Pruebas de funcion respiratoria en asma

PRUEBAS DE FUNCION
RESPIRATORIA EN ASMA
DR. DANIEL BARAJAS UGALDE
RESIDENTE DE NEUMOLOGÍA
OCTUBRE 2013

INTRODUCCION
 Los estudios de función pulmonar son una pieza fundamental tanto
para establecer el diagnóstico como para valorar el pronóstico o
juzgar la terapéutica y el seguimiento en el asma.
 El elemento clave es demostrar la presencia de obstrucción al flujo
aéreo.

ESPIROMETRIA
 Se necesitan mediciones objetivas de la función pulmonar para
diagnosticar asma, debido a que la HC y la exploración física no
son métodos confiables de exclusión de otros diagnósticos.
 A pesar de una exploración física "anormal", no es posible valorar el
grado de obstrucción al flujo aéreo, o predecir si es reversible.
 Además las mediciones de función pulmonar, no se correlaciona
directamente con los síntomas.
EPR - 2 1997

ESPIROMETRIA
 Se recomienda Espirometría
 FEV1, FEV6, FVC, FEV1/FVC
 Antes y después de inhalar broncodilatador de acción corta
 Niños mayores 5 años
 En adultos FEV6 ha demostrado equivalencia FVC, siendo mas
reproducible, menos demandante físicamente
EPR - 2 1997

ESPIROMETRIA
 Obstrucción al flujo aéreo como una reducción en
 FEV1
 FEV1/FVC
 FEV1/FEV6
 Se define reversibilidad como un incremento FEV1 >200 mL y >12%
del basal, posterior a administración de broncodilatador de acción
corta
ATS/ERS 2005

ESPIROMETRIA
 Algunos pacientes con signos y síntomas de asma, pueden no
demostrar reversibilidad, hasta una prueba de 2-3 semanas con
Cortico esteroide oral.
 Se recomiendan las siguientes mediciones
1. Al momento del diagnostico inicial (C)
2. Posterior al inicio del tratamiento y con estabilización de los síntomas y FEM
3. Durante un periodo de perdida progresiva del control del asma
4. Por lo menos cada 1 a 2 años para evaluar la función de la vía aérea (B)
 Espirometría a lo largo de la vida del paciente, pueden ayudar a
detectar declinaciones de la función pulmonar a lo largo del tiempo
(C)

FLUJOMETRIA
 Diseñado para monitorización, no para diagnostico
 Existe bastante variabilidad, con valores específicos para cada
marca
 La monitorización FEM puede ayudar a determinar la severidad de
exacerbaciones y a guiar decisiones terapéuticas en
casa, escuela, Urgencias.
EPR 2007

FLUJOMETRIA
 Considerar en pacientes con asma moderado o severo
persistente, pacientes con historia de exacerbaciones graves
(B), pacientes con pobre percepción de obstrucción al flujo aéreo
(D)
 Seguimiento diario a largo plazo puede beneficiar
• Detección temprana de cambios en el control del Asma
• Evaluar la respuesta a cambios en el tratamiento
• Proveer mediciones cuantitativas de disfunción
EPR 2007

FLUJOMETRIA
 La variabilidad puede calcularse con lecturas matutinas y
vespertinas
 (FEM noche – FEM mañana / 1/2 [FEM noche + FEM mañana] x 100).
 Una variación diurna 20% es muy característica del asma y, al
mismo tiempo, refleja una mayor inestabilidad en la vía
aérea, probablemente un empeoramiento en los síntomas y la
necesidad de mayor cantidad de medicación broncodilatadora.
EPR 2007

EOSINOFILOS EN ESPUTO
 El análisis eosinofilos distingue pacientes que presentan asma, en
conjunto con otros marcadores de severidad y en predecir
respuesta al retiro a Cortico esteroides inhalados.
 Su principal dificultad es la falta de estandarización de métodos
para la obtención, preparación y análisis de muestras, y la
demanda de tiempo de capacitación del personal.
EPR 2007

EOSINOFILOS EN ESPUTO
 Se ha demostrado que ajustar el tratamiento acorde al nivel de
eosinofilos en esputo, reduce significativamente el índice de
exacerbaciones y la dosis acumulativa de cortico esteroides
inhalados.
EPR 2007

PRUEBAS DE RETO BRONQUIAL
FARMACOLOGICAS FISICAS

 Los agentes farmacológicos más empleados con este propósito
han sido la histamina y los colino miméticos sintéticos (carbacol y
metacolina).
 Metacolina y carbacol son fármacos para simpaticomiméticos que
estimulan los receptores colinérgicos de la vía aérea.
 Su acción puede ser antagonizada por los fármacos atropínicos o
por la inhalación de beta-2-adrenérgicos.
Alan T, Thorax 1983; 38: 766-770
Heaton RW, Chest 1984; 86: 811-814

 La metacolina y la histamina se han mostrado igualmente útiles y su
potencia de acción es similar.
 Sin embargo, puede observarse que algunos sujetos son más
sensibles a la metacolina y que otros, por el contrario, responden
más a la histamina.
Townley RG, J Allergy Clin Immunol 1979; 64: 569-574

 El tamaño de las partículas, su liberación y penetración están
condicionados en parte por el tipo de nebulizador, la forma en que
el paciente inhala y el estado de las vías aéreas.
 El depósito de partículas
 En el árbol traqueobronquial 4-7 μ
 Compartimiento pulmonar - 3-4 μ
 El tamaño de las partículas para el test de provocación bronquial
debe oscilar entre 1-5 μ.
Valencia-Rodríguez A, Arch Bronconeumol 1998;34:36-44

Se aconseja seguir las siguientes normas:
1. Confirmación de la ausencia de contraindicaciones.
2. Cumplimiento de los períodos previos sin medicación
3. Determinación de la función pulmonar basal. Si se trata de un
estudio clínico, se recomienda que el FEV1 sea 80% del teórico y
FEV1/FVC 70%
4. Buena colaboración del paciente, maniobras reproducibles y
consentimiento expreso para la realización de la prueba.

(POSITIVA)
 se deberá confirmar de nuevo a los 3 minutos, ya que la respuesta
bronquial así conseguida es muy lábil y puede desaparecer
rápidamente.
(NEGATIVA)
 Si el cambio aún no es significativo, el test se informará como
negativo, al no haber podido demostrar la presencia de
hiperrespuesta bronquial.

 Una vez finalizada la prueba, se administrarán dos o más
inhalaciones de beta-2 agonistas en forma de aerosol para revertir
la bronco constricción provocada.
 La duración total de la prueba utilizando todas las diluciones no
sobrepasa los 60-90 minutos.

PRUEBA DE RETO BRONQUIAL
EJERCICIO
 Permite evaluar el efecto del ejercicio sobre los parámetros
espirómetricos, explorando si el ejercicio induce obstrucción bronquial.
 Útil en pacientes que presentan síntomas de obstrucción bronquial
(Sibilancias, tos, disnea, opresión torácica), pero que tienen estudios de
mecánica pulmonar normal en reposo y que no se comprueba
respuesta a broncodilatador, o bien para pacientes que presentan
síntomas respiratorios (tos), únicamente al realizar ejercicio.
 En pacientes con asma, el ejercicio vigoroso causa bronco
constricción hasta en el 80% de ellos.
SEPAR. Pruebas de ejercicio cardiopulmonar. Arch
Bronchoneumol 2001;37:247-268

PRUEBA DE RETO BRONQUIAL
EJERCICIO
 Aumento de volumen minuto secundario al incremento de las
demandas metabólicas por el ejercicio, induce perdida de agua
en el epitelio bronquial, haciendo el aire mas seco y frio, de la vía
aérea en el volumen corriente.
 Prueba positiva disminución del FEV 1 10-15%, niños 8%
Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309-329

INDICACIONES
1. Diagnostico de reacciones adversas al ejercicio (sintomatología sugestiva de hiperreactividad)
2. HC sugestiva de Asma, no se ha demostrado obstrucción en las pruebas estáticas
3. La evaluación de HR bronquial en pacientes con prueba de reto con metacolina negativa y sin
respuesta a broncodilatador
4. Pacientes HR pueda interferir con labores dedicadas a salvaguardar vidas
5. Evaluación de la respuesta bronquial al ejercicio en deportistas
6. Evaluación de la efectividad y dosificación e medicamentos para tratamiento de
Broncoespasmo inducido por ejercicio
7. Valorar la gravedad del broncoespasmo inducido por ejercicio
8. Evaluar grado de HRB tras infecciones respiratorias
9. Conocer HRB en enfermedades como FQ, EPOC, Sarcoidosis, etc
10. Estudiar la HRB secundaria a tabaco y otros irritantes
11. HRB secundaria a enfermedades de la infancia (fistula traqueo esofágica, displasia
broncopulmonar)
Valencia-Rodríguez A, Pruebas de provocación bronquial
inespecíficas. Arch Bronconeumol 1998;34:36-44.

COMPLICACIONES
 Poco frecuentes, durante o posterior al mismo
• Espasmo glótico o coronario
• Disnea
• Dolor torácico
• Sibilancias
• Alteraciones en el EKG
• Disminución de la TA
• Disminución de la Saturación de Oxigeno

OSCILOMETRIA DE IMPULSO (IOS)
 Recién ha sido explorada la utilidad de otros estudios no
dependientes de esfuerzo que podrían ayudar a evaluar a
pacientes que tienen indicación de la PRBE, pero que no logran
realizar un estudio espirométrico que cumpla con los estándares de
control de calidad.
 Una de ellas es la medición de las resistencias por el método de
oscilometría de impulso (IOS).
Smith HJ, Forced oscillation technique and impulse
oscillometry. Eur Respir Mon 2005;31:72-105

 Evalúa la mecánica pulmonar a través de la aplicación de
pequeños pulsos de presión (~1 cm H2O), generados por una
bocina que produce oscilaciones de flujo a una frecuencia
determinada que se sobrepone al patrón natural del flujo
respiratorio.
 Los cambios resultantes son captados por un manómetro y un
neumotacógrafo permitiendo su análisis subsecuente.
oscillometry. Eur Respir Mon 2005;31:72-105

 Se realiza la medición de impedancia (resistencia y reactancia) a
diferentes frecuencias.
 La oscilometría de impulso es particularmente útil en la evaluación
de pacientes poco cooperadores en estudios dependientes de
esfuerzo
oscillometry. Eur Respir Mon 2005;31:72-105.

 La contraindicación sería obtener un valor en las resistencias por
arriba del 120% del predicho que corresponda a la edad y estatura
del paciente.
 Se realiza una oscilometría basal, después el protocolo de ejercicio
y posterior a ello, mediciones seriadas de oscilometría a los 2, 5, 10 y
15 minutos.
Lee JH, Exercise-induced airway obstruction in young
asthmatics measured by impulse oscillometry. J Investig
Allergol Clin Immunol 2010;20:575-581

 La prueba se considera positiva cuando existe un aumento del 35%
en las resistencias a 5 Hz,
 Lo cual comúnmente ocurre a los 2 ó 5 minutos
 O un aumento de 0.035 kPa/L/s a los 10 minutos en las resistencias a
5 Hz
Lee JH, Exercise-induced airway obstruction in young
asthmatics measured by impulse oscillometry. J Investig
Allergol Clin Immunol 2010;20:575-581

FENO
Fracción Exhalada de Oxido Nítrico
 El ON se sintetiza en las células endoteliales y epiteliales de la vía
aérea, así como en algunas células inflamatorias de la mucosa
respiratoria
 Mastocitos
 Neutrófilos
 Células cebadas
 Macrófagos
 De ahí el ON se difunde en forma gaseosa hacia la luz de la vía aérea
 La concentración de ON en aire exhalado resulta, del balance entre la
producción de ON y su capacidad de reacción con el medio que le
rodea
de Diego DA, Arch Bronconeumol 2010;46:157-159

FENO
 La FeON es una medida cuantitativa del ON proveniente de la vía
aérea.
 El ON es un mediador gaseoso producido endógenamente por la
sintasa de ON, y es comúnmente considerado como un marcador
indirecto de inflamación de la vía aérea.
de Diego DA, Arch Bronconeumol 2010;46:157-159

FENO
 La medición de la FeON es una prueba no invasiva, es fácil de
realizar en niños y en pacientes con obstrucción grave del flujo
aéreo, y no tiene riesgo alguno para el paciente.
Ricciardolo FL. Multiple roles of nitric oxide in the airways.
Thorax 2003;58:175-182

FENO
Thorax 2003;58:175-182

FENO
 La velocidad de la exhalación afecta a la FeON;
 Flujos rápidos dan lecturas bajas de FeON;
 Flujos lentos la, FeON puede estar elevada.
 Se recomienda una velocidad de flujo de 0.05 L/seg para las
mediciones en línea
Thorax 2003;58:175-182

FENO
 El coeficiente de variación de la medición de la FeON en individuos
sanos es de aproximadamente 10% (alrededor de 4 ppb), mientras
que la variación en los individuos con asma oscila entre el 20 y el
40%.
 Un cambio de 20% puede ser debido a la variación en la medición
Am J Respir Crit Care Med 2005;171:912-930

Indicaciones para la medición de
la FeON
 1. Para establecer el diagnóstico de inflamación eosinofílica de la vía aérea.
 2. Para predecir la respuesta al tratamiento con esteroides inhalados en individuos con síntomas
crónicos sugestivos de inflamación de la vía aérea.
 a) Para evaluar la respuesta potencial o falta de respuesta a los antiinflamatorios, sobre todo los
corticosteroides inhalados (CSI) y guiar los cambios en las dosis.
 b) En asma crónica persistente para establecer una línea de base durante la estabilidad clínica y el
seguimiento posterior.
 c) Para ayudar en la evaluación de la adherencia a los medicamentos antiinflamatorios.
 3. Para ayudar al diagnóstico de asma en situaciones que se requiera de mayor evidencia
objetiva.
 4. Para monitorizar la inflamación de la vía aérea en pacientes con diagnóstico de asma.
 a) Para evaluar si la inflamación de las vías está contribuyendo al mal control del asma, en
particular en la presencia de comorbilidades (ej.rinosinusitis, reflujo gastroesofágico, obesidad o
exposición a alérgenos).
 5. Resulta útil en el diagnóstico diferencial de los niños preescolares con sibilancias
recurrentes, edad donde la Espirometría forzada y el esputo inducido son más difíciles de realizar.
Am J Resp Crit Care Med 2011;184:602-615

FENO

PLETISMOGRAFIA
 Todos los volumenes pulmonares cambien con la inflamación de la
vía aérea y el broncoespasmo, causando obstrucción de la vía
aérea.
 El RV, End-tidal volume, y el TLC se incrementan (Hiperinflación)
 El RV se incrementa a expensas del SVC, debido a atrapamiento
aéreo en el alveolo.
Stanescu DC, Failure of body plethysmography in bronchial
asthma. J Appl Physiol 1982; 52:939-48.

PLETISMOGRAFIA
 Áreas pulmonares estrechas y pequeñas, se comunican lentamente
con las demás vías aéreas, resultando en una mala distribución de
la ventilación y del aire atrapado.
 La presencia de Hiperinflación es algunas veces la única
anormalidad en asmáticos durante largos intervalos sin síntomas.

PLETISMOGRAFIA

DLCO
 La capacidad de Difusión (DLCO) muy útil en el diagnostico
diferencial de obstrucción crónica de la via aérea en fumadores
 Los valores estan reducidos en enfisema y normal o altos en asma.
 Puede estar disminuido en asmaticos cuando existe obstrucción y
mala distribución de la ventilación y la perfusión
 En pacientes con diagnostico previo de Asma, no es considerada
una prueba útil

GRACIAS!!!
DR. DANIEL BARAJAS UGALDE
OCTUBRE 2013

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