Riegos ocupacional del personal de la salud clase

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  • 1. Riesgos Ocupacionales
    del Equipo de Salud
    Dr. Jorge O. Galíndez
  • 2. Riesgos de Trabajo
  • 3. Accidentes PunzocortantesRIESGO BIOLOGICO
    EXPOSICIÓN OCUPACIONAL
    Lesiones percutáneas cortopunzantes. Contacto con membranas mucosas.
    Contacto de piel no intacta.
    Contacto con sangre, tejidos u otros fluidos potencialmente infecciosos.
  • 4. Accidentes Punzocortantes
    RIESGO DE TRANSMISIÓN DE
    HIV
    HVC
    HVB
  • 5. ¿Cuálesfluídos son potencialmenteinfecciosospara VIH?
    Sangre?
    Saliva?
    Sudor?
    Semen?
    Heces?
    Secreciones Vaginales?
    LCR?
    Liquido Pleural?
    Pus?
    Liquido Peritoneal?
    Liquido Amiotico?
    Orina?
  • 6. ¿Cuálesfluídos son potencialmenteinfecciosospara VIH?
    Sangre
    Saliva
    Sudor
    Semen
    Heces
    Secreciones Vaginales
    LCR
    Liquido Pleural
    Pus
    Liquido Peritoneal
    Liquido Amiotico
    Orina
  • 7. Riesgos de Exposición ( porepisodio, queinvolucre un pacienteinfectadopor VIH)
  • 8. RIESGO DE TRANSMISIÓN DEL VIH
    EXPOSICIÓN PERCUTÁNEA: 0.3%
    (95% C. I. = 0.2 - 0.5) Am J Med, 1997
    1 / 300 – 400
    EXPOSICIÓN DE MEMBRANAS MUCOSAS: 0.09%
    (95% C. I. = 0.006 - 0.5) Ann Int Med, 1996
    EXPOSICION DE PIEL NO INTACTA: NO CUANTIFICADO PERO MENOR (CASOS REPORTADOS) Am J Med, 1991
    Transmisión 1 / 300 – 400 pinchazos con fuente HIV (+)
  • 9. VIH
    En cada ML DE SANGRE se pueden encontrar hasta:
    500.000 copias del virus.
    DURANTE UN ACCIDENTE POR PUNCIÓN SE INOCULA 0.14 ml DE SANGRE = 70000 copias
    Recommendations for Prevention of HIV Transmission in Health-Care Settings
    MMWR 36(SU02);2001, Publication date: 08/21/1987
  • 10.
    • Atención inmediata.
    • 11. Contención psicofísica.
    • 12. Disponibilidad de laboratorio serológico dentro de los 2 horas .
    • 13. Clasificación del paciente fuente.
    • 14. Valoración del Tipo de exposición, determinación del riesgo y tiempo transcurrido.
    • 15. Necesidad de PPE.
  • Factores que influyen de manera determinante ante una fuente conocida
    Carga viral, estadio clínico avanzado, tratamientos ARV previos, antecedentes de test de resistencia genotípica realizados.
    Uso de guantes:
    Disminuye el 50 % volumen de sangre transmitido.
    Tipo de accidente.
  • 16. ¿Cuándo se debeiniciar PPE?
    La eficacia de PPE disminuye con el tiempo transcurrido.
    ¿En qué punto “ya no vale la pena” PPE?
    benefits of PEP
    risks of PEP
    time
    exposure
  • 17. Tiempo de inicio de PPE: ¿Cuáles la evidencia?
    Estudios de PPE en modelos animales sugieren una eficacia mucho menos significativa mas allá de 24 - 36hrs1,2
    En un estudio control: la mayoría de los sujetos de cada grupo recibió PPE dentro de las primeras 4 horas3
    1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.
    2. Shih CC et al. JID 1991.
    3. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90.
    4. MMWR June 29, 2001:50(RR11);1-42.
  • 18. Tiempo de inicio de PPE: Guias del CDC
    “PPE debe ser iniciado tan pronto como sea posible.
    Intervalo después del cual no se conoce beneficio para humanos? > 36?
    Cuando el intervalo ha excedido 24 - 36 horas, sólo por consejo de experto.
    MMWR 2005;54(No. RR-9).
  • 19. ¿Porcuántotiempo se debeadministrar PPE?
    N = 24 macacos inoculados con HIV intravenoso
    PPE Inició 24 hrs post-inoculación
    PPE administrado por 3, 10, o 28 dias.
    Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.
  • 20. Duración de PPE
    En modelos animales, 28 días son más eficientes que 10 o 3 de PPE1.
    1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.
    2. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90.
    3. MMWR June 29, 2001:50(RR11);1-42.
  • 21. Antagonista CCR5
    INTR
    IP
    Lamivudina
    Amprenavir
    Abacavir
    Ritonavir
    Maraviroc
    Zidavudina
    Indinavir
    Didanosina
    ?
    Nelfinavir
    Stavudina
    Saquinavir
    Lopinavir
    Entricitabine
    Atazanavir
    Tenofovir
    Fosamprenavir
    INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
    INNTR
    Tipranavir
    Duranavir
    Delavirina
    INHIBIDORES/FUSIÓN
    Raltegravir
    Nevirapina
    Efavirenz
    T-20
    Etravirina
  • 22. Estimated Timeline for New Antiretrovirals
    Entry inhibitors
    (anti-gp120, CCR5)
    Elvitegravir
    Maturation inhibitors
    Integrase inhibitors
    TNX-355
    Raltegravir
    Bevirimat
    Maraviroc
    CXCR4 inhibitors
    Rilpivirine
    Etravirine
    Apri-citabine
    PIs
    NNRTI
    NRTI
  • 23. PPE REGIMEN BASICO
    DOS DROGAS
    Preferencias
    Tenofovir 300 mg (TDF)- Entricitabine200 mg(FTC) qd
    Lamivudina 150 mg(3TC) – Zidovudina 300 mg (AZT) bid
    Alternativas
    TNF 300 mg – 3TC 300 mg qd
    3TC 150 mg – d4T 40 mg bid
  • 24. PPE REGIMEN AMPLIADO
    • PREFERENCIAS:
    • 25. Regimen Basicosumando:
    • 26. lopinavir/r 200 / 50 mg 2 comp / c 12 hs
    • 27. Atazanavir 300 mg / r 100 mg
    • 28. Alternativa:
    • 29. Regimen Basicosumando:
    • 30. Fosamprenavir 1400 mg / r 100 mg qd
    • 31. Efavirenz 600 mg qd
    TRES DROGAS
  • 32. PPE REGIMEN AMPLIADO
    TRES DROGAS
    Racionalmente más efectivas que dos drogas.
    Considerarlo siempre cuando la fuente es positiva.
    Adherencia más dificultosa.
    Mayor riesgo de efectos adversos.
  • 33. Tuberculosis TRANSMISIÓN
    95 % casos aerógena – gotas de pfludge
    Se desconoce la cantidad de bacilos necesarias para que se produzca la infección se calcula 5 –10 bacilos
  • 34. TRANSMISIÓN
    Microgotas de Pfludge
    1 a 5 micras , contienen de 1 a 3 bacilos, al evaporarse permanecen suspendidas en el aire varias horas.
    Partículas de mayor tamaño tienen mayor numero de bacilos pero son mas seguras, porque caen por gravedad y las que son inhaladas son controladas por el sistema mucociliar y la tos.
  • 35. TRANSMISIÓN CONTACTOS
    • Requiere contacto intimo y prolongado
    • 36. La mayoría de los contagios son de familiares y compañeros de trabajo.
    • 37. 25 % de los contactos cercanos se infectan
    • 38. Inmunocompetentes 5 % desarrolla enfermedad en 2 años y 5 % luego de los 2 años.
    • 39. 90 % queda libre de enfermedad
    • 40. TBC extra pulmonar NO CONTAGIA
  • INDICACIONES PARA PERSONAL DE SALUD
    Inmunosuprimidos, no deben trabajar en contacto con pacientes BK (+)
    Prueba de Tuberculina al ingresar al establecimiento de salud.
    Evaluación clínica anual con Rx tórax.
    Sintomáticos respiratorios deben realizar baciloscopia y cultivo.
    Uso de máscaras respiratorias de alta eficacia N 95.
    Asegurar guías de trabajo con pacientes que presenten BK (+).
  • 41. “Cuidado de la Salud del Personal”
    • El término “cuidado de la salud del personal” se refiere al cuidado de todo agente que trabaje en el contexto del cuidado de la salud y que, por consiguiente, tiene un riesgo potencial de exposición a materiales infecciosos, incluyendo fluidos corporales, equipos y ambientes contaminados.
  • Riesgos del personal
    Cuales son las enfermedades a las que debemos temerles?
    De que manera podemos prepararnos para defendernos de estas?
    Cual es el contacto de riesgo para MI ?
    De que manera se pueden adquirir?
    Que medidas que debo tomar en situaciones de riesgo?
  • 42. Cuales son las enfermedades a las que debemos temerles?
    PEDICULOSIS
    • Tuberculosis
    • 43. Hepatitis virales
    • 44. Meningitis
    • 45. Parotiditis
    • 46. Virosis exantemáticas
    • 47. Escobiosis
    • 48. Diarreas Infecciosas
    • 49. Virosis respiratorias
    • 50. Infecciones Herpéticas
    • 51. Adquisición de multirresistencia ATB
    • 52. Conjuntivitis Infecciosas
    • 53. Pediculosis
    • 54. ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS
    TBC MR
  • 55. De que manera podemos prepararnos para defendernos de estas?
    Conocimiento de las normas de bioseguridad.
    Correcto plan de inmunizaciones para el personal.
  • 56. Bioseguridad
    • Conjunto de recomendaciones y normas de procedimiento del personal de la salud ante la exposición a productos biológicos o químicos potencialmente contaminados.
    • 57. Apuntan a proteger al trabajador y evitar transmisión potencial a terceros y la contaminación del medio ambiente.
    • 58. El incumplimiento de las normas puede acarrear consecuencias en la salud del personal o terceros.
  • Inmunizaciones personal salud
  • 59. Inmunizaciones personal salud
  • 60. Tipos de Aislamiento
  • 61. De que manera se pueden adquirir?
    Por inoculación directa piel / mucosas
    Por vía inhalatoria
    Por vía digestiva
  • 62. Las tasas de transmisión de un paciente al personal son:
    Altas:varicela, conjuntivitis viral y sarampión.
    Intermedias: paperas, influenza, coqueluche (pertussis), virus sincitial respiratorio (VSR), rota-virus, rubéola y parvovirus.
    Bajas: TBC, sífilis, hepatitis, escabiosis y meningococo
    CDC
    CENTER FOR DISEASE CONTROL - Vol. 50/No RR-11
  • 63.
    • Meningococo
    • 64. El contagio al personal es infrecuente, si se toman las medidas preventivas adecuadas.
    • 65. Aun así, rara vez ha ocurrido luego del contacto con secreciones respiratorias de un paciente infec-tado sin tomar precauciones (respiración boca a boca, intubación endo-traqueal).
    • 66. La transmisión ocurre por gotas grandes.
    • 67. Luego de 24 horas de tratamiento, el paciente deja de ser contagioso.
    • 68. La profilaxis post-exposición se realiza con Rifampicina (600 mg cada 12 horas durante 2 días).
    • 69. Difteria
    • 70. Es una enfermedad infrecuente, rara vez hay casos esporádicos o importados.
    • 71. La transmisión es por gotas o contacto con lesiones de la piel del paciente.
    • 72. Debe realizarse hisopado de fauces para la búsqueda de portadores.
    • 73. La profilaxis se hará con Penicilina B (1200000 U) o Eritromicina (1 g/día por 7 días).
    • 74. Pertusis
    • 75. Es una enfermedad con alta tasa de transmisión (contacto con secreciones respiratorias o gotas grandes).
    • 76. La infección hospitalaria no es frecuente en el personal y queda restringida a áreas pediátricas.
    • 77. En los últimos años, a partir de trabajos randomizados controlados, no randomizados y opiniones de expertos, existe una fuerte evidencia de vacunar al personal de la salud menor de 65 años, con una dosis de Tdap, con prioridad en aquéllos que trabajan con niños de 12 meses o menores de 12 meses.
    • 78. La profilaxis, en el personal adulto susceptible expuesto, es con Eritromicina (2 g/día) o Trimetro-prima/sulfametoxazol (1 comprimido cada 12 horas por 14 días).
  • Conjuntivitis
    El Adenovirus es la causa principal de los brotes hospitalarios, con mayor frecuencia se presenta en áreas como Oftalmología, UTI neonatal, Geriátricos, etc
    Contamina las manos, equipos médicos y las superficies ambientales.
    La prevención es el lavado de manos, el uso de manoplas y la desinfección de los equipos.
    Sarampión
    El período de incubación es de 5 a 21 días.
    La transmisión es por vía respiratoria, desde el pródromo hasta 4 días posteriores al rash.
    Precaución: aislamiento respiratorio (gotas pequeñas).
    Paperas
    El período de incubación es de 12 a 25 días.
    La transmisión es por gotas, desde los 7 días previos hasta 9 días posteriores al inicio de la enfer-medad.
    Precaución: aislamiento respiratorio (por gotas).
    Rubéola
    El período de incubación es de 12 a 23 días.
    La transmisión se produce por gotas, desde 1 semana antes hasta 1 semana después de la apari-ción del rash.
    Precauciones: aislamiento respiratorio (por gotas)
    • Varicela
    • 79. El período de incubación es de 10 a 21 días. La transmisión se produce desde los 2 días previos al rash hasta 5 días posteriores al mismo.
    • 80. El paciente contagia hasta que se secan las lesiones.
    • 81. Siempre es preferible asignar personal con antecedentes de enfermedad para asistir a estos pacientes.
    • 82. La persona susceptible que se expone sin precaución es potencialmente contagiosa durante 10 a 21 días post-exposición (PE).
    • 83. Se debe indicar una vacuna PE dentro de las 72 horas. En HIC o embarazadas, es necesario evaluar GGH o Aciclovir.
    • 84. Se debe realizar aislamiento respiratorio (gotas pequeñas).
  • Adverse Effects: Basic vs Expanded Regimens
    % of individuals
    Puro V et al. 9th CROI, February 2002, Abstract 478-M
  • 85. OTRO ANTIRRETROVIRALES
    Raltegravir
    puede emplearse con seguridad como parte de un régimen de profilaxis post-exposición (PPE) y puede ser especialmente valioso cuando la fuente es experimentada
    Duranavir
    Efurvitide T-20
    Etravirina
    Siegel MO, et al. Raltegravir for postexposure prophylaxis following occupational exposure to HIV. AIDS. 2008; 22: 2.552-2.554
  • 86. Regímenes gral. no recomendados
    • Delavirdine
    • 87. Zalcitabine
    • 88. Abacavirhipersensibilidadsevera
    • 89. Nevirapinahepatotoxicidad
    • 90. T 20 Elisa falsos (+) control
    • 91. ddI + d4T pancreatitis y hepatotoxicidad
  • 92.
  • 93. Determinación del Código de Exposición
    ¿Qué tipo de exposición ha ocurrido?
    Exposición
    percutánea
    De membrana mucosa a piel,
    con integridad comprometida
    Piel Intacta
    Sólo
    PPE no necesaria
    Gravedad
    Volumen
    Mas Grave
    (aguja hueca, punción profunda,
    Sangre visible en el
    dispositivo o agujas
    Insertadas en arterias
    o vena del paciente
    Pequeño
    (por ejemplo,
    Pocas gotas,
    Corta duración)
    Grande
    (por ejemplo, varias
    Gotas, gran cantidad de
    Sangre salpicada y/o
    Mayor duración
    [Varios minutos o más])
    Menos Grave
    (por ejemplo,
    aguja Sólida,
    rasguño
    Superficial)
    CE1
    CE2
    CE3
    CE2
  • 94. Determinación del Código de “Status” VIH (CS VIH)
    ¿Cuál es el “Status” en relación con VIH de la persona origen de la exposición?
    Negativo a VIH**
    Status desconocido
    Origen desconocido
    Positivo a VIH
    PPE no necesaria
    Exposición de título alto
    (por ejemplo, SIDA avanzado, infección
    primaria por VIH, carga vírica alta
    o en incremento o bajo
    recuento de T-CD4***)
    Exposición de título bajo
    (por ejemplo, asintomático,
    recuento alto de T-CD4
    CV <1500
    copias
    CS VIH desconocido
    CS VIH 1
    CS VIH 2
  • 95. Determinación de la Recomendación de PPE
  • 96. Manejo de la exposición ocupacional a VIH
  • 97. RIESGO DE TRANSMISIÓN DE HBV Y HCV
    HEPATITIS CLINICA HBV
    FUENTE HB s Ag – , HB e Ag + : 22% - 31%
    FUENTE HB s Ag +, HB eAg – : 1% - 6%
    EVIDENCIA SEROLOGICA DE INFECCION HBV
    FUENTE HB s Ag – , HB e Ag + : 37% - 62%
    FUENTE HB s Ag +, HB eAg – : 23% - 37%
    SEROCONVERSION HCV
    1.8% (Rango 0% - 7%)
    FUENTE: MMWR, 50(RR1)
  • 98. Vacuna HB
    • Agente inmunizante
    • 99. Antígeno de superficie del virus HB (HBsAg) depurado, elaborado por ingeniería genética, utilizando la técnica de ADN recombinante.
    • 100. Dosis de 5, 10, 20 y 40 μg (presentación pediátrica, de adultos según el fabricante y para inmunocomprometidos).
    • 101. Conservación 2 a 8ºC (viable 24 – 31 meses).
    • 102. No debe congelarse.
    • 103. El frasco multidosis una vez abierto refrigerado se puede usar 4 semanas.
  • Vacuna HB Esquemas
    • Fuera del período del RN y lactante:
    • 104. - Esquema clásico: 3 dosis (0 – 1 – 6 meses).
    • 105. - Esquema rápido: 4 dosis (0 – 1 – 2 – 12 meses): sólo en personas altamente expuestas a contraer la enfermedad.
    • 106. - Esquema alternativo para adolescentes (11 – 15 años): 2 dosis con intervalo 4 – 6 meses, con el doble de la dosis habitual.
  • Intervalos HB
    • No es necesario reiniciar esquemas
    • 107. Intervalo mínimo interdosis:
    • 108. entre 1º y 2º: 1 mes
    • 109. entre 2º y 3º: 2 meses
    • 110. entre 1º y 3º: 4 meses
    • 111. La 3º dosis no debe colocarse antes de los 6 meses
  • Revacunación HB
    • Estudios indican que la memoria inmunológica permanece intacta por más de 15 años y protege contra la infección por HBV aún con títulos bajos de anticuerpos (antiHBs < 10 mUI/ml) o no detectables.
    • 112. No se requiere refuerzo en niños o adultos inmunocompetentes que han recibido el esquema completo.
    • 113. Pacientes hemodializados e inmunodeprimidos con riesgo continuo de infección: la necesidad de dosis refuerzo debe ser evaluada anualmente realizando medición de antiHBs.
  • Vacuna HBPersonas no respondedoras
    • El 10 % de los adultos no presenta respuesta de anticuerpos (antiHBs ≥ 10 mUI/ml) al esquema inicial de vacunación.
    • 114. Deben recibir otra serie de 3 dosis, preferentemente con una vacuna de marca comercial diferente.
    • 115. Aquellos que luego de la revacunación con la segunda serie permanecen negativos, es altamente probable que no respondan a un nuevo esquema. A este grupo se lo conoce como no respondedor.
  • Vacuna HB: profilaxis post-exposición enpersonas con riesgo ocupacional
  • 116. Vacuna HB: profilaxis post-exposición enpersonas con riesgo ocupacional
    Si la persona expuesta tiene Ac desconocidos, realizar anti-HBs y actuar según títulos
  • 117. Trasmisión Ocupacional de VHC
    SEROCONVERSION HCV
    1.8% (Rango 0% - 7%)
    Transmisión posible solamente contacto agujas
    No documentada el contacto con sangre en piel (intacta o lesionada) o mucosas
    Carga viral de la fuente elevada > 6 log 10
  • 118. Trasmisión Ocupacional de VHC
    • PPE NO INDICADA
    • 119. Seguimiento HVC
    • 120. Para la fuente, pruebas para anti-VHC.
    • 121. Para la persona expuesta a una fuente VHC-positiva
    • 122. — Realizar pruebas para definir la Línea de Base de los anti-VHC y de la actividad del transaminasas
    • 123. — Realizar seguimiento : a los 4-6 meses para los anti-VHC y de la actividad del ALT (90 % (+) a los 3 meses)
    • 124. __Diagnóstico más temprano sobre infección del VHC, pruebas para VHC ARN (PCR) deben de realizarse entre los 4-6 semanas. (Detectables en sangre entre en 1 – 3 mes)
    • 125. Confirmar todos los resultados positivos reportados con anti-VHC, mediante inmuno ensayo enzimático (IEE), haciendo uso de pruebas complementarias de anti-VHC (por ejemplo: pruebas recombinadas de inmunoblot [RIBA™])
  • Seguimiento de los expuestos
    HIV
    6 semanas, 12 semanas y a los 6 meses.
    Seguimiento extendido solamente recomendado en pacientes que contrajeron VHC de una fuente conocida VHC y HIV.
    La prueba de anticuerpos al VIH debería de realizarse por lo menos 6 meses después de la exposición.
    No se recomiendan ensayos virales directos como rutina de seguimiento al PS.
    Las pruebas para el VIH deben de realizarse en cualquier persona expuesta que tiene una enfermedad compatible con un síndrome retroviral agudo.