Internet mang loc va dich loc crrt-vn

  • 235 views
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
235
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
6
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. 4/17/20131MÀNG L CHEMOFILTERBS. Đ NG THANH TU Ndangthanhtuan65@gmail.comC U TRÚCHình tr , 4 c ng: 2 c ng n i v iđư ng máu, 2 c ng n i v i đư ngd ch l cMàng bán th m, d ng s i r ngV t ch t c u t o màng:Bán t ng h p (cellulose)T ng h pdangthanhtuan65@gmail.com
  • 2. 4/17/20132C u t o màng l c HemofilterMáu vàoMáu raDialysatevàoDialysateraNgăn ngoài (d ch l c)Ngăn trong (máu)C t ngangS i r ng(hollow fiber)dangthanhtuan65@gmail.comMÀNG L CĐư ngmáu vàoD chl c raD ch l cHư ng máuch yVPolycarbonateMàngPolyurethanedangthanhtuan65@gmail.com
  • 3. 4/17/20133C U T O MÀNG L CV t li u c u t o màng l c hemofiltration:•Polysulfone (PS)•Polyacrylonitrile (PAN)•Polyamide•Polymethyl-methacrylate (PMMA)dangthanhtuan65@gmail.comV t li u c u t o màng l cdangthanhtuan65@gmail.com
  • 4. 4/17/20134V t li u c u t o màng l cdangthanhtuan65@gmail.comH S SIÊU L CH s siêu l c: Kuf (ultrafiltration coefficient)Là th tích huy t tương đư c l c m i gi trên 1mmHg c a áp l c xuyên màng (TMP:transmembrane pressure)Đơn v : ml/h/mmHgVí d : Kuf = 4, n u TMP = 100 ⇒ m i gi siêu l cđư c 400 ml d chKuf c a màng v t li u t ng h p r t cao (> 8)Kuf gi m d n theo th i gian s d ng màngdangthanhtuan65@gmail.com
  • 5. 4/17/20135Đ thanh th i (clearance)• Đ thanh th i ch t tan trong CRRT phthu c vào:Kích thư c phân t c a ch t tanKích thư c l c a màng bán th m• Đ siêu l c (UFR) cao, đ thanh th i ch ttan cao hơn.dangthanhtuan65@gmail.comĐ thanh th i (clearance)• Các phân t nh d qua màng theo cơ chkhu ch tán và đ i lưu.• Các phân t trung bình và l n đư c thanh th ich y u nh cơ ch đ i lưu.• Màng bán th m có th l y các ch t tan có TLPTlên đ n 50,000 Daltons.• Plasma proteins ho c các ch t g n trên proteind không b thanh th i (theo cơ ch bìnhthư ng).dangthanhtuan65@gmail.com
  • 6. 4/17/20136Tr ng lư ng phân t (ch t tan)Daltons• Inflammatory Mediators (1,200-40,000)“small”“middle”“large”dangthanhtuan65@gmail.comH s sàng l c• Sieving CoefficientLà kh năng ch t tan có th xuyên qua màng tngăn máu vào ngăn d ch l c.Sieving coefficient = 1, ch t tan xuyên qua màng tdo;Sieving coefficient = 0, ch t tan không th quamàng.M t s ch t tan• Na+ = 0.94• K+ = 1.0• Cr = 1.0• Albumin = 0 (không th qua màng)dangthanhtuan65@gmail.com
  • 7. 4/17/20137CreatinineCreatinine 113113 DDUreaUrea 6060 DDGlucoseGlucose 180180 DDVit. BVit. B121211,,355355 DDββββββββ22--MM1111,,800800 DDAlbuminAlbumin66,000 D66,000 DIgGIgG 150150,,000000 DDTính ch n l c c a màngCourtesy of J. Symonsdangthanhtuan65@gmail.comTr ng lư ng phân t ch t tan và đthanh th i (theo cơ ch l c)Solute (MW) Sieving Coefficient Diffusion CoefficientUrea (60) 1.01 ± 0.05 1.01 ± 0.07Creatinine (113) 1.00 ± 0.09 1.01 ± 0.06Uric Acid (168) 1.01 ± 0.04 0.97 ± 0.04*Vancomycin (1448) 0.84 ± 0.10 0.74 ± 0.04***P<0.05 vs sieving coefficient**P<0.01 vs sieving coefficientdangthanhtuan65@gmail.com
  • 8. 4/17/20138Theo v t li u c u t o màngdangthanhtuan65@gmail.comSolute Clearance in CRRTCVVHDK = E . QDPost-Dilution CVVHK = S . QUFPre-Dilution CVVHK = S . QUF.E =S =Concentration in effluent dialysateConcentration in bloodConcentration in bloodConcentration in filtrate(())QPQP + QR( )dangthanhtuan65@gmail.com
  • 9. 4/17/20139Di n tích màng và th tích chu trìnhdangthanhtuan65@gmail.comM t s lo i hemofilterHEMOFILTER PROPERTIESSURFACE AREAPRIMING VOLUMEAMICONMinifliter PlusPolysulfone0,07 m2 15 mlRENAFLO IIHF 400HF 700HF 1200Polysulfone0,3 m20,7 m21,25 m228 ml53 ml83 mlGAMBROMultiflow 60Multiflow 10AN-690,6 m20,3 m244 mlASAHI PAN0.30.61.0Polyacryonitrile0.3 m20.6 m21.0 m233 ml63 ml70 mldangthanhtuan65@gmail.com
  • 10. 4/17/201310Bradykinin Release SyndromeXung huy t niêm m c, co th t ph qu n, h HAkhi b t đ u CRRTGi i quy t b ng cách ngưng CRRTH i ch ng bradykinin release liên quan đ n vi cmáu BN ti p xúc v i hemofilterH u như ch x y ra v i màng AN-69Exquisitely pH sensitivedangthanhtuan65@gmail.comCác thay đ i k thu t đ d phòngBradykinin Release SyndromeH th ng đ mTHAM, CaCl, NaBicarb cho h ng c u l ngH th ng n i t t (bypass)M i h th ng v i saline, truy n HC l ng vào BNtheo đư ng TM vH th ng tái tu n hoànM i máu tái tu n hoàn đi ngư c chi u v i d chth m táchdangthanhtuan65@gmail.com
  • 11. 4/17/201311PRBCWastedangthanhtuan65@gmail.comDWasteRecirculationPlan:Qb 200ml/minQd ~40ml/minTime 7.5 minNormalize pHNormalize K+dangthanhtuan65@gmail.com
  • 12. 4/17/201312CÁC LO I D CHDIALYSATE/REPLACEMENT FLUIDSĐ C TRƯNG c a dung d ch CRRTSinh lýTin c y đư cRD chu n bD tr đơn gi nNhanh chóng đưa đ n t i giư ngĐư c s d ng r ng rãiTương h p đ y đdangthanhtuan65@gmail.com
  • 13. 4/17/201313Ch t đ m trong DD CRRTHemodialysis: đ u tiên là acetate, sau này làbicarbonatePeritoneal dialysis: lactate B c M ;bicarbonate Châu ÂuCRRT: lactate or bicarbonate?dangthanhtuan65@gmail.comBicarbonate vs. Lactate trong CRRTC hai có th dùng làm đ m ki mBicarbonate t t hơn acetate trong HDPD s d ng lactate do y u t k thu tBicarbonate thích h p hơn lactate?dangthanhtuan65@gmail.com
  • 14. 4/17/201314Dung d ch đ m Lactate• Chuy n hóa thành bicarbonate trongđi u ki n bình thư ng.• Lactate chuy n hóa gan thànhbicarbonate theo t l 1:1 và có th đi uch nh toan máu.dangthanhtuan65@gmail.comDung d ch đ m Lactate• Đ pH là 5.4 (không sinh lý)• Có tính ch t dãn m ch ngo i biên• Làm tăng m c đ toan máu khi:HypoxiaSuy ch c năng ganToan chuy n hóa lactic có s n có th làm n ng thêmtình tr ng toan máu do acid lacticdangthanhtuan65@gmail.com
  • 15. 4/17/201315Zimmerman et al, Neph, Dial & Transpl 1999 14:2387-2391Bicarbonate vs. Lactate trong CRRTNhóm1 (Lactatetrư c)Nhóm 2 (Bicarbtrư c)Trư c n.c uBicarbonateLactate16.3 + 1.52.4 + 0.818.9 + 2.01.4 + 0.20 – 48 giBicarbonateLactateNh n Lactate22.2 + 1.42.6 + 0.4Nh n Bicarb22.2 + 1.11.5 + 0.148 – 96 giBicarbonateLactateNh n Bicarb24.2 + 2.31.8 + 0.6Nh n Lactate24.8 + 0.63.1 + 0.7dangthanhtuan65@gmail.comBicarbonate vs. Lactate trong CRRT:N ng đ Lactate máu trong tr em00.511.522.533.54Baseline 8 hrs 16 hrs 24 hrsLactateLevelHCO3 soln LR solnMaxvold et al, Blood Purif 17:#27, 1999 [abstract]dangthanhtuan65@gmail.com
  • 16. 4/17/201316Bicarbonate vs. Lactate trong CRRT:Tác đ ng trên tim m chBicarbonate LactateBarenbrock M et al, Kid Int 58:1751-1757, 2000dangthanhtuan65@gmail.comCh n l a dung d ch trong CRRTD ch l c màng b ngD ch th cho d ch chu nSaline, Lactated RingersH th ng nhi u túiD ch do BV t phaLocal pharmacy; outsourceD ch th m tách máy pha (online)Dung d ch CRRT bán trên th trư ngdangthanhtuan65@gmail.com
  • 17. 4/17/201317dangthanhtuan65@gmail.comBaxter Hemofiltration SolutionĐ m LactateTúi 5 lítLư ng potassium th pCó ch a calciumdangthanhtuan65@gmail.com
  • 18. 4/17/201318Thành ph n Baxter Hemofiltration SolutionIon Concentration (mEq/L)Sodium 140Calcium 3.5Magnesium 1.5Potassium 2Chloride 117Lactate 30Glucose (mg/dL) 100dangthanhtuan65@gmail.comHemosol (Hospal)Túi 5 lítNhãn “L” (lactate) v i K+,glucose thay đ i“B0” (bicarbonate) c n ph itr nKhông dùng Mdangthanhtuan65@gmail.com
  • 19. 4/17/201319Thành ph n c a HemosolIon (mmol/L) L0, LG2, LG4 B0Sodium 140 – 142 140Calcium 1.75 1.75Magnesium 0.75 0.5Potassium 0 / 2 / 4 0Chloride 105 – 109.5 109.5Lactate 40 3Bicarbonate 0 32Glucose +/- 0dangthanhtuan65@gmail.comNormocarb (DSI)Đ m BicarbonateDung d ch đ m đ cTh tích cu i là 3.24 lít(240ml dung d ch đ m đ cthêm vào túi 3 Lít)dangthanhtuan65@gmail.com
  • 20. 4/17/201320Thành ph n c a NormocarbIonConcentration AfterMixing (mEq/L)Sodium 140Calcium 0Magnesium 1.5Potassium 0Chloride 107Bicarbonate 35dangthanhtuan65@gmail.comPrismaSate (Gambro)Đ m BicarbonateS lư ng nh lactateTúi 5 lít2 ngăn đ ng a k t t a2 công th c đi n gi idangthanhtuan65@gmail.com
  • 21. 4/17/201321Thành ph n c a PrismaSateIon (mEq/L) BK0/3.5 BGK2/0Sodium 140 140Calcium 3.5 0Magnesium 1 1Potassium 0 2Chloride 109.5 108Lactate 3 3Bicarbonate 32 32Glucose (mg/dL) 0 110dangthanhtuan65@gmail.comCh n lo i d ch: y u t c n xem xétCh ng đôngGiá cPhương th c CRRTDiffusion (CVVHD)Convection (CVVH)C hai (CVVHDF)An toàn b nh nhândangthanhtuan65@gmail.com
  • 22. 4/17/201322Ch ng đông và lo i d chSolution Calcium?Baxter HemofiltrationSolutionYesHemosol YesNormocarb NoPrismaSateBK0/3.5 – YesBGK2/0 – NoPharmacy CustomMadeUser ChoiceC n xem xétCa++ n u sd ng citrate đch ng đôngdangthanhtuan65@gmail.comLo i d ch và giá cĐ mGiá/túi($US)Th i gianchu n bTiêu chu ncông nghi pNormocarb Bicarbonate 27.06 5 phút YesBaxterHemofiltrationSolutionLactate 30.45 3 phút YesPharmacyCustom MadeTùy ngư is d ng29.38 45 phút NoBunchman et al, Blood Purif 20: 2002 [abstract]dangthanhtuan65@gmail.com
  • 23. 4/17/201323Phương th c CRRT và lo i d chDiffusion c n s d ng dialysateConvection c n s d ng d ch thay thDRRdangthanhtuan65@gmail.comS khác nhau gi aDialysate và d ch thay th ?Dialysate là m t thi t b (device)D ch thay th là m t thu c (drug)dangthanhtuan65@gmail.com
  • 24. 4/17/201324Ch p thu n d ch CRRT c a FDADung d chCh p thu nnhư Dialysate?Ch p thu nnhư D ch thayth ?Baxter HemofiltrationSolutionYes NoHemosolYes châu Âu/No MYes châu Âu/No MPrismaSate Yes NoPharmacy CustomMade? ?Normocarb Yes No*dangthanhtuan65@gmail.comD ch l c th n (Dialysate)1.5% PD LR BaxterGlucose (mg/dL) 1500 0 100Na (mEq/L) 132 130 140K (mEq/L) 0 4 2Cl (mEq/L) 96 109 117Ca (mEq/L) 3.5 3 3.5Phos (mg/dL) 0 0 0Mg (mg/dL) 0.5 0 1.5Lactate (mEq/L) 40 28 30Osmolality (mOsm/L) 346 273 297dangthanhtuan65@gmail.com
  • 25. 4/17/201325PlasmaPrismaSateBK0/3.5PrismaSateBGK2/0Calcium Ca2+ (mEq/L) 4.3 - 5.3 3.5 0Magnesium Mg2+(mEq/L)1.5 - 2.5 1.0 1.0Sodium Na+ (mEq/L) 135 - 145 140 140Potassium K+ (mEq/L) 3.5 - 5.0 0 2.0Chloride Cl- (mEq/L) 95 - 108 109.5 108Lactate (mEq/L) 0.5 - 2.0 3 3Bicarbonate HCO3-(mEq/L)22 - 26 32 32Glucose (mg/dL) 65 - 110 0 110Osmolarity (mOsm/L) 280 - 300 287 292pH 7.35 - 7.45 ~ 7.40 ~ 7.40PrismaSate Solutiondangthanhtuan65@gmail.comPrismaSol®Thành ph ndangthanhtuan65@gmail.com
  • 26. 4/17/201326Dd thay th chu n Hemosol B0đư c s n xu t g m 1 túi 5 lít có 2 ngăn:ngăn A g m: th tích 250 ml có ch aCaCl2.2H2O 5,145 gam, MgCl2.6H2O 2,033gam và lactic acid 5,4 gam ;ngăn B g m: th tích 4750 ml có ch a NaCl6,45 gam và NaHCO3 1,09 gam.Trư c khi s d ng s b đ u n i thông gi a 2ngăn cho dung d ch t ngăn A ch y sangngăn B và l c đ u trong 5 – 10 phút.dangthanhtuan65@gmail.comThành ph n các dung d ch thay th sd ng trong l c máu liên t cThành ph n LactatedRingerD ch t phat i khoaHemosolB0Đơn vNa+ 131 136-142 140 mmol/LK+ 5 2-4 0 mmol/LCa2+ 2 0 1,75 mmol/LMg2+ 0 0 0,5 mmol/LCl- 111 95-111 109,5 mmol/LLactate 29 0 3 mmol/LBicarbonate 0 28-32 32 mmol/LOsmolarity 287 265-285 280 mosmol/Ldangthanhtuan65@gmail.com
  • 27. 4/17/201327Phương pháp chu n bB gãy ch thông màu đ gi a 2 ngăn, cho d ch tngăn A →→→→ ngăn B, cho d ch ch y l i t B →→→→ A X 2 l nđ l y h t các đi n gi i bên A, l c đ u (túi 5L)dangthanhtuan65@gmail.comD ch thay th t pha t i khoaThaønh phaàn Soá löôïng(ml)Ion Noàng ñoä *(mmol/l)Nöớc caát 436 Na+136- 142NaCl 17,4% 20.5 K+1,9-2,1KaCl 10% 1,5 Cl-95-111Dextro 10% 10NaHCO3 4,2% 35 HCO3-28-32pH 7,6-8Toång V 500 ml Osmolarity 265 -285*: soá ño thöïc teá qua nhieåu laàn pha dòchCa2+, Mg2+: pha rieâng baèng dung dòch calcigluconate 10%,Magnesulfate 15% TTMdangthanhtuan65@gmail.com
  • 28. 4/17/201328Đánh giá sai sót trong chu n b dung d chdùng trong CRRTTheo dõi trong 3 t p chí nhi khoa:Pediatric Critical CarePediatric NephrologyPediatric CRRT31 chương trình đánh giáBunchman et al, Blood Purif 22: 2004 [abstract]dangthanhtuan65@gmail.comĐánh giá sai sót trong chu n b dung d chdùng trong CRRT16/31 chương trình ghi nh n có sai sót:7 sai sót trong dd thay th9 sai sót trong dd dialysateH u qu :2 t vong1 ngưng tim không t vong6 co gi t (hypo/hypernatremia)7 không bi n ch ngBunchman et al, Blood Purif 22: 2004 [abstract]dangthanhtuan65@gmail.com
  • 29. 4/17/201329Dung d ch trong CRRT: T ng k tCác dung d ch c n thi t đ t i ưu hóa thanhth iBicarbonate dư ng như t t hơn lactateDung d ch t pha ch trong b nh vi n linh ho thơn nhưng tăng nguy cơ/giá cNhi u laoi5 dd s n xu t công nghi p, nhưng sch p thu n thay đ i tùy nơiChưa có lo i dd nào là hoàn h odangthanhtuan65@gmail.com