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Neumonia intrahospitalaria

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Ponencia del Viernes Médico 24/feb/12. Cuerpo Médico HRA.

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  • 1. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA MIRKO VASQUEZ MORALES Doctor en Salud Publica Mg. Medicina Humana Medico Internista 24 – 02- 2012
  • 2. GUIAS ATS (1993, 2001) BTS (1993) ERS ( 1998 ) IDSA ( 1998). CDC 2000 Grupo Canadian (2000)
  • 3. ESTRATIFICACION DE RIESGO POR CLASES ATS : 2001 NAC 2004 CLASE CARACTERISTICAS I Pacientes ambulatorios SIN historia de Enfermedad Cardiopul- monar y sin factores condicionantes. II Pacientes ambulatorios CON Enfermedad Cardiopulmonar (ICC o EPOC) y/o otros factores condicionantes (riesgo de neumococo resistentes o de bacterias Gram - . III Pacientes hospitalizados en piso, con : a. Enfermedad Cardiopulmonar, y/o otros factores condicionant. b. Sin Enfermedad Cardiopulmonar y sin otros factores condicionantes. IV Pacientes admitidos en UCI : a. Sin riesgo para Pseudomona aeruginosa b. Con riesgo para Pseudomona aeruginosa.
  • 4. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA <ul><li>DEFINICION.- </li></ul><ul><li>“ INFLAMACION DEL PARENQUIMA PULMONAR CAUSADA POR UN AGENTE MICROBIANO INTRAHOSPITALARIO QUE NO SE ENCONTRBA AL MOMENTO DEL INGRESO AL HOSPITAL DENTRO DE LAS PRIMERO 72 HORAS, HASTA LOS 10 DIAS POSTERIOR AL ALTA. </li></ul>
  • 5. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA <ul><li>INCIDENCIA Y MORTALIDAD.- </li></ul><ul><li>2DO LUGAR DE MORTALIDAD </li></ul><ul><li>MORTALIDAD GLOBAL: 13 AL 18% </li></ul><ul><li>MORTALIDAD HASTA 30% EN PCTES BAJO V.M.A </li></ul>
  • 6. Mortalidad PERU 1996 – 2000 .MINSA
  • 7. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA <ul><li>ETIOLOGIA 03 FUENTES </li></ul><ul><li>1.- FLORA ENDOGENA DEL PACIENTE </li></ul><ul><li>2.-BACTERIAS DEL MEDIO AMBIENTE </li></ul><ul><li>3.- TRANSMISION CRUZADA DE BACTERIAS DE OTROS PACIENTES HOSPITALIZADOS </li></ul>
  • 8. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA <ul><li>CLASIFICACION DE LOS PATOGENOS EN LA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA </li></ul><ul><li>- N.I.H TEMPRANA SE ASOCIAN A GERMENES DE LAS N.A.C.- NEUMOCOCO + H.INFLUENZA </li></ul><ul><li>N.I.H TARDIAS SE ASOCIAN A GERMENES INTRAABDOMINALES.- KLEBSIELLA,ENTEROBACTERIAS </li></ul><ul><li>LOS ANAEROBIOS.- MICROASPIRACION </li></ul>
  • 9. <ul><li>CLASIFICACION DE LOS PATOGENOS EN LA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA </li></ul><ul><li>BACILOS GRAM NEGATIVOS </li></ul><ul><li>PSEUDOMONA AUREOGINOSA </li></ul><ul><li>ENTEROBACTERIAS </li></ul><ul><li>ACINETOBACTER SP </li></ul><ul><li>HAEMOPHILUS INFLUENZA </li></ul><ul><li>GERMENES ATIPICOS </li></ul><ul><li>MICOPLASMA PNEUMONIAE </li></ul><ul><li>CLAMIDIA PNEUMONIAE </li></ul><ul><li>LEGIONELLA PNEUMONIAE </li></ul>
  • 10. MICROBIOLOGÍA <ul><li>Etiología </li></ul><ul><li>Pseudomona A 17% </li></ul><ul><li>Klebsiella 16% </li></ul><ul><li>Stafilococo A 7% </li></ul><ul><li>E. Coli 6% </li></ul><ul><li>H Influenza 6% </li></ul><ul><li>Serratia M 5% </li></ul><ul><li>BACTERIA 80-90% </li></ul><ul><li>Gram(-) entérica y no fermentadoras 50-70% </li></ul><ul><li>Stafilococo A 15-30% </li></ul><ul><li>Anaerobios 10-30% </li></ul><ul><li>H Influenza 10-20% </li></ul><ul><li>S. Pneumoniae 10-20% </li></ul><ul><li>VIRAL 5-10% </li></ul><ul><li>FUNGICA &lt;1% </li></ul>
  • 11. Incremento MORTALIDAD Disminución Tratamiento antimicrobiano adecuado <ul><li>Rápida disminución </li></ul><ul><li>de la carga Bacteriana </li></ul><ul><li>Disminución de Respuesta </li></ul><ul><li>Inflamatoria </li></ul>Tratamiento antimicrobiano inadecuado <ul><li>Proliferación Bacteriana. </li></ul><ul><li>Selección de Mutantes Resistentes </li></ul>
  • 12. La aspiración de patógenos colonizando la orofaringe y el estómago conduce a la neumonía Aspiración Número de organismos Virulencia de organismos Defensas del pulmón Mecánica Celular Humoral Neumonía Colonización orofaringea Colonización gástrica
  • 13. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA <ul><li>CLINICA.- </li></ul><ul><li>COMPROMISO PULMONAR: </li></ul><ul><li>SINDROME ATIPICO </li></ul><ul><li>INICIO AGUDO </li></ul><ul><li>.FIEBRE SIN ESCALOSFRIOS </li></ul><ul><li>.CEFALEA </li></ul><ul><li>.MIALGIAS Y ARTRALGIAS </li></ul><ul><li>.TOS NO PRODUCTIVA </li></ul><ul><li>SEMIOLOGIA VARIABLE NO ACORDE RX PULMON </li></ul><ul><li>RX PULMON : INFILTRADOS MULTIPLES, INTERSTICIALES Y/O MULTIFOCALES </li></ul>
  • 14. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA <ul><li>COMPROMISO EXTRAPULMONAR EN NIH </li></ul><ul><li>M.PNEUMONIAE </li></ul><ul><li>ERITEMA MULTIFORME </li></ul><ul><li>ANEMIA HEMOLITICA </li></ul><ul><li>MIRINGITIS BULLOSA </li></ul><ul><li>COMPROMISO SNC </li></ul><ul><li>LEGIONELLA </li></ul><ul><li>COMPROMISO SNC </li></ul><ul><li>ALT.RENALES , HEPATICAS </li></ul><ul><li>T.H.E: GECA </li></ul>
  • 15. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA <ul><li>COMPROMISO EXTRAPULMONAR </li></ul><ul><li>S.AUREUS </li></ul><ul><li>LESIONES SUPURATIVAS DE PIEL </li></ul><ul><li>VIRUS,MYCOPLASMA Y CHLAMYDIA </li></ul><ul><li>COMPROMISO DE VIA AEREA </li></ul><ul><li>(FARINGITIS,DISFONIA Y SIBILANCIAS) </li></ul><ul><li>S.PNEUMONIAE </li></ul><ul><li>HERPES LABIAL SIMPLE </li></ul><ul><li>ANAEROBIOS </li></ul><ul><li>ENFERMEDAD PERIODONTAL </li></ul>
  • 16. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA <ul><li>METODOS NO </li></ul><ul><li>INVASIVOS </li></ul><ul><li>EXAMEN DEL ESPUTO </li></ul><ul><li>RADIOLOGICOS </li></ul><ul><li>HEMOCULTIVOS </li></ul><ul><li>INMUNODIAGNOSTICO </li></ul><ul><li>METODOS INVASIVOS </li></ul><ul><li>PUNCION TRANSTRAQUEAL </li></ul><ul><li>TORACOCENTESIS </li></ul><ul><li>PUNCION TRANSTORACICA </li></ul><ul><li>BRONCOSCOPIA </li></ul><ul><li>BIOPSIA PULMONAR </li></ul>DIAGNOSTICO: CLINICO
  • 17. EXAMENES AUXILIARES RADIOLOGÍA <ul><li>Lo más frecuente focos bronco neumónicos bilaterales </li></ul><ul><li>A veces se observa una condensación lobular o segmentaria única </li></ul><ul><li>En paciente ventilados mecánicamente Rx. Tórax puede ser normal </li></ul><ul><li>Otros: Rx. Lateral o ecografía y el TAC torácico </li></ul>
  • 18. LABORATORIO <ul><li>Leucocitosis con desviación izquierda </li></ul><ul><li>Ancianos e inmunodeprimidos hemograma puede ser normal. </li></ul><ul><li>Gasometría arterial alterada </li></ul><ul><li>Bioquímica: electrolitos </li></ul><ul><li>Función renal y enzimas hepáticas ayudan Dx. </li></ul><ul><li>Hemocultivo 2 tandas de lugares diferente, se aísla germen en el 8- 20% de los casos </li></ul>EXAMENES AUXILIARES
  • 19. <ul><li>CULTIVO DE ESPUTO PARA GERMENES COMUNES </li></ul><ul><li>MENOS UTIL </li></ul><ul><li>FALSOS POSITIVOS 88% </li></ul><ul><li>FALSOS NEGATIVOS 38% </li></ul><ul><li>DIFERENTE CAPACIDAD DE PROLIFERACION DE LAS BACTERIAS </li></ul>EXAMENES AUXILIARES
  • 20. <ul><li>HEMOCULTIVO </li></ul><ul><li>SENSIBILIDAD BAJA 15 A 30% </li></ul><ul><li>BACTERIAS AEROBIAS 8 A 14% </li></ul><ul><li>BACTERIAS AEROBIAS GRAM NEGATIVAS(8 A 14%) </li></ul><ul><li>ANAEROBIOS(4%) </li></ul><ul><li>NEUMOCOCO(20 A 30%) </li></ul><ul><li>ESTAFILOCOCO(40%) </li></ul>EXAMENES AUXILIARES
  • 21. <ul><li>INMUNODIAGNOSTICO </li></ul><ul><li>PRUEBAS NO ESPECIFICAS </li></ul><ul><li>PROTEINA C REACTIVA </li></ul><ul><li>CRIOAGLUTININAS </li></ul><ul><li>PRUEBAS ESPECIFICAS </li></ul><ul><li>DETECCION DE ANTIGENOS (ANTICUERPOS ESPECIFICOS ),ELISA,IFI. </li></ul><ul><li>DETECCION DE ANTICUERPOS (CUADRUPLICACION DE TITULOS EN FASE DE CONVALESCENCIA) </li></ul>EXAMENES AUXILIARES
  • 22. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA <ul><li>FACTORES DE RIESGO PARA NIH </li></ul><ul><li>SENILIDAD </li></ul><ul><li>PATOLOGIAS CRONICO DEBILITANTES </li></ul><ul><li>EPOC </li></ul><ul><li>ICC </li></ul><ul><li>CIRROSIS HEPATICA </li></ul><ul><li>INSUFICIENCIA RENAL CRONICA </li></ul><ul><li>ALCOHOLISMO </li></ul><ul><li>INMUNODEPRESION PARCIAL(HIV+) </li></ul><ul><li>FALTA APARENTE DE BUENA RESPUESTA A ATB EMPIRICO CORRECTO (48A 72 HRS) </li></ul><ul><li>DATOS RADIOLOGICOS SOSPECHOSOS </li></ul><ul><li>SOSPECHA DE ASPIRACION </li></ul><ul><li>PRESENTACION INICIAL MUY GRAVE </li></ul>
  • 23. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA <ul><li>CRITERIOS DE GRAVEDAD </li></ul><ul><li>INESTABILIDAD HEMODINAMICA </li></ul><ul><li>DESORIENTACION O ESTUPOR </li></ul><ul><li>TRABAJO RESPIRATORIO IMPORTANTE(FR&gt;30) </li></ul><ul><li>AFECTACION MULTILOBAR </li></ul><ul><li>DERRAME PLEURAL SIGNIFICATIVO </li></ul><ul><li>INSUF. RESPIRATORIA(PaO27FIO2 &lt;300) </li></ul><ul><li>INSUFICIENCIA RENAL AGUDA </li></ul><ul><li>LEUCOPENIA O LEUCOCITOSIS SEVERA </li></ul><ul><li>ANEMIA </li></ul><ul><li>HIPOALBUMINEMIA </li></ul><ul><li>BACTEREMIA Y SEPTICEMIA </li></ul>
  • 24. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA <ul><li>NIH DE PRESENTACION INICIAL MUY GRAVE </li></ul><ul><li>INSUF.RESPIRATORIA QUE OBLIGUE VAM </li></ul><ul><li>SHOCK </li></ul><ul><li>FRACASO RENAL QUE OBLIGUE A DIALISIS </li></ul><ul><li>COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA </li></ul><ul><li>MENINGITIS Y COMA </li></ul>
  • 25. CUANDO INGRESAR A UCI CRITERIOS MENORES Y MAYORES <ul><li>MENORES: </li></ul><ul><li>1. Fr &gt; 30/min </li></ul><ul><li>2. PaO2/FiO2 &lt; 250 </li></ul><ul><li>3. Neumonia bilateral o multilobar </li></ul><ul><li>4. PAS &lt; 90 mmHg </li></ul><ul><li>5. PAD &lt; 60 mmHg </li></ul><ul><li>MAYORES: </li></ul><ul><li>1 . Necesidad de VM </li></ul><ul><li>2. Shock séptico </li></ul><ul><li>3. Aumento del infiltrado &gt; 50% dentro de 48 hrs </li></ul><ul><li>4. Insuf Renal Aguda </li></ul>ATS1, UCI si hay 2 criterios menores y 1 mayor Niederman AJRCCM, 2001
  • 26. Patogenos Relevantes Espectro o Agentes AntimicrobianosEficaces G- =Gram negativos `R` = “resistentes G+ =Gram positivos NF =no-fermentativos anaerobios aerobicos G+ R` G+ G- NF G-Enteric `R` G- Entericos `R`G- NF Agentes Potenciales
  • 27. Clasificación de Neumonía Nosocomial SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD LEVE A MODERADA SEVERA Factores de Riesgo Factores de Riesgo NO SI INICIO TEMPRANO O TARDIO NO SI INICIO TEMPRANO INICIO TARDIO INICIO TEMPRANO O TARDIO Grupo 1 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
  • 28. TRATAMIENTO INICIAL: EMPIRICO CONSENSO A.T.S. Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 <ul><li>CEFALOSPORINAS: </li></ul><ul><li>2aG cefuroxime </li></ul><ul><li>3aG Ceftriaxona </li></ul><ul><li>4aG Cefepime </li></ul><ul><li>B lactam/ </li></ul><ul><li>inhibidor B lactamasa </li></ul><ul><li>Clindamicina </li></ul><ul><li>Vancomicina </li></ul><ul><li>Eritrom+-RMP </li></ul><ul><li>Gabapentenos </li></ul><ul><li>GABAPENTENOS o QUINOLOLAS más: </li></ul><ul><ul><li>PNC antipseudomona </li></ul></ul><ul><ul><li>B lactam/ </li></ul></ul><ul><ul><li>Ceftazidime o </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefoperazona </li></ul></ul><ul><ul><li>Aztreonam </li></ul></ul><ul><ul><li>Vancomicina </li></ul></ul>
  • 29. &nbsp;
  • 30. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO <ul><li>RECOMENDACIÓN ES - ATS </li></ul><ul><li>7 a 10 días para infecciones causadas por: NIH TEMPRANOS H.Influenzae, S. Pneumoniae </li></ul><ul><li>14 a 21 días para infecciones graves NIH TARDIAS causadas por Bacilos Gram Negativos. </li></ul>
  • 31. PROFILAXIS <ul><li>Manipular y mantener en forma adecuada los equipos de terapia respiratoria </li></ul><ul><li>- No transferirse de un enfermo a otro </li></ul><ul><li>- Limpiarlos adecuadamente cada 24 h </li></ul><ul><li>- Utilizar agua estéril para el llenado de sus </li></ul><ul><li>depósitos. </li></ul><ul><li>Actuar conta los mecanismos etiopatogéni </li></ul><ul><li>co de microaspiración y macroaspiración de </li></ul><ul><li>contenido orofaringeo . </li></ul><ul><li>- Evitar en lo posible instrumentación de las </li></ul><ul><li>vías aéreas </li></ul><ul><li>- Evitar fármacos deprime nivel conciencia </li></ul>
  • 32. PROFILAXIS <ul><li>Impedir la transmisión de microorganismos de un paciente a otro </li></ul><ul><li>- Lavado de mano del personal sanitario que atiende a los enfermos- </li></ul><ul><li>-Aspiración de secreciones respiratorias de los pacientes intubados o traqueotomizados con sondas estériles y desechables </li></ul><ul><li>-Actuar contra la colonización gástrica manteniendo una relativa acidez del pH gástrico </li></ul>
  • 33. &nbsp;

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