quanti gli output? 17mercoledì 6 aprile 2011
  67. 67. Ospedale secondo Fetter Ciascun paziente riceve un certo n. di output specifici della sua condizione Quanti gli tanti quanti il n. pazienti output? è quindi arduo qualunque sistema di tariffazione 17mercoledì 6 aprile 2011
  68. 68. Modello Fetter 18mercoledì 6 aprile 2011
  69. 69. Modello Fetter Fetter ha avuto l’intuizione di sviluppare un sistema di classificazione di pazienti dimessi che individua sottogruppi di pazienti che usano un pacchetto di output sufficientemente simili tra di loro che si deducono non dagli output ricevuti ma dalle loro caratteristiche cliniche 18mercoledì 6 aprile 2011
  70. 70. Pazienti dimessi 19mercoledì 6 aprile 2011
  71. 71. Pazienti dimessi 19mercoledì 6 aprile 2011
  72. 72. Pazienti dimessi 19mercoledì 6 aprile 2011
  73. 73. Pazienti dimessi 19mercoledì 6 aprile 2011
  74. 74. Pazienti dimessi 19mercoledì 6 aprile 2011
  75. 75. Pazienti dimessi 19mercoledì 6 aprile 2011
  76. 76. Pazienti dimessi 19mercoledì 6 aprile 2011
  77. 77. Pazienti dimessi output sufficientemente simili tra loro 19mercoledì 6 aprile 2011
  78. 78. Pazienti dimessi output sufficientemente caratteristiche simili tra loro cliniche simili 19mercoledì 6 aprile 2011
  79. 79. Pazienti dimessi 20mercoledì 6 aprile 2011
  80. 80. Pazienti dimessi All’interno di ogni sottogruppo ci sono casi tendenzialmente omogenei per il consumo di risorse, durata degenza e in parte il profilo clinico 20mercoledì 6 aprile 2011
  81. 81. Il sistema DRG 21mercoledì 6 aprile 2011
  82. 82. Il sistema DRG è un sistema isorisorse 21mercoledì 6 aprile 2011
  83. 83. Il sistema DRG è un sistema isorisorse Isos: uguale 21mercoledì 6 aprile 2011
  84. 84. Il sistema DRG è un sistema isorisorse Isos: uguale descrive l’assistenza al paziente partendo dal principio che 21mercoledì 6 aprile 2011
  85. 85. Il sistema DRG è un sistema isorisorse Isos: uguale descrive l’assistenza al paziente partendo dal principio che malattie simili, in reparti ospedalieri simili, comportano orientativamente lo stesso consumo di risorse materiali e umane (stessi input) 21mercoledì 6 aprile 2011
  86. 86. Stesse risorse vuol dire stesso costo di produzione 22mercoledì 6 aprile 2011
  87. 87. Stesse risorse vuol dire stesso costo di produzione Stesso costo di produzione da diritto allo stesso rimborso = STESSA TARIFFA 22mercoledì 6 aprile 2011
  88. 88. Stesse risorse vuol dire stesso costo di produzione Stesso costo di produzione da diritto allo stesso rimborso = STESSA TARIFFA Cosa significa STESSA TARIFFA 22mercoledì 6 aprile 2011
  89. 89. Stesse risorse vuol dire stesso costo di produzione Stesso costo di produzione da diritto allo stesso rimborso = STESSA TARIFFA Cosa significa STESSA TARIFFA la tariffa è il COSTO RIMBORSABILE 22mercoledì 6 aprile 2011
  90. 90. la tariffa è il COSTO RIMBORSABILE 23mercoledì 6 aprile 2011
  91. 91. la tariffa è il COSTO RIMBORSABILE costo rimborsabile è quello standard di riferimento: medio 23mercoledì 6 aprile 2011
  92. 92. la tariffa è il COSTO RIMBORSABILE costo rimborsabile è quello standard di riferimento: medio costo effettivo è ≠ dal costo medio (standard) 23mercoledì 6 aprile 2011
  93. 93. la tariffa è il COSTO RIMBORSABILE costo rimborsabile è quello standard di riferimento: medio costo effettivo è ≠ dal costo medio (standard) All’interno di ogni DRG i costi effettivi si distribuiscono intorno alla media 23mercoledì 6 aprile 2011
  94. 94. la tariffa è il COSTO RIMBORSABILE costo rimborsabile è quello standard di riferimento: medio costo effettivo è ≠ dal costo medio (standard) All’interno di ogni DRG i costi effettivi si distribuiscono intorno alla media Costo effettivo < medio Costo effettivo > medio € 1400 € 1800 23mercoledì 6 aprile 2011
  95. 95. la tariffa è il COSTO RIMBORSABILE costo rimborsabile è quello standard di riferimento: medio costo effettivo è ≠ dal costo medio (standard) All’interno di ogni DRG i costi effettivi si distribuiscono intorno alla media Costo effettivo < medio Costo effettivo > medio € 1400 € 1800 Costo medio rimborso € 1600 23mercoledì 6 aprile 2011
  96. 96. SDO SCHEDA DIMISSIONE OSPEDALIERA 24mercoledì 6 aprile 2011
  97. 97. SDO 25mercoledì 6 aprile 2011
  98. 98. SDOstrumento nel quale si raccolgonotutte le informazioni relative alla dimissione di ogni paziente 25mercoledì 6 aprile 2011
  99. 99. SDOstrumento nel quale si raccolgonotutte le informazioni relative alla dimissione di ogni paziente il medico che dimette il paziente compila la scheda di dimissione 25mercoledì 6 aprile 2011
  100. 100. SDOstrumento nel quale si raccolgonotutte le informazioni relative alla dimissione di ogni paziente il medico che dimette il paziente compila la scheda di dimissionele informazioni raccolte vengonocodificate e trasmesse alle regioni e al ministero salute 25mercoledì 6 aprile 2011
  101. 101. SDOstrumento nel quale si raccolgonotutte le informazioni relative alla dimissione di ogni paziente il medico che dimette il paziente compila la scheda di dimissionele informazioni raccolte vengonocodificate e trasmesse alle regioni e al ministero salute 25mercoledì 6 aprile 2011
  102. 102. SDO (breve storia) 26mercoledì 6 aprile 2011
  103. 103. SDO (breve storia) 1991:istituita DM sanità 26mercoledì 6 aprile 2011
  104. 104. SDO (breve storia) 1991:istituita DM sanità 1995 sostituisce il vecchio modello di rilevazione (Istat/D10) 26mercoledì 6 aprile 2011
  105. 105. SDO (breve storia) 1991:istituita DM sanità 1995 sostituisce il vecchio modello di rilevazione (Istat/D10) 2000: nuovo DM sanità 26mercoledì 6 aprile 2011
  106. 106. SDO (breve storia) 1991:istituita DM sanità 1995 sostituisce il vecchio modello di rilevazione (Istat/D10) 2000: nuovo DM sanità aggiorna regole per la codifica 26mercoledì 6 aprile 2011
  107. 107. SDO (breve storia) 1991:istituita DM sanità 1995 sostituisce il vecchio modello di rilevazione (Istat/D10) 2000: nuovo DM sanità aggiorna regole per la codifica si utilizza il sistema di codifica: ICD9CM 26mercoledì 6 aprile 2011
  108. 108. ICD9CM 27mercoledì 6 aprile 2011
  109. 109. ICD9CM Chicago 1893, Istituto Int Statistica: classificazione int. di morte: ICD 27mercoledì 6 aprile 2011
  110. 110. ICD9CM Chicago 1893, Istituto Int Statistica: classificazione int. di morte: ICD Italia adottata 1924 27mercoledì 6 aprile 2011
  111. 111. ICD9CM Chicago 1893, Istituto Int Statistica: classificazione int. di morte: ICD Italia adottata 1924 1948: adottata anche cause morbilità 27mercoledì 6 aprile 2011
  112. 112. ICD9CM Chicago 1893, Istituto Int Statistica: classificazione int. di morte: ICD Italia adottata 1924 1948: adottata anche cause morbilità 1975: OMS approva Ginevra la 9 revisione della classificazione 27mercoledì 6 aprile 2011
  113. 113. ICD9CM Chicago 1893, Istituto Int Statistica: classificazione int. di morte: ICD Italia adottata 1924 1948: adottata anche cause morbilità 1975: OMS approva Ginevra la 9 revisione della classificazione ICD9 27mercoledì 6 aprile 2011
  114. 114. ICD9CM Chicago 1893, Istituto Int Statistica: classificazione int. di morte: ICD Italia adottata 1924 1948: adottata anche cause morbilità 1975: OMS approva Ginevra la 9 revisione della classificazione ICD9 ICD9CM 27mercoledì 6 aprile 2011
  115. 115. ICD9CM Chicago 1893, Istituto Int Statistica: classificazione int. di morte: ICD Italia adottata 1924 1948: adottata anche cause morbilità 1975: OMS approva Ginevra la 9 revisione della classificazione ICD9 ICD9CM CM 27mercoledì 6 aprile 2011
  116. 116. ICD9CM Chicago 1893, Istituto Int Statistica: classificazione int. di morte: ICD Italia adottata 1924 1948: adottata anche cause morbilità 1975: OMS approva Ginevra la 9 revisione della classificazione ICD9 ICD9CM CM modificazione clinica 27mercoledì 6 aprile 2011
  117. 117. ICD-9-CM (acronimo) 28mercoledì 6 aprile 2011
  118. 118. ICD-9-CM (acronimo) International Classification of Diseases, 9th revision-Clinical Modification 28mercoledì 6 aprile 2011
  119. 119. ICD9CM 29mercoledì 6 aprile 2011
  120. 120. ICD9CM malattie ordinate per finalità statistiche in vari gruppi 29mercoledì 6 aprile 2011
  121. 121. ICD9CM malattie ordinate per finalità statistiche in vari gruppi riporta: diagnosi, int. chir. procedure terapeutiche e diagnostiche divise per categorie 29mercoledì 6 aprile 2011
  122. 122. ICD9CM malattie ordinate per finalità statistiche in vari gruppi riporta: diagnosi, int. chir. procedure terapeutiche e diagnostiche divise per categorie A ciascun termine è associato un codice alfanumerico 29mercoledì 6 aprile 2011
  123. 123. La ICD9CM in Italia 30mercoledì 6 aprile 2011
  124. 124. La ICD9CM in Italia Utilizzata dal 1 gennaio 2001, codifica le informazioni contenute nella SDO 30mercoledì 6 aprile 2011
  125. 125. La ICD9CM in Italia Utilizzata dal 1 gennaio 2001, codifica le informazioni contenute nella SDO Oltre 11000 codici finali di diagnosi 30mercoledì 6 aprile 2011
  126. 126. La ICD9CM in Italia Utilizzata dal 1 gennaio 2001, codifica le informazioni contenute nella SDO Oltre 11000 codici finali di diagnosi Oltre 3000 codici finali di procedure 30mercoledì 6 aprile 2011
  127. 127. La ICD9CM in Italia 31mercoledì 6 aprile 2011
  128. 128. La ICD9CM in Italia D.M. 21/11/2005 ha istituito un aggiornamento biennale dei sistemi di classificazione 31mercoledì 6 aprile 2011
  129. 129. La ICD9CM in Italia D.M. 21/11/2005 ha istituito un aggiornamento biennale dei sistemi di classificazione Attualmente dal 1 gennaio 2009 è entrata in vigore la classificazione ICD9CM 2007 ( versione 24.0) 31mercoledì 6 aprile 2011
  130. 130. Il Grouper 32mercoledì 6 aprile 2011
  131. 131. Grouper 33mercoledì 6 aprile 2011
  132. 132. Grouper Software 33mercoledì 6 aprile 2011
  133. 133. Grouper Software DRG- Grouper 33mercoledì 6 aprile 2011
  134. 134. Grouper 34mercoledì 6 aprile 2011
  135. 135. Grouper Software che assegna un caso al corrispondente DRG utilizzando come input i codici ed i dati anagrafici rilevati dalla SDO 34mercoledì 6 aprile 2011
  136. 136. Grouper Software che assegna un caso al corrispondente DRG utilizzando come input i codici ed i dati anagrafici rilevati dalla SDO Questi dati sono elaborati attraverso specifici algoritmi 34mercoledì 6 aprile 2011
  137. 137. Grouper Software che assegna un caso al corrispondente DRG utilizzando come input i codici ed i dati anagrafici rilevati dalla SDO Questi dati sono elaborati attraverso specifici algoritmi Al termine del processo viene prodotto il DRG specifico per i dati introdotti 34mercoledì 6 aprile 2011
  138. 138. Grouper 35mercoledì 6 aprile 2011
  139. 139. Grouper Il software individua la diagnosi principale dalla scheda nosologica e la assegna alla MCD in maniera automatica 35mercoledì 6 aprile 2011
  140. 140. Grouper Il software individua la diagnosi principale dalla scheda nosologica e la assegna alla MCD in maniera automatica la MCD (categorie diagnostiche principali) 35mercoledì 6 aprile 2011
  141. 141. Grouper Il software individua la diagnosi principale dalla scheda nosologica e la assegna alla MCD in maniera automatica la MCD (categorie diagnostiche principali) Major Diagnostic Category 35mercoledì 6 aprile 2011
  142. 142. Grouper Il software individua la diagnosi principale dalla scheda nosologica e la assegna alla MCD in maniera automatica la MCD (categorie diagnostiche principali) 25 Major Diagnostic Category 35mercoledì 6 aprile 2011
  143. 143. MCD: 25 Categorie diagnostiche principali (suddivise con un criterio clinico-anatomico) 36mercoledì 6 aprile 2011
  144. 144. MCD: 25 Categorie diagnostiche principali (suddivise con un criterio clinico-anatomico) Mal e disturbi sist nerv Gravidanza, parto e puerp Mal e disturbi dell’occhio Mal e disturbi neonatale Mal e disturbi or, nas, gola Mal e disturbi sangue Mal e disturbi app respir Mal e dist mieloproliferativi Mal e dist cardiocircolatori Mal infettive e parass Mal e distur app digerente Mal e disturbi mentali Mal e dist epat e pancreas Dist mentali da alcol e farm Mal e dist app muscolo sch Traumatismi Mal e disturbi pelle Ustioni Mal e dist endocrini metab Traumi multipli significativi Mal e dist rene vie urinarie Salute mentale Mal e dist org ripr maschile Infezioni da HIV Mal e disturbi org ripr femm femminilfemminile 36mercoledì 6 aprile 2011
  145. 145. Successivamente i pazienti sono assegnati ad un sottogruppo: medico o chirurgico 37mercoledì 6 aprile 2011
  146. 146. Successivamente i pazienti sono assegnati ad un sottogruppo: medico o chirurgico Poi si considerano: 37mercoledì 6 aprile 2011
  147. 147. Successivamente i pazienti sono assegnati ad un sottogruppo: medico o chirurgico Poi si considerano: SDO 37mercoledì 6 aprile 2011
  148. 148. Successivamente i pazienti sono assegnati ad un sottogruppo: medico o chirurgico Poi si considerano: SDO i tipi di intervento (DRG chirurgici) 37mercoledì 6 aprile 2011
  149. 149. Successivamente i pazienti sono assegnati ad un sottogruppo: medico o chirurgico Poi si considerano: SDO i tipi di intervento (DRG chirurgici) l’età del paziente 37mercoledì 6 aprile 2011
  150. 150. Successivamente i pazienti sono assegnati ad un sottogruppo: medico o chirurgico Poi si considerano: SDO i tipi di intervento (DRG chirurgici) l’età del paziente patologie secondarie e complicanze 37mercoledì 6 aprile 2011
  151. 151. Successivamente i pazienti sono assegnati ad un sottogruppo: medico o chirurgico Poi si considerano: SDO i tipi di intervento (DRG chirurgici) l’età del paziente patologie secondarie e complicanze lo stato alla dimissione (vivo, deceduto, trasferito ad altro reparto..) 37mercoledì 6 aprile 2011
  152. 152. Successivamente i pazienti sono assegnati ad un sottogruppo: medico o chirurgico Poi si considerano: SDO i tipi di intervento (DRG chirurgici) l’età del paziente patologie secondarie e complicanze lo stato alla dimissione (vivo, deceduto, trasferito ad altro reparto..) diagnosi e procedure sono state codificate: ICD9CM 37mercoledì 6 aprile 2011
  153. 153. GROUPER 38mercoledì 6 aprile 2011
  154. 154. GROUPER 25 categorie diagnostiche principali 38mercoledì 6 aprile 2011
  155. 155. GROUPER CASI CHIRURGICI 25 categorie diagnostiche principali 38mercoledì 6 aprile 2011
  156. 156. GROUPER CASI CHIRURGICI 25 categorie diagnostiche principali CASI MEDICI 38mercoledì 6 aprile 2011
  157. 157. GROUPER CASI CHIRURGICI 25 categorie diagnostiche principali CASI MEDICI 38mercoledì 6 aprile 2011
  158. 158. GROUPER CASI CHIRURGICI 25 categorie diagnostiche SDO principali CASI MEDICI 38mercoledì 6 aprile 2011
  159. 159. GROUPER CASI CHIRURGICI 25 categorie diagnostiche SDO 538 categorie principali di DRG CASI MEDICI 38mercoledì 6 aprile 2011
  160. 160. GROUPER CASI CHIRURGICI 25 categorie diagnostiche SDO 538 categorie principali di DRG CASI MEDICI Ognuno dei 538 DRG è ricompreso nella sua MCD (categorie diagnostiche principali), ad es. i DRG da 001 a 035 sono ricompresi nella MCD 1 38mercoledì 6 aprile 2011
  161. 161. Dalla cartella clinica al DRG 39Rodolfo Conenna Dipartimento di Organizzazione. Sanitaria AORN Santobono-Pausilipon-Napolimercoledì 6 aprile 2011
  162. 162. Dalla cartella clinica al DRG Dalla cartella clinica si derivano le diagnosi e procedure rilevanti 39Rodolfo Conenna Dipartimento di Organizzazione. Sanitaria AORN Santobono-Pausilipon-Napolimercoledì 6 aprile 2011
  163. 163. Dalla cartella clinica al DRG Dalla cartella clinica si derivano le diagnosi e procedure rilevanti Le diagnosi e le procedure codificate secondo la ICD9CM, sono riportate sulla SDO 39Rodolfo Conenna Dipartimento di Organizzazione. Sanitaria AORN Santobono-Pausilipon-Napolimercoledì 6 aprile 2011
  164. 164. Dalla cartella clinica al DRG Dalla cartella clinica si derivano le diagnosi e procedure rilevanti Le diagnosi e le procedure codificate secondo la ICD9CM, sono riportate sulla SDO La SDO viene sottoposta all’algoritmo del software “Grouper” 39Rodolfo Conenna Dipartimento di Organizzazione. Sanitaria AORN Santobono-Pausilipon-Napolimercoledì 6 aprile 2011
  165. 165. Dalla cartella clinica al DRG Dalla cartella clinica si derivano le diagnosi e procedure rilevanti Le diagnosi e le procedure codificate secondo la ICD9CM, sono riportate sulla SDO La SDO viene sottoposta all’algoritmo del software “Grouper” Il software attribuisce il DRG 39Rodolfo Conenna Dipartimento di Organizzazione. Sanitaria AORN Santobono-Pausilipon-Napolimercoledì 6 aprile 2011
  166. 166. Dalla cartella clinica al DRG Dalla cartella clinica si derivano le diagnosi e procedure rilevanti Le diagnosi e le procedure codificate secondo la ICD9CM, sono riportate sulla SDO La SDO viene sottoposta all’algoritmo del software “Grouper” Il software attribuisce il DRG Un paziente/ un ricovero/ un DRG 39Rodolfo Conenna Dipartimento di Organizzazione. Sanitaria AORN Santobono-Pausilipon-Napolimercoledì 6 aprile 2011
  167. 167. VALORE ECONOMICO DI OGNI DRG 40mercoledì 6 aprile 2011
  168. 168. Calcolo della tariffa 41mercoledì 6 aprile 2011
  169. 169. Calcolo della tariffa Le tariffe dei singoli DRG sono fissate a livello regionale (criteri nazionali) 41mercoledì 6 aprile 2011
  170. 170. Calcolo della tariffa Le tariffe dei singoli DRG sono fissate a livello regionale (criteri nazionali) ? 41mercoledì 6 aprile 2011
  171. 171. Calcolo della tariffa Le tariffe dei singoli DRG sono fissate a livello regionale (criteri nazionali) ? Fissare le tariffe a livello regionale consente di tener conto della composizione dell’insieme delle prestazioni erogate che varia nelle singole realtà regionali 41mercoledì 6 aprile 2011
  172. 172. Calcolo della tariffa Le tariffe dei singoli DRG sono fissate a livello regionale (criteri nazionali) ? Fissare le tariffe a livello regionale consente di tener conto della composizione dell’insieme delle prestazioni erogate che varia nelle singole realtà regionali In ciascun DRG vi sono alcuni ricoveri con costi < alla media e altri con costi > 41mercoledì 6 aprile 2011
  173. 173. Calcolo della tariffa 42mercoledì 6 aprile 2011
  174. 174. Calcolo della tariffa Il valore di ogni DRG è espresso da un numero peso in punti 42mercoledì 6 aprile 2011
  175. 175. Calcolo della tariffa Il valore di ogni DRG è espresso da un numero peso in punti calcolato sulla complessità caso cui è collegato il consumo di risorse 42mercoledì 6 aprile 2011
  176. 176. Calcolo della tariffa Il valore di ogni DRG è espresso da un numero peso in punti calcolato sulla complessità caso cui è collegato il consumo di risorse Moltiplicando tale numero (peso) per il valore economico del punto si ottiene la tariffa del DRG 42mercoledì 6 aprile 2011
  177. 177. Calcolo della tariffa 43mercoledì 6 aprile 2011
  178. 178. Calcolo della tariffa assegnazione del peso 43mercoledì 6 aprile 2011
  179. 179. Calcolo della tariffa assegnazione del peso determinazione del (valore) punto 43mercoledì 6 aprile 2011
  180. 180. Calcolo della tariffa assegnazione del peso determinazione del (valore) punto Peso x punto 43mercoledì 6 aprile 2011
  181. 181. Calcolo della tariffa assegnazione del peso determinazione del (valore) punto Peso x punto CALCOLO DELLA TARIFFA 43mercoledì 6 aprile 2011
  182. 182. Peso 44mercoledì 6 aprile 2011
  183. 183. Peso Rappresenta il grado di impegno relativo (costi e impegno clinico) di ciascun DRG rispetto al costo medio standard per ricovero 44mercoledì 6 aprile 2011
  184. 184. Peso Rappresenta il grado di impegno relativo (costi e impegno clinico) di ciascun DRG rispetto al costo medio standard per ricovero La tariffa corrisposta per ciascun DRG è proporzionata al peso 44mercoledì 6 aprile 2011
  185. 185. Peso 45mercoledì 6 aprile 2011
  186. 186. Peso Che cos’è il peso relativo di un DRG? 45mercoledì 6 aprile 2011
  187. 187. Peso Che cos’è il peso relativo di un DRG? é il grado di costosità relativa di ciascun DRG 45mercoledì 6 aprile 2011
  188. 188. Punto PNSA 46mercoledì 6 aprile 2011
  189. 189. Punto PNSA 46mercoledì 6 aprile 2011
  190. 190. Valore Punto economico (peso) PNSA 46mercoledì 6 aprile 2011
  191. 191. Valore Punto economico (peso) PNSA 46mercoledì 6 aprile 2011
  192. 192. Valore Punto economico (peso) PNSA pagamento standardizzato nazionale aggiustato 46mercoledì 6 aprile 2011
  193. 193. Valore Punto economico (peso) PNSA pagamento standardizzato nazionale aggiustato costo medio di un paziente ricoverato in un ospedale medio non di insegnamento 46mercoledì 6 aprile 2011
  194. 194. Valore Punto economico (peso) PNSA pagamento standardizzato nazionale aggiustato costo medio di un paziente ricoverato in un ospedale medio non di insegnamento Ricoveri calcolati con riferimento al PNSA= peso 1 46mercoledì 6 aprile 2011
  195. 195. Valore Punto economico (peso) PNSA pagamento standardizzato nazionale aggiustato costo medio di un paziente ricoverato in un ospedale medio non di insegnamento Ricoveri calcolati con riferimento al PNSA= peso 1 Valore del PSNA con peso 1 = € 2500 46mercoledì 6 aprile 2011
  196. 196. Valore Punto economico (peso) PNSA pagamento standardizzato nazionale aggiustato costo medio di un paziente ricoverato in un ospedale medio non di insegnamento Ricoveri calcolati con riferimento al PNSA= peso 1 Valore del PSNA con peso 1 = € 2500 Ricoveri calcolati con valori ≠ PNSA avranno un peso > o < 1 46mercoledì 6 aprile 2011
  197. 197. Valore del PSNA con peso 1 = € 2500 47mercoledì 6 aprile 2011
  198. 198. Valore del PSNA con peso 1 = € 2500 Tutti i ricoveri DRG con peso 1 hanno tariffa € 2500 47mercoledì 6 aprile 2011
  199. 199. Valore del PSNA con peso 1 = € 2500 Tutti i ricoveri DRG con peso 1 hanno tariffa € 2500 Esempio 47mercoledì 6 aprile 2011
  200. 200. Valore del PSNA con peso 1 = € 2500 Tutti i ricoveri DRG con peso 1 hanno tariffa € 2500 Esempio Un ricovero DRG che ha peso relativo di 1,2345 ha questa tariffa: 1,2345x2500= 3086,25 47mercoledì 6 aprile 2011
  201. 201. Ricoveri calcolati con riferimento al PNSA= peso 1 tariffa € 2500 48mercoledì 6 aprile 2011
  202. 202. Ricoveri calcolati con riferimento al PNSA= peso 1 tariffa € 2500 Peso 1= € 2500 48mercoledì 6 aprile 2011
  203. 203. Ricoveri calcolati con riferimento al PNSA= peso 1 tariffa € 2500 Peso 1= € 2500 1,2345x2500= 3086,25 48mercoledì 6 aprile 2011
  204. 204. Ricoveri calcolati con riferimento al PNSA= peso 1 tariffa € 2500 Peso 1= € 2500 1,2345x2500= 3086,25 Ricoveri calcolati con valori ≠ PNSA avranno peso>o <1 48mercoledì 6 aprile 2011
  205. 205. Ricoveri calcolati con riferimento al PNSA= peso 1 tariffa € 2500 Peso 1= € 2500 1,2345x2500= 3086,25 Ricoveri calcolati con valori ≠ PNSA avranno peso>o <1 peso > 1: 2800 € 48mercoledì 6 aprile 2011
  206. 206. Ricoveri calcolati con riferimento al PNSA= peso 1 tariffa € 2500 Peso 1= € 2500 1,2345x2500= 3086,25 Ricoveri calcolati con valori ≠ PNSA avranno peso>o <1 peso > 1: 2800 € 1,2345x2800= 3456,6 48mercoledì 6 aprile 2011
  207. 207. Ricoveri calcolati con riferimento al PNSA= peso 1 tariffa € 2500 Peso 1= € 2500 1,2345x2500= 3086,25 Ricoveri calcolati con valori ≠ PNSA avranno peso>o <1 peso > 1: 2800 € 1,2345x2800= 3456,6 peso < 1: 2300 € 48mercoledì 6 aprile 2011
  208. 208. Ricoveri calcolati con riferimento al PNSA= peso 1 tariffa € 2500 Peso 1= € 2500 1,2345x2500= 3086,25 Ricoveri calcolati con valori ≠ PNSA avranno peso>o <1 peso > 1: 2800 € 1,2345x2800= 3456,6 peso < 1: 2300 € 1,2345x2300= 2839,35 48mercoledì 6 aprile 2011
  209. 209. DRG: PESO 1,2345 49mercoledì 6 aprile 2011
  210. 210. DRG: PESO 1,2345 peso 1: tariffa 2500 € 49mercoledì 6 aprile 2011
  211. 211. DRG: PESO 1,2345 peso 1: tariffa 2500 € € 3086,25 49mercoledì 6 aprile 2011
  212. 212. DRG: PESO 1,2345 peso 1: tariffa peso <1: 2500 € tariffa 2300 € € 3086,25 49mercoledì 6 aprile 2011
  213. 213. DRG: PESO 1,2345 peso 1: tariffa peso <1: 2500 € tariffa 2300 € € 3086,25 € 2839,35 49mercoledì 6 aprile 2011
  214. 214. DRG: PESO 1,2345 peso 1: tariffa peso <1: peso >1: 2500 € tariffa 2300 € tariffa 2800 € € 3086,25 € 2839,35 49mercoledì 6 aprile 2011
  215. 215. DRG: PESO 1,2345 peso 1: tariffa peso <1: peso >1: 2500 € tariffa 2300 € tariffa 2800 € € 3086,25 € 2839,35 € 3456,6 49mercoledì 6 aprile 2011
  216. 216. Casi outlier 50mercoledì 6 aprile 2011
  217. 217. Casi outlier oltre la soglia 50mercoledì 6 aprile 2011
  218. 218. Casi outlier oltre la soglia Rimborsi effettivi > tariffa 50mercoledì 6 aprile 2011
  219. 219. Casi outlier oltre la soglia Rimborsi effettivi > tariffa Esempio 50mercoledì 6 aprile 2011
  220. 220. Casi outlier oltre la soglia Rimborsi effettivi > tariffa Esempio Drg che prevede 20 gg di ricovero; 50mercoledì 6 aprile 2011
  221. 221. Casi outlier oltre la soglia Rimborsi effettivi > tariffa Esempio Drg che prevede 20 gg di ricovero; ricovero 23 gg 50mercoledì 6 aprile 2011
  222. 222. Casi outlier oltre la soglia Rimborsi effettivi > tariffa Esempio Drg che prevede 20 gg di ricovero; ricovero 23 gg rimborso aggiuntivo € 160 g 50mercoledì 6 aprile 2011
  223. 223. Casi outlier oltre la soglia Rimborsi effettivi > tariffa Esempio Drg che prevede 20 gg di ricovero; ricovero 23 gg rimborso aggiuntivo € 160 g 160x3=480 50mercoledì 6 aprile 2011
  224. 224. Casi outlier oltre la soglia Rimborsi effettivi > tariffa Esempio Drg che prevede 20 gg di ricovero; ricovero 23 gg rimborso aggiuntivo € 160 g 160x3=480 Tariffa + 3 gg (x 160) 50mercoledì 6 aprile 2011
  225. 225. Casi outlier oltre la soglia Rimborsi effettivi > tariffa Esempio Drg che prevede 20 gg di ricovero; ricovero 23 gg rimborso aggiuntivo € 160 g 160x3=480 Tariffa + 3 gg (x 160) 3086,25+480= € 3566,25 50mercoledì 6 aprile 2011
  226. 226. Casi outlier oltre la soglia Rimborsi effettivi > tariffa Esempio Drg che prevede 20 gg di ricovero; ricovero 23 gg rimborso aggiuntivo € 160 g 160x3=480 Tariffa + 3 gg (x 160) 3086,25+480= € 3566,25 € 3566,25 50mercoledì 6 aprile 2011
  227. 227. I DRG anomali 51mercoledì 6 aprile 2011
  228. 228. I DRG anomali Sono quei DRG poveri in termini di omogeneità clinica 51mercoledì 6 aprile 2011
  229. 229. I DRG anomali Sono quei DRG poveri in termini di omogeneità clinica I casi sono assegnati a questi DRG ad es quando l’intervento chirurgico non è correlato alla MCD individuata dalla diagnosi principale 51mercoledì 6 aprile 2011
  230. 230. I DRG anomali Sono quei DRG poveri in termini di omogeneità clinica I casi sono assegnati a questi DRG ad es quando l’intervento chirurgico non è correlato alla MCD individuata dalla diagnosi principale Esempio: complicazione durante ricovero trattata chirurgicamente 51mercoledì 6 aprile 2011
  231. 231. I DRG anomali Sono quei DRG poveri in termini di omogeneità clinica I casi sono assegnati a questi DRG ad es quando l’intervento chirurgico non è correlato alla MCD individuata dalla diagnosi principale Esempio: complicazione durante ricovero trattata chirurgicamente Una Unità Operativa con molti di questi DRG riflette una scarsa qualità delle schede nosologiche 51mercoledì 6 aprile 2011
  232. 232. Il case mix 52mercoledì 6 aprile 2011
  233. 233. Il case mix Indica la complessità relativa della casistica trattata (grado medio di impegno dei ricoveri effettuati) 52mercoledì 6 aprile 2011
  234. 234. Il case mix Indica la complessità relativa della casistica trattata (grado medio di impegno dei ricoveri effettuati) Gli ospedali erogano vari livelli di prestazioni assistenziali per durata, tipologia.. 52mercoledì 6 aprile 2011
  235. 235. Il case mix Indica la complessità relativa della casistica trattata (grado medio di impegno dei ricoveri effettuati) Gli ospedali erogano vari livelli di diversi livelli di prestazioni assistenziali per durata, complessità tipologia.. 52mercoledì 6 aprile 2011
  236. 236. Il case mix Indica la complessità relativa della casistica trattata (grado medio di impegno dei ricoveri effettuati) Gli ospedali erogano vari livelli di diversi livelli di prestazioni assistenziali per durata, complessità tipologia.. E’ un indice di produttività degli ospedali e del loro livello di specializzazione 52mercoledì 6 aprile 2011
  237. 237. Effetti prodotti dai DRG 53mercoledì 6 aprile 2011
  238. 238. Effetti prodotti dai DRG Efficienza ospedaliera: migliorata 53mercoledì 6 aprile 2011
  239. 239. Effetti prodotti dai DRG Efficienza ospedaliera: migliorata durata media degenza: da 8,9 gg di media a 6,8 con riduzione del 24% 53mercoledì 6 aprile 2011
  240. 240. Effetti prodotti dai DRG Efficienza ospedaliera: migliorata durata media degenza: da 8,9 gg di media a 6,8 con riduzione del 24% relativo contenimento della dinamica inflattiva spesa ospedaliera 53mercoledì 6 aprile 2011
  241. 241. Effetti prodotti dai DRG Efficienza ospedaliera: migliorata durata media degenza: da 8,9 gg di media a 6,8 con riduzione del 24% relativo contenimento si è ridotta la spesa della dinamica inflattiva ospedaliera rispetto alla spesa ospedaliera spesa sanitaria totale 53mercoledì 6 aprile 2011
  242. 242. Effetti prodotti dai DRG 54mercoledì 6 aprile 2011
  243. 243. Effetti prodotti dai DRG Ritardi nell’aggiornamento nelle diverse parti che compongono il sistema (sistema di codifica,aggiornamento tariffe e dei pesi e versione DRG utilizzata) 54mercoledì 6 aprile 2011
  244. 244. Effetti prodotti dai DRG Ritardi nell’aggiornamento nelle diverse parti che compongono il sistema (sistema di codifica,aggiornamento tariffe e dei pesi e versione DRG utilizzata) Occorre nuova versione DRG capace di rappresentare esaurientemente tutta la casistica 54mercoledì 6 aprile 2011
  245. 245. Studi ed indagini sui DRG 55mercoledì 6 aprile 2011
  246. 246. Studi ed indagini sui DRG -alcuni enti non riescono a rispettare i parametri fissati dai DRG 55mercoledì 6 aprile 2011
  247. 247. Studi ed indagini sui DRG -alcuni enti non riescono a rispettare i parametri fissati dai DRG -altri li rispettano a costo di dimettere pazienti non ancora completamente guariti 55mercoledì 6 aprile 2011
  248. 248. Studi ed indagini sui DRG -alcuni enti non riescono a rispettare i parametri fissati dai DRG -altri li rispettano a costo di dimettere pazienti non ancora completamente guariti - alcuni enti hanno organizzato corsi di formazione per il personale, altri no 55mercoledì 6 aprile 2011
  249. 249. Studi ed indagini sui DRG -alcuni enti non riescono a rispettare i parametri fissati dai DRG -altri li rispettano a costo di dimettere pazienti non ancora completamente guariti - alcuni enti hanno organizzato corsi di formazione per il personale, altri no - notevoli differenze di costo x lo stesso DRG tra le diverse regioni 55mercoledì 6 aprile 2011
  250. 250. Studi ed indagini sui DRG -alcuni enti non riescono a rispettare i parametri fissati dai DRG -altri li rispettano a costo di dimettere pazienti non ancora completamente guariti - alcuni enti hanno organizzato corsi di formazione per il personale, altri no - notevoli differenze di costo x lo stesso DRG tra le diverse regioni incide sul finanziamento delle regioni 55mercoledì 6 aprile 2011
  251. 251. DRG agli “infermieri”? 56mercoledì 6 aprile 2011
  252. 252. DRG agli “infermieri”? La codifica della SDO è di competenza del medico; la normativa prevede che possa essere codificata anche da personale sanitario non medico, delegato ed adeguatamente formato 56mercoledì 6 aprile 2011
  253. 253. DRG agli “infermieri”? La codifica della SDO è di competenza del medico; la normativa prevede che possa essere codificata anche da personale sanitario non medico, delegato ed adeguatamente formato Infermieri 56mercoledì 6 aprile 2011

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