4/17/2013    Ch đ nh th c hi n CRRT                     Scott Sutherland, MD              Lucile Packard Children’s Hospit...
4/17/2013        Ch đ nh CRRT cơ b n•   Ti p c n m ch máu•   D ch m i•   Hemofilter•   Các d ch truy n•   Ch ng đông•   T ...
4/17/2013             Ch n d ch m i• Normal Saline  – S d ng trong b nh nhân “l n”, n đ nh• 5% Albumin  – B nh nhân huy t ...
4/17/2013 H i ch ng ly gi i Bradykinin• H huy t áp c p tính x y ra sau 6-10 phút• B t đ u CVVH do tăng s n xu t bradykinin...
4/17/2013             Ch ng đông• Citrate• Heparin• Không dùng ch ng đông  – 50-100mL flushes m i gi  – Đ i s ng chu trình...
4/17/2013          Ch ng đông: Citrate• Có nhi u y u t đông máu ph thu c Calcium    – Citrate đư c truy n vào ngay c a c a...
4/17/2013                  Citrate Lock• Quá m c citrate truy n cho BN• Quá m c t l chuy n hóa/l c• Calcium citrate tích t...
4/17/2013Y l nh t c đ d ch th m tách (QD)• T c đ d ch th m tách (đ i v i CVVHD)  – 2000mL/hr/1.73m2  – Thư ng ít khi cao h...
4/17/2013 Y l nh t c đ d ch thay th (QR)• T c đ d ch thay th  – D ch (và ch t tan) đư c l y ra b ng cơ ch    đ i lưu và đư...
4/17/2013    D ch thay th trư c màng• Ít hi u qu hơn vì c hai máu và d ch thay  th là đ i tư ng c a thanh th i• D ch truy ...
4/17/2013              Filtration fraction              H’crit 30%                 H’crit 30%Blood flow                   ...
4/17/2013     Lưu lư ng máu bơm máuđ duy trì filtration fraction m c 25%    Ultrafiltration rate (mls/hr)                 ...
4/17/2013                CRRT Dose•   trung tâm chúng tôi thích dùng dose cao• H u qu c a clearance cao là:  – Giá c  – Hy...
4/17/2013            CRRT k t lu n• Vui lòng dùng thu c ch ng đông  – Tôi thích citrate. Nhưng heparin cũng t t.• Dose ......
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Sutherland chi dinh thuc hien crrt-vn

1,372

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,372
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
9
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Sutherland chi dinh thuc hien crrt-vn

  1. 1. 4/17/2013 Ch đ nh th c hi n CRRT Scott Sutherland, MD Lucile Packard Children’s Hospital Stanford University School of Medicine Annual Dialysis Conference March 9th, 2013 BS. Đ ng Thanh Tu n (d ch) dangthanhtuan65@gmail.com Ch đ nh CRRT• Suy th n c p vô ni u• Không đáp ng v i đi u tr : – Quá t i d ch – H i ch ng tăng ure máu (não, ch y máu, viêm màng ngoài tim) – R i lo n đi n gi i (hyperkalemia, hypocalcemia, acidosis) – Ng đ c – Không th cung c p dinh dư ng đ y đ – – Really scary high BUN and creatinine (No) – – Really bad looking chemistry panels (Maybe) – – Hepatic failure/encephalopathy (Maybe) dangthanhtuan65@gmail.com 1
  2. 2. 4/17/2013 Ch đ nh CRRT cơ b n• Ti p c n m ch máu• D ch m i• Hemofilter• Các d ch truy n• Ch ng đông• T c đ bơm máu(QB)• T c đ d ch th m tách (QD)• T c đ siêu l c (QUF)• T c đ d ch thay th (QR) dangthanhtuan65@gmail.com Ti p c n m ch máu• Cân n ng BN - Kích thư c và chi u dài catheter• Neonate Dual lumen 7Fr (10cm)• 3-6 kg Dual lumen 7Fr (10cm) Dual lumen cutdown 9Fr (12cm)• 6-30 kg Dual-lumen 9Fr (12cm) Dual lumen 11.5Fr (15cm)• >30kg Dual-lumen 9Fr (12cm) Dual-lumen 11.5 Fr (15cm)• >40 kg Triple-lumen 12 Fr (20cm,16cm,13cm) dangthanhtuan65@gmail.com 2
  3. 3. 4/17/2013 Ch n d ch m i• Normal Saline – S d ng trong b nh nhân “l n”, n đ nh• 5% Albumin – B nh nhân huy t đ ng h c không n đ nh c n áp l c keo c a albumine trong th i gian ng n• Máu – N u th tích chu trình kho ng 10-15% th tích máu b nh nhân• Thay toàn b dây-màng – Màng gi m ch c năng, b máu đông dangthanhtuan65@gmail.com Ch n Hemofilter• Ch n lo i màng thư ng đi theo máy• Filters khác nhau kích c – Tương đ i theo kích c b nh nhân – Tùy thu c di n tích màng, th tích d ch m i• V t li u c u t o màng thư ng s d ng – Polysulfone, AN-69, PAES, etc.• Ưu khuy t đi m t ng lo i – Phù h p sinh h c (Biocompatibility) – H i ch ng ly gi i Bradykinin – Thanh th i ph c h p phân t lư ng trung bình (cytokine) dangthanhtuan65@gmail.com 3
  4. 4. 4/17/2013 H i ch ng ly gi i Bradykinin• H huy t áp c p tính x y ra sau 6-10 phút• B t đ u CVVH do tăng s n xu t bradykinin• Ph n ng gi a máu và tương h p sinh h c c a màng• Thư ng g p hơn khi m i máu và dùng màng AN-69• Đi u tr v i bicarbonate, volume, calcium dangthanhtuan65@gmail.com D ch thay th và d ch th m tách• Dung d ch có bán s n trên th trư ng = t t – Thêm m t s đi n gi i khi c n – Thêm potassium, phosphate, magnesium• Dung d ch khoa dư c t pha ch – Nguy cơ sai sót nhưng linh ho t hơn – N u c n n ng đ sodium th p hơn – Ho c s lư ng bicarbonate l n hơn – Ho c thanh th i lactate nhi u hơn dangthanhtuan65@gmail.com 4
  5. 5. 4/17/2013 Ch ng đông• Citrate• Heparin• Không dùng ch ng đông – 50-100mL flushes m i gi – Đ i s ng chu trình gi m dangthanhtuan65@gmail.com Ch ng đông: Heparin• Ch ng đông h th ng• Nguy cơ xu t huy t do th y thu c• Có th s d ng phác đ heparin hóa cho ECMO• Ki m tra ACTs là đ y đ đ i v i CRRT dangthanhtuan65@gmail.com 5
  6. 6. 4/17/2013 Ch ng đông: Citrate• Có nhi u y u t đông máu ph thu c Calcium – Citrate đư c truy n vào ngay c a c a đ u đ ng m ch – Citrate g n v i calcium trong máu, nh hư ng lên chu trình đông máu – Su t đo n còn l i c a chu trình máu đư c ch ng đông – Calcium máu đư c ph c h i l i bình thư ng b ng cách truy n CaCl2 vào TM h th ng• Calcium ion hóa c a chu trình và c a b nh nhân đư c ki m tra đ đi u ch nh li u citrate và calcium chloride dangthanhtuan65@gmail.com Ch ng đông: Citrate Thu n l i: B t l i:• Ch ng đông ngoài cơ • Nhánh đ ng m ch không th đư c ch ng đông• C c kỳ hi u qu • Ki m chuy n hóa• Truy n huy t tương • (toan chuy n hóa n u tươi không có hi u qu suy gan) trên ch ng đông • Hypernatremia• Theo dõi b ng Istat Ca • Citrate Lock cho k t qu nhanh (3 • C n đư ng truy n trung phút) tâm khác đ truy n CaCl2 dangthanhtuan65@gmail.com 6
  7. 7. 4/17/2013 Citrate Lock• Quá m c citrate truy n cho BN• Quá m c t l chuy n hóa/l c• Calcium citrate tích t trong cơ th – calcium ion hóa c a BN v n bình thư ng – calcium toàn ph n tăng• Có th gây ki m chuy n hóa (ho c toan chuy n hóa n u cao th t s ) – H u như g p trong b nh c nh suy gan• Đi u tr b ng cách tăng th i ho c dùng Citrate ít hơn – Cài đ t l i t c đ truy n Citrate và Calcium dangthanhtuan65@gmail.com Y l nh t c đ bơm máu (QB)• T c đ bơm máu (QB) – Thư ng quy t đ nh b i catheter m ch máu – 3-6mL/kg/min – 10-12mL/kg/min có th c n thi t cho sơ sinh• 0-10 kg: 30-60 ml/min• 11-20kg: 50-100 ml/min• 21-50kg: 100-150 ml/min• >50kg: 150-200 ml/min dangthanhtuan65@gmail.com 7
  8. 8. 4/17/2013Y l nh t c đ d ch th m tách (QD)• T c đ d ch th m tách (đ i v i CVVHD) – 2000mL/hr/1.73m2 – Thư ng ít khi cao hơn QB – M i mL d ch th m tách đư c b o hòa hoàn toàn – tăng QD s làm tăng thanh th i qua cơ ch khu ch tán n u QB > QD• Cao đ n 8000mL/hr/1.73m2 đ i v i hyperammonemia dangthanhtuan65@gmail.com Y l nh t c đ siêu l c (QUF)• D ch l y ra (ultrafiltration) – Xác đ nh b ng cách tính thăng b ng d ch chính xác hàng gi – Cài đ t d ch l y ra = t ng d ch nh p hàng gi C NG th tích d ch mu n l y ra – Calcium, citrate, TPN, IVF, medications, etc . – Increasing QUF s làm tăng đ thanh th i qua cơ ch đ i lưu dangthanhtuan65@gmail.com 8
  9. 9. 4/17/2013 Y l nh t c đ d ch thay th (QR)• T c đ d ch thay th – D ch (và ch t tan) đư c l y ra b ng cơ ch đ i lưu và đư c thay th theo t l 1:1 v i d ch thay th mong mu n – Là y u t chính c a thanh th i theo cơ ch đ i lưu – Tăng QR s tăng đ thanh th i theo cơ ch đ i lưu dangthanhtuan65@gmail.com D ch thay th sau màng• Ch máu là đ i tư ng c a thanh th i• Hi u qu cao• M c siêu l c cao s làm tăng d nh t máu và tăng nguy cơ đông màng• Không th đ t đư c đ thanh th i qua cơ ch đ i lưu do nguy cơ đông màng dangthanhtuan65@gmail.com 9
  10. 10. 4/17/2013 D ch thay th trư c màng• Ít hi u qu hơn vì c hai máu và d ch thay th là đ i tư ng c a thanh th i• D ch truy n vào trư c màng gi đ nh t máu th p và gi m nguy cơ đông màng• D dang tăng đ thanh th i qua cơ ch đ i lưu dangthanhtuan65@gmail.com Filtration fraction (FF)• T su t l c (filtration fraction) là t l c a th tích plasma dư c l y ra theo lưu lư ng máu trong 1 phút FF = QUF/QB QUF = the total Ultrafiltration rate QB = blood flow rate• Khi FF > 25% = cô đ c máu ⇔ đông màng• T su t l c FF đư c bào khi cài đ t các lưu lư ng d ch trên máy Prismaflex dangthanhtuan65@gmail.com 10
  11. 11. 4/17/2013 Filtration fraction H’crit 30% H’crit 30%Blood flow Blood flow150 mls/hr 150 mls/hr dangthanhtuan65@gmail.com Filtration fraction H’crit 30% H’crit 60%Blood flow Blood flow150 mls/min 100 mls/min Hemofiltration 50 mls/min 11
  12. 12. 4/17/2013 Lưu lư ng máu bơm máuđ duy trì filtration fraction m c 25% Ultrafiltration rate (mls/hr) Qb/min 3000 200 4000 267 5000 333 6000 400 7000 467 8000 533 9000 600 10000 667 dangthanhtuan65@gmail.com CRRT Dose • Không có nghiên c u trong nhi khoa • H u như t t c nghiên c u tóm t t là – Dialysate, replacement, ultrafiltration = effluent = dose • Nghiên c u 2 dose trong ngư i l n • Dose cao (35-45mL/kg/gi ) vs. dose th p (25mL/kg/gi ) – “The Ronco Study” - more clearance better – “The VA/NIH Trial” - more clearance no better – “The RENAL Trial” - more clearance no better • V i kinh nghi m c a tôi, không c n thi t ph i dùng dose > 25mL/kg/gi dangthanhtuan65@gmail.com 12
  13. 13. 4/17/2013 CRRT Dose• trung tâm chúng tôi thích dùng dose cao• H u qu c a clearance cao là: – Giá c – Hypophosphatemia (trong ng.c u ngư i l n) – T c đ thanh th i cao các amino acids và thu c• Chúng tôi thay đ i thành ph n d ch g n gi ng thành ph n huy t tương• Li u thu c thư ng cho như ch c năng th n bình thư ng• B sung thêm dinh dư ng dangthanhtuan65@gmail.com CRRT k t lu n• CRRT s d ng đ đi u tr STC trong bn có huy t đ ng h c không n đ nh – L y d ch d n d n. Đây là lý do b n không ch n HD.• Thanh th i theo khu ch tán và theo đ i lưu thì không b ng nhau. – S d ng chúng theo m c tiêu c a b n• Ti p c n m ch máu là đi u quan tr ng nh t.• Nhi u v n đ tr c tr c khi th c hi n CRRT là t tr c tr c c a đư ng l y máu. – V n đ c a catheter m ch máu không th gi i quy t b ng cách thay màng ☺ dangthanhtuan65@gmail.com 13
  14. 14. 4/17/2013 CRRT k t lu n• Vui lòng dùng thu c ch ng đông – Tôi thích citrate. Nhưng heparin cũng t t.• Dose ... what about dose? – B n đ ng đ dư i li u ho c quá li u CRRT – Luôn luôn chú ý đ thanh th i dangthanhtuan65@gmail.com 14

×