Poliartritis
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Poliartritis Poliartritis Presentation Transcript

  • Prof. Dr. Marcelo A. Abdala Director Carrera Nacional Especialización Reumatología Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional Rosario
  • Consideraciones Generales
  • Artralgia indica dolor articular Artritis se refiere a un hallazgo inflamatorio
  • a) Se incrementa con el reposo prolongado procesos inflamatorios, Artritis Reumatoidea b) Dolor calma con el reposo procesos no inflamatorio, Artrosis c) Dolor en todo momento, neoplasias
  • • Súbito • Insidioso
  • Artritis PsoriásicaArtritis Psoriásica
  • Aguda Crónica Según tiempo de evolución:
  • Artritis Aguda: Menos de 6 semanas. Artritis Crónica: Lapso de 6 semanas o más.
  • • Monoartritis • Oligoartritis • Poliartritis Según número de articulaciones:
  • • Fiebre • Astenia • Pérdida de peso
  • • Artropatía gonococica • Síndrome de Reiter • Artropatia asociada con antigenemia de la hepatitis B
  • • Diuréticos Tiacídicos pueden desarrollar hiperuricemia. • Corticoides y Fármacos Inmunosupresores riesgo de infección articular. • Hidralacina, Procainamida, Isoniacida, pueden desarrollar lupus eritematoso sistémico inducido por drogas. • Adictos Endovenosos artritis infecciosa a estafilococos y poliartritis nodosa.
  • • Diabetes artropatía neuropatica y artritis infecciosa. • Sífilis artropatia neuropática. • Trastornos Hemorrangíparos hemartrosis
  • • Fiebre Reumática entre los 8 y 12 años • Lupus entre los 18 y 25 años • Artritis Reumatoidea entre los 20 y 40 años • Gota después de los 40 años • Artrosis a los 50 años
  • • Lupus Eritematoso Sistémico 9 veces más frecuente en la mujer • Gota 20 veces más frecuente en el hombre
  • El término se refiere al compromiso inflamatorio de cinco o más articulaciones
  • Enfermedades con Poliartritis 1. Artritis Reumatoidea 2. Lupus 3. Artritis Crónica Juvenil 4. Artritis Psoriásica 5. Fiebre Reumática
  • "Es una enfermedad inflamatoria crónica, multisistémica, progresiva, de base autoinmune. En la articulación produce una sinovitis crónica y fuera de ella una gran diversidad de manifestaciones extra-articulares". Definición
  • Epidemiología • Prevalencia 1 % de la población • Incidencia Anual 3 casos en 10.000 • Relación mujer/hombre 3:1 • Mayor Frecuencia 20 - 40 años de edad
  • Etiopatogenia
  • Factor Reumatoideo “Es un anticuerpo dirigido contra el fragmento Fc de las moléculas IgG. Generalmente se trata de una IgM anti-IgG, aunque todas las inmunoglobulinas pueden presentar reactividad anti-IgG.”
  • Enfermedades Reumáticas • Artritis Reumatoide (70-90%) • Síndrome de Sjogren (75-95%) • Crioglobulinemia Mixta (40-100) • Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (15-35%) • Polimiositis / Dermatomiositis (5-10%)
  • Enfermedades Infecciosas • Endocarditis • Lepra • Sífilis • Brucelosis • Salmonelosis • etc.
  • Enfermedades Oncológicas • Mieloma • Macroglobulinemia • Leucemias • Linfomas • Neoplasias sólidas
  • Enfermedades Inflamatorias Crónicas • Bronquitis crónica • Neumoconiosis • Asbestosis • Fibrosis pulmonar idiopática • Sarcoidosis • Hepatopatías crónicas • Glomerulonefritis idiopáticas, otras
  • Otras enfermedades • Infarto agudo de miocardio • Transplante renal • Toxicomanías • Diabetes Mellitus y otras
  • La artritis reumatoide con Factor Reumatoide positivo Presenta con mayor frecuencia nódulos reumatoides, vasculitis, afección pulmonar, niveles bajos de complemento sérico y aumento de inmunocomplejos circulantes. Tiene peor pronóstico que la artritis reumatoide seronegativa.
  • Manifestaciones Clínicas • Comienzo insidioso • Poliartritis simétrica aditiva • Fatiga • Perdida de peso • Febrícula • Anorexia • Mialgias
  • Manifestaciones Extra-articulares
  • Piel • Nódulo reumatoide • Púrpura • Ulceras vasculíticas • Infartos periungueales
  • Pulmón • Nódulos parenquimatosos • Derrame pleural • Fibrosis pulmonar • Obstrucción cricoaritenoidea
  • Corazón • Nódulos reumatoides en válvulas • Pericarditis
  • Ojos • Escleromalacia • Epiescleritis • Queratoconjuntivitis seca
  • Glándulas Salivares • Xeroftalmia • Xerostomía
  • Sistema Nervioso Central • Mielopatía cervical por luxación atlo-axoidea • Polineuropatía por amiloidosis • Neuropatía por vasculitis • Neuropatía por atrapamiento
  • Sistema Retículo Endotelial • Adenopatías • Esplenomegalia
  • Músculo • Miositis • Atrofia
  • Óseo • Osteoporosis
  • Síndromes Asociados Y Complicaciones • Síndrome De Sjögren • Síndrome De Felty • Amiloidosis • Artritis Séptica
  • Laboratorio • Anemia normocítica normocrómica • Aumento de VES y PCR • Descenso de la albúmina • Presencia del factor reumatoide en 60-70 % de los casos • Aumento policlonal de inmunoglobulinas • Liquido articular con características inflamatorias
  • Radiología • Tumefacción de partes blandas • Disminución de la luz articular • Rarefacción ósea • Erosiones y quistes • Trastornos de la alineación • Anquilosis
  • Criterios Revisados de la ARA para la Clasificación de la Artritis Reumatoide (AR) 1.Rigidez Matinal 2.Artritis de 3 o más articulaciones 3. Artritis de articulaciones de las manos 4. Artritis simétrica 5. Nódulos reumatoides 6. Factor reumatoide sérico 7. Cambios radiográficos
  • Diagnóstico Diferencial • Lupus Eritematoso Sistémico • Enfermedad mixta del tejido conjuntivo • Panarteritis nudosa • Síndrome de Reiter • Artritis psoriásica • Espondilitis anquilosante • Artritis crónica juvenil
  • Tratamiento Los diversos tratamientos tienden a: • Reducir la inflamación • Prevenir la deformidad y mantener la función • Reparar el daño previo
  • El LES es una enfermedad diseminada del tejido conectivo de etiología compleja y desconocida, que afecta a casi todos los órganos y sistemas del organismo La diversidad entre sus características clínicas es igualado por una aparente diversidad entre los autoanticuerpos detectables en el suero
  • El Lupus Eritematoso Sistémico es considerada una gran simuladora de otras enfermedades. Probablemente es mejor pensar en ella como un conjunto de desordenes relacionados, en vez, de como una enfermedad única.
  • EL término " Lupus", del latín, “lobo" fue empleado por primera vez hace 700 años para definir una ulceración eritematosa en la cara de pacientes, comparándolas con lesiones producidas por mordedura de lobo. Antecedentes Históricos
  • Pacientes con características clínicas similares a pacientes lúpicos fueron descriptas por Hipócrates 460 años antes de Cristo.
  • Epidemiología •Sexo relación mujer/varón 9:1 •Edad segunda y tercera década de la vida • Incidencia anual 27,5 por millón de habitantes para mujeres de raza blanca y 75,4 por millón para las negras • Prevalencia 1 cada 1000 mujeres
  • Factores Etiológicos • Factores Hormonales • Factores Infecciosos • Factores Ambientales • Factores Genéticos • Factores Autoinmunes
  • Manifestaciones Clínicas
  • Síntomas Generales • Astenia • Fiebre • Anorexia • Pérdida o Aumento de Peso • Linfoadenopatías
  • Manifestaciones Específicas • Musculoesqueléticas • Cutáneas • Cardiovasculares • Pulmonares • Renales • Hematológicas • Neuropsiquiátricas
  • Manifestaciones Específicas •Cutáneas •Cardiovasculares •Pulmonares •Renales •Hematológicas •Neuropsiquiátricas •Musculoesqueléticas
  • Manifestaciones Musculoesqueléticas • Artralgias • Artritis Intermitente • Artritis Persistente • Artropatía de Jaccoud • NOA • Miositis Lúpica • Tenosinovitis
  • Manifestaciones Musculoesqueléticas
  • Manifestaciones Específicas •Musculoesqueléticas •Cardiovasculares •Pulmonares •Renales •Hematológicas •Neuropsiquiátricas •Cutáneas
  • Manifestaciones Cutáneas •Fotosensibilidad •Rash Malar •Rash Discoide •Úlceras Orales •Alopecia •Fenómeno de Raynaud •Livedo Reticulares •Vasculitis
  • Manifestaciones Cutáneas
  • Lupus Neonatal
  • Manifestaciones Específicas •Musculoesqueléticas •Cutáneas •Pulmonares •Renales •Hematológicas •Neuropsiquiátricas •Cardiovasculares
  • Manifestaciones Cardiovasculares Pericarditis Miocarditis Endocarditis Hipertensión Sistémica Hipertensión Arterial Pulmonar Arteriosclerosis Coronaria Endocarditis Bacteriana 1 - Afectación Primaria 2 - Afectación Secundaria
  • La pericarditis es la manifestación cardiaca más frecuente, aunque solo en algunos casos presenta sintomatología clínica de jerarquía, el resto de las veces se detecta de forma casual por exámenes complementarios.
  • Manifestaciones Específicas •Musculoesqueléticas •Cutáneas •Cardiovasculares •Renales •Hematológicas •Neuropsiquiátricas •Pulmonares
  • Manifestación Pulmonar Primaria Enfermedad Pleural Enfermedad Parenquimatosa Enfermedad Vascular Enfermedad Muscular Secundaria Infecciones Toxicidad Por Drogas
  • Afectación Primaria Enfermedad Pleural Pleuritis con/sin derrame Enfermedad Parenquimatosa Neumonitis Lúpica Aguda Hemorragia Alveolar Enfermedad Intersticial Bronquiolitis Obliterante
  • Enfermedad Muscular Respiratoria Síndrome del Pulmón Encogido Enfermedad Vascular Hipertensión Pulmonar Embolismo Pulmonar Afectación Primaria
  • Afectación Secundaria Infecciones Bacterias Bacilos Hongos
  • Toxicidad Por Drogas Neumonitis MTX Ciclofosfamida Azatioprina Fibrosis MTX Ciclofosfamida Azatioprina Clorambucil
  • La afección pulmonar es una circunstancia frecuente en el LES La fibrosis clínicamente se manifiesta por disnea, tos no productiva y roncus bibasales
  • Manifestaciones Específicas •Musculoesqueléticas •Cutáneas •Cardiovasculares •Pulmonares •Hematológicas •Neuropsiquiátricas •Renales
  • Manifestaciones Renales Clasificación de la OMS de la Nefritis Lúpica Tipo I Normal o Cambios Mínimos Tipo II GN Mesangial Tipo III GN Proliferativa Focal Tipo IV GN Proliferativa Difusa Tipo V GN Membranosa
  • La GNF Prolifertiva Difusa es la más frecuente y la de peor pronóstico. Están afectados más del 50 % de los glomérulos La mitad de estos pacientes cursan con un síndrome nefrótico y con frecuencia presentan hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica
  • Índices Histológicos de Actividad Y Cronicidad en la Nefritis Lúpica 1 - Lesiones glomerulares •Proliferación Celular •Necrosis Fibrinoide •Trombos Hialinos •Semilunas Celulares •Infiltración por Leucocitos 2 – Lesiones tubulointersticiales •Infiltración de MN Índice de Actividad (límites 0 -24)
  • Indice de Cronicidad (límites 0 - 12) 1 - Lesiones glomerulares Glomérulos esclerosados Semilunas fibrosas 2 - Lesiones tubulointersticiales Atrofia tubular Fibrosis Intersticial
  • Manifestaciones Específicas •Musculoesqueléticas •Cutáneas •Cardiovasculares •Pulmonares •Renales •Neuropsiquiátricas •Hematológicas
  • • Anemia • Leucopenia • Trombocitopenia Manifestaciones Hematológicas La Anemia es la alteración hematológica más frecuente en el LES, entre un 57% y 78% de los pacientes la presentan en un momento u otro de la enfermedad
  • Manifestaciones Hematológicas • Anemia de enfermedad crónica • Anemia por insuficiencia renal crónica • Anemia por déficit de hierro (pérdida por tubo digestivo) • Anemia hemolítica • Depresión medular por drogas Anemia
  • Manifestaciones Hematológicas •Leucopenia por anticuerpos antigranulocitarios •Leucopenia por depresión medular por droga Leucopenia
  • Manifestaciones Hematológicas •Trombocitopenia por anticuerpos antiplaquetas •Trombocitopenia por anticuerpos antifosfolípidos •Trombocitopenia por depresión medular por drogas Trombocitopenia
  • Manifestaciones Específicas •Musculoesqueléticas •Cutáneas •Cardiovasculares •Pulmonares •Renales •Hematológicas •Neuropsiquiátricas
  • Manifestaciones Neuropsiquiátricas Alteraciones Neuropsicológicas Alteraciones del Movimiento •Mielitis •Neuropatía Óptica •ACV •Trastornos Cognitivos •Trastornos Psiquiátricos
  • Manifestaciones Neuropsiquiátricas •Polineuropatía •Miastenia gravis •Polimiositis Meningitis Aséptica Pseudotumor Cerebral Alteraciones Neuromusculares
  • Laboratorio •Clínico •Inmunológico Son de gran importancia para el: • Diagnóstico • Seguimiento • Pronóstico • Detección de complicaciones
  • Patrón Por Inmunofluorescencia
  • Diagnóstico • Factores antinucleares • Anti-Sm • Anti-DNA • Leucopenia • Anemia hemolítica • Proteinuria de 0,5 gr
  • Seguimiento • Títulos de anti-ADN, CH50, C3 y C4 • Cuantificación de la proteinuria de 24 hs. • Test de función renal • Monitoreo por posibles efectos indeseables por drogas
  • Pronóstico • Presencia de anti-Ro en una paciente lúpica embarazada (lupus neonatal),
  • Detección de Complicaciones • Infecciones • Glomerulonefritis • Hemólisis • Vasculitis
  • Diagnóstico y Clasificación Criterios revisados en 1982 de la American Rheumatism Association para la clasificación del LES
  • 1. Rash Malar 2. Rash Discoide 3. Fotosensibilidad 4. Úlceras Orales 5. Artritis 6. Serositis 7. Desorden Renal 8. Desorden Neurológico 9. Desorden Hematológico 10. Desorden Inmunológico 11. Anticuerpos Antinucleares
  • Subgrupos Clínicos Biológicos Lupus neonatal Lupus inducido por fármacos Lupus infantil Lupus y embarazo Lupus tardío
  • Tratamiento La complejidad del lupus hace difícil el establecer pautas únicas de tratamiento o de protocolizar el tratamiento de esta enfermedad.
  • Medidas Generales • Educar al paciente y a su familia para conseguir comprensión de la situación • Evitar exposición solar • Adecuar la actividad física • Tener en cuenta el régimen alimentario en aquellos pacientes con otros compromisos
  • Tratamiento de la forma leve • DAINE • Antipalúdicos de síntesis • Corticoides a bajas dosis
  • Tratamiento de la forma severa • Inmunosupresores (Azatioprina - Ciclofosfamida - Metotrexate - Ciclosporina A) • Terapia “en pulso” con metilprednisolona o Ciclofosfamida • Plasmaferesis • Transplante renal
  • Medidas De Actividad • Systemic lupus erythematosus disease activity index - SLEDAI • Sistemic lupus activity measure - SLAM • British isles lupus assesment group activity index - BILAG
  • SLE-DAI • Convulsiones (8) • Psicosis (8) • S Orgánico Cerebral (8) • Retinopatía (8) • Neuropatía central (8) • Cefalea lúpica (8) • ACV (8) • Vasculitis (8)
  • • Artritis > 2 (4) • Miositis (4) • Cilindros urinarios (4) • Hematuria > 5 h/c (4) • Proteinuria > 0,5 g/dl (4) • Piuria > 5 cel (4) • Rash reciente (2) • Alopecia (2)
  • • Ulceras orales (2) • Pleuritis (2) • Pericarditis (2) • Disminución Complemento (2) • Aumento ADN (2) • Fiebre (1) • Trombocitopenia (1) • Leucopenia (1) SCORE 105
  • Son un desafío diagnóstico ya que cualquier artritis puede presentarse inicialmente como monoartritis
  • • Artritis Séptica • Artritis por cristales (gota y pseudogota) • Traumatismos
  • Artritis debida a la invasión del espacio articular por un germen viable. Generalmente se trata de una bacteria. La más frecuente es S. Aureus
  • • Cocos Gram Negativos • Cocos Gram Positivos • Bacilos Gram Negativos • Micobacterias • Hongos • Espiroquetas • Virus
  • • Por la propagación hematógena o metastásica desde un lugar infectado distante. • Por implantación directa a través de la piel al espacio articular. • Por propagación desde un lugar infectado adyacente
  • • Sinovitis • Derrame articular • Material extraño en la articulación • Estados de inmunodeficiencia congénitas o adquiridas • Enfermedades subyacentes (diabetes, alcoholismo, insuficiencia hepática, artritis reumatoide, SIDA, drogadicción)
  • • Fiebre • Dolor local • Tumefacción • Limitación de los movimientos
  • Gonocóccica No Gonocóccica Afecta mas frecuentemente personas jóvenes, sanas, sexualmente activas Mujeres más frecuentemente afectadas que los hombres Compromiso de cadera muy poco común Líquido sinovial: Cultivos positivos 50% Acido láctico no se eleva Respuesta rápida al tratamiento Recuperación total en la mayoría de los casos Afecta mas frecuentemente niños y ancianos, o personas enfermas Hombres más frecuentemente afectados que las mujeres Compromiso de cadera en un 20% Líquido sinovial: Cultivos positivos 90% Acido láctico elevado Responde lentamente, puede requerir drenaje Mortalidad en un 10%, un tercio de los pacientes queda con secuelas articulares
  • Examen Líquido Articular Color Amarillo Viscosidad Reducida Coagulo de Mucina Friable Recuentos de Células Mayor de 50.000 cel./mm3 Relación Glucosa Sinovial / sangre Menor de 0,5
  • 1. Clínica compatible 2. Estudio bacteriológico positivo • Líquido articular o membrana sinovial • Hemocultivo • Foco infeccioso a distancia 3. Estudio radiológico
  • Patogénesis • Precipitación y fagocitosis de cristales de urato monosódico en articulaciones. • Quimiotaxis de leucocitos y activación del C3a y C5a. • Acumulación articular de PMN y macrófagos. • Liberación de leucotrienos y radicales libres.
  • • Edad. • Predisposición genética. • Consumo excesivo de alcohol y carnes rojas. • Obesidad. • Fármacos (ej. las tiazidas) • Intoxicación con plomo.
  • Demostración de cristales intracelulares con birrefringencia negativa en el 1íquido articular.
  • Antecedente
  • M U C H A S G R A C I A S