Your SlideShare is downloading. ×
Internet   dieu tri thay the than crrt-vn
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Internet dieu tri thay the than crrt-vn

402

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
402
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
8
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Đi u tr thay th th nliên t cContinuous RenalReplacement Therapy(CRRT) Bs. Đ ng Thanh Tu n (d ch) Bs. dangthanhtuan65@gmail.com dangthanhtuan65@gmail.comCRRT là gì Bi n pháp th m tách liên t c trên BN b nh pháp tách n ng t i ICU CRRT là phương pháp th m tách theo con đư ng pháp tách đư sinh lý hơn, ch m trong 24 gi , gi ng như th n. hơn, CRRT khác v i IHD như th nào khác nào Ch m, liên t c, gi ng như th n t nhiên so v i nhanh T i sao CRRT l i c n khoa ICU B nh nhân b r i lo n huy t đ ng h c dangthanhtuan65@gmail.com 1
  • 2. IHD vs CRRT Trong khi IHD r t quan tr ng đ i v i BN suy th n mãn giai đo n cu i nhưng là ch ng ch mãn đo đ nh đ i v i BN ICU b suy th n c p do m t b nh lý khác. khác. IHD đư c th c hi n 3-4 l n trong tu n đ l y đư d ch dư trong 2 ngày. M i l n th c hi n trong ngày vòng 3-4 gi . vòng CRRT là ti n trình th c hi n ch m và nh trình nhàng có tác d ng l y d ch và các ch t urea. nhàng tác các dangthanhtuan65@gmail.comBi n ch ng chính c a IHD chínhBi n ch ng c a IHD: H Huy t áp h th ng (d n đ n suy đa cơ quan) Lo n nh p tim Gi m oxy máu máu Xu t huy t Nhi m trùng trùng dangthanhtuan65@gmail.com 2
  • 3. Bi n ch ng chính c a IHD chínhBi n ch ng c a IHD: Bi n ch ng khi chích catheter (ví d tràn chích tràn khí màng ph i) màng Co gi t/H i ch ng m t quân bình bình Ph n ng gây s t ho c tán huy t tán Ch m ph c h i ch c năng th n (do thi u máu c c b ) máu Quá t i d ch gi a các đ t đi u tr (ARDS) các dangthanhtuan65@gmail.comCh đ nh RRT trong b nh nhân n ng Thi u ni u (nư c ti u < 200 ml/12gi ) ml/12gi Vô ni u (nư c ti u <50 ml/12gi ) ml/12gi Tăng Kali máu (K+>6.5mmol/l và đang tăng) máu mmol/ Toan máu n ng (pH<7.1) máu (pH<7 Tăng urea máu (urea>30mmol/l ho c creat máu urea>30mmol/ >300umol/l) 300umol/l) Phù ph i c p B nh lý não do tăng urea máu não máu dangthanhtuan65@gmail.com 3
  • 4. Ch đ nh RRT trong b nh nhân n ng Viêm màng ngoài tim do tăng urea máu màng ngoài máu B nh lý cơ ho c b nh th n kinh do tăng urea máu máu R i lo n Natri máu n ng (Na+>160 ho c máu Na+ <115mmol/l) 115mmol/l) Tăng thân nhi t Quá li u thu c (Lithium,Vancomycin,Procainamide etc.) Phù toàn thân toàn Truy n máu và các s n ph m máu nhi u l n máu các máu ho c liên t c dangthanhtuan65@gmail.comT i sao làm CRRT — M c tiêu đi u tr làm Gi m r i lo n huy t đ ng nh m d phòng thi u phòng tư i máu th phát máu phát Ki m soát th tích d ch chính xác/đi u ch nh soát tích chính xác thích h p ngay thích Đ m b o creatinine clearance L y các đ c ch t urea các Ki m soát m t cách hi u qu urea máu, h soát cách máu phosphate máu, tăng kali máu máu máu R i lo n toan-ki m toan- Ki m soát nhanh tình tr ng toan chuy n hóa soát tình hóa dangthanhtuan65@gmail.com 4
  • 5. T i sao làm CRRT — M c tiêu đi u tr làm Ki m soát các ch t đi n gi i/d ch th m tách theo soát các tách thành ph n gi ng như trong máu thành máu Cho phép cung c p ch t dinh dư ng h tr phép dư X trí nhi m khu n huy t/màng l c cytokin trong màng máu máu An toàn v i b nh nhân ch n thương đ u toàn Có l thu n l i hơn trong ph c h i ch c năng th n C i thi n h tr dinh dư ng (cho ăn protein toàn dư toàn ph n) dangthanhtuan65@gmail.com L i đi m c a CRRTM c dù t l t vong do suy th n c p còn cao, còn cao,nhưng CRRT tr thành bi n pháp đư c ch n đ thành pháp đưđi u tr suy th n c p b nh nhân b nh n ng.Th i đi m ch đ nh ban đ u CRRT có th c ithi n t l s ng còn cònB nh nhân s ng (không có suy th n mãn) h i mãnph c hoàn toàn ch c năng th n. hoàn toànCRRT có nhi u l i đi m: n đ nh huy t đ ng h c L y d ch và ch t tan r t t t L c cytokine và ngăn ng a nhi m khu n huy t dangthanhtuan65@gmail.com 5
  • 6. Nguyên t c c a CRRT L y ch t tan Khu ch tán tán Đ i lưu dangthanhtuan65@gmail.comKhu ch tán - Diffusion tánDiffusion: Di chuy n ch t tan t nơi n ng đ caosang nơi n ng đ th p. dangthanhtuan65@gmail.com 6
  • 7. Diffusion trong Hemodialysis to waste Dialysate Out Blood In (from patient) Dialysate In Blood Out (to patient) LOW CONC HIGH CONC dangthanhtuan65@gmail.comĐ i lưu - ConvectionConvection: Di chuy n ch t tan theo dòng di chuy n nư“solvent drag”, qua màng bán th m. dangthanhtuan65@gmail.com 7
  • 8. Convection trong Hemofiltration to waste Blood In (from patient) Replacement. Solution Blood Out (to patient) LOW PRESS HIGH PRESS dangthanhtuan65@gmail.comHemodiafiltration Thanh th i theo khu ch tán tán (hemodialysis) + thanh th i theo đ i hemodialysis) lưu (hemofiltration) S d ng d ch th m tách bên ngăn d ch tách c a màng l c và dung d ch thay th màng truy n vào ngăn máu c a màng l c. vào máu màng dangthanhtuan65@gmail.com 8
  • 9. Diffusion và Convection trong Hemodiafiltration to waste Blood In (from patient)DialysateSolution Replacement Solution Blood Out (to patient) LOW PRESS HIGH PRESS LOW CONC HIGH CONC dangthanhtuan65@gmail.comTi p c n m ch máuArterio-Venous (AV)• Thu n l i – Không c n bơm máu – Không c n tìm b t khí, h th ng ki m soát đơn gi n• B tl i – V n đ catheter đ ng m ch như thi u máu nuôi, thuyên t c khí, ch y máu và gi phình m ch (pseudoaneurysm) – T c đ máu không n đ nh dangthanhtuan65@gmail.com 9
  • 10. Ti p c n m ch máuVeno-Venous (VV)• Thu n l i – Không b bi n ch ng t chích ĐM – Bơm máu – cho lưu lư ng máu t t hơn• B tl i – Bi n ch ng – c n có bơm máu và h th ng an toàn • Bu ng b y khí đư ng máu v • B ph n dò tìm khí, khóa t đ ng đư ng v và ng ng bơm máu • Theo dõi áp l c và báo đ ng – Thuyên t c khí và ch y máu đe d a tính m ng v n có th x y ra dangthanhtuan65@gmail.com C u t o c a Hemofilter blood in Cross Sectiondialysate hollow fiber out membranedialysate Outside the in Fiber (effluent) Inside the Fiber blood out (blood) dangthanhtuan65@gmail.com 10
  • 11. Hemofilter PolyurethaneBloodFlow Polycarbonate Dialysate dangthanhtuan65@gmail.com Các phương th c CRRT CácSlow continuous ultrafiltration (SCUF) ltrafContinuous arteriovenous hemofiltration (CAVH) rteriovContinuous venovenous hemofiltration (CVVH) enovContinuous arteriovenous hemodialysis (CAVHD) rteriov emodContinuous venovenous hemodialysis (CVVHD) enov emodContinuous arteriovenous hemodiafiltration rteriov emodiaf (CAVHDF)Continuous venovenous hemodiafiltration enov emodiaf (CVVHDF) dangthanhtuan65@gmail.com 11
  • 12. Đ nh nghĩa SCUFSlow ContinuousUltra-Filtration• Arterio-venous ho c veno-venous• Đ i lưu t c đ ch m• Lưu lư ng d ch th i < 5 ml/min (< 3 l/ngày) Measurin g device• Không c n d ch thay th• Th i gian đi u tr ít hơn 1 ngày Filtrat e dangthanhtuan65@gmail.com dangthanhtuan65@gmail.com 12
  • 13. SCUF Cách v n hành Cách hành Áp d ng áp l c xuyên màng đ i v i hemofilter có màng tính th m cao t o ra siêu l c. tính Không c n d ch thay th trong SCUF b i vì t c đ siêu l c tuy t đ i g n sát v i nhu c u l y d ch c a sát b nh nhân. Như v y, SCUF ch dành cho rl y d ch dư dành BN quá t i d ch. Ch đ nh Quá t i d ch dangthanhtuan65@gmail.com Đ nh nghĩa Replace CAVH -ment fluidContinuous-Arterio-VenousHemofiltration• Chu trình Arterio-venous• Màng l c tính th m cao• T c đ siêu l c ~ 6 ml/min ( 9-12 Measurin g device l/ngày)• C n MAP > 50 mmHg (Flow = 50-90 ml/min) Filtrate• C n d ch thay th dangthanhtuan65@gmail.com 13
  • 14. Đ nh nghĩa Replace CVVH -ment fluidContinuous-Veno-VenousHaemofiltration• Chu trình Veno-venous• Màng l c có tính th m cao Measurin• T c đ siêu l c > 10ml/min ( > 15 g device l/ngày)• C n ít nh t 1 bơm máu (Flow > 50 ml/min) Filtrate• C n d ch thay th dangthanhtuan65@gmail.com dangthanhtuan65@gmail.com 14
  • 15. CVVH Cách v n hành Cách hành Màng l c có tính th m cao đ l y d ch b ng siêu l c và l y Màng tính ch t tan b ng đ i lưu. lưu. T c đ siêu l c tuy t đ i (1-3 L/h) l n hơn nhi u so v i nhu c u l y d ch dư và c n bù l i b ng d ch thay th đ d phòng phòng gi m th tích.tích. Dung d ch thay th có th truy n vào đư ng đ ng m ch vào đư (pre-dilution), ho c đư ng tĩnh m ch (post-dilution) ho c pre-dilution) đư tĩnh post-dilution) đ ng th i (pre-/post- dilution mode) (pre-/post- Ch đ nh Quá t i d ch Suy tim huy t Suy th n c p H i ch ng vùi l p vùi Nhi m khu n huy t dangthanhtuan65@gmail.com Đ nh nghĩa CVVHDContinuous-Veno-Venous Haemo-Dialysis• Màng l c có tính th m cao Dialysate• T c đ siêu l c ~ 0 Measuring• Không c n d ch thay th device• C n ít nh t 1 bơm máu và 1 bơm d ch th m tách (Dialysate) 10-30 ml/min Filtrate dangthanhtuan65@gmail.com 15
  • 16. dangthanhtuan65@gmail.comCVVHDCách v n hànhCách hành Lưu lư ng máu đi đ i chi u v i dialysate trong lư máu hemofilter gi ng như trong hemodialysis, ch t tan hemodialysis, di chuy n qua màng theo s khu ch tán. màng tán. Ch có t c đ siêu l c t i thi u theo nhu c u l y d ch c a b nh nhân. Cũng v y, s l y ch t tan b ng đ i lưu cũng t i Cũng cũng thi u và không c n d ch thay th .Ch đ nh Suy th n c p Lactic acidosis dangthanhtuan65@gmail.com 16
  • 17. Đ nh nghĩa Replac e- ment CAVHDF fluid Continuous Arterio-Venous Haemo-Dia-Filtration• Màng l c tính th m cao• T c đ siêu l c > 6 ml/min Dialysat e ( 9-12 l/ngày) Measuring device• 1 bơm cho d ch th m tách (dialysate) 10-30 ml/min• C n d ch thay th Filtrate dangthanhtuan65@gmail.com Đ nh nghĩa Replace- CVVHDF ment fluidContinuous Veno-Venous Haemo-Diafiltration• Màng l c có tính th m cao• T c đ siêu l c > 10 ml/min Dialysate (14-24 l/ngày) Dialysat• 1 bơm máu (50 -150 ml/phút)• Bơm d ch thay th (10-30 ml/ph) và bơm Dialysate (10-30 ml/ph)• Bơm d ch th i Filtrate + Dialysate dangthanhtuan65@gmail.com 17
  • 18. dangthanhtuan65@gmail.comCVVHDFCách v n hànhCách hành Th m tách và siêu l c x y ra đ ng th i trong CVVHDF, tách CVVHDF, t c đ siêu l c quá m c c n l y d ch dư. Trong CVVH, c n duy trì th tích máu b nh nhân đ y CVVH, tích máu đ b ng cách truy n d ch thay th , b ng phương pháp cách pháp sau màng l c (post-dilution mode). màng (post- mode). CVVHDF cung c p hi u qu và tăng thanh th i ch t tan có tr ng lư ng phân t nh và trung bình. lư bình.Ch đ nh Quá t i d ch Suy tim huy t Suy th n c p Nhi m khu n huy t H i ch ng vùi l p vùi dangthanhtuan65@gmail.com 18
  • 19. Thay huy t tương TPE Therapeutic Plasma Exchange Cách v n hành Cách hành Trong ch đ thay huy t tương, màng l c s tách tương, màng tách máu toàn ph n thành huy t tương và thành ph n máu toàn thành thành t bào, huy t tương b l y ra và thay th b ng bào huy t tương tươi đông l nh ho c dung d ch thay th huy t tương (albumine) Ch đ nh Suy gan B nh t mi n Tăng cholesterol máu máu c ch mi n d ch Ng đ c thu c dangthanhtuan65@gmail.com“Continuous Renal Replacement Therapy” L i ích c a CRRT- Dung n p trên lâm sàng r t t t (huy t đ ng h c)- Kh năng l c máu r t t t trên nhi u kích c phânt (phân t nh và l n)- Đi u ch nh r i lo n toan ki m t i ưu (đ mbicarbonate)- Phù h p sinh h c r t t t, không ho c rát ít tácđ ng gây ph n ng viêm (biocompability) dangthanhtuan65@gmail.com 19
  • 20. L i ích• L y t t th tích d ch dư và các ch t th i đ ch i• Tính hi u qu : – Các phân t t nh đ n l n – Th tích d ch• Linh ho t dangthanhtuan65@gmail.com BUN (mg/dl) 120 100 80 60 Daily IHD 40 CRRT 20 0 1 2 3 4 5 6 7 Days dangthanhtuan65@gmail.com 20
  • 21. D ch thay th /DialysateD ch thay th Pha loãng trư c bơm (Pre dilution) loãng trư Pha loãng sau bơm (Post dilution) loãng Pha loãng trư c và sau bơm (Pre and loãng trư post dilution) dangthanhtuan65@gmail.com 21
  • 22. D ch thay th• Pha loãng trư c bơm (Predilution) – Hi u qu b gi m• Pha loãng sau bơm (Postdilution) – T c đ siêu l c < 25 L/ngày ho c < 20% t c đ bơm máu (BFR) dangthanhtuan65@gmail.com dangthanhtuan65@gmail.com 22
  • 23. D ch thay th t pha t i khoaThaønh phaàn Soá löôïng Ion Noàng ñoä * (ml) (mmol/l)Nöớc caát 436 Na+ 136- 142NaCl 17,4% 20.5 K+ 1,9-2,1KaCl 10% 1,5 Cl- 95-111Dextro 10% 10NaHCO3 4,2% 35 HCO3- 28-32 pH 7,6-8Toång V 500 ml Osmolarity 265 -285*: soá ño thöïc teá qua nhieåu laàn pha dòchCa2+, Mg2+ : pha rieâng baèng dung dòch calcigluconate 10%,Magnesulfate 15% TTM dangthanhtuan65@gmail.comDd thay th chu n Hemosol B0 B0 đư c s n xu t g m 1 túi 5 lít có 2 ngăn: ngăn A g m: th tích 250 ml có ch a CaCl2 CaCl2.2H2O 5,145 gam, MgCl2.6H2O MgCl2 2,033 gam và lactic acid 5,4 gam ; ngăn B g m: th tích 4750 ml có ch a NaCl 6,45 gam và NaHCO3 1,09 gam. NaHCO3 1, Trư c khi s d ng s b đ u n i thông gi a 2 ngăn cho dung d ch t ngăn A ch y sang ngăn B và l c đ u trong 5 – 10 phút. dangthanhtuan65@gmail.com 23
  • 24. Thành ph n các dung d ch thay ths d ng trong l c máu liên t cThành ph n Lactated D ch t pha Hemosol Đơn v Ringer t i khoa B0Na+ 131 136-142 140 mmol/LK+ 5 2-4 0 mmol/LCa2+ 2 0 1,75 mmol/LMg2+ 0 0 0,5 mmol/LCl- 111 95-111 109,5 mmol/LLactate 29 0 3 mmol/LBicarbonate 0 28-32 32 mmol/LOsmolarity 287 265-285 280 mosmol/L dangthanhtuan65@gmail.com Ch n l a ch ng đông Heparin chu n Heparin ngoài cơ th (trung hòa = Protamine) ngoài hòa Low Molecular Weight Heparin (LMWH) Citrate (ngoài cơ th ) ngoài Prostacyclin Nafomostat mesilate Đu i b ng nư c mu i (Saline- Flush) nư (Saline- dangthanhtuan65@gmail.com 24
  • 25. Đi u mong mu n V n hành 24 gi /ngày không b đông màng hành ngày màng Đ i s ng màng t i đa màng Tránh nguy cơ ch y máu Tránh máu Gi m thi u tác đ ng ch ng đông tác Duy trì di n tích b m t màng tích màng V n hành đơn gi n hành dangthanhtuan65@gmail.comHeparin chu n Ch đ thông thư ng trong CRRT : thư M i d ch (5000 UI/L) (5000 Heparin li u ban đ u (Bolus): 5 – 8 UI/kg Truy n Heparin duy trì: 5 – 12 UI/kg/gi trì: UI/kg/ ACT sau màng: đi u ch nh t c đ màng: heparin duy trì ACT gi a 1.5 - 2.0 l n. 180- 180- 240 giây b ng pp Hemochron dangthanhtuan65@gmail.com 25
  • 26. Heparin chu n Thu n l i B tl i D th c hi n Kh năng duy trì PP thư ng dùng thư dùng màng l c màng Giá r Đôi khi gây gi m ti u c u Nguy cơ xu t huy t cho b nh nhân dangthanhtuan65@gmail.comHeparin li u th p1. M i d ch cho hemofilter/dialyzer v i 0.9% hemofilter/ NSS 1-2 lít + heparin 2,500-10,000 unit lít 500-10,2. Heparin li u t n công1,000-2,000 unit qua công1 000- đư ng máu đ ng m ch máu3. Duy trì heparin 200-800 ui/gi (3-12 ui/kg) 200- ui/4. Theo dõi PTT trong đư ng dây máu đ ng dõi đư máu m ch và tĩnh m ch m i 6 gi tĩnh dangthanhtuan65@gmail.com 26
  • 27. Heparin li u th p PTT đư ng dây máu ĐM (aPTT) = 40-45 s máu 40- PTT đư ng dây máu TM (vPTT) = > 65 s máu vPTT) (1.5-2 l n ch ng) N u aPTT > 45 s gi m heparin 100 unit/gi unit/ N u vPTT < 65 s và aPTT < 45 s tăng heparin 100 unit/gi unit/ N u aPTT < 40 s tăng heparin 200 unit/gi unit/ dangthanhtuan65@gmail.comSaline flush1. M i d ch hemofilter/dialyzer • 0.9% NS 1 lít + heparin 2,500-5,000 unit lít 500- • Làm s ch heparin b ng 0.9% NS 1 lít Làm lít2. Đu i 0.9% NS 100-200 ml m i 30 phút 100- phút3. Coi ch ng thuyên t c khí !! dangthanhtuan65@gmail.com 27
  • 28. CITRATE Citrate có tác d ng ch ng đông b ng cách tác cách g n k t (chelate) v i Calcium . chelate) Calcium Sơ đ :CVVHD Dialysate 1mEq/10 ml Na 117, K 4 , Mg 1,5 (~ 40 ml/hr ) Cl 122,5 mEq/l Dextrose 2,5 % Separate Anticoagulant Predilution Zero alkali Central4% trisodium citrate Substitution Zero calcium line (~ 170 ml/hr) Fluid ( 1000 ml/h)Catheter Catheter FilterAccess Return Post dilution Ultrafiltrate dangthanhtuan65@gmail.com site Các cài đ t trong CRRT Các cài 1/ Suy th n c p + BN không tăng d hóa: hóa: CVVH (DF) T c đ bơm máu: 150 - 250 ml/mn. máu: T c đ d ch th m tách: 1000 - 1500 ml/h. tách: T c đ d ch thay th : 500 - 1000 ml/h. dangthanhtuan65@gmail.com 28
  • 29. Các cài đ t trong CRRT Các cài2 ) Suy th n c p + BN tăng d hóa : CVVH (DF) hóa T cđ bơm máu : 200 - 300 ml/mn. máu T cđ d ch th m tách: 1500 - 3500 ml/h. tách: T cđ d ch thay th : 1000 - 3000 ml/h. T l đ y đ gi a Pre và Post dilution (40/60% ) (40/60% dangthanhtuan65@gmail.com Các cài đ t trong CRRT Các cài3 ) Nhi m khu n huy t, ARDS v i suy đa cơ quan: CVVH T c đ bơm máu : 200 - 400 ml/mn. máu T c đ d ch thay th : 3000 - 7000 ml/h. T l đ y đ gi a Pre và Post dilution > 40 / 60% 60% dangthanhtuan65@gmail.com 29
  • 30. Các cài đ t trong CRRT Các cài4) H i ch ng vùi l p: CVVH vùi T c đ bơm máu : 200 - 300 ml/mn. máu T c đ d ch thay th : 1000 - 4000 ml/h. Hi u qu t t do s đ i lưu thanh th i Myoglobin (MW: 17800 Da ) dangthanhtuan65@gmail.com Các cài đ t trong CRRT Các cài5) Suy tim huy t (quá t i d ch ho c phù): SCUF phù): ho c CVVH T c đ bơm máu : 150 - 250 ml/mn. máu D ch th i ho c t c đ d ch thay th : 100 - 2000 ml/h (ph thu c m c đ suy tim và m c đ phù). phù). dangthanhtuan65@gmail.com 30
  • 31. Các cài đ t trong CRRTCác cài T t c cài đ t trên có th đi u ch nh tùy tình cài tùy tình tr ng b nh nhân. V i màng Aquamax 1.2 không bao gi cài t c màng cài đ bơm máu dư i 150 ml /phút ngo i tr trong máu dư phút SCUF. V i Aquamax 2.0: 200 ml /phút (mini). phút (mini). V i Pre-Dilution : cài đ t t c đ d ch thay th Pre- cài 1500 ml/phút ( mini ). ml/phút dangthanhtuan65@gmail.com dangthanhtuan65@gmail.com 31

×