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    Salud Renal Salud Renal Presentation Transcript

    • SALUD RENAL Dr. Osvaldo Rodenas
    • HISTORIA• 1969: La SAN generó un debate sobre aspectos socio-económicos de la diálisis crónica.• 1971: Se aceptó como práctica médica HD en agudo.• 1976: HD crónica en el nomenclador nacional, obligando a su cobertura.• 1977: Ley de Transplantes• 1978: CUCAI• 1983: Ley de diálisis reglamentada en 1986.
    • Todo esto quiere decir que en 1986 la Argentina había asegurado coninstrumentos jurídicos, la cobertura asistencial del estadío final de la IRC, pero no había un abordaje integral e integrador de la enfermedad renal en estadíos precoces.
    • A partir de ese año, con diferentes actores, se comenzó con una incipiente aproximación a la prevención con un Plan de Prevención y Asistencia de la IRC que se llamo PAIR, quefue discutido en el 7mo Congreso Argentino deNefrología. Poco tiempo después, La Sociedad Latinoamericana creo el Comité para elDesarrollo y los Problemas Nacionales con sus Subcomités de Salud Renal y datas que comenzaron a generar inquietudes compartidas por todos los países de la región (propuesta de un modelo sustentable y sostenible de salud renal).
    • • 20/09/04: Convenio de Cooperación entre SAN, CADRA y APE.• 22/09/04: Se aprueba el Programa de Salud Renal para la población de agentes de seguro de salud. Resolución 11300/04 de APE.• CAPS-R: Centros de Atención Primaria de Salud Renal.• 16/10/08: Se sanciona la ordenanza en Rosario que crea el Plan de Acción Integral de Salud Renal.• 10 de marzo: Día Mundial Del Riñón. Argentina, Uruguay, Chile, Paraguay, se celebra el segundo jueves de mayo.
    • El mundo transita una nueva epidemia, son las enfermedades crónicas no comunicables:• Diabetes, hipertensión, • Para el 2020 serán la enfermedad principal causa de cardiovascular, enferm discapacidad y la edad renal crónica. mayor carga la Según la OMS son soportarán los países responsables del 60% en vías de desarrollo de las muertes en el que son los que mundo y constituyen con las enfermedades efectivamente, tienen reumáticas y menos recursos. depresión, el principal gasto en salud.
    • La enfermedad renal crónica, presenta una elevaba morbimortalidad como consecuenciade la enfermedad cardiovascular asociada. Hoy más de 2 millones y medio de personas en el mundo necesitan tratamiento dialítico otransplante (esto se ha duplicado en los últimos 10 años y sigue un ascenso importante), esto por lo tanto, implica un aumento en el costo de la salud. En Latinoamérica la DBT es la primera causa de ingreso a diálisis (más del 30%).
    • Se debe establecer una nueva relación entre la nefrología clínica y la salud pública• La medicina basada en la evidencia, las propuestas de referencia y contrareferencia ordenan el tránsito de pacientes y controlan la morbimortalidad de los enfermos cardiovasculares, renales y endocrinometabólicos que hoy se observa como consecuencia indeseable a la carencia o inoportuna intervención del equipo de salud especializado y cuyo correlato es la inevitable generación de aumento de costos indirectos y ocultos de prestación que desfinancian los sistemas de salud.
    • Situación de la ERC en la Argentina• Más de 25.000 pacientes en diálisis.• Prevalencia de 600 pacientes por millón.• Crecimiento en los últimos 10 años: del 6% al 8% por año.• El costo total: más de 1.500 millones de pesos por año.• Los sistemas de salud detectan parcialmente la diabetes tipo 2 y la hipertensión arterial y los pocos detectados no llegan a las metas terapéuticas establecidas.• Las estrategias terapéuticas no son efectivas para preveer complicaciones, sobre todo cardiovasculares y renales.
    • La principal causa de muerte de los pacientes en etapa prediálisis y diálisis es la enfermedad cardiovascular.• Los factores de riesgo de progresión de la enfermedad renal son los mismos que para esta y no solo la diabetes y la hipertensión son tratables, sino el cigarrillo, la obesidad, el sedentarismo, la dislipemia y la albuminuria.
    • El deterioro de la función renal es un factor de riesgo cardiovascular, que comienza en IFG apenas por debajo de lo normal y que llega a ser 15 veces mayor con IFG de 15.En la enfermedad renal, además, hay que agregarcomo factores de riesgo la anemia, lahiperfosfatemia, el estrés oxidativo, la inflamacióncrónica y los quelantes del calcio. Todos factores modificables con adecuado manejo clínico
    • La prevalencia de diabetes en la población de Argentina es entre el 5% y el 7,7%• Se considera • La hipertensión que en pocos arterial se considera con años el 10% una de la población prevalencia será diabética. entre el 28% y el 35%.
    • Todo lo expresado demuestra la necesidad de un programa de detección y prevención• Todos los programas son verticales•Debemos tener programashorizontales que permitan ladetección de todos los factores deriesgo, sobretodo, teniendo en cuentael envejecimiento de la población engeneral y en Latinoamérica.
    • Proteinuria y riesgo cardiovascular• El estudio PREVEND mostró una relación directa lineal, inclusive en albuminurias consideradas normales (entre 15 y 29 mg por día)•Si superaba los 300 mg por día era 6 veces mayor•En pacientes no diabéticos que requierenangioplastia o stent, el 78% tiene IRCdemostrable
    • Las evidencias médicas en la salud pública sugieren que una sola estrategia de intervención, sin una sistematización en el seguimiento, es muy poco probable que sea eficiente.
    • El Programa de Salud Renal en su componente de atenciónprimaria, vincula las estrategias de intervención de los programas relacionados a las enfermedades crónicas no transmisibles, tales como:DBT, HTA, displipemias, enfer medad cardiovascular en su conjunto, etc
    • Con una visión integradora, uno hablaría de: enfermedad cardiovascular renal y endocrinometabólica
    • La enfermedad renalpermanente puede ser vista como un emergenteunificador de las alteraciones del síndrome plurimetabólico y de la lesión del endotelio vascular.
    • Enfermedad vs. Insuficiencia Renal Crónica La enfermedad renal crónica (ERC) incluye todas aquellas condiciones con daño crónico del riñón independiente de la causa básica que lo provocó con FG normal, elevado o disminuido La insuficiencia renal crónica (IRC) se define por el filtrado glomerular < 60 ml/min Por un período mayor de 3 meses (criterio de cronicidad) Am J Kidney Dis 2002: 39, (Suppl 1), S1-266
    • Enfermedad Renal Crónica Marcadores de Daño Renal• Las anormalidades estructurales y funcionales del riñón son definidas por la presencia de alteraciones patológicas o marcadores de daño, que incluyen:  anormalidades de la sangre (creatinina sérica)  anormalidades en análisis de orina (proteinuria, hematuria, microalbuminuria)  o en los estudios de imágenes
    • Clasificación en Estadios de la Enfermedad Renal Crónica Complicaciones Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5 Daño Renal Daño Renal Severa ↓ Falla y Función Renal y Leve ↓ Moderada ↓ Función Renal Normal o ↑ Función Renal Función Renal Renal AvanzadaGFR 130 90 60 30 15 0 Tratamiento Años: ¿3.......40? Sustitutivo Síndrome urémico National Kidney Foundation, 2002
    • ¿Porque Buscar laEnfermedad Renal Crónica en Estadios Tempranos ? Relación Entre la ERC y Riesgo Cardiovascular
    • Mortalidad Prematura de la ERC cualquier causa / 100 personas año Tasa ajustada de muerte de 14,14 14 12 11,36 10 entre 1.120.295 adultos de acuerdo al FG 8 RR para muerte de cualquier causa 6 4,76 7 5,9 4 (5,4-6,5) 1,08 6 2 0,76 5 0 3,2 > 60 45-59 30-44 15-29 < 15 4 (3,1-3,4) 3 1,8 1,2 (1,7-1,9) 2 (1,1-1,2)Nº eventos 25803 11569 7802 4408 1842 1,00 1 0 > 60 45-59 30-44 15-29 < 15 Go AS et al NEJM 351:1296-1305,2004 IFG estimado (ml/min/1,73 m2)
    • La ERC predice eventos Cardiovasculares Cardiovasculares / 100 personas año Tasa ajustada de Eventos 40 36,60 35 30 entre 1.120.295 adultos de acuerdo al FG 25 21,80 RR para Eventos Cardiovasculares 20 15 4 3,4 11,29 (3,1-3,8) 10 2,8 2,11 3,65 2,6-2,9) 5 3 2,0 0 (1,9-2,1) > 60 45-59 30-44 15-29 < 15 2 1,4 (1,4-1,5) 1,00 1Nº eventos 73108 34690 18580 8809 3824 0 > 60 45-59 30-44 15-29 < 15 Go AS et al NEJM 351:1296-1305,2004 IFG estimado (ml/min/1,73 m2)
    • Riesgo Relativo de Muerte Acorde a Función Renal < 45 n = 1644 Valiant Study: (nº 14.527 pacientes con IAM complicado por ICC)Riesgo Relativo CV Análisis Univariado: Cada 10 ml/min/1,73 m2 de pérdida de FG aumenta el RR un 10%. Índice de Filtrado Glomerular Estimado (ml/min/1,73 m2)Anavekar NS y col. N Engl J Med, 351:1285-1295,2004
    • Información aportada porEstudio Poblacional (Hunt) • Cada 20 personas > de 21 años evaluadas se identifica: – 2 casos con pérdida de la función renal y/o microalbuminuria – 1 caso de ERC (estadios 3-4) Evolución a Diálisis • Si restringimos la búsqueda a > 55 años, HTA ó DBT: cada 9 personas hay 1 caso de ERC (estadios 3-4) • Confirma la asociación entre ERC y mortalidad cardiovascular: • Es mucho más importante la mortalidad cardiovascular que laMortalidad cardiovascular progresión a diálisis Hallan et al. BMJ, 2006; 333:1030-1031
    • Pacientes con IRC son Mucho Más Propensos a Morir que Progresar al TSR 5 Años de Seguimiento 100% 10.3% 6.6% 14.9% 16.2% 90% 80% 27.8%Porcentaje de Pacientes 70% 60% Desenrolados 64.2% 63.3% 19.9% Sin Eventos 50% 74.8% TSR 40% Muerte 30% 1.2% 45.7% 20% 1.0% 24.3% 10% 19.5% 10.2% 0% IFG 60-89 mL/min, no prot IFG 60-89 mL/min, + prot IFG 30-59 mL/min IFG 15-29 mL/min IRC = Insuficiencia Renal Crónica TRS = Terapia Sustitutiva Renal IFG = Indice de Filtrado Glomerular Keith D, et al. Arch Int Med 2004;164:659-663.
    • Detección del Daño Renal Dificultades Para Evaluarla Alteración Temprana de la Función Renal
    • Estudios Para la Búsqueda de Daño RenalLesión Renal: - Examen orina (proteínas, hematíes) - Microalbuminuria (Cociente albúmina/creatinina en muestra de orina aislada por tira reactiva) - Recomendado en población de riesgoFunción Renal: - Creatinina en suero - IFG estimado por fórmula - Recomendado • MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) • Cockcroft-Gault
    • ¿Cuales son los Métodospara Evaluar la Función Renal?
    • Evaluación de la Función Renal• Depuración de inulina• Radioisótopos• Cistatina C: nuevo método, en evaluación.• Creatinina• Depuración de creatinina Indicaciones  Extremos de edad y masa muscular  Malnutrición y obesidad  Miopatías, Cuadriplejía. Paraplejía  Amputados  Dieta vegetariana  Evolución rápida de la ERC  Administración de drogas que requieran adecuación renal• Fórmulas de evaluación de la función renal – Fórmula MDRD – Fórmula Cockroft-Gault – Fórmula Schwartz (niños)
    • ¿Porque la Creatinina Plasmática No Alcanza Para Evaluar la Función Renal?• La función renal es pobremente representada por la creatinina plasmática• La creatinina plasmática varía con el IFG y factores independientes de él: edad, sexo, tamaño de la masa muscular (amputaciones, atrofias musculares, desnutrición, miopatías, atletas) raza, dieta, drogas y métodos analíticos de laboratorio• Más del 25 % de los pacientes con valores de creatinina plasmática en rango normal tienen un FG < 60 ml/m Modificado de: The Medical Journal of Australian 2005; vol 183 The Australasian Creatinine Consensus Working Group
    • Secreción Tubular de creatinina• En situación de IFG normal, el componente secretor tubular es del 20%, (a IFG 100, el Índice de Depuración de Creatinina (IDC) es de 120 ml/min/1.73 m2 SC)• El % de secreción tubular aumenta a medida que cae el IFG de modo que el IDC puede llegar a duplicar el valor real del IFG
    • Variaciones en la Cr. Urinaria (Independientes del IFG)• Variaciones dependientes de recolección: – La recolección incompleta de orina de 24 hs es la causa más frecuente de errores en la valoración del IDC medido. En situación de IFG normal: producción, excreción, y creatinina plasmática son constantes. Por eso se emplea la excreción de creatinina como control de recolección completa de diuresis.• Variaciones dependientes de la creatinina: – Son las mismas que afectan a la Creatinina plasmática. – Son responsables de las diferencias halladas en la excreción “normal” de Cr relativas a edad y sexo.
    • Uso de las Ecuaciones dePredicción o Estimación del Índice de Filtrado Glomerular ¿Que Ecuación Debe Usarse?
    • Fórmulas Derivadas de la Creatinina para Evaluar la Función Renal • COCKCROFT-GAULT [140 – edad (años)] x peso (Kg)Índice Depuración Creatinina (mL/min)= (72 x Cr (mg/dL) X 0,85 mujeres MDRD abreviadaÍndice Filtrado Glomerular (mL/min/1,73m2)= 186 x Cr -1,154 x edad – 0,203 x 0,742 mujeres • La fórmula MDRD es mejor a la Cockcroft-Gault para estimar Función Renal cuando la misma es < 60/ml/m • Guías de Práctica Clínica recomiendan su utilización para estimar el IFG (K-DOQI, UK Renal Association)
    • MDRD abreviadaLimitaciones1. No puede ser usada en < de 18 ni > de 70 años2. Embarazadas3. Pacientes con enfermedades consuntivas (TBC, HIV, cáncer, etc)4. Personas con tamaño corporal, masa muscular ó estatus nutricional extremos. (BMI ≥ a 35 ni ≤ a 18), ni amputados.5. En marcha estudios en grupos étnicos adicionales6. Suele subestimar el IFG cuando el valor es > 60 ml/m, especialmente en hombres jóvenes• La fórmula MDRD debería ser reportada en forma automática en los protocolos de los laboratorios.• Se propone informar > de 60 cuando el IFG lo supera.• Otras prestigiosas Sociedades Científicas lo han adoptado.• Algunas voces de alerta.
    • Aspectos relacionados con el Laboratorio Clínico
    • Una limitación importante en el uso de la fórmula MDRD• Los valores de creatinina obtenidos por métodos cuya calibración no esté alineada con el método utilizado en el desarrollo de la fórmula MDRD puede introducir errores significativos en la estimación de la VFG.• Los métodos en uso en el país, difieren entre si en cuanto a especificidad. Cada método tiene su Intervalo de Referencia pero no todos están alineados con el método usado en el desarrollo de MDRD.
    • Situación general en el país• Alto porcentaje de laboratorios que utilizan sistemas heterogéneos – Procedimientos manuales – Procedimientos automatizados• Alta probabilidad que esta situación no cambie en el corto y mediano plazo. – Factores económicos – Factores de estructura de laboratorios
    • Promoción de la Salud Renal,Vascular yMetabólica en la Provincia de Santa Fe
    • Promoción de la SaludRenal, Vascular y Metabólica en la Provincia de Santa Fe Capítulo Renal
    • Promoción de la Salud Renalen la Provincia de Santa Fe La insuficiencia renal , originada en la diabetes, la hipertensión arterial y en la enfermedad vascular, tendrá un comportamiento epidémico en las próximas décadas.
    • El costo de la expansión de estacompleja situación clínica semide en vidas humanas,efectossociales, familiares y de pérdidade capacidad productiva.
    • Los financiadores deberán asumir elaumento de costos directos eindirectos de los tratamientos renalesen un marco de presupuestos noprevistos.Las intervenciones adecuadas enetapas tempranas de la enfermedadrenal han demostrado eficacia endemorar la evolución de lainsuficiencia renal.
    • La población actual de pacientes en tratamiento con diálisis en la República Argentina es deaproximadamente 25.900 personas.Se estima que el doble de esa cifra se encuentra en etapas de enfermedad renal avanzada.
    • En la Provincia de Santa Fe se encuentranbajo tratamiento dialítico 1710 pacientes , de los cuales solo el 20 % está inscripto en lista de espera para Trasplante Renal Pacientes en Hemodiálisis Crónica Provincia de Santa Fe TOTAL :1.710 Seguridad Social 20% INSSJP 39% PROFE 11% Ministerio de Salud 14% IAPOS 16%
    • Algunas apreciaciones para entender el problemaFiltrado glomerular:• Es la medida estándar de la función renal (tanto en el riñón sano como enfermo).• Es el examen de laboratorio que realizado en el paciente estable y fuera de intercurrencias ayuda a categorizar el nivel de insuficiencia renal.• Es importante para realizar este estudio unificar y estandarizar la medición de la creatinina sérica.
    • Es importante estadificar la Enfermedad Renal Crónica Estadio Descripción GFR (ml/min/1.73 m2) 1 Daño renal con  90 GFR normal o  2 Lesión renal con  GFR 60-89 3  GFR Moderado 30-59 4  GFR severo-grave 15-29 5 Fallo renal < 15 (diálisis)
    • ¿Para qué estadificar?•Permite estimar la prevalencia deenfermedad renal crónica•Planificar y realizar intervencionespara su manejo•Avanzar en programas de detecciónde pacientes de riesgo de desarrollo deenfermedad renal crónica Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1) S17-31.
    • Definiciones• Insuficiencia renal crónica: Fallo crónico de la función renal a causa de enfermedad renal crónica.• Enfermedad renal progresiva: Evolución lenta a la insuficiencia renal estadío IV. Es independiente de la enfermedad de base.. Prediálisis: Momento evolutivo del paciente con fallo renal crónico en el que se evalúa, en función de su enfermedad renal progresiva, un próximo ingreso a tratamiento con diálisis crónica.• Insuficiencia Renal Crónica Terminal: Estadío V de la clasificación.Ingreso del paciente a plan dialítico crónico y a la opción de trasplante renal.
    • Enfermedad renal crónica en estadios I ,II y III• Existe tratamiento efectivo para retrasar su progresión.• Se debe realizar trabajo en equipo: atención primaria y especializada. McCarthy et al. Mayo Clin Proc 1999; 74:269 Obrador et al. JASN 1999; 10: 1793.
    • Trabajo en equipo:Interacción Nefrología- Atención PrimariaLos nefrólogos no pueden asumirla responsabilidad en primera líneade todos los pacientes con IRC, esimportante la implementación deplanes de Salud Renal Peter et al. AJKD 2003; 41: 903-924. EBPG NDT 2002; 17 (Suppl 7): 7-15.
    • En estadío I y II la atención de los pacientes es exclusiva de Atención Primaria en base a guías de atenciónEn estadio III ( filtrado glomerular de 30-59 ml/min/1.73m2) se remite el paciente al Nefrólogo para una primera evaluación (referencia /contra referencia)En estadio IV o Prediálisis (filtrado glomerular 15-29 ml/min/ 1.73m2) el seguimiento es nefrológico Peter et al. AJKD 2003; 41: 903-924. EBPG NDT 2002; 17 (Suppl 7): 7-15.
    • Existe un número muy alto depacientes en etapa IV de enfermedadrenal crónica o etapa PREDIALISIS.Hay abundante evidencia de que estegrupo de pacientes tiene una altamorbimortalidad al ingreso a diálisis yque gran parte de los pacientes noingresan a tratamiento de diálisis encondiciones clínicas adecuadas.
    • Enfermedad Renal Crónica : ActitudesEstadio Filtración Actitudes glomerular (ml/min/1.73 m2)  90 Diagnóstico y tratamiento 1 Tto comorbilidad Retrasar progresión,  Riesgo CV 2 60-89 Estimar y enlentecer la progresión 30-59 Evaluación y tratamiento de 3 complicaciones 15-29 Preparación para 4 terapia sustitutiva renal 5 < 15 (diálisis) TSR (si uremia)
    • La intervención médica especializada enetapa IV o prediálisis ha demostrado :•Enlentecimiento de la evolución de la insuficienciarenal.•Tratamiento adecuado de los disturbiosmetabólicos.•Supervisión nutricional adecuada.•Uso anticipado de la eritropoyetina con mejoría delos síntomas anémicos y su impacto cardiovascular.•Control del metabolismo fosfocálcico.•Control adecuado de la HTA.•Confección anticipada de acceso vasculardefinitivo.•Adaptación psicológica a la perspectiva de sutratamiento de diálisis.
    • Un importante porcentaje de pacientes esremitido a Nefrología demasiado tarde.Obrador & Pereira, Am J Kidney Dis 1998: 31: 398-417.Jungers, Kidney Int 1993; 43: S170-S173.Lameire, NDT 1999; 14 [Suppl 6]: 16-23.A pesar del beneficio demostrado en loscuidados prediálisis, en la práctica actual no esóptimo el acceso de los pacientes a estecuidado, y debe mejorarse Obrador, JASN 1998; S44-S54.• Lameire et al, Kidney Int 2002; 61 (Suppl 80): 27-34.• Cleveland JASN 2002; 40: 30-36.
    • Causas de remisión tardía a Nefrología• IRC que cursa en forma asintomática.• No se justifica screening en toda la población• Sí en pacientes de riesgo ( Ejemplo:Diabetes e HTA)• Subestimación de la IRC• Estimular la utilización del aclaramiento de creatinina ajustado y del clearance calculado (Cockroft o similares ) por Atención Primaria
    • Causas de remisión tardía a NefrologíaRemisión tardía de otros especialistas a Nefrología: No son conscientes de la importancia de los cuidados prediálisis.No remisión: Otros especialistas subestiman los beneficios de la diálisis, especialmente en añosos y pacientes de alto riesgo cardiovascular y comorbilidad asociada.Negativa del paciente.
    • Consecuencias de la remisión tardíaInicio de diálisis en condiciones no óptimas:Inicio urgente durante una complicación grave.Sin acceso vascular permanenteCon HTA, anemia, enfermedad ósea, acidosis metabólica.Importante comorbilidad y mortalidad.Mayores costos.Falta de oportunidad para elegir modalidades de diálisis. Lameire N, Wauters JP, Gorriz JL et al. Kidney Int 2002; 61 (Suppl 80): 27-34.
    • Los cuidados prediálisis y la remisión precoz se asocian a mejores resultados• Mejores controles de la hipertensión, dislipidemia, acidosis metabólica e hiperparatiroidismo.• Mejor estado nutricional.• Inicio con acceso vascular (no catéter).• Mayor número de pacientes que eligen DP.• Inicio TSR con diálisis programada.• Menos hospitalizaciones.• Menos costos. Gorriz et al. Nefrologia 2002 Lameire et al. Kidney Int 2002• Menor mortalidad. Pereira et al. Kidney Int 2000 Stack AJKD 2003 Obrador AJKD 1998
    • • Es necesaria una detección y manejo precoz de la insuficiencia renal crónica.• Los cuidados en la IRC en etapa prediálisis son actualmente sub- optimos.• Se requiere equipos multidisciplinarios con una participación muy importante de Atención Primaria.
    • Conclusión• La insuficiencia renal crónica es una patología con alta prevalencia y morbilidad cardiovascular• La detección precoz, la remisión oportuna a Nefrología y el trabajo en equipo multidisciplinario, especialmente con Atención Primaria, logra el retraso del inicio de diálisis, disminuye la morbimortalidad y la calidad de vida de los pacientes.• Es posible articular políticas de prevención entre los distintos actores de la salud de nuestra provincia
    • MUCHAS GRACIAS DR OSVALDO RODENAS