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Diarrea 2011
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  • Se produce típicamente entre el 4º y 5º día. Un tercio de los ptes debe suspender actividad programadas aunque no suele ser severa. Sólo el 25% tiene 6 o más deposiciones por día. 1-7% tiene fiebre o diarrea sanguinolenta. Promedio de duración: 2-5 días. Afecta al 20-60% de los que viajan a países en vías de desarrollo. Se dividen en 2 grupos: AGUDA: generalmente bacteriana o viral, leve, autolimitada. Al final del viaje o enseguida después de volver. Requiere tto sintomático empírico y/o antibiótico. La AZITROMICINA está reemplazando a las fluoroquinolonas ya que actúa frente al Campylobacter resistente a quinolonas, cada vez más frecuente en Asia e India. PERSISTENTE: más rara. Se divide en 3 tipos según la causa: -Infección persistente: Giardia y Ameba (son las más ftes dentro de este grupo). Rara vez bacterias o helmintos (Strongiloides, Enterovius, Ascaris), tuberculosis, micobacterias atípicas, leishmaniasis, histoplasmosis o sprue tropical, Clostridium difficille -Procesos postinfeccioso: MB transitoria de lactosa y SII post-infeccioso -Enf. Crónica no relacionada: por ej. EII o enf. celíaca ETIOLOGÍA Bacterias más ftes: ECET y ECEH Un tercio es por virus: Norovirus En el SE asiático e India es muy fte el Campylobacter (64% de los casos) La naturaleza autolimitada hace que sea innecesario la toma de CC excepto si hay fiebre, síntomas de colitis, comorbilidades o EII. En los casos de diarrea persistente, se sugiere estudio (hemograma, TSH, Ac para celiaquía, PMF seriado). Si está disponible, se sugiere Ag para Giardia y Ameba en MF. Si todo es negativo, no se puede descartar falso negativo para Giardia o Ameba por lo que se sugiere metronidazol empírico (500 mg cada 8 hs durante 7 días). Si los síntomas persisten se podría considerar SII-PI o si algo es positivo solicitar VEDA/VCC con biopsias.
  • Estudio donde se compararon lactoferrina fecal, SOMF y calprotectina entre 195 ptes con DA y coprocultivo positivo y 196 ptes con DA y coprocultivo negativo entre 2004 y 2007 Los valores de calprotectina en los ptes con CC positivo fueron de 0 a 994 mg/L (promedio 142). Los valores más altos fueron en los ptes con diarrea por C. difficille (194 mg/L). En los ptes con CC negativo fueron de 0.1 a 204 mg/L (promedio 16) Ventajas de la calprotectina en MF -Costo: 25 euros (CC 50 euros, lactoferrina 25 y SOMF 1) -Muestra de MF al azar -Estable por 7 días en muestra de MF a temperatura ambiente Desventajas: -Marcador inespecífico de neutrófilos en MF (puede dar alto en ptes con EII, neoplasia GI) -Definir otros valores en niños ya que tienen valores suprafisiológicos más altos -Positividad indica proceso inflamatorio y necesita confirmación con CC aunque en menor número de ptes Desventajas del estudio: Se hizo en Europa, no se tomaron muestras de MF para evaluar diarreas por virus o parásitos. La sensibilidad no fue tan buena (83%). Un 17% con diarrea y cultivo positivo fueron negativos. Sin embargo, fue el mejor de todos. Habrá que ver si mejora repitiendo la prueba en ptes con diarrea persistente y calprotectina negativa.
  • Las SRO son superiores a la vía EV si se puede ingerir líquidos. Es más barata, simple. La glucosa promueve la absorción de iones. Las SRO no disminuyen el volumen de la diarrea ni acortan la duración de la enfermedad. El agregado de almidón no absorbible sí se ha visto que produce estos cambios. (NEJM 2000)
  • QUINOLONAS: 1º elección por concentraciones elevadas en MF, administración VO, penetración en macrófagos. EA: GI, neurológicos y dermatológicos (<10%) TTO DE LA DIARREA DEL VIAJERO TTO SINTOMÁTICO: loperamida sola o con ATB en diarrea sin sangre ni fiebre TTO ATB: -QUINOLONAS: cipro 500 cada 12, norfloxacina 400 cada 12, levofloxacina 500/día durante 3 días -AZITROMICINA 1000 única dosis. Es efectivo frente a diarrea por Campylobacter resistente a quinolonas. -RIFAXIMINA 200 cada 8 hs. Sólo aprobado frente a diarrea por ECET, no para diarrea con sangre o fiebre o Campylobacter. En general, en todos los casos se indica reemplazo con líquidos. En los casos leves, además, tto sintomático. Y en los casos severos con fiebre o sangre, ATB
  • En caso de exposición de productos de mar realizar cultivos para Vibrio. La diarrea del viajero que no responde al tto empírico con quinolonas o TMS debe ser manejada según el algoritmo. El dolor abdominal persistente y la fiebre deber orientar cultivos hacia Yersinia enterocolítica. El dolor en HD sin fiebre alta pero con diarrea sanguinolenta o sin sangre debe hacer pensar en ECEH. La proctitis sintomática en hombre homosexual se puede diagnosticar con sigmoideoscopía: el compromiso de los últimos 15 cm orienta a herpes virus, gonococo, sífilis, clamidia. La colitis más extensa, Campylobacter, Shigella, C. difficile, clamidia. La diarrea no inflamatoria sugiere giardia. SUH post-diarrea enviar muestra para ECEH y toxina Shiga LMF y lactoferrina demuestran inflamación presente en colitis invasivas (Salmonella, Shigella, Campylobacter, C. difficile severa) Los tests para parásitos son fluorescencia y EIA para Giardia y Cryptosporidium, tinción BAAR para Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora y MAC. Tinción especial para microsporidios.
  • En caso de exposición de productos de mar realizar cultivos para Vibrio. La diarrea del viajero que no responde al tto empírico con quinolonas o TMS debe ser manejada según el algoritmo. El dolor abdominal persistente y la fiebre deber orientar cultivos hacia Yersinia enterocolítica. El dolor en HD sin fiebre alta pero con diarrea sanguinolenta o sin sangre debe hacer pensar en ECEH. La proctitis sintomática en hombre homosexual se puede diagnosticar con sigmoideoscopía: el compromiso de los últimos 15 cm orienta a herpes virus, gonococo, sífilis, clamidia. La colitis más extensa, Campylobacter, Shigella, C. difficile, clamidia. La diarrea no inflamatoria sugiere giardia. SUH post-diarrea enviar muestra para ECEH y toxina Shiga LMF y lactoferrina demuestran inflamación presente en colitis invasivas (Salmonella, Shigella, Campylobacter, C. difficile severa) Los tests para parásitos son fluorescencia y EIA para Giardia y Cryptosporidium, tinción BAAR para Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora y MAC. Tinción especial para microsporidios.
  • En caso de exposición de productos de mar realizar cultivos para Vibrio. La diarrea del viajero que no responde al tto empírico con quinolonas o TMS debe ser manejada según el algoritmo. El dolor abdominal persistente y la fiebre deber orientar cultivos hacia Yersinia enterocolítica. El dolor en HD sin fiebre alta pero con diarrea sanguinolenta o sin sangre debe hacer pensar en ECEH. La proctitis sintomática en hombre homosexual se puede diagnosticar con sigmoideoscopía: el compromiso de los últimos 15 cm orienta a herpes virus, gonococo, sífilis, clamidia. La colitis más extensa, Campylobacter, Shigella, C. difficile, clamidia. La diarrea no inflamatoria sugiere giardia. SUH post-diarrea enviar muestra para ECEH y toxina Shiga LMF y lactoferrina demuestran inflamación presente en colitis invasivas (Salmonella, Shigella, Campylobacter, C. difficile severa) Los tests para parásitos son fluorescencia y EIA para Giardia y Cryptosporidium, tinción BAAR para Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora y MAC. Tinción especial para microsporidios.
  • LOPERAMIDA: opiode sintético, efecto antimotilidad a través de la estimulación de la secreción del neutrotransmisor inhibidor, ácido gamma aminobutírico. Esto permite un mayor tiempo para absorción del contenido intestinal BISMUTO: propiedades antisecretoras, antiinflamatorias y antimicrobianas. OCTREOTIDE: La somatostatina es un potente inhibidor de la secreción intestinal. Por eso el análogo, más potente y de mayor vida media, se puede utilizar en diarrea por tumores secretores (carcinoide, VIPoma, gastrinoma), SIDA, diarrea por RXT o QMT, dumping, síndrome de intestino corto
  • La investigación de malabsorción suele basarse en la medición en MF de alguna sustancia no absorbida
  • La medición de enzimas pancreáticas en suero (lipasa, tripsina/tripsinógeno, amilasa) es poco sensible para la detección de PC. En una serie de ptes con insuficiencia pancreática se encontraron niveles bajos en sólo el 50% de los ptes. La elastasa es una enzima específica del páncreas, no se degrada durante su paso por el tubo digestivo, se concentra 5-6 veces en MF con respecto al jugo duodenal. El test de detección es un Elisa que usa 2 Ac monoclonales. Es altamente específico. NBTP/PABA: se basa en la hidrólisis intraluminal de N-benzoyl-Ltyrosyl-p-amonobenzoic (NBTP) por la quimotripsina y la liberación de p-amonobenzoic acid (PABA) que se absorbe, se conjuga en el hígado y se excreta en la orina donde se mide. Requiere ayuno, una comida especial y recolección de orina de 4-6 hs. TEST DE PANCREOLAURIL: se basa en la digestión de dilaurato-fluoresceína por la esterasa con liberación de ácido laúrico y fluoresceína. Esta última se absorbe y se mide en la orina. Requiere ayuno, dieta estandarizada y recolección de orina de 6-10 hs. Todos los tests no-invasivos dependen de una pérdida significativa de la función exócrina del páncreas. Son confiables en la enfermedad moderada o severa pero la sensibilidad es pobre en la enfermedad leve. La sensibilidad de los distintos tests es similar. La medición de ELASTASA FECAL tiene la ventaja de poseer cierta confiabilidad y que se requiere sólo una muestra de MF.
  • Suele ser una condición subdiagnosticada
  • Concentración bacteriana en el COLON: 10 9 -10 12 UFC/ml En el INTESTINO DELGADO es baja debido a la acidez gástrica, peristaltismo. YEYUNO PROXIMAL: <10 4 UFC/ml Algunos autores sugieren que aunque la aclorhidria en ancianos puede resultar en una alta prevalencia de cultivos positivos para SCB, esto tiene poca importancia clínica.
  • SA, S. viridans, enterococos, serratia y pseudomonas no producen hidrógeno.
  • Se-HCAT: es el test más utilizado. Se ingiere un análogo sintético del ácido biliar taurocólico y la fracción absorbida se mide con cámara gamma a los 7 días de la administración oral. Valores <15% sugieren MB de sales biliares. 7  - hidroxi 4-colesterol 3-uno sérico: es un metabolito de ácidos biliares. Se correlaciona bien con la cámara gamma pero no está disponible en el comercio.
  • Se deben tomar biopsias de duodeno cuando se sospecha MALABSORCIÓN, aún en ausencia de Ac para enfermedad celíaca.
  • El TID o enteroclisis constituyen los métodos estándar para evaluar la mucosa de intestino delgado especialmente cuando la biopsia duodenal es negativa. La enteroscopía puede ser un complemento de los estudios contrastados o tener valor cuando estos son negativos. Se debe realizar VEDA y VCC con biopsias de duodeno e íleon. En el caso de ser negativas, la enteroscopía tendría un gran valor.
  • En este estudio del GIE que estudió ptes no-HIV con DC se demostró que el 15% tenían patología colónica. El 99.7% de los diagnósticos se podría haber hecho con biopsias de colon distal con una RSG. Principales diagnósticos: colitis microscópica, Crohn, melanosis coli, CU. La intubación del íleon sólo brinda un diagnóstico positivo en el 2.7% de los ptes cuando estos son asintomáticos y la VCC se realizó de screening. Aumenta al 18% si se realiza en ptes no-VIH con diarrea. Si se sospecha EII, 36% de los ptes presentaron VCC normal y diarrea con enfermedad ileal distal.
  • En el caso de la colitis microscópica, se prefiere la realización de una VCC. La RSG presenta gran cantidad de falsos negativos (34-43%). Se deben tomar biopsias de colon ascendente y transverso.
  • El GAP osmótico sirve para estimar la contribución de electrolitos y no-electrolitos en la retención de agua en la luz intestinal. Posteriormente se puede confirmar la diferenciación mediante el ayuno.
  • El déficit de lactasa produce una diarrea ósmótica leve. Ninguno de los tests es un gold estándar TEST DEL AIRE ESPIRADO: es el más usado. S y E similar a la medición de lactasa en mucosa. Fácil de realizar. Se ingieren 25-50 grs de lactosa disuelta en 200-500 ml de agua después de un ayuno nocturno. Se toman muestras de aire cada 20 minutos durante 3 hs. Un pico en la concentración de H 2 >20 ppm se considera positivo. Pero no olvidarse que el porcentaje de falsos negativos puede llegar al 25% por lo que un resultado negativo no descarta el diagnóstico.
  • La probabilidad del diagnóstico de una diarrea facticia aumenta a medida que se repiten estudios y estos son negativos. Si la OSM de la MF es menor a 290 mosmol/Kg es una diarrea dilucional. Para detectar “abuso de laxantes” se deben estudiar muestras de orina y MF, y repetirlos ya que la ingesta suele ser intermitente.
  • Los tumores endócrinos son una causa rara de diarrea. La diarrea es una manifestación más dentro de todo un cuadro clínico específico, con una prevalencia variable según el tipo de tumor: VIPoma 100%, gastrinoma 65%, glucagonoma 15%. La confirmación se estable mediante el dosaje sérico de la hormona. VIPoma: diarrea secretora, grandes volúmenes (>1 lt/día), deshidratación, hipocalemia. VN: <170 pg/ml GASTRINOMA: VN <150 pg/ml. Valor promedio en este tumor: 1000 pg/ml. Otros estudios para casos borderline: medición de secreción de jugo gástrico, test con secretina
  • La evaluación inicial una vez determinada la probable organicidad está en ver si el problema está en el colon, intestino delgado o páncreas. La mayoría de las DC se deben a enfermedad colónica y en ausencia de evidencia clínica de malabsorción se debe investigar el colon. La MB no es una causa tan común de DC, pero si se sospecha, se debe estudiar intestino delgado o páncreas.
  • Transcript

    • 1. Enfoque del paciente con diarrea Servicio de Gastroenterología y Hepatología - Hospital Provincial Centenario 17 de febrero de 2011
    • 2. Definición Aumento del volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones C o n c e p t o s g e n e r a l e s Heces con peso ≥200 grs/día Dato objetivo Estudios epidemiológicos consistencia (heces blandas o líquidas) y ≥3 deposiciones/día
    • 3. Aguda Persistente Crónica Acuosa Inflamatoria Funcional Orgánica Alta Baja Osmótica Secretora Exudativa Motora
    • 4. Clasificación según tiempo de evolución AGUDA PERSISTENTE CRÓNICA < 14 días > 14 días > 30 días C o n c e p t o s g e n e r a l e s
    • 5. Diarrea aguda Etiología
      • Bacterias
      • Virus
      • Parásitos
      Infecciosa No infecciosa
      • Drogas
      • Colitis isquémica
      • Enteritis actínica
      • Impactación fecal
      • Alergia
      • SII
      • Intoxicación por
      • metales pesados
      • Absceso rectosigmoideo
      • Sepsis
      • Apendicitis
      • Diverticulitis
      • Anexitis
      • Peritonitis
      • Obstrucción colónica
      Causa más frecuente 2º causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial
    • 6. Salmonella , Campylobacter , Shigella , ECEH, ECEI, Yersinia, ameba, Plesiomonas, aeromonas, C. difficile Clasificación según características macroscópicas Acuosa (no inflamatoria) Disentería (inflamatoria)
      • Líquida sin sangre
      • Gran volumen (h/1 lt/día)
      • Con sangre, pus o moco
      • Fiebre >38.5ºC
      • Frecuentes y poco volumen
      • Smas rectales, dolor abdominal
      V. cholerae , ECET , Estafilococo , clostridium, rotavirus, Norovirus, Giardia, Cryptosporidium Diarrea aguda infecciosa
    • 7. Generalidades
      • Muy frecuente
      • 90% autolimitadas
      • Cuadros leves
      • Niños y ancianos  Mayor morbi-mortalidad
      • No suele ser necesario realizar pruebas diagnósticas
      Diarrea aguda infecciosa Guidelines on acute infectious diarrhea in adults Am J Gastroenterol 1997;92:1962-75
    • 8. BACTERIAS
      • Vibrio cholerae (O1, O139)
      • V. parahaemolyticus
      • Escherichia coli
      • Plesiomonas
      • Aeromonas
      • Bacteroides fragilis
      • Campylobacter jejuni
      • C. coli
      • C. upsaliensis
      • Salmonella no-typhi
      • Clostridium difficile
      • Yersinia enterocolítica
      • Y. pseudotuberculosis
      • Shigella
      VIRUS
      • Rotavirus
      • Norovirus
      • Adenovirus
      • Astrovirus
      • CMV
      • Coronavirus
      PARÁSITOS
      • Giardia intestinalis
      • Cryptosporidium hominis
      • Isospora belli
      • Entamoeba histolytica
      • Blastocystis hominis
      • Cyclospora cayetanensis
      • Microsporidium
      Protozoos Helmintos
      • Strongyloides stercoralis
      • Schistosoma
      • Capillaria
      Diarrea aguda infecciosa
      • Principal causa
      • en países
      • en desarrollo
      • Pico estacional
      • en verano
      • Principal causa
      • en países
      • en desarrollo
      • Pico estacional
      • en verano
      • Principal causa
      • en países
      • desarrollados
      • Pico en invierno
      WGO Practice Guidelines Acute diarrhea 2008
    • 9. Diarrea nosocomial
      • Primera o segunda causa de enfermedad nosocomial
      • Hospitales, hogares de ancianos, psiquiátricos y UTI
      • 30-50% pacientes internados en UTI
      • Multifactorial
      Diarrea aguda
    • 10. Diarrea nosocomial Causas
      • Diarrea infecciosa (C. difficile)
      • Medicamentos
      • Alimentación por SNG
      • Impactación fecal
      • Tratamiento oncológico (5-fluorouracilo, radiación)
      35% Diarrea aguda
      • Contaminación bacteriana de la fórmula
      • Dumping (soluciones hipertónicas)
      • Lactosa en pacientes con intolerancia
      • Elixires con sorbitol
      • Fórmulas de bajo contenido de Na
      • Hipoalbuminemia o malnutrición
    • 11.
      • AINES
      • Antineoplásicos
      • AMG
      • Colestiramina
      • Orlistat
      • Lactulosa
      • Laxantes
      • Leche de Mg
      Diarrea osmótica
      • Laxantes
      • ATB
      • AINES
      • Digitales
      Diarrea secretora
      • Metoclopramida
      • Eritromicina
      • T4
      • Colchicina
      Diarrea motora
      • ATB
      • Antineoplásicos
      • Inmunosupresores
      Colitis pseudomembranosa
      • AINES
      Colitis microscópica Diarrea exudativa Esteatorrea Diarrea inducida por drogras
    • 12. Diarrea aguda infecciosa Algoritmo diagnóstico y de manejo
      • Evaluación clínica, duración y severidad
      • Evaluar aspectos epidemiológicos
      • Examen físico
      • Metodología de estudio
      • Tratar la deshidratación (oral si es posible)
      • Tratamiento antibiótico y/o sintomático
      • Notificar posibles brotes
    • 13. Diarrea aguda infecciosa Evaluación clínica, duración y severidad
      • Duración de síntomas
      • Tipo de diarrea ( acuosa, disentería ) y frecuencia
      • Síntomas disentéricos ( fiebre, tenesmo, pujo )
      • Síntomas asociados ( vómitos, dolor abdominal, mialgias )
      • Deshidratación severa ( sed, ortostatismo, oliguria, letargia )
      • Infantes, ancianos, inmunosuprimidos
    • 14. Diarrea aguda severa
      • Depleción de volumen
      • Fiebre o sangre
      • 6 o más deposiciones/día
      • Enfermedad que dure más de 48 hs
      • Dolor abdominal significativo en mayores de 50 años
      • Mayores de 70 años o inmunocomprometidos
      Diarrea aguda
    • 15. Diarrea aguda infecciosa Algoritmo diagnóstico y de manejo
      • Evaluación clínica, duración y severidad
      • Evaluar aspectos epidemiológicos
      • Examen físico
      • Metodología de estudio
      • Tratar la deshidratación (oral si es posible)
      • Tratamiento antibiótico y/o sintomático
      • Notificar posibles brotes
    • 16. Diarrea aguda infecciosa Diarrea del viajero Ther Adv Gastroenterol 2009;357-375 Aguda Persistente Infección Infección persistente Proceso postinfeccioso Enf. crónica no relacionada
    • 17. Diarrea aguda infecciosa Algoritmo diagnóstico y de manejo
      • Evaluación clínica, duración y severidad
      • Evaluar aspectos epidemiológicos
      • Examen físico
      • Metodología de estudio
      • Tratar la deshidratación (oral si es posible)
      • Tratamiento antibiótico y/o sintomático
      • Notificar posibles brotes
    • 18. Diarrea aguda infecciosa Examen físico “ Signos” de deshidratación Signos de otro origen etiológico
      • FC >90
      • Hipotensión postural
      • Hipotensión supina
      • Sin pulso palpable
      • Lengua seca
      • Ojos hundidos
      • Signo del pliegue
      • Sensorio alterado
      • Dolor abdominal
      • Peritonismo
    • 19. Diarrea aguda infecciosa Algoritmo diagnóstico y de manejo
      • Evaluación clínica, duración y severidad
      • Evaluar aspectos epidemiológicos
      • Examen físico
      • Metodología de estudio
      • Tratar la deshidratación (oral si es posible)
      • Tratamiento antibiótico y/o sintomático
      • Notificar posibles brotes
    • 20. Diarrea aguda infecciosa Metodología de estudio Coprocultivo, PMF, SOMF, LMF, lactoferrina en MF En quiénes se deberían solicitar
      • El coprocultivo tiene bajo rédito diagnóstico
      • Solicitar PMF no es costo efectivo en diarrea aguda
      • Retraso del resultado
      • Poca influencia en la toma de decisiones
    • 21. Aislamiento de patógenos entéricos en cultivos de materia fecal Estados Unidos 1980-1999 Estudio Nº de cultivos Aislamiento, % de cultivos % positivos Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni E.C.E.H. Koplan et al. Lancet 1980 Guerrant et al. Bull NY Acad Med 1987 Siegel et al. JAMA 1990 Choi et al. J Clin Microbiol 1996 Slutsker et al. Ann intern Med 1997 Van Gilder et al FoodNet 1999 2468 2.4 2.4 - 2020 1.5 1.5 - 1964 2 0.6; 1.1; 2.3 - 1423 3 - - 2668 21 - - (Parásitos) (C. difficile) 1800 2.9 - - 30463 5.6 1.8; 1.1; 2.3 0.4 233212 3.2 0.9; 0.6; 1.4 0.3 217886 2.1 - (Parásitos)
    • 22. Diarrea aguda infecciosa
      • Muchos de los gérmenes que dan cultivos (+) producen
      • disentería (diarrea inflamatoria)
      • Se pueden analizar marcadores de inflamación en MF
      JAMA 2001 Am J Med 1996
    • 23. Diarrea aguda infecciosa Leucocitos en materia fecal (LMF) Lactoferrina en MF
      • Directo de MF con microscopio
      • Leucocitos polimorfonucleares
      • En fresco
      • Bioquímico con experiencia
      • S: 70% E: 50%
      • Inmunoensayo
      • Marcador de polimorfonucleares
      • Más sensible
      • Más cara
      • Cuando son (+) avalan el tto empírico con ATB
      • Si son (-) descartan la necesidad de coprocultivo
      JAMA 2001 Am J Med 1996
      • La SOMF tiene el mismo significado clínico que los LMF
      • pero con falsos positivos
    • 24. Diarrea aguda infecciosa Calprotectina en MF Am J Med 2008;1099-1106
      • Proteína citosólica de los neutrófilos
      • ELISA
      • Método cuantitativo
      Diagnóstico microbiológico y pruebas en MF en ptes con diarrea aguda Ptes con CC negativo 196 Ptes con CC positivo 195 Calprotectina en MF (+) (>15 mg/L) Lactoferrina en MF (+) SOMF (+) n % n % n % 25 161 12.8 82.6 91 152 46.4 77.9 30 74 15.3 37.9 Especificidad 87 54 85 Conclusión : La calprotectina fecal podría utilizarse como test de screening rápido para detectar diarreas infecciosas y decidir la realización de un CC y tto ATB empírico
    • 25. Diarrea aguda infecciosa ¿A qué paciente se debería solicitar estudio de MF ?
      • Diarrea disentérica
      • Compromiso sistémico
      • Deshidratación severa
      • Si no mejora en 4-7 días
      • Uso reciente de ATB
      • Paciente inmunosuprimido
      • Brotes epidémicos
      • Toxiinfección alimentaria
    • 26. Diarrea aguda infecciosa ¿A qué paciente se debería solicitar estudio de MF ?
      • La ECEH produce diarrea sanguinolenta con lactoferrina
      • negativa o valores bajos
      • Existen tests comerciales para rotavirus y virus Norwalk
      • aunque no son necesarios para el manejo individual
      • En casos de diarrea persistente o recurrente con marcadores
      • inflamatorios (+) sospechar EII
    • 27. Diarrea aguda infecciosa ¿Cuándo solicitar una videocolonoscopía?
      • Colitis isquémica
      • Diarrea persistente o recurrente
      • (con marcadores inflamatorios + y sospecha de EII)
      • Inmunodeprimidos
      • (sospecha de CMV, etc.)
      • Búsqueda de pseudomembranas
      • DA severa con moco y sangre
      Clin Infect Dis 1999;29:356-360 Endoscopy 1995;27:645-653
    • 28. Diarrea aguda infecciosa Algoritmo diagnóstico y de manejo
      • Evaluación clínica, duración y severidad
      • Evaluar aspectos epidemiológicos
      • Examen físico
      • Metodología de estudio
      • Tratar la deshidratación (oral si es posible)
      • Tratamiento antibiótico y/o sintomático
      • Notificar posibles brotes
    • 29. Diarrea aguda infecciosa Tratar la deshidratación Cuadros leves Cuadros severos (hipotensión postural, oliguria)
    • 30. Diarrea aguda infecciosa Alimentación Comenzar con sólidos 4 hs después de comenzar la rehidratación oral o EV Porciones pequeñas y frecuentes (6 comidas/día) Comidas ricas en micronutrientes y energía Aumentar ingesta de calorías según tolerancia Evitar jugos de frutas envasados, grasas, picantes, lactosa
    • 31. Diarrea aguda infecciosa Algoritmo diagnóstico y de manejo
      • Evaluación clínica, duración y severidad
      • Evaluar aspectos epidemiológicos
      • Examen físico
      • Metodología de estudio
      • Tratar la deshidratación (oral si es posible)
      • Tratamiento antibiótico y/o sintomático
      • Notificar posibles brotes
    • 32. Sospechar Giardia Diarrea aguda infecciosa Tratamiento antibiótico resistencia efectos adversos suprainfecciones inducción de toxina shiga costo Diarrea del viajero moderada/severa DA con fiebre >38ºC moderada o severa Diarrea persistente >10-14 días Con o sin disentería, con o sin LMF o GR Sin muestra Muestra Muestra EMPIRICO Ancianos / Inmunosuprimidos / Sepsis / Ptes con prótesis
    • 33. Diarrea aguda infecciosa Tratamiento antibiótico QUINOLONAS TMS DA de la comunidad Giardia Hasta tener toxina para C. difficile Diarrea persistente Diarrea nosocomial Metronidazol Metronidazol Diarrea del viajero Quinolonas Azitromicina Rifaximina Probióticos Sólo son útiles en diarrea por Rotavirus en niños 1º 2º
    • 34. Diarrea aguda infecciosa Criterios de internación
      • Rectorragia importante
      • Dolor abdominal intenso intratable
      • Enfermedad subyacente grave
      • Edad avanzada
      • Vómitos refractarios que impidan rehidratación oral
      • Falta de resolución del cuadro en 7 días
    • 35. Cultivo o test para: Salmonella, Shigella, Campylobacter Cultivo para EC O157:H7 + toxina Toxina A y B para C. difficile Severidad y duración HC y ex. físico Tratar la deshidratación Diarrea de la comunidad o del viajero
      • Diarrea disentérica
      • Compromiso sistémico
      • Deshidratación severa
      • Si no mejora en 4-7 días
      • >6 deposiciones/día
      • >70 años
      • Inmunocomprometidos
      • Dolor abd. severo en >50 años
      • Uso reciente de ATB, QMT
      • o internación reciente
      • Brotes epidémicos
      • Toxiinfección alimentaria
      LMF o Lactoferrina Quinolona Evitar agentes antimotilidad IDSA Guidelines – CID 2001
    • 36. Toxina A y B para C. difficile Severidad y duración HC y ex. físico Tratar la deshidratación Suspender ATB (si se puede) Metronidazol (si empeora o persiste)
      • Brote nosocomial
      • Mayores de 65 años
      • Enf. comórbidas
      • Neutropenia
      • HIV/SIDA
      • Infec. entérica sistémica
      Cultivo o test para: Salmonella, Shigella, Campylobacter Cultivo para EC O157:H7 + toxina Diarrea nosocomial (después de 3 días de internación) IDSA Guidelines – CID 2001
    • 37. Severidad y duración HC y ex. físico Tratar la deshidratación Tratar según resultados Diarrea persistente (>7-14 días) LMF Lactoferrina PMF seriado p/ protozoos (Giardia, Cyclospora, Cryptosporidium, Isospora) Si es HIV (+) agregar: Microsporidios MAC CMV Strongyloides IDSA Guidelines – CID 2001
    • 38. 100-500 μ g SC c/ 8 hs Diarrea en SIDA sin respuesta a otros ttos, patógenos (-) o microsporidios Octreotide 30 ml o 2 comp c/ 30´ por 8 dosis. Puede repetirse el día 2. No combinar con ATB y no dar en HIV Cualquier diarrea Menos efectiva que loperamida Subsalicilato de bismuto 0.5-1 ml VO c/ 4-6 hs menos de 2 días Igual A veces en HIV cuando falla la loperamida Tintura de opio 4 mg 4 veces/día, menos de 2 días Efectos opiáceos centrales con altas dosis. EA de atropina Igual Difenoxilato y Atropina (Lomotil) 4 mg y luego 2 mg después de c/ deposición no formada. Máx: 8 mg/día menos de 2 días Sin efectos en SNC Constipación Diarrea aguda acuosa , sin fiebre Loperamida POSOLOGÍA E. ADVERSOS INDICACIÓN DROGA
    • 39. Bien, bien. ¿Y cómo dice que va con esa diarrea crónica?
    • 40.  
    • 41.  
    • 42. TAC con enteroclisis + Guías diagnósticas Maximizar el diagnóstico positivo minimizando el número e invasividad de los estudios
    • 43. ¿ Diarrea orgánica o funcional? ¿ Malabsorción o diarrea colónica/inflamatoria?
    • 44. Recolectar MF de 24 hs C o n c e p t o s g e n e r a l e s Heces con peso ≥200 grs/día
    • 45. Clasificación de DC según características de la MF Acuosa Esteatorrea Inflamatoria Laine L. Gastroenterol 2004;127:287-293
    • 46. Guías diagnósticas
      • Características de la MF
      • La diarrea es nocturna ?
      • Antecedentes fliares
      • Antecedentes de anemia
      • Alterna constipación/diarrea ?
      • Enfermedades sistémicas
      • Se asocia con alimentos, stress,
      • cirugía
      Interrogatorio Examen físico
      • Estado nutricional ?
      • Neuropatía autonómica,
      • colagenopatías, enf.
      • vascular, etc.
      • Mucosa rectal
      • Función esfinteriana
      • Masas abdominales
      • Enfermedad pancreática
      • Alcohol o drogas
      • Viajes recientes
      70% diagnóstico
    • 47. Antig ü edad Continuidad Sensación Frecuencia Dolor Distensión Pérdida de peso Larga data, cíclica Corta evolución Alternante Continua Insatisfecha Pujos, tenesmo Diurna, posprandial Diurna/ NOCTURNA Independiente de la dieta Peri-evacuatorio Sin relación con las evacuaciones Casi siempre Variable Rara, moderada Suele ser importante Clasificación según organicidad Funcional Orgánica C o n c e p t o s g e n e r a l e s
    • 48. Funcional Orgánica Deshidratación Laboratorio Volumen Mucorrea Sangre No Frecuente Normal Anormal < 200 gr. Frecuente Raro Nunca Posible Características fecales > 200 gr. Clasificación según organicidad
    • 49. Clasificación según localización C o n c e p t o s g e n e r a l e s Frecuente Ausente Sangre Sí No Mucorrea No Sí Esteatorrea Acuosas, blandas Pastosas Consistencia Marrones, verdosas Amarillentas Color Escaso Abundante Volumen Múltiples Pocas Nº deposiciones Presente No Pujo/tenesmo Cólico, periférico, sacro Leve, periumbilical Dolor Baja Alta
    • 50. Serología para VIH Evaluación inicial L A B O R A T O R I O D E S A N G R E
      • Hemograma
      • Uremia
      • Ionograma
      • Hepatograma
      • Calcio
      • Proteínas totales
      • Albúmina
      • Lípidos
      • Ferritina
      • VES
      Laboratorio del hierro Vitamina B12 -Folato Ac enfermedad celíaca EMA IgA - tTG Ig A TSH ¡¡ Ojo con el déficit selectivo de IgA !!
    • 51. Evaluación inicial E S T U D I O D E M A T E R I A F E C A L <200 grs/día >200 grs/día
      • Grasa
      • Sangre
      • pH
      • Ionograma
      • Elastasa
      • Cl α 1 -AT
      • Laxantes
      • Mg+
      • Coprocultivo
      • PMF seriado
      Aunque es poco frecuente en ptes inmunocompetentes en países desarrollados
    • 52. Evaluación inicial E S T U D I O D E M A T E R I A F E C A L G R A S A
      • Métodos cualitativos Sudán III
      • Métodos semicuantitativos Esteatocrito
      • Métodos cuantitativos Van de Kamer
      • Homogeinado de MF
      • Centrifugación (3 fases:
      • lipídica, agua, sólida)
    • 53. Evaluación inicial E S T U D I O D E M A T E R I A F E C A L G R A S A Sugai et al. J Clin Gastro 1994
    • 54. Evaluación inicial SINDROME DE MALABSORCIÓN Todas aquellas patologías en las cuales se alteran los procesos de digestión o transformación de nutrientes ( MALADIGESTION ) o de captación y transporte mucoso ( MALABSORCION ) WGO Practice Guidelines: Malabsorción 2008
    • 55. Evaluación inicial SINDROME DE MALABSORCIÓN
      • Esteatorrea
      • Pérdida de peso
      • Síndrome anémico
      • Distensión abdominal
      • Edemas
      • Neuropatía periférica
      • Acrodermatitis, hiperqueratosis
      • Glositis
      WGO Practice Guidelines: Malabsorción 2008
      • Ceguera nocturna
      • Signo de Chvostek
      • Dolores óseos
      • Fracturas patológicas
      • Signos de sangrado
      • (peteguias, equimosis)
    • 56. Evaluación inicial SINDROME DE MALABSORCIÓN Proceso ligado al INTESTINO DELGADO ya que en el intestino grueso sólo se absorbe agua, ClNa y pequeñas cantidades de carbohidratos y proteínas La DIARREA (de características variables) es la manifestación más frecuente Falta en el 20-25% de los casos
    • 57. Evaluación inicial MALADIGESTION MALABSORCION ESTEATORREA LUZ intestinal PARED intestinal DIARREA CRONICA Insuficiencia pancreática exócrina Sobrecrecimiento bacteriano
    • 58. Insuficiencia pancreática exócrina Se debe destruir más del 90% del tejido acinar para que aparezcan síntomas de malabsorción Pancreatitis crónica Fibrosis quística Cáncer de páncreas Estudios por imágenes Ecografía Eco-endoscopía TAC CP-RM CPER Estudios funcionales Elastasa fecal Quimiotripsina fecal Test de secretina Test NBTP/PABA Test de Pancreolauril
    • 59. Insuficiencia pancreática exócrina
      • ERCP
      • Sensibilidad 70 % Especificidad 94%
      • Colangio-pancreato RM
      • Sensibilidad 91 % Especificidad 92%
      • ECO
      • Sensibilidad 50-60 %
      • TAC
      • Sensibilidad 74-90 %
      • Eco-endoscopía
      • Sensibilidad 84 % Especificidad 97%
      Gold standard
    • 60. Insuficiencia pancreática exócrina Test de Secretina Sensibilidad 90% Especificidad 92% Sensibilidad 63 , 100 y 100% (insuf. pancreática leve, moderada, severa) Especificidad 93 % Test de pancreolauril Sensibilidad 85% (insuficiencia pancreática severa) Test de NBTP / PABA (Bentiromide) Sensibilidad 64-83 % Especificidad 81-93% La ELASTASA FECAL (por Elisa) es el método de elección ante una diarrea de probable origen pancreático Quimotripsina fecal Sensibilidad 49- 85% Especificidad 90 %
    • 61. Sobrecrecimiento bacteriano Marcus et. al. J Gastroenterol Hepatol 2004;19(8): 904-9 Small bowel overgrowth is a common cause of chronic diarrhea Estudio prospectivo en 87 pacientes
    • 62. Sobrecrecimiento bacteriano Pimentel. AJG 2000 Van Citters. Curr Gastroenterol Rep 2005
      • Hipotiroidismo
      • Neuropatía diabética
      • Pseudoobstrucción intestinal
      • Enfermedad celíaca
      • Esclerodermia
      • Enteropatía actínica
      • Resección intestinal
      • Cirugía gástrica:
      • B II + vagotomía 50%
      • Vagotomía + piloroplastia 5%
      Etiología Trastorno motor
      • Intestino irritable 70-84%???
      Cirugías Anomalías anatómicas Otros
      • Aclorhidria en
      • ancianos
      • IBP
      World J Gastroenterol 2010; 2978-2990
      • Divertículos
      • Fístulas
    • 63. Sobrecrecimiento bacteriano El CULTIVO DEL ASPIRADO INTESTINAL es el gold standard para el diagnóstico (>10 6 organismos/ml) Método poco estandarizado y un resultado positivo puede no reflejar SCB con significado clínico TEST DEL AIRE ESPIRADO
    • 64. Sobrecrecimiento bacteriano Glucosa: Sensibilidad 62-93 % Especificidad 78- 100% Lactulosa: Sensibilidad 17- 68 % Especificidad 44-100 % TEST DEL AIRE ESPIRADO
      • Algunas bacterias fermentan los hidratos de carbono en hidrógeno
      • ( 3-25% no tienen bacterias productoras de hidrógeno )
      • Variaciones según tránsito orocecal
      Un resultado (+) avala el diagnóstico, si es (-) no lo descarta ¿PRUEBA TERAPÉUTICA CON ATB?
    • 65. Malabsorción de sales biliares Acuosa Esteatorrea Sales libres en la luz (diarrea secretora colerética) ↓ circulación E-H ↓ quilomicrones Maldigestión de grasas
      • Post-colecistectomía
      • Enfermedad de Crohn
      • Enteritis actínica
      • Resección intestinal
      • SII
      • HIV- SIDA
      • Disfunción ileal idiopática
      • Ileítis autoinmune
    • 66. Malabsorción de sales biliares 75 Se- HCAT (Taurocolato- Selenio 75 ) Sensibilidad 80% Especificidad 98% Pruebas terapéuticas 7  - hidroxi 4-colesterol 3-uno sérico Sensibilidad 80% Especificidad 85% (VPP 74 % VPN 98 %)
      • Colestiramina
      • TCM
    • 67. MALABSORCION MUCOSA Enteropatías difusas proximales Enteropatías segmentarias distales
      • Linfoma
      • Enfermedad de Crohn
      • IPSID
      • Enteritis actínica
      • Isquemia mesentérica
      • TBC
      • Yeyunoileítis ulcerativa
      Evaluación secundaria
      • Enfermedad celíaca
      • Giardiasis
      • Enf. de Whipple
      • Enteritis HIV-SIDA
      • Enteritis eosinofílica
      • Amiloidosis
      • Hipo-  globulinemia
      • A-  -lipoproteinemia
      • Mastocitosis
      • Parásitos, micosis
      • Atrofia parcial en SCB
    • 68. MALABSORCION MUCOSA Anticuerpos EMA, aTG, IgA total Cl α 1 -AT BIOPSIA DE DUODENO / ILEON DIAGNOSTICO TID / enteroclisis T A C LAPAROTOMIA ??? Evaluación secundaria
    • 69. Mucosa normal Atrofia mucosa
    • 70. Enfermedad celíaca
    • 71. Enteritis eosinofílica Abetalipoproteinemia Enf. de Whipple
    • 72. Amiloidosis Giardiasis Linfangiectasias
    • 73. Evaluación secundaria
      • Sin sedación
      • Corta duración
      • Fácil preparación
      • Bajo riesgo de perforación
      • Fácil aceptación
      • Con sedación
      • Mayor duración
      • Preparación molesta
      • Riesgo de perforación
      • Patología de CD y/o íleon
      Endoscopía digestiva baja Sigmoideoscopía Colonoscopía ¿< 45 años? The prevalence, anatomic distribution and diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. GIE 2000 ¿> 45 años?
    • 74. Evaluación secundaria DIARREA CR O NICA DE ORIGEN COL O NICO CON ENDOSCOPIA NORMAL Colitis microscópica Colitis linfocítica Colitis colágena BIOPSIA BIOPSIA
    • 75. “ DIARREA DIFICIL” GAP osmótico= {290 – (Na+K) x 2} Osmolaridad de MF Volumen < 1 L/día GAP osmótico >125 mosml/kg (sustancias no electrolitos) Ph fecal bajo Volumen > 1 L/día GAP osmótico <50 mosml/kg (electrolitos no absorbidos) Ph fecal >6 OSMOTICA SECRETORA Prueba de ayuno 48 hs (internado) Cede No cede Evaluación secundaria
    • 76. Déficit de disacaridasas
      • E.celíaca
      • Post-enteritis
      • SCB
      • AINE
      Sensibilidad 17-68 % Especificidad 70 % Déficit de lactasa Congénita Adquirida Test del aire espirado (lactosa) Disacaridasas en biopsias Prueba terapéutica (lácteos deslactosados)
    • 77. DIARREA FACTICIA Abuso de laxantes Agregado de orina o agua a la MF
      • Múltiples evaluaciones con resultados negativos
      • Desórdenes alimentarios
      • Otros desórdenes metabólicos y/o clínicos
      • (hipocratismo digital, hiperpigmentación cutánea, litiasis renal, osteomalacia)
      Espectrofotometría o cromatografía Orina MF
      • Antraquinonas
      • Bisacodilo
      • Fenoftaleína
      • Mg ++
      • Fosfato
      Secretora Osmótica Dilucional Evaluación secundaria
    • 78. “ DIARREA DIFICIL” Evaluación secundaria
      • VIP  Vipoma
      • Gastrina  Zollinger Ellison
      • Glucagón  Glucagonoma
      En sangre Hipopotasemia (excluyendo diuréticos/laxantes)
    • 79. “ DIARREA DIFICIL” Evaluación secundaria
      • ↑ K +  Diuréticos / l axantes
      • 5-HIAA / histamina  Tumor carcinoide
      • Ac. vainillilmandélico  Feocromocitoma
      En orina
    • 80. Análisis básicos hemograma, lab. hepático, Ca, B12, folato, TSH, serología p/ celiaquía Historia sugestiva de diarrea orgánica Análisis básicos anormales Smas sugestivos de diarrea funcional <45 años + análisis básicos normales Historia o hallazgos sugestivos de malabsorción SII Historia o hallazgos sugestivos de enf. colónica o íleon distal Intestino delgado Biopsia D2 TID / Enteroclisis Páncreas Elastasa o quimiotripsina fecal Test pancreolauril Enteropatía Revisar histología Enteroscopía Sobrec. bacteriano Test aire espirado Aspirado y cultivo yeyunal Estudios estructurales del páncreas (CPER, CP-RMI, TAC) Se excluye enf. del íleon?? TID / Enteroclisis 99m Tc-HMPAO 75 Se-HCAT Hormonas intestinales (gastrina, VIP, 5-HIAA urinario) VCC (>45años) RSG (<45 años) Diarrea difícil Laxantes?? Smas persistentes estudios (-) Diarrea ↑ volumen Internación MF: peso, OSM y anión GAP Laxantes
    • 81. Conclusiones
      • Endoscopía = Biopsia
      • Prevalencia de las enfermedades
      • Categorizar la materia fecal
      • Sensibilidad y especificidad
      • Costo-beneficio
    • 82. ¡Muchas gracias por su atención!

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