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GNF

  1. 1. Enfoque clínico de lasGlomerulonefritis Héctor Daniel Sarano Prof.Adj. Nefrología . Facultad de Cs.Ms. UNR Director Carrera de Nefrólogo Universitario. UNR
  2. 2. J.L., varón , 19 años, estudianteEn la tarde de la víspera comenzó con orinas oscuras decolor borravino que se mantuvieron hasta el momento dela consultaDecaído y con cefalea frontal desde hace 2 días.Al levantarse observó edemas faciales en párpados ylabiosHace 20 días tuvo otitis derecha supurada, medicado conATB sin haber completado el tiempo indicado Fascie edematizada , blando , frío, indoloro . 160/90Hto: 39 % Creatininemia 1.2 mg%Orina: Aspecto hemático .Densidad 1025. pH 6. Proteínas 0.40 gr/L Hemoglobina ++++. Sedimento: Hematíes ++++ Cilindros hemáticos abundantes ECO renal: Riñones de 130 x 65 x 40 mm
  3. 3. L.F., mujer , 23 años, cocineraDesde hace 2 días tiene hematuria indolora, sin coágulos.Está cursando cuadro de anginas, con fiebre de 38°En el último año ha tenido 2 episodios similares, que seresolvieron espontáneamente en 3 días.Un análisis de orina hace 1 mes reveló microhematuria 120/70, anginas rojas, resto s/pHto 41 %, creatininemia 0.8 mg%Orina: Aspecto hemático, densidad 1020, pH 5.8. Proteínas 2.4 gr/L Hb: +++. Sedimento: campo cubierto de hematíes dismórficos ECO renal: Riñones de 116 x 52 x 38 mm
  4. 4. D.G, varón, 30 años, oficinistaDesde hace 15 días manifiesta adinamia, fatiga, anorexia,con febrícula.Desde hace 1 semana edemas en cara matinal y en MMIIvespertinosDesde hace 2 días náuseas y vómitos alimenticios, tos conesputo hemoptoicoMal estado general, disneico, pálido, edemas en fascie yMMII, 150/95 Hto: 23 %. Creatininemia 4,5 mg% Orina: Aspecto turbio. Densidad 1014. pH 5.6. Proteínas 1,3 gr/L Hb +++. Sedimento: Hematíes +++. Cilindros hemáticos ECO renal: Riñones de 115 x 54 x 39 mm Aumento de ecogenicidad cortical
  5. 5. N.M., mujer, 35 años, ama de casaDesde hace 2 meses refiere edemas en cara y MMII quese han incrementado.Desde hace 1 año padece de poliartritis de articulacionesmedianas y pequeñas, con episodios febriles, alopecía yúlceras en la boca y nariz Edemas en cara, MMII, ascitis. 140/100Hto 34%, creatininemia 1.8 mg%Orina: Ligeramente turbia, Densidad 1027 ,pH 5.2, Proteínas 6 gr/L Hb+++.Sedimento. Cilindros hialino granulosos ++ Cilindros epiteliales ++. Cilindros hemáticos ++. Cuerpos ovales grasos ++ ECO renal: Riñones de 110 x 50 x 31 mm Aumento de ecogenicidad cortical
  6. 6. GLOMERULONEFRITISEnfermedades caracterizadas por: 1. Cambios inflamatorios de los capilares glomerulares 2. Síndrome nefrítico Hematuria – Proteinuria Disminución de la función renal Retención de líquidos Hipertensión arterial Edemas
  7. 7. EumórficosHEMATIES Dismórficos
  8. 8. Hematíes enlos túbulosCilindrohemático
  9. 9. GLOMERULONEFRITIS Prevalencia Causas de IRCT: 1. Diabetes 2. Hipertensión 3. Glomerulonefritis Por cada paciente con GNF clínica aparente,enfermedad subclínica no diagnosticada : 5 – 10 pacientes
  10. 10. GLOMERULONEFRITIS ETIOLOGIA1. Desconocida2. Bacterias ( estreptococo beta hemolítico)3. Virus ( hepatitis C)Desencadenan respuesta autoinmune Formación de complejos inmunes Respuesta inmune mediada por células
  11. 11. Depósito de anticuerposMecanismos inmunes Activación delmediados por células complemento GlomerulonefritisInfiltración Activación de cél. residentes Alteracionesleucocitaria Cambios en la matriz hemodinámicas Factores genéticos Síntesis de citoquinas y factores de crecimiento Interruptor si - no Inflamación persistente Escape de moléculas inflamatorias y leucocitos Cicatrización Resolución
  12. 12. GLOMERULONEFRITIS DAÑO GLOMERULARFase agudaReacción inmune : activación de mediadores de injuria tisularComplemento: factores quimiotácticos . Reclutamiento leucocitarioC5b9: daño en células glomerularesFactores coagulación: depósito de fibrina – formación de semilunasLiberación local y sistémica de factores de crecimiento y citoquinasFase crónicaSobreproducción de oxidantes – proteasasCambios fenotípicosSobreproducción de matriz extracelularAlteraciones permanentes de función renalMecanismos no inmunológicos : hiperfiltración, hipertensión intraglomerular, stress intravascular
  13. 13. GLOMERULONEFRITIS1. Enfermedad renal primaria GNF post infecciosa Nefropatía por IgA GNF Rápidamente progresiva Nefritis Anti MBG GNF semilunar idiopática 2. Manifestación de enfermedad sistémica Lupus eritematoso sistémico Púrpura de Shönlein – Henoch Poliangeitis microscópica Granulomatosis de Wegener Crioglobulinemia mixta esencial
  14. 14. GLOMERULONEFRITISPRESENTACION - CLINICA - DIAGNOSTICO 1. Historia clínica 2. Examen de orina 3. Evaluación serológica 4. Biopsia renal ( si – no )
  15. 15. GLOMERULONEFRITIS Marcadores serológicos útiles para el diagnósticoGlomerulonefritis primaria Marcadores serológicos GNF post infecciosa Anticuerpos estreptocócicos Complemento disminuído Nefropatía por IgA No anormalidades serológicas GNF RP Nefritis anti MBG Anti MBG, Anca (+) 30% GNF semilunar idiopática Anca p, Anca c (+)
  16. 16. GLOMERULONEFRITIS Marcadores serológicos útiles para el diagnósticoGNF en enf. sistémicas Marcadores serológicos LES FAN, anti DNA, complemento PSH No anormalidades serológicas PAM Anca c y p Wegener Anca c Crioglobulinemia Crioglobulinas (+), FR, mixta esencial complemento HCV, Hepatitis C RNA
  17. 17. Interpretación de estudios serológicos en pacientes con GNFMarcadores InterpretaciónAnticuerpos estreptocócicos (+) infección estreptocócica en 3 meses previos (+) no confirma serotipo nefritógenoAnticuerpo antinuclear (+) anti DNA (LES)Anti MBG Nefritis anti MBG Goodpasture (c/ hemorrag. pulm.) Concentraciones // actividad enf.
  18. 18. Interpretación de estudios serológicos en pacientes con GNFMarcadores InterpretaciónANCA p,c con vasculitis: PAM c con síntomas respiratorios: Wegener p,c sin síntomas agregados: GNF necrotizanteAnticuerpos C + exposición a virus C PCR + confirma enfermedad activa C, crio + , FR: GNF MP asociado a hepatitis CComplemento CH50, C3 : GNF post infecciosa GNF MP, LES C1- C4 : GNF MP I , LES = C1- C4 : GNF post estreptocócica, GNF MP II Niveles inversamente relacionados con actividad
  19. 19. Autoanticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos C ANCA P ANCAPatente citoplasmática Patente perinuclear Anti proteinasa 3 Anti mieloperoxidasa PR3 Anca MPO Anca
  20. 20. Métodos diagnósticos serológicos para vasculitis Cada test requiere: Calidad – Precisión -Especificidad – Sensibilidad – VPP - VPNCasi nunca un diagnóstico se hace con test de laboratorio aislado , sino con un resultado combinado de test y de hallazgos clínico patológicos
  21. 21. GLOMERULONEFRITISHipocomplementémicas Normocomplementémicas Enfermedades sistémicasLupus eritematoso sistémico Poliarteritis nudosa (focal 75%) Granulomatosis de Wegener (difusa 90%) Vasculitis por hipersensibilidadCrioglobulinemia (85%) Púrpura de Schönlein-HenochEndocarditis bacteriana (90%) Sindrome de GoodpastureNefritis por shunt (90%) Enfermedades renalesGNF aguda postestreptocócica (90%) Nefropatía por IgAGNF Membrano Proliferativa GNF RP idiopática Tipo I (50 – 80 %) Enfermedad anti MBG Tipo II (80 – 90 %) Pauci inmune Enf. por depósitos inmunes
  22. 22. GLOMERULONEFRITIS BIOPSIA RENALPresentación clásicaMarcadores serológicos típicos NO NECESARIAFunción renal preservadaConfirmación diagnósticaActividad / cronicidad NECESARIAReversibilidad potencial
  23. 23. GLOMERULONEFRITIS TERAPÉUTICAa. Ningunab. Emergencia médica Diagnóstico y URGENTE Terapéutica
  24. 24. Patentes estructurales básicas de Injuria Glomerular1. Enfermedad de la célula epitelial2. Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria3. Nefropatía Membranosa4. Glomerulonefritis Proliferativa Difusa ( exudativa )5. Glomerulonefritis con Semilunas6. Glomerulonefritis Proliferativa Mesangial7. Glomerulonefritis Proliferativa Focal ( necrotizante )8. Anormalidades de la Membrana Basal9. Glomeruloesclerosis Focal Global
  25. 25. GLOMERULONEFRITIS PRESENTACION CLINICA Hematuria aislada Glomerulonefritis aguda GNF rápidamente progresiva Sindrome nefrótico Glomerulonefritis crónica
  26. 26. J.L., varón , 19 años, estudianteEn la tarde de la víspera comenzó con orinas oscuras decolor borravino que se mantuvieron hasta el momento dela consultaDecaído y con cefalea frontal desde hace 2 días.Al levantarse observó edemas faciales en párpados ylabiosHace 20 días tuvo otitis derecha supurada, medicado conATB sin haber completado el tiempo indicado Fascie edematizada , blanda , frío, indoloro . 160/90Hto: 39 % Creatininemia 1.2 mg%Orina: Aspecto hemático .Densidad 1025. pH 6. Proteínas 0.40 gr/L Hemoglobina ++++. Sedimento: Hematíes ++++ Cilindros hemáticos abundantes ECO renal: Riñones de 130 x 65 x 40 mm
  27. 27. Glomerulonefritis aguda Cuadro clínico: Inicio agudo de hematuria variable proteinuria disminución del filtrado glomerular retención de agua y sodio congestión circulatoria hipertensión oliguria ocasional Tendencia a la recuperación espontánea Frecuente asociación con infección microbiana previa
  28. 28. Glomerulonefritis post infecciosaMicroorganismos identificados Estreptococo Treponema pallidum Estafilococo Brucella Neumococo Leptospira Enterobacterias Salmonella Meningococo Yersinia Rickettsia Legionella
  29. 29. Glomerulonefritis post estreptocócica EpidemiologíaEstreptococo grupo A ( beta hemolítico )Cepas 12, 1, 2, 3, 4, 18, 25, 49, 55, 57, 60. (nefritogénicos ) 31, 52, 56, 59, 61Estreptococo grupo C ( zooepidemicus )Países desarrollados : Disminución de frecuenciaTercer mundo : Igual incidenciaPost infecciones faríngeas - epidérmicas (esporádicas /epidémicas)Más frecuente entre 2 - 12 años .5 % < 2 años - 5 - 10 % > 40 añosSexo: V / M 2 / 1
  30. 30. Glomerulonefritis post estreptocócica Manifestaciones clínicas Infección precedente: Faringea : 1 - 2 semanas Cutánea : 3 - 6 semanas Inicio abrupto Rango de severidad variable / asintomático - IRA oligúrica Cuadro típico: Varón de 2 - 12 años Desarrollo súbito de edema palpebral - facial orinas oscuras hipertensión arterial disminución del volumen de orina
  31. 31. Glomerulonefritis post estreptocócica Manifestaciones clínicas Niños (%) Adultos (%) Hematuria 100 100 Macro 33 33 Micro 66 66 Proteinuria 80 92 Edema 90 75 Hipertensión 60-80 83 Oliguria 10-50 58 Disnea/Insuf. Cardíaca <5 43 Proteinuria Nefrótica 4 20 Uremia 25-40 83 Mortalidad en período agudo <1 25
  32. 32. Glomerulonefritis post estreptocócica LaboratorioHematuria: Macroscópica 33 % - “ óxido “ Cilindros hemáticos - Hematíes dismórficos > 80 % Células epiteliales - Leucocitos Cilindros hialinos, granulosos, leucocitarios (ocasionales)Proteinuria : < 3 gr - 75 % < 500mg - 50 % Nefrótica : no selectivaFiltrado glomerular : frecuentemente disminuídoFG < 50 % : retención hidrica - congestión circulatoriaAumento de endotelina - PAN : retención de SodioExcreción fraccional de Na : < 0.5 %Hiponatremia dilucional - Acidosis hiperclorémica conhiperkalemia leve (ATR tipo IV)
  33. 33. Glomerulonefritis post estreptocócica LaboratorioSistema del complemento: Activación vía alternativa Disminución C3 - CH50 - C4 normal Duración: 8 semanas Mayor persistencia: GN MP I-II - Endocarditis - LES - Sepsis oculta - émbolos de colesterol - deficiencia congénita - crioglobulinemiaCrioglobulinas circulantes ( tipo III ): fase agudaComplejos inmunes circulantes Fibrinógeno - Factor VIII - Actividad plasmina : severidad
  34. 34. Glomerulonefritis post estreptocócica Patogenia Morfología Clínica Enfermedad por complejos inmunes Serología Naturaleza precisa del sistema antígeno - anticuerpo : ? Antigenos estreptocócicos en glomérulo> activación complemento inducción de inflamaciónExoenzima estreptocóccica ( sialidasa ? ) : alteración de IgG autólogaComplejos : forma alterada de IgG autóloga e IgG a estos determinantes alterados o neoantigénicos
  35. 35. Glomerulonefritis post estreptocócica Histopatología Microscopía de luz: Glomérulos exangues - hipercelulares - llenan espacio de Bowman Luces capilares ocluídas por proliferación mesangial y endotelial Grados variables de infiltración polimorfonuclear, monocitos y eosinófilos Paredes capilares delgadas y delicadas Depósitos en lado epitelial de MB (Tricrómica de Masson) Hematíes en espacio de Bowman y luces tubularesGlomerulonefritis proliferativa difusa y generalizada endocapilar
  36. 36. GNF post infecciosa
  37. 37. Glomerulonefritis post estreptocócica Histopatología Inmunofluorescencia· Patente cielo estrellado ( 30 % ). Depósitos de Ig - C3 difusos e irregulares en pared capilar y mesangio. (Primeras 2 semanas de enfermedad - asociada con hipercelularidad endotelial -mesangial e infiltración leucocitaria)· Patente mesangial ( 45 % ). Depósitos de Ig - C3 en región mesangial (Personas jóvenes - asociado a pronóstico favorable). Patente en guirnalda ( 25 % ). Depósitos de Ig - C3 paredes capilares periféricas con pocos depósitos mesangiales ( Hombres - Nefróticos. Peor pronóstico a largo plazo)
  38. 38. GNF post infecciosa
  39. 39. Glomerulonefritis post estreptocócica Histopatología Microscopía electrónica Depósitos intramembranosos, subendoteliales, subepiteliales. Depósitos electrodensos subepiteliales ( humps) típicos de GNPE No específicos: LES, endocarditis bacteriana, crioglobulinemia PS-H, GNF MP I - II
  40. 40. GNF post infecciosa
  41. 41. Glomerulonefritis post estreptocócica Indicaciones de Biopsia renal ¿ Cuándo una PBR contribuye al manejo de una GN PE ? • Proteinuria masiva en el estado agudo • Complemento sérico normal • Incremento progresivo de creatininemia • Persistencia de hipocomplementemia
  42. 42. Glomerulonefritis post estreptocócicaPrevención·Antibióticos ( penicilina - eritromicina - azitromicina ) Personas afectadas - familia inmediata - contactos personales No previene desarrollo de GN Si atenúa severidad·Higiene personal TratamientoReposo prolongado en cama : no efectivo - no altera pronósticoCongestión circulatoria : FurosemidaHipertensión arterial : Bloqueantes cálcicos - NitroprusiatoUremia : Restricción proteica - DiálisisHiperkalemia : Resinas de intercambio - DiálisisPacientes no respondedores a diuréticos : Diálisis
  43. 43. Drogas frecuentemente utilizadas en Glomerulonefritis aguda post estreptocócicaAntibióticosPrescripción en todos los pacientes aún cuando la infecciónestreptocóccica no sea aparente Penicilina oral 125 mg V.O. cada 6 horas x 7 - 10 días Penicilina benzatínica 1.2 millones unidades ( adultos ) 600.00 unidades ( niños pequeños ) I.M. Eritromicina 250 mg ( adultos ) o 125 mg ( niños ) ( alergia a V.O. cada 6 horas x 7 - 10 días penicilina)
  44. 44. Drogas frecuentemente utilizadas en Glomerulonefritis aguda post estreptocócica Diuréticos Uso en aproximadamente 70 - 80 % de los niños con sindrome nefrítico agudo Furosemida 1 - 2 mg / kg I.V. o V.O. cada 12 - 24 horas (*) Clorotiazida 10 mg / kg V.O.(**)(*) Infrecuentemente utilizada por más de 48 horas(**) Uso limitado. Inefectiva en ptes oligúricos o Creatinina > 2 mg %
  45. 45. J.L., varón , 19 años, estudianteEn la tarde de la víspera comenzó con orinas oscuras decolor borravino que se mantuvieron hasta el momento dela consultaDecaído y con cefalea frontal desde hace 2 días.Al levantarse observó edemas faciales en párpados ylabiosHace 20 días tuvo otitis derecha supurada, medicado conATB sin haber completado el tiempo indicado Fascie edematizada , blanda , frío, indoloro . 160/90Hto: 39 % Creatininemia 1.2 mg%Orina: Aspecto hemático .Densidad 1025. pH 6. Proteínas 0.40 gr/L Hemoglobina ++++. Sedimento: Hematíes ++++ Cilindros hemáticos abundantes ECO renal: Riñones de 130 x 65 x 40 mm Glomerulonefritis aguda post infecciosa
  46. 46. L.F., mujer , 23 años, cocineraDesde hace 2 días tiene hematuria indolora, sin coágulos.Está cursando cuadro de anginas, con fiebre de 38°En el último año ha tenido 2 episodios similares, que seresolvieron espontáneamente en 3 días.Un análisis de orina hace 1 mes reveló microhematuria 120/70, anginas rojas, resto s/pHto 41 %, creatininemia 0.8 mg%Orina: Aspecto hemático, densidad 1020, pH 5.8. Proteínas 2.4 gr/L Hb: +++. Sedimento: campo cubierto de hematíes dismórficos ECO renal: Riñones de 116 x 52 x 38 mm
  47. 47. Nefropatía por IgA Presentación clínica Frecuente en 2da. – 3ra. Década – H: M 2/1< 25 años 50%: Macrohematuria Dolor lumbar 24-48 hs post infección viral respiratoria o g.i. Proteinuria < 3.5 gr/día Disminución leve función renal ( 7 días) Edema – Hipertensión ( infrecuente)> 25 años 40% Microhematuria persistente 10% Glomerulonefritis aguda - Sindrome nefrótico IRA transitoria coincidente con macrohematuria
  48. 48. Nefropatía por IgA Pronóstico Variable •Episodio único •Exacerbaciones repetidas •IRCT a 5 – 25 años del diagnóstico : 20 – 40 % Factores de riesgo Adultos, varones Hipertensión arterial, proteinuria persistente Ausencia de macrohematuria Insuficiencia renal al momento del diagnóstico PBR: glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial
  49. 49. Nefropatía por IgA EVOLUCIÓN• Remisión Espontánea < 5%• Curso Benigno con IgA Persistente 50 %• Curso Rápidamente Progresivo < 10 %• Curso Progresivo Lento 30 – 40 %
  50. 50. Nefropatía por IgA Fisiopatología Respuesta exagerada de secreción de IgA 1 de médula ósea o amígdalas a estímulos virales u otros Reducción de clearance hepáticoDepósito glomerular mesangial de agregados inmunes de IgA 1Respuesta mesangial a la injuria mediada por anticuerpo y C5b9 Producción autocrina de factores de crecimiento Proliferación celular Cambios en el fenotipo miofibroblástico Aumento producción de colágeno tipo I
  51. 51. Patogenia N IgA (1)• Estímulo antigénico externo(aparato respiratorio (Virus) o digestivo(gliadina soja, alb.bovina)• Predisposición genética y alteración de la respuesta inmune de tipo IgA (Bw35, DR4, DRw12, B12, B27 DQw7) • Ruptura del eje médula-mucosaProducción de complejos inmune de IgA1 polimérica, policlonal tipo λ de origen medular • Déficit de la glicosilación de IgA1 (aumenta la agregación) • Menor aclaramiento hepático y fagocitosis • Hiperreactividad cel. B productoras de IgA • Niveles persistentes de IgA1 polimérica • Aumento de tamaño de IC IgA1 • Carga eléctrica (-) • Unión IC IgA1-Fibronectina • Unión de IC IgA1- Fc Depósitos Mesangiales de IgA1, IgG, C3
  52. 52. Patogenia N IgA (2) Depósitos Mesangiales IgA1, IgG, C3• Estímulo de cel. Mesangiales y Monocitos• Activación del Complemento por la vía alternativa(C5b-9)• Síntesis de factores de Crecimiento(PDGF, TGF, Angioten. II)• Síntesis de Interleuquinas (IL-6, TNF, etc,)• Proliferación de Cel.Mesangiales• Aumento de la Matriz Mesangial Apoptosis de cel.Mesangiales Factores antimitóticos Acción de Proteasas Mesangiales Factores Antifibróticos Productos anti-proinflamatorios vs Compromiso de los podocitos (escasa capacidad regenerativa)• Esclerosis Glomerular e intersticial • IRC
  53. 53. Nefropatía por IgA Métodos diagnósticos1. Elevación de IgA sérica (50 % de los pacientes)2. Complementemia normal3. Biopsia renal Clínica clásica Clínica atípica Serología negativa Función renal normal Insuficiencia renal Innecesaria Necesaria Diag. Diferencial: Nefritis hereditaria – Enf. M.B. delgada
  54. 54. Hematuria glomerular GP. No Proliferativa Hematuria microscópica Suele llamarse “hematuria benigna” GP. con porque no es frecuente que evolucioneM.B.Delgada a insuficiencia renal crónica. Su diagnostico solo se hace con PBR y microscopia electrónica. Enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X se altera el gen que codifica la cadena 5 alfa del colágeno tipo IV constituyenteSíndrome de principal de la MBG que se adelgaza. Alport La transmiten las mujeres y la padecen los hombres. Provoca hematuria macro / microscópica. Evoluciona a la IRC en varones afectados. Se diagnostica por ME.
  55. 55. Membrana Basal Delgada
  56. 56. Nefritis hereditaria ( Alport)
  57. 57. Enfermedades asociadas a la nefopatía por IgAIdiopática (mayoría) Limitada al riñón o secundaria a púrpura de Schonlein - HenochAsociada a enfermedades generalesHígado Hepatopatía crónica con afectación del árbol biliarGastrointestinal Enf. celíaca, enf. de Crohn, adenocarcinomaRespiratorio Neumonitis intersticial idiopática, bronquiolitis obstructiva, adenocarcinomaPiel Dermatitis herpetiforme, micosis fungoide, lepraOjos Epiescleritis, uveítis anteriorOtros Espondilitis anquilosante, policondritis recidivante, sind. de Sjögren, gammapatía monoclonal por IgA, esquistosomiasis
  58. 58. Púrpura de Schönlein Henoch
  59. 59. GNF Proliferativa mesangial
  60. 60. Depósitos mesangiales de IgA
  61. 61. Depósitos mesangiales de IgA
  62. 62. Tratamiento “Específico” de la Nefropatía por IgA• Reducción de antígenos de la dieta Inmunosupresión e inmunomodulación Dieta libre de gluten Corticoides Ciclofosfamida• Remoción de antígenos infecciosos Azatioprina Amigdalectomía Ciclosporina A Tetraciclinas Altas dosis de inmunoglobulinas• Alteración de la permeabilidad de Micofenolato Mofetilla membrana mucosal a antígenos Antiagregantes Plaquetarios yalimenticios Anticoagulantes Cromoglicato de Sodio Aspirinas Acido aminosalicílico Dipiridamol Warfarina• Disolución de inmunocomplejos Urokinasa Danazol Otros Aceite de pescado (limita la produc. de citoquinas y eicosanoides) ACE Bloqueantes de los receptores At1 Estatinas
  63. 63. Recomendaciones Terapéuticas IgA (1) MACROHEMATURIA (MICROHEMATURIA) F.R. Normal F.R. Normal F.R. IRACambios Hist. Leves Cambios Hist. Modern. NTA SEMILUNAS GNRP OBSERVACIÓN NEFROPROTECCIÓN DIALISIS CORTICOIDES INMUNOSUPRES PLASMAFERESIS DIALISIS
  64. 64. Recomendaciones Terapéuticas IgA (2) PROTEINURIA F.R.Normal< 1g / 24 hs. Nefroprotección F.R. Disminuida Nefroprotección F.R.Normal Corticoides Corticoides + Inmuno1g - 3 g / 24 hs. F.R. Disminuida Nefroprotección Corticoides F.R. Normal Corticoides + Inmuno Nefroprotección> 3 g / 24 hs. Nefroprotección F.R. Disminuida ¿ Corticoides? ¿ Corticoides + Inmuno?
  65. 65. Nefropatía x IgA “ Anti- Progresión”(Sugerencia Lee Hebert- Giusseppe Remuzzi) Angiotensin Inhibition Statins Allopurinol Prednisona
  66. 66. L.F., mujer , 23 años, cocineraDesde hace 2 días tiene hematuria indolora, sin coágulos.Está cursando cuadro de anginas, con fiebre de 38°En el último año ha tenido 2 episodios similares, que seresolvieron espontáneamente en 3 días.Un análisis de orina hace 1 mes reveló microhematuria 120/70, anginas rojas, resto s/pHto 41 %, creatininemia 0.8 mg%Orina: Aspecto hemático, densidad 1020, pH 5.8. Proteínas 2.4 gr/L Hb: +++. Sedimento: campo cubierto de hematíes dismórficos ECO renal: Riñones de 116 x 52 x 38 mm Glomerulonefritis proliferativa mesangial
  67. 67. D.G, varón, 30 años, oficinistaDesde hace 15 días manifiesta adinamia, fatiga, anorexia,con febrícula.Desde hace 1 semana edemas en cara matinal y en MMIIvespertinosDesde hace 2 días náuseas y vómitos alimenticios, tos conesputo hemoptoicoMal estado general, disneico, pálido, edemas en fascie yMMII, 150/95 Hto: 23 %. Creatininemia 4,5 mg% Orina: Aspecto turbio. Densidad 1014. pH 5.6. Proteínas 1,3 gr/L Hb +++. Sedimento: Hematíes +++. Cilindros hemáticos ECO renal: Riñones de 115 x 54 x 39 mm Aumento de ecogenicidad cortical
  68. 68. Glomerulonefritis rapidamente progresiva·Sindrome clinico de declinación rápida y progresiva de la función renal·Asociado con elementos de glomerulonefritis ( hematuriadismórfica y proteinuria glomerular )·Sin tratamiento evoluciona a IRCT en semanas o meses Con tratamiento agresivo, el pronóstico mejora
  69. 69. Glomerulonefritis rapidamente progresiva Elementos de glomerulonefritis Curso progresivo, fulminante Frecuente oliguria - anuria Glomerulonefritis proliferativa extracapilar Glomerulonefritis subaguda Glomerulonefritis crescéntica(semilunas) Diagnóstico DiferencialEntidades que no comprometen primariamente al glomérulo, pero que se presentan clinicamente como síndrome de GNF RP Microangiopatías trombóticas - Enfermedad renal ateroembólica Necrosis tubular aguda - Nefritis intersticial aguda
  70. 70. Causas de GNF Rápidamente Progresiva1. Enfermedades infecciosas2. Enfermedades sistémicas3. Drogas4. Enfermedad glomerular 1ria.5. Sobreimpuesto a otra enfermedad glomerular
  71. 71. Causas de GNF Rápidamente Progresiva Enfermedades infecciosasGN PEstreptocóccicaEndocarditisAbceso visceralInfección por VHB (con vasculitis y/o crioglobulinemia)
  72. 72. Causas de GNF Rápidamente Progresiva Enfermedades sistémicasLESPurpura de Henoch-SchönleinVasculitis sistémica necrotizante (incluída la granulomatosis deWegener)Poliangitis microscópicaSíndrome de GoodpastureCrioglobulinemia mixta esencial (IgG e IgM)Enfermedades malignasPolicondritis recidivanteVasculitis reumatoide
  73. 73. Causas de GNF Rápidamente Progresiva Drogas Penicilamina Hidralazina (raro) Allopurinol (con vasculitis) Rifampicina (raro) Propiltiouracilo, carbimazol, benziltiouracilo Aminoguanidina
  74. 74. Causas de GNF Rápidamente ProgresivaEnfermedad glomerular primaria GNRP Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV combinación de tipos I y III Tipo V ANCA-negativa Sobreimpuesto a otra enfermedad glomerular GNMP tipo II GP membranosa Nefropatía por Ig A
  75. 75. Vasculitis Las vasculitis sistémicas constituyen ungrupo de enfermedades que se caracterizan por inflamación multifocal, necrosis de los vasos sanguíneos y, en ocasiones, se asocian a la formación de granulomas. Las vasculitis pueden tener diferentes formas de expresión, desde la forma local autolimitada hasta la forma difusa muy grave.
  76. 76. La incidencia de las vasculitis, secalcula en más de 40 casos pormillón de habitantes y la de lasvasculitis asociadas a anticuerposanticitoplasma del neutrófilo(ANCA) en 20 casos por millón.Las vasculitis renales primariastienen una incidencia de 18 casospor millón de habitantes y su formade vasculitis de pequeños vasos seconsidera la causa más importantede gromerulonefritis rápidamenteprogresiva.
  77. 77. •Su evolución espontánea es fatal, calculándose su mortalidad en un 80% en el primer año. •Con la introducción de los corticoides, la mortalidad en el primer año descendió al 60%, pero con los tratamientos actuales, empleando corticoides einmunosupresores, se logra el control de la enfermedad en el 91% de los casos.•La mortalidad ha descendido al 20% a los cinco años, pero a expensas de una alta morbilidad.
  78. 78. Desde la aparición de los ANCA, y sudeterminación como práctica clínica habitual, las vasculitis se diagnostican de un modo mucho más precoz con el consiguiente descenso de la morbilidad El hecho de que los ANCA seanautoanticuerpos dirigidos contra estructuraspropias hace considerar a las vasculitis conANCA como un proceso de características autoinmunes
  79. 79. VASCULITIS Y RIÑON Las manifestaciones renales de las vasculitis pueden expresarse en distintos síndromes:• Sme nefrítico• Sme nefrótico• Hematuria macroscópica recurrente• HTA• IRA• IRRP• IRC
  80. 80. Las formas de presentación de los sindromes renales de las vasculitis sistémicas pueden ser:• Simultáneas a compromiso de otros órganos• Lesiones renales sin manifestaciones sistémicas
  81. 81. Existe sospecha de enfermedad vasculítica sistémica cuando al sdme nefrológico se asocian:• Enfermedad de varios órganos• Signos ó síntomas de isquemia multifocal• Púrpura palpable• Mononeuritis múltiple• Compromiso del SNC• Dolor abdominal• Sme febril prolongado• Infiltrados, nódulos ó cavitación pulmonar
  82. 82. Lesiones renales encontradas en las vasculitisGlomerulares : GNF proliferativa aguda, GNF MP I,GNF semilunas, GNF necrotizante Arteriales: arteritis granulomatosa de grandes vasosrenales, aneurismas, eosinofilia vascular yperivascular, infartos renales, necrosis fibrinoide Intersticiales: granulomas, infiltrado eosinofílico,nefritis intersticial por drogas, fibrosis intersticial Tubulares: atrofia tubular isquémica Lesiones crónicas y secuelares
  83. 83. VasculitisVasos de gran calibre Vasos de mediano calibreArteritis células gigantes Vasculitis de pequeños Poliarteritis nodosaArteritis de Takayasu Sdme de Kawasaki vasos Asociados a Anca Asociadas a inmunocomplejosPoliangeitis microscópica Vasculitis crioglobulinémicasGranulomatosis de Wegener Púrpura de Schonlein HenochSdme Churg Strauss Enfermedad anti MBGDrogas que inducen vasculitis Infección induciendo inmunocomplejosasociadas a Anca ( ej. Hepatitis B – C ) Vasculitis de la enfermedad del suero Paraneoplásico Vasculitis LES Vasculitis reumatoidea Carcinomas Vasculitis urticariana hipocomplementémica Neoplasias linfoproliferativas Enfermedad de Behcet Neoplasias mieloproliferativas Drogas que inducen vasculitis por inmunocomplejos Vasculitis de enfermedades inflamatorias intestinales
  84. 84. GNF con semilunas - ClasificaciónTipo I: Enfermedad asociada a anti - MBG A. Enfermedad glomerular primaria sin hemorragia pulmonar B. Con hemorragia pulmonar ( enfermedad de Goodpasture) C. Sobreimpuesta a otra enfermedad glomerular primaria ( GN M )Tipo II: Enfermedad asociada a complejos inmunes A. Enfermedad glomerular primaria B. Enfermedad multisistémica ( LES, crioglobulinemia, hepatitis C ) C. Sobreimpuesta a otra enfermedad glomerular primaria ( IgA, MP ) D. Otras ( infecciones, drogas )Tipo III: Enfermedad asociada a ANCA, pauci inmune A. Enfermedad glomerular primaria (PAM limitada al riñón ) B. Enfermedad multisistémica ( PAM, Wegener )Tipo IV: Combinación de enfermedad tipo I y IIITipo V: Enfermedad pauci inmune no asociada a Anti MBG o ANCA (GNF con semilunas idiopática)
  85. 85. Glomerulonefritis mediadas por anticuerpos Anticuerpos circulantes anti MBG (depósitos lineales a la I.F.)Con hemorragia pulmonar Sin hemorragia pulmonarSindrome de Goodpasture GNF anti - MBG
  86. 86. NEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR Sindrome de Goodpasture Cuadro clínico Varones – 3ra década Glomerulonefritis aguda Hemorragia pulmonar Anemia con deficiencia de hierro Confirmación diagnóstica Anticuerpo IgG circulante contra MBGBiopsia renal con depósitos lineales en MBG (inmunofluorescencia)
  87. 87. Glomérulo normal
  88. 88. NEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR Sindrome de Goodpasture Patogenia Incierto Post infecciones virales o exposición a hidrocarburos Sin antecedentes Anticuerpo nefritogénico contra región no colágena carboxiterminal de cadena alfa 3 del colágeno tipo IV de MBGInjuria : interacción de anticuerpo con antígeno de MBG activación del complemento generación de péptido quimiotácticos infiltración de neutrófilos con liberación de oxidantes y proteasas mecanismos inmunes mediados por células ?
  89. 89. Sindrome de Goodpasture – Hemorragia pulmonar
  90. 90. Hemorragia pulmonar - Macroscopía
  91. 91. Hemorragia pulmonar - Microscopía
  92. 92. Hemorragia pulmonar - Microscopía
  93. 93. Examen Post morten de paciente con GNF Rápidamente Progresiva
  94. 94. NEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR Sindrome de Goodpasture Tratamiento Hemorragia pulmonar: pulsos esteroides 30 mg/kg IV – 3 dias alternos Enfermedad renal: pulsos de esteroides esteroides orales (1 mg/kg día por 6meses) ciclofosfamida (2-3 mg/kg día por 3 meses) plasmaféresis
  95. 95. Recuperación renal en enfermedad por Anti MBG ( % a 1 año) Creat < 6 mg Creat > 6 mg %
  96. 96. Enfermedad Anti MBG . Conclusiones IEl diagnóstico rápido se puede establecer por ELISA o IF enla biopsia renalEl tratamiento con prednisona/ciclofosfamida/plasmaféresisha llevado a mejoría del pronósticoLos pacientes con creatininas < 5 mg% muestran un excelentepronóstico vital y renalLos pacientes en diálisis raramente recuperan la función renal
  97. 97. Enfermedad Anti MBG . Conclusiones IILa hemorragia pulmonar ± infecciones son la principalcausa de muerteLos pacientes con antiMBG y Anca + tienen pronósticosimilar a los anti MBGLa recidiva es infrecuente, por lo que el tratamiento demantenimiento no es necesarioSe requieren ensayos terapéuticos mas específicos y menostóxicos
  98. 98. Síndromes Pulmón-Riñón SPR asociado a anticuerpos anti MBG: Sdme de Godpasture SPR en vasculitis sistémicas asociadas a ANCA •Granulomatosis de Wegener •Poliangeítis microscópica •Sdme de Churg-Strauss SPR en vasculitis sistémicas NO asociadas a ANCA •Púrpura de Schönlein-Henoch •Crioglobulinemia mixta esencial •Enfermedad de Behcet •Nefropatía por IgA SPR ANCA (+) sin vasculitis sistémica: SPR idiopático •GN necrotizante pauciinmune y capilaritis pulmonar SPR en vasculitis ANCA (+) asociadas a drogas •Propiltiouracilo, D-Penicilamina, Hidralazina, Allopurinol, Sulfasalazina SPR en pacientes ANCA y anti MBG (+) SPR en pacientes con enfermedades reumáticas inmunológicas (mediado por ANCA o inmunocomplejos): •LES •Esclerodermia (ANCA?) •Polimiositis •AR •EMTC SPR en microangiopatía trombótica: •Sme antifosfolípidos •PTT •Infecciones •Neoplasias Hemorragia alveolar difusa asociada a GN pauci inmune idiopáticaPapiris S.A., Manali, E.D., Kalomenidis, I., Kapotsis, G., Karakatsani A., Roussos, C. Bench -to -bedside review: Pulmonary-renal syndromes-an updatefor the intensivist. Critical Care 2007, 11:213
  99. 99. Glomerulonefritis mediadas por anticuerpos Localización glomerular de complejos inmunes ( Depósitos granulares a la I..F.) IgA sin IgA con LES Infección Cambios Depósitos Depósitos Fibrillas Otrosvasculitis vasculitis aguda mesangio densos sub 20 nm sistémica strep/staf capilares MBG epitelialesNefropatía Púrpura Nefritis GN aguda GNMP GNMP GN GN Muchas IgA S-H lúpica postinfecc. tipo I tipo II Membranosa Fibrilar otras
  100. 100. Glomerulonefritis mediadas por anticuerpos ANCA circulantes con depósitos I.F. leves Sin Vasculitis Granulomas Eosinofiliavasculitis sin asma ni sin asma ysistémicas granulomas asma granulomas GN Granulomatosis Sindrome P.A.M.ANCA WEGENER Churg - Strauss
  101. 101. Frecuencia del compromiso renal en las formas severas de vasculitis de pequeños vasos.Patología Compromiso renal(%)PSH 50Crioglobulinemi 55PAMa 90GW 80SCS 45
  102. 102. Vasculitis leucocitoclástica ( púrpura)
  103. 103. Púrpura palpable
  104. 104. Vasculitis Leucocitoclástica… (1) (1) Small-Vessel Vasculitis. NEJM 1997; 337:1512-1523
  105. 105. GN Rapidamente Progresiva Anatomía PatológicaMicroscopía de luz: Lesiones necrotizantes focales con formación de semilunas en más del 50 % de los glomérulosInmunofluorescencia: Tipo I : Depósitos lineales, difusos de IgG y C en la MBG Tipo II : Depósitos granulares de Ig y C Tipo III : Sin depósitos de Ig Fibrina en las semilunas, independientemente del mecanismoMicroscopía electrónica: Disrupción focal de la membrana basal, células mononucleares y fibrina en el espacio urinario, degeneración de células epiteliales y endoteliales. Depósitos electrodensos en el tipo II y en las etiologías secundarias con una patogenia mediada por IC
  106. 106. GNF Rápidamente progresiva
  107. 107. GNF necrotizante
  108. 108. Patentes de inmunofluorescencia Lineal Granular
  109. 109. Depósito de fibrina en semilunas
  110. 110. GNF Rápidamente progresiva
  111. 111. Vasculitis asociadas a ANCA ( EUVAS Group ) Extensión - Severidad Categoría Definición Localizada Compromiso de la vía aérea superior y/o inferior, sin afectación de otro órgano ni síntomas constitucionales Sistémica Cualquier afectación sin riesgo vital ni amenaza para la temprana sobrevida de algún órgano. Cr<2.5mg/dl Generalizada Compromiso renal o de otro órgano, con Cr<5.6mg/dl Severa Falla renal, o de otro órgano vital, Cr>5.6mg/dl Refractaria Enfermedad progresiva sin respuesta a corticoides o ciclofosfamida•EULAR Recommendations for the Management of Primary Small and Medium Vessel Vasculitis. Ann Rheum Dis 2008; on line 15 April 2008.
  112. 112. GW - PAM Inducción remisión Mantenimiento Enf. localizada Cotrimazol ± corticoides Cotrimazol ± corticoides Enf. sistémica temprana Metotrexate + corticoides Metotrexate + corticoides Enf. generalizada Pulsos ciclofosfamida + Azatioprina + corticoides corticoides Vasculitis renal severa Ciclofosfamida altas dosis + Azatioprina + corticoides y/o hemorragia pulsos corticoides + pulmonar severa plasmaféresis Enf. refractaria Ig endovenosa Micofenolato mofetil 15-deoxyspergualina Globulina antitimocítica Rituximab Infliximab•EULAR Recommendations for the Management of Primary Small and Medium Vessel Vasculitis. Ann Rheum Dis 2008; on line 15 April 2008.
  113. 113. Cuadro 3: Enfermedades que pueden simular una vasculitis sistémica con IRA •GNAPE •Microangiopatía trombótica (PTT-SHU) •Sdme de Goodpasture •Hipertensión maligna •Esclerosis sistémica progresiva •Sdme de embolia múltiple de colesterol •Preeclampsia/eclampsia •Hipersensibilidad a drogas con nefritis intersticial •Sarcoidosis •Nefritis túbulointersticial con uveítis (TINU) •Fibrosis retroperitoneal •Hepatitis viral •Endocarditis bacteriana •Neumonía con GN •Sepsis •CID •SIDA •LES •Sdme. antifosfolípido •Enfermedad por depósito de cadenas livianas •Crioglobulinemia mixta esencial •Trombosis de las venas renales con TEPSarano, H.D., Gavosto, J.J. “Vasculitis y riñón” en Vasculitis Sistémicas: Toma de decisiones. Battagliotti, C., Pons-Estel, B., Berbotto, G., Kilstein, J. 1999.
  114. 114. D.G, varón, 30 años, oficinistaDesde hace 15 días manifiesta adinamia, fatiga, anorexia,con febrícula.Desde hace 1 semana edemas en cara matinal y en MMIIvespertinosDesde hace 2 días náuseas y vómitos alimenticios, tos conesputo hemoptoicoMal estado general, disneico, pálido, edemas en fascie yMMII, 150/95 Hto: 23 %. Creatininemia 4,5 mg% Orina: Aspecto turbio. Densidad 1014. pH 5.6. Proteínas 1,3 gr/L Hb +++. Sedimento: Hematíes +++. Cilindros hemáticos ECO renal: Riñones de 115 x 54 x 39 mm Aumento de ecogenicidad cortical Glomerulonefritis rápidamente progresiva
  115. 115. N.M., mujer, 35 años, ama de casaDesde hace 2 meses refiere edemas en cara y MMII quese han incrementado.Desde hace 1 año padece de poliartritis de articulacionesmedianas y pequeñas, con episodios febriles, alopecía yúlceras en la boca y nariz Edemas en cara, MMII, ascitis. 140/100Hto 34%, creatininemia 1.8 mg%Orina: Ligeramente turbia, Densidad 1027 ,pH 5.2, Proteínas 6 gr/L Hb+++.Sedimento. Cilindros hialino granulosos ++ Cilindros epiteliales ++. Cilindros hemáticos ++. Cuerpos ovales grasos ++ ECO renal: Riñones de 110 x 50 x 31 mm Aumento de ecogenicidad cortical
  116. 116. Glomerulopatías: presentación clinico patológicaPatrón estructural GN membrano proliferativaPresentación clínica Combinación variable de rasgos nefríticos y nefróticos: disminución aguda o subaguda del filtrado glomerular, sedimento urinario activo, proteinuria, a veces sindrome nefróticoDatos patológicos Proliferación difusa de células mesangiales e infiltración de los glomérulos por macrófagos, aumento de la matriz mesangial y engrosamiento y repliegue de la membrana basal glomerular.Causas más comunes GN por inmunocomplejos Asociada a microangiopatías trombóticas Asociadas a enfermedades por depósito Post Tx renal o de médula ósea
  117. 117. Causas de glomerulonefritis membrano proliferativa Idiopática Tipo I Depósitos inmunitarios subepiteliales y mesangiales Tipo II Depósitos densos intra mebranosos que contienen poca o ninguna Ig, asociado a factor nefrítico C3 Tipo III Rasgos de GNMP tipo I y nefropatía membranosa Asociada a enfermedades generales o medicamentos Enfermedades por inmunocomplejos Infecciones crónicas Enfermedades malignas Hepatopatías Otros
  118. 118. Causas de glomerulonefritis membrano proliferativaAsociada a enfermedades generales o medicamentos Enfermedades por inmunocomplejos LES, crioglobulinemia mixta, síndrome de Sjögren Infecciones crónicas Hepatitis B y C , HIV, endocarditis bacteriana, derivaciones ventrículo auriculares, abceso visceral Enfermedades malignas Leucemias, linfomas Hepatopatías Hepatitis crónica activa y cirrosis ( generalmente asociada a hepatitis B o C) Otros Lipodistrofia parcial, consumo de heroína, sarcoidosis, deficiencia hereditaria de C2, microangiopatías trombóticas
  119. 119. GNF Membrano proliferativa
  120. 120. GNF Membrano proliferativa
  121. 121. N.M., mujer, 35 años, ama de casaDesde hace 2 meses refiere edemas en cara y MMII quese han incrementado.Desde hace 1 año padece de poliartritis de articulacionesmedianas y pequeñas, con episodios febriles, alopecía yúlceras en la boca y nariz Edemas en cara, MMII, ascitis. 140/100Hto 34%, creatininemia 1.8 mg%Orina: Ligeramente turbia, Densidad 1027 ,pH 5.2, Proteínas 6 gr/L Hb+++.Sedimento. Cilindros hialino granulosos ++ Cilindros epiteliales ++. Cilindros hemáticos ++. Cuerpos ovales grasos ++ ECO renal: Riñones de 110 x 50 x 31 mm Aumento de ecogenicidad cortical Glomerulonefritis lúpica proliferativa
  122. 122. Muchas gracias
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