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El paciente con adenopatías Sergio Lupo
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<ul><li>Existen 3 mecanismos posibles de afectación ganglionar: </li></ul><ul><li>Proliferación  de células inmunológicame...
Infecciosas:   Bacterianas:   piógenas, sífilis, enfermedad por arañazo de gato. Salmonella; brucella; Pasteurella; yersin...
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Linfadenopatías localizadas:  Frente  a las adenopatías localizadas se deben considerar los  sistemas de drenaje linfático...
 
Cervicales:  Faringitis, infecciones odontológicas, tuberculosis (escrófula),  tumores de cabeza y cuello y linfomas.  mon...
Axilares:  Infecciones de miembros superiores,  enfermedad por arañazo de gato, cáncer de mama  (homo-contralateral), mela...
Supraclaviculares:   Siempre  son patológicas y en ciertos casos indican una enfermedad avanzada por lo que puede represen...
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Intratorácicas:  hiliar o mediastinal.  Infecciones específicas (tuberculosis,  histoplasmosis), neoplasias (linfomas, cán...
Intraabdominales:  mesentéricas o retroperitoneales:  linfomas, tumores intraabdominales, tumores ginecológicos,  cáncer d...
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Presentación clínica <ul><li>Desde el hallazgo del propio paciente o en un examen médico ocasional,  hasta… </li></ul><ul>...
Presentación clínica <ul><li>Anamnesis:   </li></ul><ul><li>La  edad  del paciente y el contexto en el cual aparecen  </li...
Presentación clínica <ul><li>Examen físico (semiología): </li></ul><ul><li>Tamaño </li></ul><ul><li>Consistencia </li></ul...
Metodología de estudio Si de la entrevista y el examen surge que se trata de una  causa benigna:  control clínico  (50% de...
Metodología de estudio: laboratorio <ul><li>Si el diagnóstico es incierto se comienza con un hemograma con fórmula leucoci...
Metodología de estudio: serologías <ul><li>Se puede solicitar al inicio y particularmente en pacientes con síndrome mononu...
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Paciente con diagnóstico de LNH. El estudio se realiza con los brazos hacia arriba desde el cerebelo hasta la mitad del mu...
Metodología de estudio: biopsia <ul><li>Considerar la  biopsia temprana : </li></ul><ul><li>Adenopatía duro-elástica; adhe...
Metodología de estudio: biopsia <ul><li>Puede  diferirse  en las siguientes situaciones:  </li></ul><ul><li>Infección de v...
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Metodología de estudio: biopsia <ul><li>Adenopatías blandas, no mayor a 2-3 cm., sin causa obvia sistémica, particularment...
Metodología de estudio: biopsia <ul><li>Resección completa </li></ul><ul><li>Repetir en caso de duda diagnóstica </li></ul...
1- DATOS PERSONALES. Apellido y Nombre: NN Edad:  59 años Sexo : femenino Raza: blanca Domicilio: Urquiza 6800 (Rosario). ...
4 - ANAMNESIS POR APARATOS:  episodios aislados de hipertensión arterial. Antecedentes de convulsiones y trastorno general...
EXAMEN FISICO Ubicado en tiempo y espacio. Decúbito activa indiferente. Tº: 36.2  pulso:80 x min TA: 120/70  FR: 18 por mi...
Laboratorio: Hemoglobina: 13.2 gr/dl,  HTO: 44 %.  ES: 40 mm Hg. Leucocitos: 10120/mm3, con 80 % de neutrófilos y 12% de l...
Rx torax : borramiento del fondo de saco costo diafragmático izquierdo. Eco abddominal : adenopatías en región de tronco c...
Se realiza una nueva biopsia de adenopatía inguinal: Linfoma no Hodgkin de alto grado de malignidad, linfoblástico.   Caso...
 
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  1. 1. El paciente con adenopatías Sergio Lupo
  2. 2. <ul><li>De acuerdo al tamaño se define como adenopatía </li></ul><ul><li>aquellos ganglios linfáticos mayores de 1 cm. de </li></ul><ul><li>diámetro. </li></ul><ul><li>La excepción se presenta a nivel inguinal y epitroclear, donde se consideran patológicos aquellos mayores de 1,5 cm. y 0,5 cm. Los supraclaviculares son patológicos independiente del tamaño. </li></ul><ul><li>Sin embargo no solo el tamaño define un ganglio como patológico ya que otras características semiológicas deben ser cuidadosamente investigadas, tales como consistencia, adherencia y sensibilidad . </li></ul>Adenopatías: definición
  3. 3. <ul><li>Más de las dos terceras partes de los pacientes asistidos ambulatoriamente presentan causas inespecíficas o procesos respiratorios superiores (víricos o bacterianos) y menos de 1% padece un tumor maligno. </li></ul><ul><li>La generalidad de los pacientes con linfadenopatía presenta una causa inespecífica que requiere muy pocas pruebas diagnósticas. </li></ul><ul><li>Después de los 40-50 años de edad aumenta la incidencia de procesos malignos y disminuye la de trastornos de carácter benigno. </li></ul>Adenopatías: epidemiología
  4. 4. <ul><li>Existen 3 mecanismos posibles de afectación ganglionar: </li></ul><ul><li>Proliferación de células inmunológicamente </li></ul><ul><li>activas (linfocitos y macrófagos) en respuesta a Ag. </li></ul><ul><li>Transformación neoplásica de las células linfáticas. </li></ul><ul><li>Infiltración de los ganglios linfáticos por sustancias o células extrañas (neoplásicas o infecciones) . </li></ul>Adenopatías: fisiopatología
  5. 5. Infecciosas: Bacterianas: piógenas, sífilis, enfermedad por arañazo de gato. Salmonella; brucella; Pasteurella; yersinia; listeria. Virales: mononucleosis, citomegalovirus, HIV, rubéola, hepatitis. Micóticas: histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, coccidiodomicosis. Micobacterias: lepra, tuberculosis, MAI. Parasitarias: toxoplasmossis; filariasis; tripanosomiasis; leishmaniasis; Inmunológicas: Colagenopatías: Lupus eritematoso sistémico (LES) y otras colágenopatías; AR. Reacciones a drogas: (difenilhidantoína); enfermedad del suero. Poco frecuentes : Enfermedad de Castleman. Síndrome de Kawasaki, Enfermedad de Kimura, Histiocitosis del Seno con linfadenopatía masiva, Histiocitosis de células de Langerhans . Adenopatías: etiología
  6. 6. Linfoproliferativas: Leucemia linfoblástica aguda (LLA), Leucemia linfocítica crónica (LLC), Leucemias mieloides agudas y crónicas (LMA, LMC); Linfomas no Hodgkin, Enfermedad de hodgkin, Macroglobulinemia de Waldenstrom, Mieloma múltiple con amiloidosis. Tumores sólidos: Carcinoma de mama, pulmón, melanoma, tumores de cabeza y cuello, tumores gastrointestinales, de células germinales, sarcoma de kaposi. Enfermedades de depósito: Enfermedad de Gaucher y Enfermedad de Nieman-Pick. Endocrinopatías: Hipertiroidismo, Insuficiencia suprarrenal Adenopatías: etiología
  7. 7. Teniendo en cuenta la extensión del compromiso ganglionar se pueden clasificar en localizadas o generalizadas. Se consideran generalizadas si los ganglios linfáticos están aumentados en 3 o más áreas no contiguas Adenopatías: clasificación
  8. 8. Linfadenopatías localizadas: Frente a las adenopatías localizadas se deben considerar los sistemas de drenaje linfático y los procesos patológicos que con mayor frecuencia afectan dichas zonas (área de drenaje de infecciones y tumores); examinando siempre todas las áreas ganglionares para descartar linfadenopatías generalizadas. La región ganglionar afectada puede orientar hacia la etiología o el sitio primario u órgano afectado. Adenopatías: clasificación
  9. 10. Cervicales: Faringitis, infecciones odontológicas, tuberculosis (escrófula), tumores de cabeza y cuello y linfomas. mononucleosis;CMV; VIH; toxoplasmosis, rubéola.
  10. 11. Axilares: Infecciones de miembros superiores, enfermedad por arañazo de gato, cáncer de mama (homo-contralateral), melanoma, linfoma; carcinoma de orígen desconocido.
  11. 12. Supraclaviculares: Siempre son patológicas y en ciertos casos indican una enfermedad avanzada por lo que puede representar un signo de mal pronóstico. Se destacan los linfomas y procesos malignos intratorácicos o intraabdominales, más frecuentes en >40 años. Del lado derecho se asociada a neoplasias primarias de mediastino, pulmón, esófago. Del lado izquierdo es característico el nódulo de Virchow, relacionado a neoplasias digestivas (estómago, vesícula, páncreas)
  12. 13. Epitrocleares: la palpación de un ganglio epitroclear siempre es patológica y se asocia a infecciones (Ej.: enfermedad por arañazo de gato), sarcoidosis, sífilis secundaria y linfoma
  13. 14. Inguinales: representa el grupo ganglionar frecuentemente afectado por patologías banales como infecciones de miembros inferiores, o genital, enfermedades de transmisión sexual. Entre las enfermedades neoplásicas se destacan: linfoma, melanoma, carcinoma de pene o vulva, cérvix, ovario, ano y recto.
  14. 15. Intratorácicas: hiliar o mediastinal. Infecciones específicas (tuberculosis, histoplasmosis), neoplasias (linfomas, cáncer de pulmón, otras metástasis), enfermedad granulomatosa (sarcoidosis )
  15. 16. Intraabdominales: mesentéricas o retroperitoneales: linfomas, tumores intraabdominales, tumores ginecológicos, cáncer de testículo extragonadal; cáncer de próstata. Ilíacas: linfomas, cáncer de próstata, cáncer de testículo, tumores ginecológicos.
  16. 17. Adenopatías generalizadas <ul><li>Respuesta inespecífica y generalizada a agentes infecciosos o enfermedad del colágeno/sistémicas. </li></ul><ul><li>Enfermedades hematológicas malignas </li></ul>
  17. 18. Presentación clínica <ul><li>Desde el hallazgo del propio paciente o en un examen médico ocasional, hasta… </li></ul><ul><li>Formar parte de un cortejo sintomático donde la presencia de adenopatías es un ingrediente más </li></ul>
  18. 19. Presentación clínica <ul><li>Anamnesis: </li></ul><ul><li>La edad del paciente y el contexto en el cual aparecen </li></ul><ul><li>adenopatías pueden dar la primera orientación hacia la causa. </li></ul><ul><li>Menores de 30 años: en general benigno </li></ul><ul><li>Mayores de 50 años: menos de la mitad benignos </li></ul><ul><li>Importante: ocupación; Hábitos (tabaco; adicciones; conducta sexual); consumo de fármacos (difenilhidantoína; allopurinol); </li></ul><ul><li>contacto con animales; viajes recientes. </li></ul><ul><li>Es necesario descartar la presencia de síntomas y signos constitucionales. </li></ul>
  19. 20. Presentación clínica <ul><li>Examen físico (semiología): </li></ul><ul><li>Tamaño </li></ul><ul><li>Consistencia </li></ul><ul><li>Movilidad </li></ul><ul><li>Con/sin dolor </li></ul><ul><li>Simetría </li></ul>
  20. 21. Metodología de estudio Si de la entrevista y el examen surge que se trata de una causa benigna: control clínico (50% de los casos) Si se piensa que los ganglios estan enfermos o forman parte de una enfermedad sistémica: laboratorio e imágenes Biopsia en el 5% de la consulta ambulatoria
  21. 22. Metodología de estudio: laboratorio <ul><li>Si el diagnóstico es incierto se comienza con un hemograma con fórmula leucocitaria, el hepatograma (GOT, GPT, FA, bilirrubina), LDH y VES. Los siguientes hallazgos con determinadas patologías: </li></ul><ul><li>Anemia, leucopenia, trombocitopenia o células malignas blásticas : Enfermedad hematológica. El diagnóstico se establece por punción biopsia de ganglio y/o médula ósea. </li></ul><ul><li>Linfocitosis, linfocitos atípicos: mononucleosis infecciosa y otras infecciones virales. </li></ul><ul><li>Neutrofilia: infecciones piógenas </li></ul><ul><li>Eosinofilia: reacciones de hipersensibilidad. </li></ul><ul><li>Aumento de transaminasas :hepatitis; enfermedades virales. </li></ul><ul><li>Aumento de FA: enfermedades granulomatosas, metástasis hepática, enfermedades linfoproliferativas. </li></ul>
  22. 23. Metodología de estudio: serologías <ul><li>Se puede solicitar al inicio y particularmente en pacientes con síndrome mononucleosiforme un monotest o anticuerpos contra el EBV; IgM para CMV y VIH. Además IgM para toxo y VDRL. </li></ul><ul><li>En los casos en que existen datos epidemiológicos o clínicos sugestivos: </li></ul><ul><li>Factor reumatoideo, FAN, Reacción de Huddleson, Reacción de Widall, Otras serologías específicas: B henselae, HBsAg y HCV en caso de hepatitis. </li></ul>
  23. 24. Metodología de estudio: imágenes <ul><li>Rx de toráx </li></ul><ul><li>Ecografia abdominal/pelviana o de adenopatías regionales </li></ul><ul><li>RMI torax/abdomen </li></ul><ul><li>PET (situaciones particulares o control tratamiento linfoma) </li></ul>
  24. 25. Estudio PET-TC ( Positron Emission Tomography )con contraste intravenoso de estadificación inicial en paciente con Linfoma No Hodking (LNH), que muestra captación focal de  2fluorine-18fluoro-2-desoxy-D-glucosa (FDG) en el cuerpo vertebral de L5 en relación con infiltración linfomatosa ósea, de difícil visualización en la TC. Asimismo se observa captación de FDG de adenopatías patológicas mediastínicas. Estas lesiones desaparecieron tras la administración de quimioterapia.
  25. 26. Paciente con diagnóstico de LNH. El estudio se realiza con los brazos hacia arriba desde el cerebelo hasta la mitad del muslo. Nótese las adenopatías hipercaptantes cervicales, axilares, retroperitoneales e iliacas, así como esplenomegalia y ascitis
  26. 27. Metodología de estudio: biopsia <ul><li>Considerar la biopsia temprana : </li></ul><ul><li>Adenopatía duro-elástica; adherida o de 2/3 cm. </li></ul><ul><li>Radiografía de tórax anormal. </li></ul><ul><li>Síntomas y signos asociados de alarma: pérdida </li></ul><ul><li>de peso, hepatoesplenomegalia cuando se descarta proceso viral. </li></ul><ul><li>Adenopatía supraclavicular. </li></ul>
  27. 28. Metodología de estudio: biopsia <ul><li>Puede diferirse en las siguientes situaciones: </li></ul><ul><li>Infección de vías aéreas superiores. </li></ul><ul><li>Serología viral positiva. </li></ul><ul><li>Radiografía de tórax normal. </li></ul><ul><li>Sospecha de linfoma: biopsia quirúrgica. </li></ul><ul><li>Sospecha de carcinoma: punción aspiración. </li></ul>
  28. 29. Metodología de estudio: biopsia <ul><li>Adenopatías cervicales con sospecha de cáncer de cabeza y cuello: </li></ul><ul><li>Realizar punción aspiración y examen exhaustivo </li></ul><ul><li>otorrinolaringológico. </li></ul><ul><li>Paciente con enfermedad conocida que causa </li></ul><ul><li>adenopatías (colagenopatías, infecciones virales): observación y control clínico </li></ul>
  29. 30. Metodología de estudio: biopsia <ul><li>Adenopatías blandas, no mayor a 2-3 cm., sin causa obvia sistémica, particularmente en ciertas regiones ganglionares, realizar estudio de </li></ul><ul><li>laboratorio y observación . </li></ul><ul><li>Si se sospecha una causa piógena se puede recurrir a un tratamiento antibiótico empírico , por ejemplo: adenopatías submaxilares dolorosas en el contexto de afecciones buco dentales. Sin embargo el tratamiento antibiótico empírico sin sospecha de infección así como los corticoides no estarían indicados. </li></ul><ul><li>Si no regresa en pocas semanas (2 a 6) o aumenta de tamaño, se debe biopsiar , al igual que en aquellas que permanecen constantes 4 a 8 semanas o que se reducen pero no resuelven en 8 a 12 semanas. </li></ul>
  30. 31. Metodología de estudio: biopsia <ul><li>Resección completa </li></ul><ul><li>Repetir en caso de duda diagnóstica </li></ul><ul><li>Microscopía óptica </li></ul><ul><li>Cultivos </li></ul><ul><li>Eventualmente citometría de flujo e inmunohistoquímica </li></ul>
  31. 32. 1- DATOS PERSONALES. Apellido y Nombre: NN Edad: 59 años Sexo : femenino Raza: blanca Domicilio: Urquiza 6800 (Rosario). Procedencia: Rosario Escolaridad : primaria Ocupación: ama de casa Estado civil: viuda Hijos: no. Vivienda: dto. pasillo 2-MOTIVO DE CONSULTA: dolor lumbar. 3- ENFERMEDAD ACTUAL : comienza hace cuatro meses con dolor en región lumbar izquierda. El mismo es contínuo, pero le permite realizar sus tareas habituales y conciliar el sueño. Realizó estudios radiológicos y ecografía renovesical sin haberse arribado a un diagnóstico. En las últimas semanas, la enferma se nota un bulto en región inguinal izquierda. Desde el comienzo de la enfermedad actual perdió 3 kg de peso. No presentó fiebre . Caso Clínico
  32. 33. 4 - ANAMNESIS POR APARATOS: episodios aislados de hipertensión arterial. Antecedentes de convulsiones y trastorno generalizado de la ansiedad. 5-ANTECEDENTES PERSONALES: Tenía antecedentes de histerectomía a los 48 años por miomas uterinos., 6-ANTECEDENTES FAMILIARES: padre hipertenso. 7- HABITOS Alimentación: dieta equilibrada. Tabaquismo: no Alcohol: en las comidas (20 gr/día) Sueño: s/a Catarsis: sin alteraciones Medicamentos: estaba tratada con difenilhidantoína y clonazepán Apetito: disminuido Sexuales: no tiene relaciones sexuales. Drogas: no Caso Clínico
  33. 34. EXAMEN FISICO Ubicado en tiempo y espacio. Decúbito activa indiferente. Tº: 36.2 pulso:80 x min TA: 120/70 FR: 18 por min. Peso: 98 kg. Cabeza y cuello: S/A Ap CV: RNSL Ap. Respiratorio: leve disminución entrada de aire e base izquierda. Abdomen: blando, depresible e indoloro. No se palta visceromegalia. Dolor a la presión en fosa lumbar izquierda. Miembros superiores: Pequeña adenopatía  axilar derecha, elástica, no adherida a planos profundos . MMII: Adenopatía inguinal izquierda de  aproximadamente 2 cm de diámetro, indolora; duroelástica, no adherida. SNC: S/A Resto S/P Caso Clínico
  34. 35. Laboratorio: Hemoglobina: 13.2 gr/dl,  HTO: 44 %.  ES: 40 mm Hg. Leucocitos: 10120/mm3, con 80 % de neutrófilos y 12% de linfocitos. Bioquímica básica: glucemia: 116 mg/dl (75-110), urea: 48 mg/dl (10-50), creatinina: 1.01 mg/dl (0-1.2),  calcio: 9.3 mg/dl (8.8-10.4), Na: 143 meq/L (135-145), K: 4.4 meq/L (3.5-5), colesterol: 240 mg/dl (150-200), HDL-C: 68 mg/dl (35-92), LDL-C: 141 mg/dl (50-150), triglicéridos: 148 mg/dl (50-150), ácido úrico: 2.5  mg/dl . Hierro plasmático: 73 UG/dl (37-158). Proteínas totales: 7.6 mg/dl (6.6-8.7), GOT: 22 IU/L (0-37), GPT: 34 IU/L (0-40), GGT: 48 UI/L (7-50), fosfatasa alcalina: 150 IU/L (98-279), LDH: 327 UI/L (240-480), bilirrubina total: 0.8 mg/dl (0.2-1). Coagulación básica (TP y KPTT) normal. HbsAg (-),  HCV (-). HIV (-) CEA (-).  PCR (++), FR negativos; FAN 1/40. Hormonas tiroideas normales. Proteinograma: aumento de gammaglobulinas. Caso Clínico
  35. 36. Rx torax : borramiento del fondo de saco costo diafragmático izquierdo. Eco abddominal : adenopatías en región de tronco celíaco. Adenopatía inguinal izquierda. TAC abdominal : múltiples adenopatías infra y supradiafragmáticas. Derrame pleural izquierdo. Se biopsia la adenomegalia axilar, que muestra adenitis crónica inespecífica . Caso Clínico
  36. 37. Se realiza una nueva biopsia de adenopatía inguinal: Linfoma no Hodgkin de alto grado de malignidad, linfoblástico. Caso Clínico
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