Your SlideShare is downloading. ×
Skippen   chong dong crrt-vn
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Skippen chong dong crrt-vn

254
views

Published on


0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
254
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
4
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. 4/17/2013 Ch ng đông trong CRRT tr em Dr. Peter Skippen, PICU. BC Children’s Hospital, Vancouver. CANADA BS. Đ ng Thanh Tu n (d ch) dangthanhtuan65@gmail.com N i dung• Chu trình đông máu bình thư ng• Ch ng đông: Ch n l a – Heparin – Citrate – Khác• Conclusions dangthanhtuan65@gmail.com 1
  • 2. 4/17/2013 Cơ ch đông máu c a màng l c Giai đoạn tiếp xúc đoạn tiế xúc Yếu tố mô tố XII hoạt hóa hoạt hóa TF:VIIa XI IX monocytes / Ca++ X tiểu cầu/ Đại tiể cầ Ca++ thực bào thự bào Ca++ Va Xa Ca++ Phospholipid Ca++ VIIIa bề mặt Ca++ Ca++ prothrombin Tiểu cầu Tiể THROMBINChất chống đông tựChấ chố tự HOẠT HÓA HOẠT HÓA FIBRINOLYSISnhiên (APC, ATIII) (APC, fibrinogen ỨC CHẾ FIBRINOLYSIS CHẾ Cục máu đông Cục máu dangthanhtuan65@gmail.comB nh lý đông máu trong tr b nh n ng • Tình tr ng viêm trư c đó – Nhi m trùng huy t – Ch n thương –S c • Tình tr ng tăng đông/xu t huy t do RL đông máu • Tình tr ng suy cơ quan – Gan / th n (b t thư ng đông máu th phát) – B nh lý ung thư TB máu/suy t y • Ph u thu t – Tu n hoàn ngoài cơ th • Thu c – nh hư ng đ n ti u c u – Thu c c ch mi n d ch/ch ng ung thư • Sinh huy t kh i/h y fibrin dangthanhtuan65@gmail.com 2
  • 3. 4/17/2013 Các y u t nh hư ng đ i s ng màng l c • B nh lý đông máu có s n • Đ c đi m đi u tr – A-V ho c V-V – Ti p c n m ch máu – Khu ch tán so v i đ i lưu – Phân su t l c – Lưu lư ng máu – Đ c đi m màng – Báo đ ng dangthanhtuan65@gmail.com Nơi t o thành huy t kh i• B t kỳ b m t nào ti p xúc máu – Hemofilter – B y khí – Catheter – Vùng xoáy/kháng l c • T c đ bơm máu r t cao • Nơi n i 3 chia/các ch n i v i kim dangthanhtuan65@gmail.com 3
  • 4. 4/17/2013 Ch ng đông: các ch n l a• Đ c tính k thu t • Heparin – Lo i cannula – Không phân đo n – Nơi đ t cannula – Heparin TLPT th p – Chu trình (b dây) • Citrate – Lưu lư ng máu • Khác – Phân su t l c – prostacyclin – Pha loãng trư c màng? – danaparoid• Không ch ng đông ? – hirudin• Saline flush ? – nafamostate mesylate• Hemodilution ? dangthanhtuan65@gmail.com Unfractionated Heparin (Heparin không phân đo n) dangthanhtuan65@gmail.com 4
  • 5. 4/17/2013 Nơi tác đ ng c a Heparin Giai đoạn tiếp xúc đoạn tiế xúc Yếu tố mô tố XII hoạt hóa hoạt hóa TF:VIIa XI IX monocytes / Ca++ X tiểu cầu/ Đại tiể cầ Ca++ Va thực bào thự bào Ca++ VIIIa Xa Ca++ Ca++ Phospholipid Ca++ ATIII bề mặt Tiểu cầu Tiể Ca++ prothrombin UF HEPARIN THROMBINChất chống đông tựChấ chố tự HOẠT HÓA HOẠT HÓA FIBRINOLYSISnhiên (APC, ATIII) (APC, fibrinogen ỨC CHẾ FIBRINOLYSIS CHẾ Cục máu đông Cục máu dangthanhtuan65@gmail.com Các v n đ c a Heparin • Ch y máu • Không th c ch thrombin tác đ ng lên c c máu đông • Không th c ch Xa tác đ ng lên c c máu đông • T o thành thrombin đang di n ra • Tr c ti p ho t hóa ti u c u • Gi m ti u c u • Không nh hư ng đư ng đông máu ngo i sinh dangthanhtuan65@gmail.com 5
  • 6. 4/17/2013 Không có Heparin Heparin hóa toàn thânNO surface - no heparin NO surface - heparinized dangthanhtuan65@gmail.com Compliments of Dr. Gail Annich, University of Michigan Heparin không phân đo n Hoffbauer R et al. Kidney Int. 1999;56:1578-1583. dangthanhtuan65@gmail.com 6
  • 7. 4/17/2013Thu n l i v lý thuy t c a LMWH (heparin TLPT th p)• Gi m nguy cơ ch y máu• Ít nguy cơ HIT (gi m ti u c u do Heparin) dangthanhtuan65@gmail.com LMWH Hoffbauer R et al. Kidney Int. 1999;56:1578-1583. dangthanhtuan65@gmail.com 7
  • 8. 4/17/2013 LMWH• Không khác bi t đ i s ng c a màng• Không khác bi t v nguy cơ ch y máu• Không có thu c đ i kháng nhanh• C n thi t theo dõi n ng đ thu c• Nguy cơ tích t – Thanh th i c a th n – Thanh th i c a màng l c• Tăng chi phí dangthanhtuan65@gmail.com Citrate dangthanhtuan65@gmail.com 8
  • 9. 4/17/2013 Citrate: Cơ ch tác đ ng• G n v i các y u t đông máu liên quan đ n calcium (calcium– essential coagulation co-factor) Relationship of Prefilter [Citrate] to Prefilter iCa 1.2 1 0.8 Prefilter iCa 0.6 mmol/L 0.4 0.2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Prefilter [Citrate] mmol/L dangthanhtuan65@gmail.com Citrate: D li u lâm sàng Citrate / iCa++ 0.5 0.45 0.4 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 0 2 4 6 8 Citrate (mmol/L) dangthanhtuan65@gmail.com 9
  • 10. 4/17/2013 Cơ ch đông máu c a màng l c Giai đoạn tiếp xúc đoạn tiế xúc Yếu tố mô tố XII hoạt hóa hoạt hóa TF:VIIa XI IX monocytes / Ca++ Va X tiểu cầu/ Đại tiể cầ Ca++ VIIIa thực bào thự bào Ca++ Ca++ Xa Ca++ Phospholipid Ca++ Tiểu cầu Tiể bề mặt Ca++ prothrombin CITRATE THROMBINChất chống đông tựChấ chố tự HOẠT HÓA HOẠT HÓA FIBRINOLYSISnhiên (APC, ATIII) (APC, fibrinogen ỨC CHẾ FIBRINOLYSIS CHẾ Cục máu đông Cục máu dangthanhtuan65@gmail.com Citrate: các thu n l i • Không c n Heparin • Ít nguy cơ ch y máu • Theo dõi đơn gi n dangthanhtuan65@gmail.com 10
  • 11. 4/17/2013 Citrate Hoffbauer R et al. Kidney Int. 1999;56:1578-1583. dangthanhtuan65@gmail.com Citrate: các xem xét k thu t• Đ m b o catheter thông• Lưu lư ng máu mong mu n• Truy n trư c màng – Lưu lư ng citrate ban đ u = x 2 (ml/h) BFR (ml/ph)• Truy n calcium h th ng• Ca++ ion hóa trư c màng < 0.4mmol/L• Đi u ch nh d ch th m phân dialysate khi c n – Ki m hóa máu• Đi u ch nh các đi n gi i thay th khi c n – Na+ / PO4-- / Ca++ / Mg++ dangthanhtuan65@gmail.com 11
  • 12. 4/17/2013 Citrate: các v n đ• Ki m chuy n hóa – Chuy n hóa trong gan/cơ vân/các mô khác• R i lo n đi n gi i – hypernatremia – hypocalcemia – hypomagnesemia• Sugar load (ch đư ng)• “citrate lock” (khóa citrate)? – Suy gan• ? Ng đ c tim – Tim tr sơ sinh dangthanhtuan65@gmail.com Citrate: D ki n lâm sàng Patient Citrate 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 Patient Citrate (mmol/l) dangthanhtuan65@gmail.com 12
  • 13. 4/17/2013 Citrate: C n th n ?• B nh chuy n hóa b m sinh ? – ? mitochondropathies• B nh gan n ng/suy gan• Nhu c u calcium quá m c• Truy n máu kh i lư ng l n dangthanhtuan65@gmail.com Hirudin• c ch thrombin đ c hi u và ch n l c cao• Thanh th i không qua th n t i thi u• Tác đ ng kéo dài• Không có thu c đ i kháng đ c hi u dangthanhtuan65@gmail.com 13
  • 14. 4/17/2013 Nafamostate Mesylate • c ch protease h th ng – Ch t c ch thrombin, Xa, XIIa, TF-VIIa complex • Tr ng lư ng phân t th p ⇒ thanh th i cao • Theo dõi ACT • Không có thu c đ i kháng nhưng th i gian bán h y th p dangthanhtuan65@gmail.com K t lu n• Th c t r t nhi u lo i thu c• Heparin không phân đo n là lo i thu c đư c s d ng ch y u• Citrate có th đư c ch n trong m t s tình hu ng ? dangthanhtuan65@gmail.com 14