Sistema nervioso-central-20112

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Sistema nervioso-central-20112

  1. 1. Damian Navarro INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
  2. 2. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL AGENDA 1. Objetivos 2. Definiciones 3. Rutas de entrada del microorganismo 4. Manifestaciones Clínicas Generales 5. Meningitis por Streptococo pneumoniae 6. Meningitis por Neisseria meningitidis 7. Meningitis a Gram. negativos 8. Meningitis crónica 9. Encefalitis 10. Absceso cerebral
  3. 3. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL OBJETIVO GENERAL  Definir las características clínicas en cuanto a historia y examen físico de las distintas enfermedades infecciosas del Sistema nervioso central.
  4. 4. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Objetivos Específicos Definir los agentes etiológicos de las infecciones del SNC Identificar los tipos de infecciones del SNC Reconocer las modalidades de tratamiento curativo y preventivo de las infecciones del SNC
  5. 5. Infecciones del Sistema Nervioso Central Clasificación Meningitis  Aguda  Crónica Encefalitis Absceso cerebral Empiema subdural Absceso epidural
  6. 6. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL CARACTERÍSTICAS GENERALES Curso Rápidamente progresivo Puede Producir daño permanente Puede producir la muerte en corto período de tiempo Tratamiento antimicrobiano emergente y Tratamiento adjunto
  7. 7. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MANIFESTACIONES CLÍNICAS SUGESTIVAS Estado de conciencia alterado Cefalea difusa peor en la mañana de intensidad progresiva Convulsiones Signos y síntomas de focalización
  8. 8. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Rutas de Entrada de Microorganismo Diseminación hematógena a partir de sitio extraneural Propagación retrograda de trombos infectados dentro de las venas emisarias Bacterias y viruses penetran a través de vasos sanguíneos de los plexos coroideos a las meninges o parénquima
  9. 9. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Rutas de Entrada del Microorganismo Meningitis tuberculosa se desarrolla a partir de granuloma subependimal o submeníngeo Abscesos epidurales o subdurales se originan de venas infectadas , del cráneo , ó senos paranasales infectados . Virus vía hematógena , excepto herpes y rabia .  Herpes : Infección latente en ganglio sensorial , infección nueva :vía nervio olfativo  Rabia movimiento retrógrado dentro de neuronas motoras
  10. 10. MENINGITIS Definición Inflamación de las meninges identificada por aumento de las células blancas en el LCR MENINGITIS AGUDA  Síndrome caracterizado por inicio de síntomas meníngeos en el curso de horas a días.
  11. 11. MENINGITIS AGUDA Factores Predisponentes Colonización seguida de Invasión de Nasofaringe Extensión directa a través de fractura del cráneo Bacteriemia ( endocarditis , IVU, neumonía ) Asplenia , deficiencia de complemento, corticoterapia , infección por VIH
  12. 12. MENINGITIS BACTERIANA Manifestaciones Características de los Pacientes ANTECEDENTES Otorrea, rinorrea recurrente, evidencia de infección en el foco inicial. Bronquitis Neumonía Sinusitis Ancianos: No fiebre , letargo, confusión Neutropénicos: alto índice de sospecha Trauma craneocenfálico: hay signos meníngeos por trauma no por infección
  13. 13. MENINGITIS AGUDA Agentes Etiológicos en Adultos 1. S. Pneumoniae 30-50% 2. N.Meningitidis 10-35% 3. H. Influenzae 1-3% 4. Bacilos Gram - 1-10% 5. Listeria sp 5% 6. Streptococos 5% 7. Staphylococcos 5 -15%
  14. 14. MENINGITIS BACTERIANA AGENTES ETIOLOGICOS MAS COMUNES  Streptococo pneumoniae +  Neisseria meningitidis Haemophylus influenzae
  15. 15. MENINGITIS AGUDA Manifestaciones Clínicas Dolor de garganta o ITRS( sinusitis otitis media , faringitis ) a nauseas vómitos sugerencia de ISNC Dolor de garganta a taquipnea luego nauseas y vómitos : meningococcemia Dolor ocular a la movilización
  16. 16. MENINGITIS AGUDA Manifestaciones Clínicas Fiebre mas común ,hipotermia en pequeño porcentaje Cefalea: prominente, temprana, progresiva. Alteración del estado de conciencia: De confusión > coma Signos de irritación meníngea Convulsiones Signos de focalización
  17. 17. MENINGITIS BACTERIANA Hallazgos Físicos Los correspondientes al foco inicial Meningismo, Kerning y Brudzinski 50% Signos de disfunción cerebral: Confusión, Delirio, Letargo, Coma Parálisis de nervios craneales: III, IV, VI, VII
  18. 18. MENINGITIS AGUDA Hallazgos en Fractura de Cráneo Rinorrea y Otorrea: Fractura de la Base del Cráneo: Fístula Dural entre espacio subaracnoideo y cavidad nasal, senos paranasales, oído medio. Meningitis Recurrente por S. Pneumoniae
  19. 19. MENINGITIS AGUDA CUADRO CLINICO de ACUERDO AL AGENTE Convulsiones ,Signos de focalización L. Monocitogenes Adulto Mayor - Confusión ,Letargo. No tiene Fiebre - Neumococo, Gram Negativos
  20. 20. MENINGITIS AGUDA CUADRO CLINICO de ACUERDO al AGENTE El 50% de pacientes con Meningococcemia se presenta con erupción en las extremidades: Eritematoso Macular Fase Petequial Coalescencia Forma purpúrica
  21. 21. MENINGITIS Haemophilus influenzae Sinusitis, otitis media, epiglotitis. Neumonía, Diabetes mellitus. Alcoholismo, Esplenectomia. Trauma craneoencefálico con fístula del LCR. Hipogamaglobulinemia.
  22. 22. MENINGITIS Neisseria meningitidis  N. meningitidis causa más común de meningitis en niños y adultos jóvenes Tasa de mortalidad de 3 a 13%. Paciente con deficiencia de componentes terminales del complemento (C5, C6, C7, C8, y probable C9), el llamado complejo de ataque de membrana, tienen alta incidencia de infección por Neisseria.
  23. 23. Enfermedad Meningococcica Neisseria meningitidis Manifestaciones Clínicas Bacteriemia sin Sepsis  Enfermedad respiratoria superior Exantema diagnosticado como viral Meningococcemia sin Meningitis Sepsis + leucocitosis , Erupción, malestar generalizado Debilidad, cefalea, hipotensión Síndrome de Waterhouse Friedericksen
  24. 24. Enfermedad Meningococcica Neisseria meningitidis Manifestaciones Clínicas Meningococcemia con o sin Meningitis Cefaleas fiebre y signos meníngeos  LCR turbio. Estado del sensorio variable Meningococcemia Depresión Profunda de conciencia Signos meníngeos , LCR séptico Reflejos patológicos presentes
  25. 25. Meningococcemia Fulminante Manifestaciones Clínicas Faringitis seguida de fiebre frío y malestar preceden al cuadro clínico de meningitis Erupción petequial centrípeta , progresiva Colapso vascular CID
  26. 26. Meningitis Meningococcica
  27. 27. Meningococcemia
  28. 28. FMMR
  29. 29. Eritema migrans ( E de L )
  30. 30. Meningococcemia Fulminante Diagnóstico Diferencial Endocarditis por S. aureus FMMR Tifus Epidémico SSTS Infección por Echo virus tipo 9 Fiebre tifoidea Poliarteritis nodosa Púrpura de Henoch Schonlein
  31. 31. FMMR Esenciales para Diagnostico: Agente: Riquetzia riquetzii. Cuadro clínico de inicio abrupto: fiebre cefaleas , mialgias ,enfermedad parecida a gripe. 3-12 días después de picadura por garrapata, Erupción ( 80-90 % ), palmas y plantas, centrípeta. Factores predisponentes : exposición a garrapatas , mascotas , actividades en campo . Serologia confirmatoria con IFA. PCR, Biopsia de .piel
  32. 32. TIFUS EPIDEMICO Esenciales para diagnostico Agente Riquetzia prowazeki 7 días de incubación África , Severa, fiebre elevada, cefalea intensa, postración erupción maculopapular, conjuntivas Similar a FMMR, se diferencia en su localización y evolución de la erupción dermica,.
  33. 33. Fiebre Tifoidea Esenciales para diagnostico Incubación : asintomático, diarrea o constipación tempranas Manifestaciones clínicas: Fiebre , escalofríos, debilidad malestar mialgias y tos. Roséala tifica, bradicardia relativa paroxística, fiebre continua, hepatoesplenomegalia Cambios mentales profundos, psicosis tifoidica. Complicaciones: Perforación intestinal y peritonitis , hemorragia Estado de portador
  34. 34. Exantemas Enterovirales Esenciales para Diagnóstico Ocurre en pacientes infectados por Virus Echo o Coxsackie Fiebre , erupción maculopapular, petequial y/o vesicular El virus se recupera en muestras de faringe, heces o ambos. No presenta leucocitosis, paciente menos enfermo que en meningococcemia .
  35. 35. MENINGITIS POR Streptoccoco pneumoniae 47% del total de casos Mortalidad 19-26% de los casos Agente etiológico más común en adultos Agente más común en meningitis recurrente asociada a trauma craneal , o a fístula de LCR
  36. 36. MENINGITIS POR Streptococo pneumoniae Población Susceptible Niños menores de un año Alcohólicos Pacientes con cáncer Pacientes en Corticoterapia Diabéticos
  37. 37. MENINGITIS Streptococco pneumoniae Población Susceptible Inmunosuprimidos Enfermos hepáticos Insuficientes renales Enfermedad colágeno vascular Sobrecarga de hierro
  38. 38. MENINGITIS Streptococo pneumoniae Infecciones son más severas en : Esplenectomizados o estados asplénicos Mieloma múltiple Hipogamaglobulinemia Alcoholismo Malnutrición Enfermedad hepática o renal crónica Malignidades Diabetes mellitus
  39. 39. MENINGITIS Streptococo pneumoniae Focos contiguos o a distancia de infección neumococcica Neumonía Otitis media Mastoiditis Sinusitis Endocarditis
  40. 40. MENINGITIS POR GRAM NEGATIVOS Agentes etiológicos Klebsiella, Escherichia coli, Serratia marcesens, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter Factores predisponentes Trauma craneoencefálico Procedimiento neuroquirurgicos Recién nacidos y ancianos Inmunosuprimidos Sepsis a Gram. negativos Síndrome de hiperinfección por Strongyloides
  41. 41. MENINGITIS POR GRAM NEGATIVOS Repetir punción Lumbar 3-4 días después de haber iniciado tratamiento Duración del tratamiento : 3 semanas
  42. 42. Examen Físico Sugestivo de Agente Etiológico Otitis Media Quiste pilonidal sacro Petequias Púrpura fulminante Ectima gangrenosa S. pneumoniae Flora fecal prob. E. coli Adulto joven:N. meningitidis Niño: H influenzae N. Meningitidis Ps aeruginosa, Candida , otros Gram negativos
  43. 43. MANEJO DE PACIENTE CON MENINGITIS AGUDA HEMOCULTIVOS ( positivos en 50% ) PUNCION LUMBAR TRATAMIENTO EMPÍRICO SIGNOS DEL P.I.C. o signos de Focalización: T.A.C. CID ( meningococcemia )
  44. 44. MANEJO DE PACIENTE CON MENINGITIS AGUDA TRATAMIENTO ADJUNTO Dexametasona en Adultos  Actualmente: administrar antes de los antimicrobianos : NEJM, disminuir complicaciones .  Anticonvulsivantes si hay convulsiones
  45. 45. HALLAZGOS DEL L.C.R. EN MENINGITIS BACTERIANA Presión de Apertura 180 mm H20 Glóbulos Blancos 1000 – 5000 Neutrofilos ⊇ 80% Proteínas 100-500 mg/dl Glucosa ⊆ 40 mg/dl Lactato ⊇ 35 mg/dl GRAM Positiva en 60-90% Limulus Lisado Positivo en Gram - Detección de antígenos Positivo en 50 - 100%
  46. 46. Complicaciones de la Punción Lumbar Luego de punción lumbar hay discreta y transitoria disminución de la PIC Herniación cerebral , 8 horas después de PL Convulsiones ( asociadas a aumento transitorio de la PIC )
  47. 47. MANEJO DEL PACIENTE CON MENINGITIS Sospecha de Meningitis Bacteriana Inmunocompromiso, historia de enfermedad de SNC , convulsiones nuevas ,alteración de conciencia , signos de focalización, PL tardíaAusente Presente HEMOCULTIVOS Punción Lumbar Inmediata HEMOCULTIVOS Dexametasona + Tratamiento Empírico LCR Consistente Con Meningitis Bacteriana TAC DE CABEZA No MASA Negativo Tinción de GRAM positiva Punción lumbar Dexametasona + Tratamiento antimicrobiano Especifico
  48. 48. Tinción de Gram de LCR (A-III) Identificación del agente causal : 60-90% Especificidad > 97% Concentración de bacteria : < 10 Streptococo pneumoniae 90% Haemophylus influenzae 86% Neisseria meningitidis 75% Gram. negativos 50% Listeria monocitogenes 33% Antibióticos previos 20%
  49. 49. HALLAZGOS DEL L.C.R. EN MENINGITIS Tipo de meningitis Tipo de Leucocito Glucosa Tinción Otras pruebas Meningitis bacteriana PMN > < 50% glicemia Gram Cultivo PCR Meningitis tuberculosa Linfocitos <50% glicemia Ziehl Nielsen Cultivo PCR Meningitis fúngica Linfocitos Baja Tinta India Cultivo Antígeno Anticuerpo Meningitis viral Linfocitos Normal Cultivo faringeo,heces PCR Meningitis carcinomatosa Linfocitos Cel tumorales Muy baja Examen citológico
  50. 50. Aglutinación de latex DETECTA ANTIGENOS PARA Haemophylus influenzae tipo b Streptococco pneumoniae Neisseria meningitidis Escherichia coli Streptococco agalactiae OTRAS PRUEBAS
  51. 51. Aglutinación de latex No se recomienda de rutina (D-II) para diagnóstico etiológico rápido de meningitis Recomendado para pacientes con Gram. de LCR negativo ( C-II) Pacientes pre tratados con antimicrobianos con Gram y cultivos negativos ( B-III )
  52. 52. Otras pruebas Test de Limulus Detecta endotoxinas de gram negativos No distingue organismos especificos No influye sobre tratameinto No esta disponible de rutina  No se recomienda para pacientes cob meningitis (D- II)
  53. 53. Meningitis bacteriana vs Viral Predictores de meningitis bacteriana Combinación de pruebas Glucosa < 34ml/dL Relación glucorraquia/Glicemia < 0.23 Proteinorraquia > 220mg/dL Leucocitos > 2000/mm cubico Neutrofilos <1180/mm cubico
  54. 54. SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA Cuadro Clinico Fiebre Cefalea nausea y vómito, rigidez nucal, con o sin pleocitosis linfocítica. Su causa no es aparente, luego de evaluación y tinciones rutinarias del LCR que son negativas . En 55-70% se identifica agente viral
  55. 55. SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA Características del Cuadro Clínico Desarrollo de la enfermedad (velocidad ) Presencia o ausencia de signos de focalización o de lateralización  Presencia o ausencia de confusión: -Etiología viral: paciente alerta - Bacteriana u otra no viral: alteración de conciencia
  56. 56. SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA CAUSAS QUE REQUIEREN TRATAMIENTO Meningitis bacteriana parcialmente tratada Meningitis amibiana Absceso cerebral Absceso epidural Meningitis por hongos Meningitis por VIH Meningitis por HSV2 Endocarditis Infecciosa Enfermedad de Lyme Meningitis Sifilítica Meningitis tuberculosa Meningitis por Cryptococos
  57. 57. MENINGITIS BACTERIANA Nosocomial y Relacionada a trauma Cualquier edad < 10 días post trauma S pneumoniae, H influenzae ( Flora del paciente) >10 días post trauma : K pneumoniae, Ps aeruginosa , E.coli, otra flora hospitalaria . S aureus EDAD PATÓGENO ANTIMICROBIANO
  58. 58. Tratamiento de Meningitis ES UNA URGENCIA MÉDICA Tratamiento Empírico con agentes bactericidas y que tengan buena penetración al SNC . Inicio lo mas rápidamente posible
  59. 59. Factor Predisponente Patógenos + comunes Tratamiento antimic EDAD < De un mes Streptococo agalactiae, E. coli, Listeria monocitogenes , Klebsiella sp Ampicilina + Cefalosporina de III ó Ampicilina + aminoglicosido 1-23 meses Streptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis , S .agalactiae , H influenzae, E. coli, Vancomicina + Cefalosporina III 2 a 50 años N. Meningitidis , S, pneumoniae Vancomicina + Cefalosporina III > 50 años S. pneumoniae, N meningitidis , L monocitogenes , bac. Gram – aerobicos Vancomicina + ampicilina + Cef III
  60. 60. Factor Predisponente Patógenos + comunes Tratamiento antimic Trauma CraneoencefalicoFractura basilar de cráneo S pneumoniae , H influenzae,S. BH grupo A Vancomicina + Cefalosporina III Trauma penetrante Staph aureus , Staph coagul neg , Bacilos gram neg aerob, incluyendo Ps aeruginosa Vancomicina + Cefalosporina III Post neurocirugía Bac gram neg aeróbicos, incluyendo Ps aeruginosa, S aureus,, Staph coagul neg Vancomicina + Cefepime ó Vanco + ceftazidima , o vancomicina + meropenem Válvula de LCR Staph coag neg, S aureus , bac gram neg aeróbico ( Ps aerug ) , Propionibacterium acnes Vancomicina +Cefepime, Vancomicina + ceftazidima , Vancomicina + meropenem
  61. 61. Tratamiento Preventivo de Meningitis Haemophylus influenzae: vacuna disminución del 94% de casos, esplenectomizados. Streptoccoco pneumoniae: vacuna ? .Para ancianos crónicamente enfermos , previene neumonía , esplectomizados. N. meningitidis: tipo A, C , Tipo B no hay vacuna
  62. 62. Quimioprofilaxis en Meningitis Rol en prevención de diseminación de N. meningitidis y Haemophylus influenzae no en S .pneumoniae. Erradicación del estado de portador faríngeo : - Rifampicina 600mg/12horas x 4 dosis - Ciprofloxacina dosis única de 500mg, en pacientes con > de 18 años de edad .
  63. 63. Complicaciones de Meningitis Mas comunes en adultos Mortalidad 18.6% Complicaciones 50% Participación C.V. 15.1% Edema cerebral 14% Hidrocéfalo 11.5% Shock Séptico 11.6% CID 8.1% SIRPA 3.5%
  64. 64. MENINGITIS CRÓNICA M tuberculosis, Cryptococo neoformans Inicio en Semanas o meses Signos y líquido cefalorraquídeo anormales por 4 semanas Encefalitis Cambios en el estado de conciencia de confusión a estupor. Se producen temprano en el curso de la enfermedad. Signos meníngeos Mínimos
  65. 65. ENCEFALITIS: INFLAMACIÓN DEL CEREBRO MENINGOENCEFALITIS: INFLAMACIÓN MENÍNGEA + CEREBRO CAUSAS INFECCIOSAS: Participación Sistémica (Piel, pulmones, glándulas salivares, hígado, tracto G.I.) CAUSAS POST-INFECCIOSAS
  66. 66. Meningitis Viral Causas Herpes Simple Varicella Zoster Infecciones por enterovirus ( La mas común ) CID
  67. 67. Meningitis Viral Cuenta de glóbulos blancos en LCR + Proteína en LCR Mostraron niveles mas elevados en pacientes con HSV tipo 2 y HZV que en pacientes con enterovirus en LCR CID 2008:47 15 September
  68. 68. MENINGITIS VIRAL La erupción en Herpes Zoster ocurre después de la meningitis PCR en LCR para Herpes y enterovirus CID 2008 47 September
  69. 69. ENCEFALITIS CUADRO CLINICO Signos de Irritación Meníngea: Cefalea, Rigidez nucal, pleocitosis del LCR. Nauseas, vómitos, deterioro mental, paraparesia espastica. Procesos crónicos : hidrocefalia comunicante Criptococosis Tuberculosis
  70. 70. ENCEFALITIS CUADRO CLINICO Debilidad Motora Hiperreflexia Profunda Papiledema Parálisis del III y VI Par.
  71. 71. Absceso Cerebral Piógeno Definición : Foco de supuración localizada en el parénquima cerebral Epidemiología :  Mas comunes en las primeras dos décadas de la vida Asociado a sinusitis, infecciones del oído medio Cardiopatías congénitas
  72. 72. Absceso Cerebral Piógeno Inmunocomprometidos:  Nocardia asteroides ,Aspergillus ,Candida , Toxoplasma Otogénicos:  Mixtos anaerobios y aerobios Sinusitis:  Organismos de los senos , mixtos . Cardiopatía congénita:  Streptococcus , Haemophylus Trauma :  S aureus , S. epidermidis
  73. 73. Absceso Cerebral Cuadro Clínico Lesión cerebral que ocupa espacio sin otros signos de infección sistémica Síntomas presentes por menos de 2 semanas Cefalea severamente progresiva 70-90% Nivel de conciencia alterado , confusión 50% Fiebre 50% Convulsiones 30-50% Rigidez nucal 25% Papiledema 25 %
  74. 74. Absceso Cerebral Metastático FUENTES Infección en la piel Infección pulmonar: broquiectasia, empiema, absceso , neumonía . Sepsis Endocarditis , Osteomielitis Abscesos dentales o amigdalinos Desconocidos : 25%
  75. 75. Absceso Cerebral Tratamiento Antimicrobianos Tratamiento temprano Vancomicina + Cefotaxima + Metronidazol Ajustar con resultados de cultivos Duración del tratamiento : 6-8 semanas
  76. 76. Absceso Cerebral Estadio Características histológicas I cerebritis temprana intermedia Infección temprana e inflamación Cambios tóxicos II cerebritis tardía Matriz reticular , centro necrótico III Cápsula temprana Neovascularidad, centro necrótico IV cápsula tardía Cápsula de colágeno, centro necrótico, gliosis
  77. 77. Bibliografía Mandell edición 2005 Practice Guidelines for the management of Bacterial Meningitis CID 2004:39 , 1267. N Engl J Med 2002;347:1549-56 N Engl J Med 2006;354:42-53 CID 2008 15 September
  78. 78. Caso Clínico  Paciente de 15 años de edad quien fue visto en el cuarto de urgencias a media noche con historia de fiebre dolor de garganta y cefalea frontal de moderada intensidad, el medico hace el diagnostico de faringitis y le receta penicilina procaínica 800.000 u IM /día.  Al día siguiente regresa con más dolor de cabeza y somnoliento y con manchitas en la piel de las extremidades inferiores.  Al examen físico presenta: PA de 90/60, P de 120 FR de 25, T 40°C. Presenta rigidez nucal Tiene soplo sistólico en foco aórtico. Pulmones sin hallazgo Extremidades con petequias y manchas purpúricas. Mientras el paciente estaba en el cuarto de urgencias, cayó en coma profundo, la presión arterial 20/40, una hora después el paciente falleció.
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