Pericardiopatias

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Pericardiopatias

  1. 1. Curso Bianual de Clínica Médica PERICARDIOPATIAS Dra Karina RamosFacultad de Cs. Médicas. Universidad Nacional de Rosario SERVICIO DE CARDIOLOGÍA - HOSPITAL CENTERNARIO
  2. 2. Pericardio Saco fibroso Hoja Visceral Hoja ParietalCélulas mesoteliales Fibras de colágeno y elastina Cavidad Pericárdica 15 a 50 ml
  3. 3. Pericardio FuncionesLimita la dilatación aguda del corazónLimita el movimiento excesivo del corazón en el toraxOptimiza la forma cardiacaBalancea el gasto cardiaco derecho e izquierdo(acoplamiento ventricular)Previene la propagación de infecciones al corazónPreviene la propagación de neoplasias adyacentes Heart 2007;93:993–1000
  4. 4. Enfermedades del pericardio• Alteraciones congénitas• Pericarditis Seca- efusiva-efusivoconstrictiva-constrictiva• Neoplasis• Quistes Pericarditis aguda Derrame pericárdico Taponamiento Cardíaco Pericarditis Constrictiva Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004
  5. 5. Pericarditis agudaSme clínico debido a la inflamación del pericardio se caracteriza por :• Dolor torácico• Frote pericárdico• Alteraciones electrocardiográficas evolutivasPara establecer el diagnóstico se requiere al menos 2 de los 3 criterios Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004
  6. 6. Pericarditis agudaSme clínico debido a la inflamación del pericardio se caracteriza por :• Dolor torácico• Frote pericárdico• Alteraciones electrocardiográficas evolutivas• Derrame pericárdicoPara establecer el diagnóstico se requiere al menos 2 de los 4 criterios Mayo Clinic Proc 2010;85(6):572-593
  7. 7. MiopericarditisCompromiso predominantemente pericárdico con inflamación miocárdica asociada.Clínicamente: Diagnóstico definitivo de Pericarditis Aguda + evidencia de daño miocárdico. (aumento de enzimas cardíacas o trastornos difusos o segmentarios en la motilidad parietal) Mayo Clinic Proc 2010;85(6):572-593
  8. 8. Pericarditis aguda Dolor Torácico Frote Pericárdico Inicio súbito 85 % Retroesternal inconstante Pleurítico 50% trifásicoIrradiado a MSI /hombro/ trapecio 1/3 bifásico Mejora sentado Resto monofásico Empeora acostado
  9. 9. Pericarditis Aguda ECG4 Fases. I Supradesnivel de ST e infradesnivel del PR En el 80% II Nivelación del ST y del PR III Negativización de la onda T IV Normalización de la onda T
  10. 10. Pericarditis AgudaEstadios electrocardiográficos
  11. 11. 17 % de todos los pacientes conpericarditis aguda son sometidosa un cateterismo cardíaco precoz Mayo Clinic Proc 2009;84(1):11-15
  12. 12. Diagnóstico Diferencial ECG infarto/pericarditis Infarto Agudo Pericarditis Aguda Morfología del ST (convexo) Morfología del ST (cóncava) Asociación con onda Q No se asocia con onda QEn relación con arteria responsable Cambios difusos No se asocia a Infra del PR Se asocia a Infra del PR Cambios evolutivos típicos Cambios evolutivos típicos
  13. 13. REPOLARIZACIÓN PRECOZDD. Localización / no hay infra del PR / no presenta cambios evolutivos
  14. 14. Pericarditis Aguda DD con repolarización precozRelación de la altura del supradesnivel con la altura de la onda T En derivación V6 . VPP y VPN 100% > 0,24 3.5 / 8 = 0,43 3.5 mm 8 mm
  15. 15. CLASE DE RECOMENDACION• CLASE I- evidencia o acuerdo general a favor que la practica o la intervención es útil o beneficiosa.-• CLASE II- evidencia conflictiva y/o opinión divergente acerca de la utilidad y/o beneficio de la practica o la intervención IIa peso de la evidencia/opinión a favor de la utilidad y/o beneficioso IIb la utilidad y/o beneficio esta menos establecida• CLASE III- evidencia / acuerdo general que la practica o intervención no es útil o efectiva. En algunos casos puede ser perjudicial
  16. 16. Nivel de Evidencia• Nivel de evidencia A. múltiplos estudios randomizados o metaanálisis• Nivel de evidencia B. un estudio randomizado simple o un gran estudio no randomizado.• Nivel de evidencia C. consenso u opinión de expertos
  17. 17. Pericarditis aguda evaluación(Nivel de evidencia B para todos los procedimientos)Obligatorio (Clase I)- Auscultación- ECG- Ecocardiograma- Rx torax- Análisis de sangre (Leucocitos-VES-PCR-troponinas) Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004
  18. 18. Resonancia Magnética J Am Coll Cardiol Img 2010;3:650 – 60 J Am Coll Cardiol Img 2010;3:650 – 60
  19. 19. Resonancia MagnéticaEl método más sensible para el diagnóstico de Pericarditis Aguda es el realce tardío con gadolineo en la RMI J Am Coll Cardiol Img 2010;3:650 – 60
  20. 20. Pericarditis aguda evaluación(Nivel de evidencia B para todos los procedimientos) Opcional o si los otros tests no son conclusivos (Clase IIb)- RMI- TAC- Pericardioscopia- biopsia de pericardio Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004
  21. 21. Mayo Clinic Proc 2010;85(6):572-593
  22. 22. Pericarditis Aguda Puede ocurrir como una entidad aislada oser el resultado de una enfermedad sistémica 9 de cada 10 PA la etiología es Viral y/o idiopática
  23. 23. Pericarditis aguda etiología- Idiopática- Infecciones (viral-bacterias- TBC- hongos)- Uremia- Infarto de Miocardio- Neoplasias - LES- Radiación torácica -Esclerodermia- Enfermedades sistémicas autoinmunes -Artritis reumatoide- Injuria cardíaca -Spondilitis anquilosante -Periarteritis nodosa -Sme de Reiter Circulation 2006;113:1622-1632
  24. 24. Pericarditis Aguda idiopática y / o viral Diagnóstico por exclusión Antecedentes Evaluación inicial
  25. 25. Pericarditis Aguda idiopática y / o viral Diagnóstico por exclusiónIrradiación reciente o remota cáncer de mama o linfoma
  26. 26. Pericarditis Aguda idiopática y / o viral Diagnóstico por exclusiónNeoplasias Síndrome de impregnación Cáncer de mama-pulmón-linfoma-leucemias Casi constantemente se asocia a derrame
  27. 27. Pericarditis Aguda idiopática y / o viral Diagnóstico por exclusiónInfarto de miocardio - Epiestenocárdica (precoz - compromisotransmural - síntomas poco expresivos - ECG confuso - frote inconstante) - Sme de Dressler (tardío- autoinmunesíntomas floridos de pleuropericarditis)
  28. 28. Pericarditis Aguda idiopática y / o viral Diagnóstico por exclusiónPericardiectomía. manipulación del pericardio autoinmune
  29. 29. Pericarditis Aguda idiopática y / o viral Diagnóstico por exclusiónPericarditis Purulenta fiebre > 38 ° infección en otra localización GB muy elevados
  30. 30. Pericarditis Aguda idiopática y / o viral Diagnóstico por exclusiónPericarditis Tuberculosa foco (+) esputo hemoptoico infiltrado en la placa
  31. 31. Pericarditis Aguda idiopática y / o viral Diagnóstico por exclusión azoemiaInsuficiencia Renal asociada a diálisis rechazo de TR
  32. 32. Pericarditis Aguda idiopática y / o viral Diagnóstico por exclusiónEnfermedades inmunológicas mujeres de edad media síntomas reumatológicos
  33. 33. Actitud terapéutica PERICARDITIS AGUDA VIRAL o ESPECIFICA IDIOPATICANo requiere otros estudios Estudios ulteriores Calmar el dolor y Tratamiento Resolver la específico inflamación
  34. 34. Actitud terapéutica Pericarditis viral-pericarditis aguda idiopática- Sme de Dressler o Sme postpericardiotomía Internación ? - Restringir la actividad física AINES Colchicina (evidencia B, clase I) (evidencia B, clase IIa) Aspirina 2 a 4 g/dia 0,5 mg/12 hIbuprofeno 1600 a 3200 mg/diaIndometacina 75 a 225 mg/dia Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004
  35. 35. Randomized (n=120) Conventional Conventional treatment Treatment + Colchicina (n=60) (n=60)AAS 800 mg every 6 or 8 hours Plus Colchicine 1 to 2 mg first day 7 to 10 days. Maintenance dose of 0.5 to 1 mg Tapering over 3 to 4 w daily for 3 months
  36. 36. La terapia inicial incluye aspirina (650 a 975 mg c/6 a 8 hs) y Colchicina (2 g inicialmente y posteriormente 1 g/día). Además se sugieren inhibidores de la bomba de protones para mejorar la tolerancia de la aspirina. Y restricción de la actividad física mientras dure el dolor.- Aún cuando el dolor responda prontamente la terapia conaspirina continúa por 4 semanas y colchicina por 3 meses para minimizar el riesgo de pericarditis recurrente. Circulation 2006;113:1622-1632
  37. 37. Tratamiento Pericarditis Aguda • AAINE. Aspirina- ibuprofeno – IndometazinaRecomienda Colchicina para todos los pacientesen el primer episodio, especialmente sin norespondieron al tratamiento durante una semanacon un AINE. (por 4 a 6 semanas)Enfatizan los efectos adversos de la colchicina.(Diarrea- depresión de la medula ósea- hepatotoxicidad-Miotoxicidad. Contraindicado en la IR. Interacción P450) Mayo Clinic Proc 2010;85(6):572-593
  38. 38. Se debe internar a todo paciente con diagnóstico de Pericarditis Aguda?
  39. 39. JACC Vol. 43, No. 6, 2004
  40. 40. JACC Vol. 43, No. 6, 2004
  41. 41. PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO• Tº > 38 grados• Síntomas de inicio subagudo• Estados de Inmunosupresión• Trauma• Compromiso miocárdico• Tratamiento con anticoagulantes• Derrame severo (> 20 mm) o• Taponamiento cardíaco JACC Vol. 43, No. 6, 2004
  42. 42. Mayo Clinic Proc 2010;85(6):572-593
  43. 43. Pericarditis aguda Paciente recuperado SEGUIMIENTORiesgo de Recurrencia y Constricción
  44. 44. > de 50 ml de liquido pericárdico Trasudado (Hidropericardio) Exudado Piopericardio Hemopericardio
  45. 45. Derrame Pericárdico Demostrar la presencia• Los signos clínicos son relativamente insensibles e inespecíficos en ausencia de taponamiento Ruidos cardíacos hipofonéticos (grandes derrames)
  46. 46. Derrame Pericárdico Demostrar la presencia• ECG. Complejos de bajo voltaje QRS ≤ 5 mm en derivaciones de los miembros (Alternancia eléctrica y taquicardia sinusal en TC)
  47. 47. Derrame Pericárdico Demostrar la presencia
  48. 48. Derrame Pericárdico Demostrar la presenciaEl ecocardiograma es el principal método diagnóstico
  49. 49. Ecocardiograma en elDerrame Pericárdico
  50. 50. Ecocardiograma Cuantificación del Derrame Pericárdico Modo M. Criterios de WeitzmanConsidera la suma de espacios libres de ecos entre sacos anterior y posterior en la telediástole.• Ligero: Suma inferior a 10 mm• Moderado: Suma entre 10 y 19 mm• Severo: Suma 20 mm o más
  51. 51. RMI / TACIndicado en derrames localizados / loculados mala ventana ultrasónica
  52. 52. Derrame Pericárdico moderado - severoAsintomático u ShockOligosintomático Instauración Instauración brusca lenta
  53. 53. Derrame Pericárdico moderado o severo Evaluar Compromiso Hemodinámico
  54. 54. Taponamiento Cardíaco Sindrome Clínico-hemodinámico debido a la compresión del corazónpor derrame pericárdico moderado a severo
  55. 55. Taponamiento cardíaco Criterios diagnósticos • Ingurgitación yugular • Hipotensión arterial • Pulso paradojal
  56. 56. PULSO PARADOJICO Signo incipiente de Taponamiento CardíacoDisminución de la PAS > 10 mmHg en inspiración
  57. 57. Taponamiento Cardíaco Taponamiento Ecocardiográfico Taponamiento HemodinámicoDerrame pericárdico
  58. 58. Ecocardiograma Taponamiento Cardíaco El signo más característico es el colapso de las cavidades cardíacas que puede apreciarse por modo M o bidimensional• Colapso AD• Colapso diastolico del VD• Colapso de cavidades izquierdas• Variaciones recíprocas del diámetro de ambos ventrículos en relación con el ciclo respiratorio.• Ingurgitación de la VCI con disminución de las variaciones respiratorias en su diámetro• Swinging heart Inespecífico pero muy sensible Su ausencia descarta TC
  59. 59. Ecocardiograma 2 DTaponamiento Cardíaco
  60. 60. Ecocardiograma 2DTaponamiento Cardíaco
  61. 61. Ecocardiograma en elDerrame Pericárdico
  62. 62. Ecocardiograma 2DTaponamiento Cardíaco
  63. 63. El colapso de las cavidades derechas es elIndicador más sensible de Taponamiento Cardíaco Pero las anormalidades del llenado cardíaco son los indicadores más específicosEco Doppler Alteraciones hemodinámicas Pulso paradójico
  64. 64. Ecocardiograma- Doppler Taponamiento Cardíaco Flujos Venosos Flujos Transvalvulares VCS- V suprahepáticas Inspiración Cambios respiratorios Onda E mitral 25%Onda E Tricuspíedea 40 %
  65. 65. Ecocardiograma- Doppler Taponamiento CardíacoFlujo Mitral Flujo Tricuspídeo
  66. 66. • Taquicardia sinusal• Complejos de bajo voltaje• Alternancia eléctrica
  67. 67. Derrame Pericárdico ManejoLeves o Moderados Severos- idiopáticos (sin taponamiento) Crónicos (As- > 3 meses) (sin taponamiento) Conservador ControversialSeguimiento clínico y ecocardiográfico Seguimiento? Pericardiocentesis? Drenaje si se sospecha Evaluar Riesgo/beneficioPurulento y eventualmente Neoplásico
  68. 68. Rendimiento Diagnóstico de la Pericardiocentesis Derrames conDerrames leves Grandes Derrames Taponamiento clínico 5% 7 a 26 % 30% En forma rutinaria no está indicada en ausencia de taponamiento
  69. 69. Pericardiocentesis ContraindicacionesAbsoluta: Disección AórticaRelativas: Coagulopatías Plaquetas < 50.000 mm3 Tratamiento con Anticoagulantes DP posteriores DP localizados DP pequeños Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004
  70. 70. PericardiocentesisSalva vidas en el Taponamiento CardíacoIndicación Clase I- Taponamiento Cardíaco- Derrame severo (> 20 mm)- Sospecha de derrame purulento- Sospecha de pericarditis tuberculosa Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004
  71. 71. Pericardiocentesis Con guía Electrocardiográfica Poco seguro Con guía Ecocardiográfica Guiado por Fluoroscopía (en Hemodinamia) (cateterismo de la arteria pulmonar simultáneo) (elección) Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004
  72. 72. Pericardiocentesis técnica30 Subxiphoid area Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004
  73. 73. Drenaje Quirúrgico abordaje subxifoideo- Pericarditis Purulenta- Si se requiere tejido pericárdico para biopsia- Derrames recurrentes Guiado por pericardioscopio flexible- Hemopericardio traumático Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004
  74. 74. Análisis del Derrame Pericárdico Cito-físico-químicoEXUDADO TRASUDADO Densidad > 1.015 Proteínas > 3 g/dl – Derrame/suero > 0,5 LDH > 200 mg/dl- Derrame/suero > 0,6 77,9+/-41 Glucosa 96,1+/-50,7 Recuento de leucocitos indicación IIb Colesterol
  75. 75. Análisis del Derrame PericárdicoPuede hacer diagnóstico de pericarditis viral, bacteriana, fúngica, por colesterol y malignaSospecha de Sospecha de Sospecha de Sospecha de Malignidad TBC Purulencia Virus Citología Tinción AAR 3 cultivos de PCRMarcadores Tumorales Cultivo de Mycobacterium Pericardio y Nivel de evidencia B, CEA BACTEC-460 sangre periférica indicación IIa AFP ADA (aerobios y anaerobios) CA125 IF gamma CA72-4 Lisozima pericárdica CA-15-3 PCR CA-19-9 CD-30 CD-25 Nivel de evidencia B, indicación I etc Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004
  76. 76. Pericarditis neoplásica• TC con < 2 signos inflamatorios. (dolor- frote - SST - fiebre) OR 2.9 derrame maligno• Los T metastásicos 40 veces más frecuentes• Incidencia de derrame en autopsias 15 a 30%• Pulmón- mama- melanoma-linfoma-leucemias• Derrames generalmente severos con TC inminente y recidivantes• 2/3 no hay invasión de células neoplásicas (radiación- oportunistas)• Puede ser la primer manifestación de la enfermedad
  77. 77. Pericarditis neoplásica Confirmación Tratamiento diagnósticaInfiltrado maligno en el saco pericárdico Taponamiento Derrame no Grandes Citología Cardíaco Marcadores Tumorales severo derrames CEA Pericardiocentesis AFP conservador drenaje CA125 CA72-4 Clase I Clase IIa CA-15-3 CA-19-9 CD-30 CD-25 etc Antineoplásicos sistémicos (↓Recurrencia 67%)
  78. 78. Derrame Pericárdico neoplásico otros tratamientos• Tratamientos intrapericárdicos (citostáticos-esclerosantes)• Ventana pleuro-pericárdica• Ventana percutánea pericárdica• Pericardiectomía. Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004
  79. 79. Pericarditis Tuberculosa• Presentación variable: Derrame en la mayoría Taponamiento Cardíaco 60% Frecuente evolución a la constricción• Mortalidad sin tratamiento 85%
  80. 80. Pericarditis Tuberculosa Confirmación Tratamiento diagnóstica Tinción AAR •Isoniacida (6 meses) Cultivo de Mycobacterium BACTEC-460 •Rifampicina (6 meses) ADA •Piracinamida (2 meses) IF gamma Lisozima pericárdica PCR •Corticoides (IIb. Evidencia A) •Drenaje: TCPericardiocentesis (S 33 a 76 %) o •Pericardiectomía: PC Biopsia por pericardioscopia (S 100%)
  81. 81. Pericarditis Purulenta• Paciente en muy mal estado general (fiebre- leucocitosis)• Factores predisponentes.-• Infección contigua o a distancia (hematógena)• Fatal sin tratamiento.• Mortalidad 40% con tratamiento. Taponamiento 80%. Sepsis Muy frecuentemente Constricción
  82. 82. Pericarditis PurulentaConfirmación Tratamiento diagnóstica PUS PMN > 10.000/ml •ATB sistémicos (antiestafilocóco + 3 cultivos de líquido Pericardico y aminoglucósidos) sangre periférica(aerobios y anaerobios) •Drenaje quirúrgico Ante la sospecha PERICARDIOCENTESEIS
  83. 83. Pericarditis neoplásica Pericarditis tuberculosa Pericarditis purulentaDerrame pericárdico, taponamiento cardíaco y muerte
  84. 84. Pericarditis Constrictiva • Estadío final evolutivo de muchos de los procesos que afectan al pericardio.- • En la mayoría de los casos no se reconoce una etiología específica.-En los últimos años ha cambiado Espectro etiológico 2° a radiación y cirugía cardíaca TBC Manifestaciones de la enfermedad 1959 calcificaciones 90% 2000 calcificaciones 27%
  85. 85. Pericarditis Constrictiva Pericarditis Constrictiva calcificadaPericarditis Constrictiva no calcificada Pericarditis efusivo-constrictiva Pericarditis Constrictiva elástica Constricción oculta Constricción Transitoria
  86. 86. Pericarditis constrictiva PresentaciónPredominan los síntomas de congestiónvenosa sistémica: Signo de Kussmaul ingurgitación yugular edemas en MMII Rápido colapso diastólico Y hepatomegalia ascitisAuscultación de Knock pericárdico (ruido protodiastólico)
  87. 87. Pericarditis constrictiva Criterios DiagnósticosCompromiso hemodinámico Engrosamiento Pericárdico Manifestaciones clínicas Radiografía (calcificación) Eco Doppler Tomografía Resonancia Estudio hemodinámico ETT/ ETE Constricción con Pericardio no engrosado en 18%
  88. 88. EcocardiogramaPericarditis Constrictiva
  89. 89. Pericarditis constrictiva Ecocardiograma Doppler•Patente restrictiva del EA Lleno Mitral•Análisis de los flujos venosos sistémicos ypulmonares•Variaciones respiratorias↓ > 25% onda E insp
  90. 90. Pericarditis constrictiva Ecocardiograma Doppler Flujo Mitral Flujo Venas Sistémicas Variaciones Respiratorias
  91. 91. Estudio hemodinámico Raíz Cuadrada
  92. 92. Estudio hemodinámico
  93. 93. Pericarditis Constrictiva Engrosamiento Pericárdico ECO transtorácico Detecta pericardio > 5 mm ETE Sensibilidad 95% Pericardio > 3 mm Especificidad 86% TAC y RMI son la elección No diferencia fibrosis de calcificaciónConstricción con Pericardio no engrosado en 18%
  94. 94. Pericarditis constrictiva Radiografía de Torax 50% Calcificaciones 50% derrame pleural
  95. 95. Pericarditis constrictiva Tomografía Computada
  96. 96. Pericarditis constrictiva Métodos de ImagenLa apariencia normal del pericardio en la TAC y/o la RMI no excluye el diagnóstico Un pericardio engrosado en la TAC y/o la RMI no es sinónimo por sí mismo de Pericarditis Constrictiva
  97. 97. Constricción Cardíaca Transitoria En la fase de resolución de pericarditis aguda Idiopática y/o viral Tratamiento conservador
  98. 98. Pericarditis Constrictiva Crónica Tratamiento Pericardiectomía En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva Toracotomía Esternotomía Anterolateral Media Mortalidad Global Se reduce al 5 % si se excluyen losen pacientes seleccionados pacientes con atrofia miocárdica y 6- 12% fibrosis.
  99. 99. Pericarditis Constrictiva Crónica Tratamiento Pericardiectomía En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva Hasta el 60% permanece con trastorno hemodinámico por Doppler Los operados precozmente tienen una sobrevida semejante a la población general El pronóstico es desfavorable en la PC 2° a radiación
  100. 100. Pericarditis Constrictiva Crónica Tratamiento conservador En pacientes en CF I sin ICC
  101. 101. Consideraciones Finales• Las enfermedades que afectan al pericardio lo pueden hacer bajo la forma de una PA, un DP, un TP o una PC.• Pueden ser estadios de la misma enfermedad o presentarse aislada.• Es importante que sepamos los criterios diagnósticos de las distintas entidades, cuales son las herramientas diagnósticas que nos van a ayudar en cada caso individual.• Ante un paciente con derrame saber que la pericardiocentesis salva vidas en el TC
  102. 102. Consideraciones Finales• Tener siempre en mente que hay tres etiologías (neoplásica, tuberculosa y purulenta) que son fatales sin tratamiento oportuno y adecuado• En cuanto a la constricción pericárdica, pensarla ante un paciente con ICC derecha sin una causa evidente. Tratar de documentar el trastorno hemodinámico y definir el método de imágenes más adecuado para demostrar el engrosamiento pericárdico, sabiendo que hay un porcentaje de pacientes que van a tener una apariencia normal y a pesar de esto, requerir tratamiento.-

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