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Linfomas

  1. 1. Servicio de Hematología Dra. Susana Cerana
  2. 2. Mieloides  Neoplasias Mieloproliferativas  Mielodisplasias  Leucemia Mieloblástica Linfoides  Neoplasias de estirpe B  Neoplasias de estirpe T/NK
  3. 3. Inmunidad Nativa LB LT CPAg LT-NK 1ª línea de defensa Barrera cutáneo-mucosa Respuesta inmune inespecífica Especificidad y memoria Receptores específicos de Ag Presentación de Ag a LT a través del MHC Inmunidad Adaptativa
  4. 4. LLC
  5. 5.  Biopsia ganglionar  Nunca punción  Biopsiar un ganglio completo  Examen anátomo-patológico a cargo de un hemopatólogo  Morfología  Inmunotipificación  Estudios genéticos
  6. 6. Es una neoplasia linfoide que se caracteriza por presentar escasas células neoplasicas grandes multinucleadas, la célula de Reed Stemberg, que es una célula de estirpe B que ha perdido sus marcadores de linaje, que está rodeada de linfocitos T no clonales
  7. 7.  Adultos jóvenes. Edad media 30 años  2° pico más pequeño a los 50-55 años  Presentación nodal, generalmente cervical  Pueden presentar síntomas generales: fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, prurito  Clasificación: Hodgkin clásico CD30 y CD15 (+) Predominio linfocítico nodular CD30 y CD15 (-) CD20 (+)
  8. 8.  Examen Físico  T.A.C. de tórax abdomen y pelvis  Biopsia de médula ósea  Laboratorio
  9. 9. Estadio Compromiso I 1 solo grupo ganglionar II + de 1 grupo ganglionar del mismo lado del diafragma III grupos ganglionares en ambos lados del diafragma IV compromiso extranodal A sin síntomas generales B con síntomas generales fiebre sudoración nocturna pérdida de peso
  10. 10.  Estadío IV  Albúmina < 4g/dl  Hemoglobina < 10g/dl  Sexo masculino  Leucocitos > 15000/mm3  Linfocitos < 600/mm3  Eritrosedimentación aumentada  Edad >50 años
  11. 11.  Estadíos tempranos Radioterapia Quimioterapia 2-4 ciclos (AVBD)  Estadíos avanzados Quimioterapia (AVBD) Radioterapia en sitios con enfermedad voluminosa  Se debe evaluar respuesta con PET  Pacientes refractarios o recaídos Quimioterapia de rescate y si responden consolidación con TAMO
  12. 12.  Clasificación de Rappaport (1956)  Clasificación de Kiel (1974)  Working Formulation (1982)  Clasificación Real (1994)  Clasificación de la OMS (2001 – 2008)
  13. 13.  Neoplasias de precursores linfoides Leucemia - Linfoma Linfoblástico B Leucemia - Linfoma Linfoblástico T  Neoplasias de Células B Maduras  Neoplasias de Células T Maduras
  14. 14. LLC / SLL Leucemia prolinfocítica B Leucemia de células vellosas Linfoma linfoplasmocítico Linfoma del Manto Linfoma Folicular Linfoma de la zona marginal MALT Nodal Esplénico Linfoma difuso de células grandes Linfoma de Burkitt Neoplasias de células plasmáticas Mieloma múltiple Plasmocitoma solitario
  15. 15. Leucemia prolinfocítica T Leucemia de linfocitos T grandes granulares Leucemia NK agresiva Linfoma extranodal NK/T tipo nasal Linfoma T periférico no especificado Linfoma T angioinmunoblástico Leucemia/linfoma de células T del adulto (HTLV I) Linfoma anaplásico de células grandes Linfomas T cutáneos Linfoma T intestinal tipo enteropatía Linfoma T hepato-esplénico
  16. 16.  Adenopatías  Hepatoesplenomegalia  Síntomas B pérdida de peso sudoración profusa fiebre  Compromiso extranodal
  17. 17.  Las punciones ganglionares no son de utilidad  Se debe realizar siempre biopsia ganglionar  Se debe resecar en lo posible un ganglio entero  Morfología  Inmunotipificación IHQ o C.F.  Alteraciones genéticas Marcadores B Marcadores T CD 20 CD19 CD22 Igs/c CD7 CD2 CD3 CD4 CD8
  18. 18.  Examen Físico  T.A.C. de tórax abdomen y pelvis  Biopsia de médula ósea  Laboratorio
  19. 19. Estadio Compromiso I 1 solo grupo ganglionar II + de 1 grupo ganglionar del mismo lado del diafragma III grupos ganglionares en ambos lados del diafragma IV compromiso extranodal A sin síntomas generales B con síntomas generales fiebre sudoración nocturna pérdida de peso
  20. 20.  Dependientes del linfoma Estirpe T de peor pronóstico que B Tipo histológico linfomas agresivos / linfomas indolentes Indice proliferativo Masa voluminosa (bulky disease) Síntomas B Estadio Alteraciones genéticas  Dependientes del paciente Edad Performance status Comorbilidades  Dependientes del tratamiento Relación eficacia/toxicidad
  21. 21. Tipo Histológico Indice Pronóstico Parámetros LDCG-B I.P.I. Edad >60 Est. III - IV P.S.> 2 LDH alta N° Sitios Extranodales > 2 Linfoma Folicular F..L.I.P.I Edad >60 Est. III - IV Hb <12g/dl LDH alta N° sitios nodales > 4 Linfoma del Manto M.I.P.I. Edad P.S. LDH Cifra de G.B.
  22. 22. Grupo de riesgo Score Bajo 0 - 1 Bajo – Intermedio 2 Intermedio – Alto 3 Alto 4 - 5
  23. 23. Solal-Celigny P, et al. Blood 2004 1.0 0.0 0 0.4 0.2 0.8 0.6 12 24 36 8448 60 72 p < 0.0001 Probabilidaddesobrevida Bueno Intermedio Pobre Meses Grupo de riesgo Factores Bajo 0 – 1 Intermedio 2 Alto 3 - 5
  24. 24.  Quimioterapia con agentes únicos o combinados  Quimio-inmunoterapia: combinación de QT con Ac Monoclonales  Radioterapia  Transplante de progenitores hematopoyéticos  Cirugía es de utilidad para obtención de biopsias para diagnóstico
  25. 25.  Neoplasia linfoide B madura  Leucemia más común en adultos  Edad media 70 años  50% de los pacientes asintomáticos al diagnóstico
  26. 26.  Síntomas generales  Adenopatías  Hepatoesplenomegalia  Citopenias inmunes  Predisposición a infecciones
  27. 27.  5000/mm3 linfocitos clonales en S.P  Inmunofenotipo: CD 5 CD19 CD20 CD23 Igs sup baja intensidad  Biopsia de Médula Osea >30% de linfocitos (no es requisito para diagnóstico)
  28. 28. Grupo de riesgo Estadio Hallazgos clínicos Sobrevida media (años) Bajo 0 Linfocitosis en S.P. y M.O. 10 Intermedio I II Linfocitosis + adenopatías Linfocitosis + hepato y/o esplenomegalia 7 7 Alto III IV Linfocitosis + anemia Linfocitosis + trombocitopenia 1.5 a 4 1.5 a 4
  29. 29. Estadio Hallazgos clínicos Sobrevida media (años) A Linfocitosis en S.P. y M.O. Compromiso <3 áreas nodales >10 B Linfocitosis S.P. y M.O. Compromiso de >3 áreas nodales 7 C Linfocitosis en S.P. y M.O. Anemia y/o trombocitopenia 2 - 4
  30. 30.  Sexo (masculino peor pronóstico)  Estadio  Tiempo de duplicación de linfocitos  B2microglobulina  LDH  Expresión ZAP70  Estado mutacional de Igs  Alteraciones genéticas (deleción 17p y 11p)  Comorbilidades
  31. 31.  La LLC es una enfermedad indolente, crónica e incurable  Hay un grupo de pacientes que no progresa y tiene una expectativa de vida igual a la de la población sana de la misma edad  No se puede predecir qué pacientes tendrán progresión de enfermedad y cuáles no
  32. 32. ¿Qué pacientes requieren tratamiento?  Estadios avanzados  Síntomas B  Enfermedad voluminosa sintomática  Citopenias inmunes que no responden a corticoides  Tiempo de duplicación de linfocitos <6 meses
  33. 33. *FCR(fludarabina-ciclofosfamida-rituximab) *R Cl (rituximab-clorambucil) *R Fl (rituximab-fludarabina) *R B (rituximab-bendamustine) Paso rápido (go-go) Paso lento (slow go) Reposo (no go) Independiente Sin comorbilidades Expectativa de vida normal Función orgánica alterada P.S. >2 Expectativa de vida >6 meses Comorbilidades importantes Expectativa de vida <6 meses Tratamiento intensivo FCR* Tratamiento moderado R Cl* – R Fl* – R B* Cuidados paliativos
  34. 34. Neoplasias que se originan a partir de la expansión clonal de células plasmáticas que van a producir una Ig monoclonal denominada componente M o paraproteína
  35. 35.  Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto  Mieloma Múltiple: Smoldering Sintomático No Secretor Leucemia de Células Plasmáticas  Plasmocitoma Solitario: Oseo o Extraóseo  Amiloidosis  Mieloma Osteoesclerótico: Síndrome POEMS  Macroglobulinemia de Waldeström  Enfermedad de Cadenas Pesadas
  36. 36.  Proliferación multifocal en MO de células plasmáticas  Producción de paraproteína monoclonal  10% de las neoplasias hematológicas  Edad media 66 años
  37. 37.  Dolor por alteraciones óseas  Anemia  Hipercalcemia  Alteraciones renales  Predisposición a las infecciones  Aumento de la VES  Gammapatía monoclonal
  38. 38.  Proteinograma por Electroforesis  Inmunofijación para caracterizar CM (Ig G, IgA, IgM, cadenas livianas κ y λ)  Cuantificación de Ig G, IgA, IgM  Proteína de Bence Jones e Inmunofijación en orina de 24hs  Cadenas livianas libres
  39. 39.  Proteinograma por Electroforesis Normal Reacción Inflamatoria
  40. 40.  Proteinograma por Electroforesis Gammapatía monoclonal IgA : 20 mg % VR: 70-400 mg % IgM: 33 mg % VR: 40-230 mg % IgG: 4620 mg % VR:700-1600 mg % K: 3250 mg % VR: 598-1329 mg % L: 180 mg % VR: 280- 665 mg %
  41. 41. Proteinograma por Electroforesis Componente Monoclonal en zona β IgA 11 mg % VR: 70- 400 mg % IgM 48 mg % VR: 40- 230 mg % IgG 1133 mg % VR: 700-1600 mg %
  42. 42. Inmunofijación PG A G M K L PGO K L
  43. 43. Inmunofijación PG A G M K L PGO K L
  44. 44. Una vez identificado el CM se lo debe cuantificar y también al resto de la Igs ya que las Igs normales pueden estar disminuidas Valores Normales (mg/dl) Ig G 700 - 1600 Ig A 70 - 400 Ig M 40 - 230 Kappa 598 – 1329 Lambda 280 - 665
  45. 45.  Infiltración por células plasmáticas V.N. < 5%  Inmunotipificación por citometría de flujo
  46. 46.  Anemia Hemograma con plaquetas  Alteración Renal Uremia Creatininemia Clearence de creatinina Proteinuria de 24hs – Proteína de Bence Jones  Trastornos óseos Calcemia Radiología: Cráneo Columna Pelvis Huesos largos
  47. 47. Criterios diagnósticos de la GMSI  Pico monoclonal < 3 g/dl proteína monoclonal en orina < 50 mg/día  < 10% células plasmáticas en biopsia de médula ósea• •  Sin evidencias de compromiso orgánico ni síntomas asociados Criterios diagnósticos del MM Smoldering  Pico monoclonal en sangre ≥ 3g/dl y/o  ≥ 10% de células plasmáticas en médula ósea  Sin evidencias de compromiso orgánico ni síntomas asociados Criterios diagnósticos del MM sintomático  Pico monoclonal en sangre y/u orina  Infiltración de la médula ósea por células plasmáticas o plasmocitoma  Afectación de órganos o tejidos: lesiones óseas, anemia, hipercalcemia, lesiones óseas líticas, insuficiencia renal, hiperviscosidad, amiloidosis o infecciones recurrentes
  48. 48. Estadío Criterios Sobrevida Media I B2microglobulina <3.5mg/dl Albúmina >3.5g/dl 62 meses II Ni EI ni EIII 44 meses III B2microglobulina >5.5mg/dl 29 meses
  49. 49.  Variante clínica  Estadio  Función renal  LDH  Morfología plasmoblástica  Citogenética : deleción 17p t(4;14)
  50. 50.  GMSI control clínico  Plasmocitoma Solitario radioterapia localizada  MM Smoldering control clínico  MM Sintomático tratamiento sistémico  Leucemia de Cél.Plasmáticas tratamiento sistémico
  51. 51. Paciente elegibles para TMO Talidomida/lenalidomida Dexametasona Bortezomib Consolidación con TMO Paciente no elegibles para TMO Talidomida/lenalidomida Prednisona Melfalan Bortezomib
  52. 52.  Hipercalcemia: hidratación corticoides bifosfonatos  Lesiones óseas: bifosfonatos vertebroplastia tto. quirúrgico de las fracturas patológicas radioterapia local  Alt. Renal: hidratación adecuada evitar AINE, contraste plasmaféresis  Prevención de infecciones  Prevención de TEV
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