Uso racional y ambulatorio de antibioticos marco
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Uso racional y ambulatorio de antibioticos marco Uso racional y ambulatorio de antibioticos marco Presentation Transcript

  • “USO RACIONAL Y AMBULATORIO DE ANTIBIOTICOS” Dr. Zaninovic Marco A. Curso de Post-Grado en ClÍnica Médica FEBRERO-2014 Marcozaninovic@hotmail.com 1
  • Historia… EL COMIENZO DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA TIENE UN NOMBRE DE IMPORTANCIA CAPITAL 2
  • “EL MAYOR PELIGRO, ES QUE LA GENTE CONSUMIRA ANTIBIOTICOS MUY FRECUENTEMENTE, A DOSIS MUY BAJAS, DE MODO QUE EN VEZ DE ERRADICAR LOS MICROBIOS, DESARROLLARÁ UNA POBLACION DE ORGANISMOS RESISTENTES, Y ENTONCES SEREMOS INCAPACES DE TRATAR LA NEUMONIA CON PENICILINA.” En: New York Times, 1945 The antibiotic paradox por S. Levy. 3
  • PATRONES DE RESISTENCIA Estafilococo Aureus resistente a penicilina Década 40 1950 Década 60 Con la aparición de Vancomicina emergen BGN resistentes a múltiples ATB. Comienza una intensa investigación de nuevas cefalosporinas, que dio lugar al surgimiento de la 2, 3, y 4 generación de las mismas. 1970 1980 Resistencia de estafilococo a meticilina. 1990 Nueva oleada de resistencia de BGP: • Enterococo R. a Vancomicina • Neumococo R. a penicilina • S.A.M.R • Estafilococo R. a glucopéptidos 4
  • 1. ¿Necesita el paciente realmente un ATB? ¿Hay evidencia clínica y de laboratorio de infección bacteriana? 2. ¿Es el agente causal sensible al ATB elegido? 3. ¿Son las dosis y la vía de administración las correctas? 4. ¿Se ha ajustado la dosis según el IMC, filtrado glomerular y la función hepática? 5. ¿Alcanza el ATB concentraciones útiles en el sitio de infección? 6. ¿Se han resuelto factores mecánicos asociados a la infección como drenaje de abscesos, etc? 7. El tiempo de administración ¿es el adecuado? 8. Uso profiláctico ¿se justifica?; en profilaxis quirúrgica ¿se inició antes de la operación y se suspendió no más allá de 24 hs del posoperatorio? 9. ¿Existen interacciones con otras drogas que determinen antagonismo con el antimicrobiano utilizado? 10. Asociación de ATB ¿son imprescindibles? ¿son racionales? 5
  • No prestar atención a estos puntos será determinante de: a. Infecciones de más difícil tratamiento tanto intra como extra-hospitalarias. b. Necesidad de ATB más modernos con el desarrollo de nuevas resistencias. c. Requerimiento de asociación de fármacos. d. Prolongación del tiempo de internación. e. Aumento del riesgo de complicaciones no infecciosas (tromboembólicas, metabólicas, etc). f. Aumento de los costos de atención médica. 6
  • INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS USO RACIONAL Y AMBULATORIO DE ATB INFECCIONES URINARIAS INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS 7
  • INFECCIONES REPIRATORIAS ALTAS (IRAS) FARINGOAMIGDALITIS EL 80 % Virales (Adenovirus, Rinovirus, Coronavirus, Epstein Barr, Coxsackie).  El 15 a 20 % Bacterianas (Streptococo Grupo A). 8
  • METODOS DIAGNOSTICOS: • CULTIVO DE UN EXUDADO DE Estándar): la SI FAUCES (Gold muestra se obtieneINFORMADO FAUCES ES por torulado de ambas CON H. INFLUENZAE, amígdalas y pared posterior de la faringe. NEUMOCOCO O BACILOS Sensibilidad del 90-95 NO DEBEN NEGATIVOS %. JERARQUIZARSE YA QUE • TEST RAPIDOS: detección de antígenos CARECEN DE ROL estreptocócicos. Sensibilidad del 80-90 %. PATOGENICO 9
  • ESTADO DE PORTADOR paciente asintomático + cultivo positivo Bajo riesgo de enfermedad e improbable transmisión a contactos. 10
  • CULTIVO POST TRATAMIENTO 11
  • TRATAMIENTO: 4 RAZONES: Mejoría clínica más rápidamente. Evitar complicaciones supurativas. Prevenir complicaciones no supurativas. Disminuir la probabilidad de diseminación (deja de contagiar 24 hs posteriores al inicio del tratamiento). 12
  • ANTIBIOTICO DOSIS DURACION PENICILINA V Niños: 250 mg. c/ 8-12 hs. 10 días Adultos: 250 mg. c/ 6-8 hs. 500 mg. c/ 12 hs. 10 días Niños: 50-80 mg/kg/día c/ 8 hs. Adultos: 500 mg. c/ 8 hs. 10 días 600.000 U (< 27 kg.) 1.200.000 U (> 27 kg.) 1 dosis ERITROMICINA 40 mg/kg/día c/ 6-12 hs. 10 días AZITROMICINA 5-15 mg/kg/día c/ 24 hs. 5 días CLARITROMICINA 15 mg/kg/día c/ 12 hs. 10 días CEFUROXIMA AXETIL 20-30 mg/kg/día c/ 12 hs. 13 10 días ORAL AMOXICILINA INTRAMUSCULAR PENICILINA BENZATINICA ORAL (alergia a penicilina)
  • FARINGOAMIGDALITIS RECURRENTE 3 EPISODIOS EN 6 MESES TRATAMIENTO: Penicilina 50.000 U/kg/día c/12 hs 10 días y Rifampicina 20 mg/kg/día c/12 hs desde el 5° al 10° día. Macrólidos por 5 días. Inhibidores de Betalactamasas 10 días. Clindamicina 20-30 mg/kg/día c/8 hs 10 días. 14
  • OTITIS MEDIA AGUDA • AGUDA: < 3 semanas. DE RIESGO FACTORES • SUBAGUDA: 3  Menoresa 3 2 años semanas de meses.  Sexo • CRONICA: > 3 meses.masculino  Asistencia a guarderías  Polución ambiental  Tabaquismo ETIOLOGIAS: Ausencia de lactancia • NEUMOCOCO (20-40 %). materna  Factores genéticos • H. INFLUENZAE (10-30%). • M. CATARRHALIS (5-15%). 15
  • TRATAMIENTO: AMOXICILINA (de elección). • Niños: 80 mg/kg/día c/ 8 hs. por 10-14 días. • Adultos: 500 mg c/ 8 hs. por 10-14 días AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO. (resistente) – Niños: 40 mg/kg/día c/ 8 hs. por 10-14 días – Adultos: 500/125 mg c/ 8 hs. por 10-14 días 16
  • CEFIXIMA: 8mg/kg/día c/ 12-24 hs por 10-14 días.  ERITROMICINA: 50 mg/kg/día c/ 6 hs por 10-14 días. TMS: 8/40 mg/kg/día c/12 hs por 10-14 días. AZITROMICINA: 10 mg/kg/día 17
  • COMPLICACIONES  INTRATEMPORALES: – Perforación timpánica – Mastoiditis – Laberintitis – Parálisis facial – Colesteatoma  INTRACRANEALES: – Meningitis – Absceso epidural – Empiema subdural – Absceso cerebral 18
  • OMA RECURRENTE 3 episodios en 6 meses o 4 en un año. PROFILAXIS: Amoxicilina: 20 mg/kg/día 1 dosis diaria vespertina por 6 meses. TMS: 20/4 mg/kg/día 1 dosis diaria vespertina por 6 meses. 19
  • SINUSITIS: ETIOLOGIA: AGUDAS: • Neumococo (30-40 %). • H. Influenzae. • M. Catarrhalis  CRONICAS: • S. Aureus • Anaerobios 20
  • TRATAMIENTO: • Antihistaminicos V.O. • ATB: – Amoxicilina por 14-21 días (de elección). – Amoxicilina-Ac. Clavulánico por 14-21 días. – Claritromicina por 14-21 días. – Azitromicina por 5 días. 21
  • NEUMONIAS AGUDAS  Primer causa de muerte de origen infeccioso en el mundo. Incidencia que oscila entre 5 y 20 casos por cada mil personas año.  Presenta elevada mortalidad. Hasta 40% en los que requieren internación en UTI.  Diferentes Sociedades Científicas han propuesto LAS GUÍAS DEBEN SER ANALIZADAS ADAPTADAS recomendaciones terapéuticasYy guías de manejo NUESTRA de NAC, que Avarían SITUACIÓN LOCAL. en su respaldo científico, complejidad, énfasis microbiológico, ETC. 22
  • DIAGNOSTICO: 1. Síntomas y signos compatibles. 2. Radiografía de Tórax y otros (cultivo de esputo, HC X 2, pruebas serológicas*, TAC, etc.)CAUSAS DE RX DE TORAX NORMAL EN PACIENTES CON NAC (FALSOS NEGATIVOS). 1- ENFISEMA PULMONAR 2- NEUTROPENIA FEBRIL 3- INFECCION POR PNEUMOCISTIS JIROVECI 4- DESHIDRATACIÓN 5- DIAGNÓSTICO TEMPRANO 23
  • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 1. Bronquitis Aguda. 2. Exacerbación aguda de bronquitis crónica. 3. Insuficiencia Cardiaca. 4. Embolia Pulmonar. 5. Neumonitis por radiación. 24
  • ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y SITIO INICIAL DE ATENCION. ¿DEBEMOS INTERNARLO AMBULATORIAMENTE? O PODEMOS TRATARLO CASO CLINICO N° 1: Paciente de 25 años, varón, sin antecedentes de jerarquía, que consulta por cuadro de 3 días de evolución caracterizado por T° 38C°, tos con expectoración mucopurulenta. Ex físico: TA 120/70, T° 37,5C°, Sat 02 96% (0,21%), FR 24/min, FC 98 Latidos/min. Ex neurológico sin particularidades. CASO CLINICO N° 2: Paciente de 66 años, varón, antecedentes de DBT, erisipelas a repetición, eccema microbiano crónico por el cual cursó internación el 11/13, en tratamiento con 60 mg de dexametasona por sospecha de neuritis óptica. Consulta por cuadro de 3 días de evolución de registros febriles, astenia, tos con escasa expectoración. Ex físico: TA 85/50, T° 39C°, Sat 02 89% (0,21%), FR 32/min, FC 140 Latidos/min, BEBA si ruidos agregados , RNSL, tendencia al sueño. Laboratorio: GB 22.000 (89/1/0/10/0), Hipoxemia, LDH 1000. 25
  • ¿DEBEMOS INTERNARLO AMBULATORIAMENTE? O PODEMOS TRATARLO En la decisión de hospitalizar a un paciente con NAC deben incluirse factores como la escasez de recursos asistenciales y los costos del tratamiento. Capacidad de adherencia al plan ATB. Se cuenta con dos conjuntos de criterios: 1- Score CURB-65: C: Confusión U: Nitrógeno ureico > 19 mg/dL. R: FR > 30/min. B: PAS < 90 mmHg o PAD <60 mmHg. 65: > de 65 años. Puntaje 1 1 1 1 1  0 - 1 Ambulatorio  2 Internación  3 o más internación y considerar UTI. 26
  • 27
  • Paciente con NAC SI ¿Tiene más de 50 años? NO Otros factores: ¿Tiene alguna de las siguientes condiciones coexistentes? • - Enfermedad neoplásica HIV • - Enfermedad hepática ambulatorio Falla previa a tratamiento • Intolerancia oral - ICC • Socioeconómicos - ACV - IRC Consideraciones especiales: • Embarazadas (complicaciones hasta 50%) NO • Complicaciones supurativas por contiguidad o a ¿Tiene alguno de los siguientes hallazgos en el examen físico? distancia (absceso pulmonar, empiema, meningitis, - Alteración del nivel de conciencia etc) - FR > 30/min • Ancianos SI SI - P.A.S < 90 mmHg - T° < 35°C o > 40° C - FC > 125 latidos/min NO Riesgo Clase I SI Riesgo Clase II, III o IV 28
  • Criterios menores: TAS < 90 mmHg PAFI (PaO2/ FiO2) < 250 NAC GRAVE: 2 de 3 criterios menoresRx de de 2 compromiso multilobar en o 1 Tórax criterios mayores. Criterios mayores: necesidad de VM shock séptico (Sensibilidad de 78%, especificidad de 94%, valor predictivo positivo de 75% y valor predictivo negativo de 95%). 29
  • EN PERSONAS JÓVENES CON NEUMONÍA GRAVE Y EPIDEMIOLOGÍA COMPATIBLE DEBEN CONSIDERARSE ALGUNA INFECCIÓN ASOCIADA A HIV, EL SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS Y LA LEPTOSPIROSIS. 30
  • 31
  • TRATAMIENTO 32
  • SENSIBILIDAD PARA PENICILINA DEL NEUMOCOCO: • CIM < 1 ug/mL SENSIBLE • CIM < 2 ug/mL SENSIBILIDAD INTERMEDIA • CIM > 4 ug/mL RESISTENTE Factores de riesgo para adquirir S. pneumoniae Estos últimos, suelen ofrecer otros ATB resistente a penicilina:resistencia a90% por lo como macrólidos en 60% y cotrimixazol alternativas terapéuticas. • Edad que no son de 65 años son útiles. y mayorfluoradas (levofloxacina) Doxiciclina quinolanas • Uso de betalactámicos pueden ser útiles 3 meses en los últimos Sensibilidad intermedia: betalactámicos a dosis más altas que las usuales (ej • Alcoholismo4 gr/día EV.) ceftriaxona • Terapia inmunosupresora se debe a la IMPORTANTE: la resistencia no producción de betalactamasas, sino a cambios en la estructura a niños en guarderias • Exposición de PLP en la superficie bacteriana, por lo o jardines cual no debe utilizarse amoxicilina o ampicilina infantiles a un inhibidor de betalactamasas. asociada 33
  • 34
  • 35
  • 50 - 60% INFECCIONES URINARIAS tienen IU a ♂ lo largo de su vida ♀ 1º año Anomalias congénitas Raras Edad escolar Raras 1% Adulto joven (20 años) Raras 5% inicio relaciones sexuales, embarazo 50-70 años Enf prostáticas, manipulaciones urológicas >10% bacteriuria asintomática Ancianos con enf. crónicas u hospitalizados > 25% de bacteriuria asintomática La importancia de las IU radica no sólo en su frecuencia, sino también en el riesgo de originar bacteriemia, lesión renal progresiva e irreversible y recurrencias. Su tratamiento y profilaxis a menudo difícil. 36
  • ETIOLOGIA • Escherichia Coli 80% • • • • • • Predisponen a la formación de cálculos de estruvita. Proteus y Klebsiella Infecciones recidivantes, asociadas a manipulación, sondas, cálculos u obstrucción Enterobacter, urológicas. Serratia y Pseudomonas Staphylococcus saprophyticus Nefrolitiasis, sometidos a instrumentación o cirugía Staphylococcus aureus anterior. Chlamydia trachomatis Síntomas urinarios, orina estéril, piuria. Neisseria gonorrhoeae y HVS Prostatitis aguda, PNF • U. urealyticum y Mycoplasma hominis • Adenovirus • Candida respectivamente. Cistitis hemorrágica aguda DBT, sonda 37
  •       FACTORES DEL HUESPED ♀: Uretra corta y próxima al ano, Relaciones sexuales. ♂: coito anal (activo). Embarazo: 2-8 % IU (20-30% PNF). Obstrucciones: tumores, estenosis, cálculos. Disfunción vesical neurogénica: lesión medula espinal, tabes dorsal, esclerosis múltiple, DBT. Reflujo Vesicoureteral. 38
  • INFECCIONES URINARIAS I.U. BAJAS I.U. ALTAS PIELONEFRITIS CISTITIS PROSTATITIS URETRITIS ABSCESOS INTRARENALES PERINEFRICOS 39
  • 40
  • DIAGNOSTICO: 1- Historia y exámen físico. 2- Orina completa (sedimento). 3- Urocultivo: •Infección complicada  105 UFC/mm3 en una muestra adecuada de orina. •Síntomas Atípicos  102 a 104 UFC/mm3 en pacientes sintomáticas y en •Síntomas persistentes después del TTO hombres. •Reaparición de los síntomas en menos de un mes 5 10deUFC/mm3 de varias sepas indican contaminación. haber terminado un TTO ATB por una IU previa 41
  • TRATAMIENTO • Tratamiento estándar. • Mejor relación costo efectividad. • Cuando existe resistencia al cotrimoxazol superior al 20% están indicadas las fluoroquinolonas. 42
  • Cistitis Aguda Complicada Ciprofloxacina 500 mg/ 12hs o 1 gr/Día VO Levofloxacina 500 mg/Día VO Ceftriaxona 1 gr EV Gentamicina 3-5 mg/kg EV Ampicilina 1 gr/ 6hs EV o Amoxicilina 500 mg/ 8hs Vo No es necesario Urocultivo de control. 7 a 14 días 43
  • PIELONEFRITIS TRATAMIENTO AL CEDER EL CUADRO FEBRIL LUEGO DE 48 A 72 HS DEL INICIO DEL TRATAMIENTO ATB ADECUADO, SE DEBE ROTAR A V.O. 7 a 14 días Medidas de soporte DE PERSISTIR LA FIEBRE O SINTOMAS •Enfermedad severa con Tº elevada. CLINICOS DEBERIA CONSIDERARSE:7 a 14 días y Ambulatorio  ECOGRAFIA Obstrucciones, debilidad marcada. o internación •Dolorotras abscesos u •Intolerancia  TAC complicaciones. oral. •Sospecha de incumplimiento del TTO ATB •Embarazo 44
  • BACTERIURIA ASINTOMÁTICA LOS PACIENTES CON RIESGO DE SECUELAS POR ESTE CUADRO QUE DEBEN SER TRATADOS SON:  2-7% desarrollan B.A. Si no son tratadas evolucionan a cistitis 1. INMUNOCOMPROMETIDOS en un tercio, y de éstas el 30-50% hacen PN, aumentando el riesgo de parto prematuro, bajo peso fetal, retardo mental. 2. AQUELLOS CON ANORMALIDADES ANATOMO-FUNCIONALES DEL ÁRBOL  Urocultivo sistemático a las 12 y 16 semanas de URINARIO gestación.  Urocultivo +: 7-10 dias de tratamiento con: 3. EMBARAZADAS • Cefalexina 250 mg cada 6 hs • QUE DEBEN SER SOMETIDOS A hs 4. HOMBRES Y MUJERESNitrofurantoina 50-100 mg cada 6INSTRUMENTACIONES • Amoxicilina/clavulánico 250 mg cada 6 hs. UROLÓGICAS O A COLOCACIÓN DE PRÓTESIS (ORTOPÉDICAS, CARDÍACAS,  El 5% sufren ETC). PERMITE UNA REDUCCIÓN Infecciones urinarias recurrentes, esta CONSIDERABLE DE MORBILIDAD POSOPERATORIA. indicado el uso de nitrofurantoina o cefalexina en dosis única nocturna durante todo el embarazo. 45
  • “ANTIBIOTICOS EN EL EMBARAZO” CATEGORIA A- Sin riesgo fetal humano sobre la base NO HAY de estudios humanos controlados. B- Sin riesgo fetal humano; posible Betalactámicos e evidencia de toxicidad fetal en betalactamasas animales.  Eritromicina  Azitromicina  Ácido nalidíxico  Clindamicina  Metronidazol *  Sulfonamidas **  Anfotericina B inhibidores de C- Riesgo fetal humano desconocido o  Carbapenems definitiva evidencia de toxicidad en  Gentamicina animales.  Claritromicina  Trimetroprima * Vancomicina D- Riesgo fetal humano conocido; uso  Aminoglucósidos justificado sólo si no se dispone de  Tetraciclinas*** alternativas.  Fluoroquinolonas X- Riesgo fetal mayor, contraindicado su uso en embarazo 46
  • INFECCION DE PIEL Y PARTES BLANDAS Existen diferentes entidades infecciosas que involucran piel y partes blandas. Pueden ser muy severas, con una mortalidad global de 20-40% en las fascitis necrotizantes y de hasta un 80% para las miositis estreptocóccicas. 47
  • 48
  • EN LA MITAD DE LOS CASOS, ESTOS SIGNOS SUGESTIVOS DE PROCESOS GRAVES SUELEN SER POCO RECONOCIDOS (“FALTA DE ALERTA”), GENERANDO DEMORAS EN LA RESOLUCION MEDICA Y QUIRURGUICA E INCREMENTANDO LA MORBIMORTALIDAD. 49
  • IPPB por SAMR-AC  Lesión maculopapular. Espectro clínico: • Impétigo • Foliculitis • Celulitis (25-50%) • Abscesos (50-75%) • Piomiositis • Fascitis necrotizante • Shock séptico • Tromboflebitis de extremidades • Síndrome de piel escaldada 50
  • SAMR DROGAS DOSIS ADULTOS NIÑOS COMENTARIOS VANCOMICANA 15 mg/kg EV c/ 12 hs TEICOPLANINA 6mg/kg c/ 12 hs por 3 EV-IM dosis, luego 6 mg/kg c/ 24 hs LINEZOLIDA 600 mg EV o VO c/ 12 hs Demostró ser superior a vancomicina en un ensayo clínico abierto (solo SAMR). DAPTOMICINA 4 MG/KG EV c/ 24 hs Es la más usadas en el tratamiento de IPPB por SAMR. No inferior a vancomicina. Opción en pacientes con intolerancia o falla a glucopéptidos; controlar CPK por miopatía. 51
  • SAMR DROGAS DOSIS ADULTOS NIÑOS COMENTARIOS TIGECICLINA 100 mg EV carga, luego Amplio espectro 50 mg EV c/ 12 hs bacteriostático TRIMETROPRIMASULFAMETOXAZOL 1-2 comprimidos de Bactericida. No usar si 800/160 mg c/ 12 hs se sospecha infección por S. Pyogenes. TETRACICLINAS (MINOCICLINA DOXICICLINA). 100 mg V.O. c/ 12 hs Bacteriostáticas. 300 mg V.O. c/ 8-12 hs No aprobado para infección por S. Aureus. Util como agregado a Blactámicos o vancomicina en infecciones protésicas tempranas. RIFAMPICINA Y 52
  • IMPETIGO: • CEFALEXINA 250 mg c/ 6hs • CEFADROXILO 500-1000 mg c/ 12 hs • AMOXICILINA/AC. CLAVULANICO 875/125 C/ 12 hs • ERITROMICINA 250-500 mg c/ 12 hs. • AZITROMICINA 1 día 500 mg, luego 250 mg día por 4 días. • CLINDAMICINA 150-450 mg c/ 6 hs. 53
  • SAMS DROGAS DOSIS ADULTOS NIÑOS COMENTARIOS CEFALOTINA (1G) 1-2 gr EV c/ 6 hs Las más utilizadas, bajo costo. CEFAZOLINA (1G) 1-2 gr EV c/ 8 hs Idem. CEFALEXINA (1G) 500-1000 VO mg c/6-8 hs En IPPB leves CEFADROXILO (1G) 500-1000 mg VO c/ 12 hs Idem. CEFACLOR (2G) 250-500 mg VO c/ 8 hs CEFUROXIMA (2G) 125-500 mg V0 c/ 12 hs Mayor costo CEFTRIAXONA (3G) 1-2 gr EV/IM c/ 24 hs Util en tratamiento ambulatorio de consolidación. CLINDAMICINA 600-900 mg EV c7 6-8 hs Bacteriostática; alternativa en alérgicos a Blactámicos; no debe usarse en cepas con resistencia inducible por eritromicina. 54
  • INFECCIONES NECROTIZANTES DE PPB MIXTAS AMPICILINA/SULBACTAM + CLINDAMICINA + CIPROFLOXACINA 1,5-5 gr EV c/ 6 hs 600-900 mg EV c/ 6-8 hs 400 mg EV c/ 12 hs IMIPENEM/CILASTATINA 500-1000mg EV c/ 6 hs MEROPENEM 1000 mg c/ 8 hs PIPERACILINA/TAZOBACTA M 4,5 gr c/ 6 hs ERTAPENEM 1 gr EV c/ 24 hs CEFTRIAXONA + METRONIDAZOL CLINDAMICINA Streptococcus pyogenes y PENICILINA G + Clostridium spp CLINDAMICINA 1.2 gr EV c/ 12 hs O 500 mg EV c/ 6-8 hs 600-900 mg EV c/ 6-8 hs 2-4 MUI EV c/ 4 hs 600-900 mg EV c/ 6-8 hs 55
  • ATB CON BIODISPONIBILIDAD SIMILAR VÍA ORAL Y ENDOVENOSA:  AMOXICILINA  DOXICICLINA  MINOCICLINA  COTRIMOXAZOL  AZITROMICINA  METRONIDAZOL  CLORANFENICOL  LEVOFLOXACINA CIPROFLOXACINA CLINDAMICINA 56
  • TERAPÉUTICA CLÍNICA ROSARIO 57
  • 58
  • 59