Bases del modelo TensoActivo: estudios preliminares

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Describe las aproximaciones teóricas a la comprensión patomecánica de disfunciones musculo esqueléticas desde la perspectiva TensoActiva, la cual otorga un rol a los tejidos blandos no contráctiles relacionado con su deformación y generación de tensión que se produce durante el desplazamiento de los componentes corporales, cuestión que complementa y cambia el paradigma que propuso Panjabi en el cual estos tejidos conectivos tendrían un rol pasivo en el control motor. Cada vez más diversos autores e investigaciones avalan el importante rol de fascias, aponeurosis ligamentos y la estructura de sostén del propio músculo, en las cuáles está depositada la mayor cantidad de receptores capaces de informar al sistema de regulación motora mediante señales bioeléctricas el estado de tensión-relajación del sistema, determinando así el tono, las reacciones de enderezamiento, la regulación del reclutamiento muscular para sus actividad motoactiva voluntaria y refleja. En el ensajo se abordan distintos puntos de vistas que le introducen el rol TensoActivo actico entonces del tejido conectivo en general el cual cuando se daña o altera es un gran responsable de las alteraciones de propioceptivas y kinestésicas observadas en las disfunciones músculoesqueléticas.

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Bases del modelo TensoActivo: estudios preliminares

  1. 1. 2013 Bases del Modelo Patomecánico TensoActivo David Lopez Asociación Argentina de Terapia Física 01/01/2013
  2. 2. TENSOACTIVIDAD Y MOTOACTIVIDAD Paradigma de la Organización TensoActiva del Sistema Neuromúsculoesquelético. David López PT DC La estructura neuro musculoesquelética se organiza funcionalmente en un complejo motor que funciona en cadenas kinéticas, las que actúan en forma integrada e interdependiente entre sus componentes, en constante retroalimentación perceptiva y ejecutora de la acción motriz. Fig. N° 1: La Estructura corporal se organiza como una pieza prismática deformable que determina su postura y equilibrio Comprender que la estructura neuromusculoesquelética se organiza funcionalmente como una pieza prismática tridimensional deformable (poliedro) (Fig N° 1), que se expresa en la variabilidad su eje de gravedad o linea baricentrica, la cual es una K dependiente de la suma de los cambios espaciales de sus componentes (tensión y motoactividad, desplazamiento, deformación), es esencial para internalizar el paradigma TensoActivo, el que propone que la deformación y desplazamiento de los componentes de nuestra estructura corporal, produce tensiones que son determinantes para la generación de la información propiocetiva, táctil y kinestésica que utiliza el sistema de control motor
  3. 3. Cada vez que se desplaza un componente de nuestra estructura, entiéndase un miembro o segmento, este cambio espacial implica deformación de los tejidos propios del segmento o componente que se mueve y de los tejidos circundantes a los cuales está unido (Fig. N° 2) para establecer su acción hegemónica regulatoria y ejecutora sobre el equilibrio y la postura. (Fig. N°2) Deformación Tensión y motoactividad Desplazamiento de componentes Fig. N° 2 Del músculo se ha estudiado profusamente su capacidad de generar fuerza, torque y hasta hemos medido su velocidad de activación y reclutamiento durante la contracción, pero poco comprendemos respecto de la variante capacidad del músculo de generar tensión y fuerzas de acople motoactivo, las que actúan no solo movilizando segmentos y articulaciones, sino que además varían durante la contracción muscular debido a la deformación omnidireccional que ocurre dentro de sí mismo, rigidizando sus fibras, fascias y tejido conectivo muscular intrínseco, cambio en su stiffness que Masson llamó “rigidez activa” y que garantizaría la
  4. 4. estabilidad de las estructuras periarticulares por transmisión de esa tensión al resto de las estructuras estabilizadoras articulares (fuerzas tensoactivas). El control motor del movimiento articular que entendemos como necesario durante los movimientos y desplazamientos espaciales de los componentes del cuerpo humano, concepto que Panjabi conceptualizó como estabilidad articular, lo comprendemos de forma reduccionista cuando señalamos que la inestabilidadestabilidad articular sería la esencia del control motor, cuestión última que se repite con frecuencia cuando el fenómeno del movimiento humano solo se mira desde una mirada Newtoniana y biomecanicista. Sin duda el fenómeno de la variabilidad de tensión generada por el músculo en movimiento reclama de los investigadores una explicación mucho más compleja que el creer que la estabilidad articular depende solo de la capacidad del musculo de contraerse durante el movimiento dentro de una zona neutra. Mucho menos este se puede entender desde la cinemática únicamente y sus variables objetivables como son la velocidad, longitud, aceleración, masa, tiempo, etc. Poco o nada dicen esas magnitudes vectoriales cinemáticas respecto los fenómenos biológicos, bioquímicos, neurofisiológicos, bioenergéticos y psicológicos implicados en el movimiento humano. Fig. N° 3 Fig. N° 4 Moléculas, células, tejidos, órganos de nuestro cuerpo utilizan las “propiedades tensígredas del citoesqueleto” para estabilizar y reequilibrar mecánicamente sus
  5. 5. componentes, integrando el comportamiento y adaptación de la estructura y función en todas las escalas de la morfoestructura1durante un movimiento, induciendo cambios en la bioquímica intracelular y la expresión de genes, proceso llamado "mecanotransducción”2. Este concepto mayormente adoptado por osteópatas fue primeramente estudiado por Las fuerzas mecánicas de tensión/compresión generadas durante la deformación y desplazamiento dinámico de los componentes ddel sistema conectivo intercelular son un factor crítico para la activación de mecanoreceptores, receptores táctiles y terminaciones libres en general disponibles en nuestra superficie tisular sensorial, información somatosensorial permanente que en conjunto con la estimulación visual y vestibular, generan el sustrato indispensable para un control motor eficaz, capaz de adaptar sus respuestas motoras ante cambios internos y externos3. El alineamiento óptimo de la cadena kinética es indispensable para el desarrollo óptimo de un movimiento y gesto motor (figs. 3 y 4). Eso implica que el músculo debe generar un punto de equilibrio entre la resistencia que debe contener y el esfuerzo de deformación requerido para lograr justo la tensión necesaria para soportar dicha resistencia. De allí que atribuimos al músculo la capacidad de realizar contracción, independientemente de que se trate motoactividad voluntaria, involuntaria o refleja. Pero además es fundamental comprender que dicha acción genera fuerzas tensoactivas, las cuáles siempre estarán presentes en la organización del movimiento y postura, desplazando componentes y segmentos corporales, generando tensión por deformación de los tejidos y generando tensión por deformación según la motoactividad (rol sinérgico Landa) que asuman los músculos en un movimiento determinado para establecer así la estabilidad del sistema neuromusculoesquelético (músculos agonistas primarios, secundarios, estabilizadores, inactivos y antagonistas). Los factores que determinan la 1 Maniotis AJ, Chen CS, Ingber DE. Demonstration of mechanical connections between integrins, cytoskeletal filaments and nucleoplasm that stabilize nuclear structure. Proc Natl Acad Sci U S A 94: 849–854, 1997. 2 Chondrocyte mechanotransduction: effects of compression on deformation of intracellular organelles and relevance to cellular biosynthesis. Osteoarthritis Cartilage. 2004 Dec;12(12):937-46. 3 Inglis J T, Horak F B, Shupert C L, Jones-Rycewicz C. The importance of somatosensory information in triggering and scaling automatic postural responses in humans. Exp Brain Res. 1994;101:159–164.
  6. 6. motoactividad normal son múltiples, Sexo, edad, factores hormonales y bioenergéticos, alineamiento anatómico, etc. Entre todos ellos gravitan para dar magnitud la motoactividad y tensoactividad desarrollada durante el movimiento o control de la postura articular y corporal (Esquema N°1) Modelo TensoActivo La estructura neuro musculoesquelética se organiza funcionalmente en un complejo motor que funciona en cadenas kinéticas, las que actúan en forma integrada e interdependiente entre sus componentes, en constante retroalimentación perceptiva y ejecutora de la acción motriz. Durante la bipedestación y postura erecta la estructura neuromusculoesquelética se organiza funcionalmente como una pieza prismática tridimensional y deformable (poliedro), que se expresa en la variabilidad y ajuste permanente su eje de gravedad o línea baricéntrica. En este modelo TensoActivo, la deformación y desplazamiento de los componentes articulados de nuestra estructura corporal, resultan en una fuente de generación de tensiones determinantes en la
  7. 7. generación, utilización y realimentación de señales bioeléctricas propiocetivas, táctiles y kinestésicas durante el desarrollo de la actividad motriz. Por lo mismo pequeños cambios en la rigidez o rango articular, pérdida de elasticidad de los tejidos o exceso de ella, hiperactividad o inhibición muscular pueden alterar el comportamiento óptimo del Complejo Motor Funcional. La bioinformación somatosensorial además de la información vestibular y visual Las fuerzas mecánicas de tensión/compresión generadas durante la deformación y desplazamiento dinámicos y cambios inerciales de los componentes del complejo motor funcional, resultan un factor crítico para la activación de mecanorreceptores, receptores táctiles y terminaciones libres en general, información somatosensorial que en conjunto con la estimulación visual y vestibular que detecta cualquier cambio espacial, generan el sustrato indispensable para un control motor eficaz, capaz de adaptar sus respuestas motoras ante cambios internos y externos4. Lo anterior porque al contrario del concepto físico estático de postura, nuestro equilibrio corporal es una K dependiente de la suma de los cambios de los componentes corporales en permanente control, ajuste y compensación (tensión, desplazamiento, esfuerzo, deformación). Para generar la acción motriz y anticipar aspectos adaptativos al desplazamiento de nuestros componentes corporales y sus efectos sobre nuestra postura general en durante una actividad (planeamiento motor o praxis motora), el sistema de control motor requiere una correcta interacción del sistema musculoesquelético y neural. Dicha integración no es solo estructuralmente determinada, es también la resultante del proceso de toda aquella bioinformación generada a nivel de nuestra superficie sensorial. El modelo TensoActivo comprende la función del Complejo Motor Funcional como un sistema dinámico cerrado, es decir que genera cambios y respuestas posibles en base a la condición biológica basal y estructural existente (intorno), la cual hoy 4 Inglis J T, Horak F B, Shupert C L, Jones-Rycewicz C. The importance of somatosensory information in triggering and scaling automatic postural responses in humans. Exp Brain Res. 1994;101:159–164.
  8. 8. sabemos estaría condicionada a cambios como son las lesiones, los procesos reparación tisular, la neuroplasticidad, etc., por lo tanto puede variar positivamente con la intervención terapéutica o negativamente con el daño. De allí que la pobre discriminación propioceptiva y kinestésica que produce la anormalidad de las características de una articulación y sus tejidos periarticulares, aún cuando la red neuronal perceptual no presente alteraciones, respuesta motora óptimos, generando dispraxias dificultará el planeamiento y a partir de una información somatosensorial aberrante o distorsionada. Dicha respuesta está determinada por la estructura y no solo por los estímulos del entorno que desencadenan o retroalimentan una acción motriz. Comprender la organización del Complejo Motor Funcional implica entonces conocer la estructura y morfología del individuo, lo que determina la autopoiesis de su función, es decir cómo se organiza, autoregula y qué puede hacer, cuanto interactuar. Moléculas, células, tejidos, órganos de nuestro cuerpo utilizan las “propiedades tensígredas del citoesqueleto” para estabilizar y reequilibrar mecánicamente su forma, integrando el comportamiento y adaptación de la estructura y función en todas las escalas de la morfoestructura5, induciendo cambios en la bioquímica intracelular y la expresión de genes, proceso llamado "mecanotransducción”6. 5 Maniotis AJ, Chen CS, Ingber DE. Demonstration of mechanical connections between integrins, cytoskeletal filaments and nucleoplasm that stabilize nuclear structure. Proc Natl Acad Sci U S A 94: 849–854, 1997. 6 Chondrocyte mechanotransduction: effects of compression on deformation of intracellular organelles and relevance to cellular biosynthesis. Osteoarthritis Cartilage. 2004 Dec;12(12):937-46.
  9. 9. Fuerza muscular Todo músculo y articulación en normalidad, debe ser capaz de responder asertivamente a una carga adicional sobre una contracción isométrica submáxima” DL. Las características de un músculo son la contractibilidad, elasticidad y tono muscular. La contractibilidad es definida como la capacidad de contraerse al ser estimulado disminuyendo la longitud y aumentando el grosor. La elasticidad quiere decir que si se suprime el estímulo en el músculo éste tomará nuevamente su forma inicial. Y por último la tonicidad corresponde al estado leve de contracción constante del músculo. (Gutierrez, 2004). La contracción muscular esquelética es un proceso que genera fuerza para el movimiento o resistencia a una carga. La fuerza producida por los músculos al contraerse se define como “tensión muscular”, este es un proceso activo que necesita de ATP como aporte energético. (Chicharro, 2006). De manera concordante con esto, algunos autores definen la fuerza como: 1. Relación entre el numero de puentes cruzados de miosina que pueden interactuar con los filamentos de actina”. (Goldspink ,1992). Hoy sabemos que dentro del sistema de sarcómeros uniones de titinkinasa hacen la diferencia en la disponibilidad durarnte cargas máximas y máxima deformación de sus puentes de unión, condición última directamente relacionada a la tensoActividad del sistema muscular. El alineamiento óptimo de la cadena kinética entonces es necesaria para el desarrollo óptimo de un movimiento y gesto motor.
  10. 10. 2. Un estudio de 28 sujetos con grupo control. Recibieron la técnica de activación muscular en la UST,. Demostró un incremento de más del 20 % de la capacidad de contracción del transverso del abdomen. 3. Otro estudio que contempló mujeres y hombres sanas pertenecientes a la comuna de Santiago, en una muestra total de 40 sujetos de edad entre 19 y 30 años, normopeso (IMC) y sedentarios (Según OMS) midió la fuerza explosiva del Biceps Braquial. Variación Fuerza Intervenidos Sin variación 1 Positiva 10 0 5 10 M… 15 Positiva Masculino Sin variación 10 1 4. Se registró una variación positiva por sobre los 8 Newtons promedio sobre el grupo control. De allí que el tema de la estabilidad articular no puede solo centrarse en la habilidad de incrementar la fuerza muscular, es necesario saber cuánta influencia en esa actividad de estabilización tiene la arquitectura muscular. Desde el punto mecánico, la fuerza muscular, como causa, sería la capacidad de la musculatura para deformar un cuerpo (por presión o estiramiento y/o tensión) o para modificar la aceleración del mismo; iniciar o detener el movimiento del cuerpo, aumentar o reducir su velocidad o hacerle cambiar la dirección. (Gónzalez-Badillo, 2000 a; Gónzalez-Badillo y Ribas 2002). La arquitectura muscular tiene una gran relevancia, puesto que su modificación implica variaciones mecánicas, que influyen considerablemente en el comportamiento del músculo. Algunos autores llegan a afirmar que estos cambios pueden tener más peso en la manifestación de la fuerza que, por ejemplo, el
  11. 11. porcentaje de diferentes tipos de fibras que pueda tener el músculo (Wickievicz, Roy, Powell y Edgerton, 1983, Lieber y Fridén, 2000). Interacciones Funcionales TensoActivas Biomecánica Global Alterada Inestabilidad Activación miofibrilar Inhibición Muscular alterada Pérdida Hiperacticidad Propioceptiva Restricción del Movimiento Contractura Desbalance Muscular Patrón alterado de Movimiento
  12. 12. Una mala técnica terapéutica puede provocar una mayor disfunción Una mala técnica de tratamiento de los desórdenes dolorosos de columna puede agravar los desbalances musculares. Una mala terapéutica puede originar en desbalances musculares y acciones protectoras homeostásicas negativas (Stuart McGill. Core Training: Evidence Translating to Better Performance and Injury Prevention. Strength and Conditioning Journal VOL32 . N 3. JUNE 2010). Por ejemplo la especificidad de la contractilidad aislada del transverso del abdomen no se ha demostrado en sujetos entrenados con hollowing exercises. (Kavcic N, Grenier S, McGill SM Determining the stabilizing role of individual torso muscles during rehabilitation exercises. Spine. 2004 Jun 1;29(11):1254-65). Ningún músculo del tronco en realidad domina la función y trabajo estabilizador del raquis. Sus roles cambian de protagonismo en diferentes tareas. De allí que las estrategias de intervención terapéutica y evaluación deben ser cada vez más eficientes y objetivas. En este desafío la Ultrasonografía en Tiempo Real RTU es una gran herramienta para hacer más eficiente y asertivo el enfoque terapéutico y rehabilitador del kinesiólogo, de allí que está netamente incorporado a la aplicación de KineticXer y el Concepto de Liberación TensoActiva ITARC. KINETICXER Y CONCEPTO ITARC En todo el mundo existen diversas escuelas de fisioterapia y terapias manuales, las cuales, promueven el uso de instrumentos y/o implementos con forma de gancho para liberar y provocar respuestas fisiológicas que causen la ruptura de adherencias en aquellos tejidos que se ven afectados por algún tipo de disfunción músculo-esquelética. Algunos ejemplos de dichas técnicas y las base de todas es el Gua Sha la que proviene de China, ésta técnica consiste en la aplicación de fricción tisular
  13. 13. generada desde la epidermis, todo esto con fines terapéuticos, la ficción crea pequeñas petequias transitorias y equimosis. Está técnica también es conocida como “cao gio”, que significa acuñando, raspado, y cuchareando. La aplicación de la técnica está descrita como acariciar la piel con un masaje repetido con presión y precisión, en un solo sentido por medio de un borde liso sobre un área lubricada hasta que aparezcan manchas pequeñas y se continua con este procedimiento hasta que toda el área en la que se está interviniendo este cubierta completamente. De igual forma que la mayor parte de las técnicas o terapia que manipula e penetra la superficie del cuerpo, ésta técnica estimula el tejido conectivo lo que afecta a los órganos internos. El Gua Sha es principalmente utilizada para: Tratamiento de trastornos urinarios, digestivos, ginecológicos. Tratar la rigidez, el dolor, la inmovilidad. Tratamiento de lesiones musculares y tendinosas. Tratamiento de signología respiratoria como tos y disnea provocada por la bronquitis, el asma, enfisema. Con el paso del tiempo se han desarrollado otras técnicas con nuevos nombres tales como Crochetaje, Fibrólisis Diacutánea, Graston Technique, Adherenciolisis Funcional, Concepto de Liberación Tenso Activa Instrumental (ITARC), pero a pesar de esto siguen siendo todas en base de la técnica Gua Sha que data de más de 3.000 años. El precursor de aplicación de este tipo de técnicas con diversas aplicaciones clínicas para provocar cambios en el comportamientos de los tejidos por medio de la fricción es James Cyriax (1904 – 1985), este médico británico desarrolló e instauró el término masaje transverso profundo o "movilización por fricción transversa profunda”, el cual, planteo el tratamiento por movilización en el lugar exacto de la lesión (“ni por encima, ni por debajo”) asevera que la forma de aplicación debe ser mediante una movilización por fricción y ésta se aplica de forma transversa a la estructura lesionada; deberá alcanzar las
  14. 14. estructuras profundas, las situadas debajo la piel y el tejido celular subcutáneo, se deberá llegar por lo tanto hasta músculos, tendones y los ligamentos lesionados. Sin embargo no fue hasta que Kurt Ekman, fisioterapeuta sueco, y colaborador del profesor Cyriax, masificó más tarde los estudios y aportes realizados por Carey-Loghmani de Graston Technique entre otros autores han dado forma a una gran variedad de aplicaciones terapéuticas. Ekman notó que con la mera fricción digital, muchas veces no se llegaba en profundidad y precisión a tratar en su totalidad y profundidad los daños tisulares del cuerpo humano, lo que le conllevó a la creación de un material que se ajustara de mejor manera a las necesidades que le exigía la clínica. En la actualidad ésta técnica se realiza a través de ganchos “crochet” que son fabricados por acero inoxidable, estos presentan una curvatura que permite alcanzar los diferentes y numerosos relieves anatómicos que están entre la piel y las estructuras a tratar. Los objetivos de las técnicas instrumentales son: Deshacer adherencias fibrosas y/o corpúsculos fibrosos que son producidos por depósitos cálcicos que se ubican preferentemente donde existen estancamientos venosos o periarticulares. Tratamiento de adherencias consecutivas a un traumatismo o a una intervención quirúrgica. Tratamiento de las algias inflamatorias, o no, del aparato locomotor: miositis, tendinitis, lumbalgias, pubalgias, tortícolis, fascitis plantar, síndrome del hombro doloroso. Tratamiento de neuralgias consecutivas a una irritación mecánica de los nervios periféricos: occipitalgia de Arnold, ciatalgia, neuralgia cérvicobraquial e intercostal. Tratamiento de los síndromes tróficos de los miembros: algoneurodistrofia, túnel carpiano, síndromes compartiméntales.
  15. 15. KINETICXER En Chile la técnica ITARC (Instrumental Tense Active Release Concept) es el concepto desarrollado por el Kinesiólogo y Quiropráctico David López Sánchez,, el que consta en la aplicación especifica de fricción oscilatoria con fines terapéuticos de alta frecuencia y baja amplitud sobre la piel adyacente a la zona a tratar. Si bien los primeros instrumentos fueron ganchos agresivos similares a los ya existentes en otras técnicas, estos han sido mejorados, en este mismo plano y en el caso de ITARC, el concepto desarrolló instrumentos ergonómicos denominados KineticXer, estos son mucho más seguros para el sujeto y el terapeuta, cumplen la función de todas las técnicas y para diferentes aplicaciones en un número reducido de instrumentos, mejorando y potenciando así las propiedades de la técnica con bases científicas. Los objetivos de ITARC y KineticXer son: Manipulación y deformación de los receptores neuromusculares Para activación por transducción de receptores activadores Para relajación por deformación de receptores que la inducen Para liberación de puentes de integrinas y colágeno Para efectos transductivos celulares reparadores de lesiones crónicas y liberación de Hemoxigenasa-1 Para inducir factores de crecimiento colagenogénicos y sacomero génicos terapéuticos. Drenaje Linfático Instrumental. David López DC PT www.kineticxer.com

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