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  • 1. DENGUE Dra. A. DZURYK SERVICIO DE INFECTOLOGÍA H.E.E.P
  • 2. DENGUE Esta causada por un virus transmitido por la picadura de un mosquito Aedes aegypti. Virus del dengue pertenece a la flia. Flaviviridae con cuatro serotipos 1, 2, 3 y 4. La inmunidad es serotipoespecífica por lo que la infección con un serotipo determinado confiere inmunidad permanente contra el mismo (I. homóloga), y por unos meses contra el resto de los serotipos (I. heteróloga).
  • 3. DISTRIBUCIÓN NOA: 3 de los 4 serotipos DEN 1, 2,3 Cuyo y Centro: DEN 1 NEA: serotipos DEN 1 y 3
  • 4. FEBRIL: Duración variable. Alta posibilidad de transmisión. Algias y artralgias, cefalea, astenia, exantema, prurito, Dolor abdominal, diarrea. Leucopenia, linfocitosis relativa, trombocitopenia,  TGO y TGP. Hemorragias leves, epistaxis, gingivorrag ias, petequias, púrpuras o equimosis. CRITICA: ETAPAS Dism. de T°, hasta 48 hs después, pueden presentar extravasación de plasma intensa y conducir al shock. Hematocrito  sube. Shock, distrés resp., hemorragias, falla multiorg. y CID. Sin diagnóstico y tto, alcanza mortalidad de el 30 al 50%. La disminución de las plaquetas, sirve como marcador de progresión. Si comienzan a elevarse, indican que el paciente ha iniciado su mejoría. RECUPERACIÓN: Evidente mejoría. En ocasiones, hay sobrecarga de volumen, e infección bacteriana. Controlar en pac con I. renal crónica, I. cardíaca, y ancianos Exantema tardío (6º, 9º, 15º día ) afecta palmas de manos y plantas de pies, asociado a prurito.
  • 5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Días T° Clínica Laboratorio Serología Etapas
  • 6. LOS SIGNOS DE ALARMA SON: Dolor abdominal intenso . Vómitos persistentes. Derrame seroso (clínica, laboratorio) Hipoalbuminemia , eco abdomen o Rx de tórax. Sangrado de mucosas. Alteración estado mental. Hepatomegalia. Incremento del Hto con disminución de plaquetas.
  • 7. Identificar los signos de alarma permite: Inicio precoz reposición de líquidos por VE , y prevenir el shock. Es importante: • Darle al pac. los signos alarma • Capacitar el equipo de salud para que evalúe la presencia de estos signos ante sospecha de dengue
  • 8. CLASIFICACIÓN DEL DENGUE OMS DENCO
  • 9. DENCO- CRITERIOS DE DENGUE GRAVE Extravasación grave de plasma : Shock hipovolémico: Hemorragias graves. Afectación de órganos: Hepatitis grave (transaminasas > a 1000 u.) Encefalitis y/o por dificultad respiratoria por exceso de líquidos. Miocarditis. Afectación grave de otros órg.
  • 10. CUANDO SOSPECHAR DENGUE  Pac. presenta F°, < 7 días de duración, sin afección de VAS sin etiología definida, acompañada de 2 o más signos:  Cefalea y/o dolor retroocular,  Malestar general, mioartralgias,  Diarrea, vómitos  Anorexia y náuseas,  Erupciones cutáneas,  Petequias o prueba del torniquete positiva,  Leucopenia, plaquetopenia, (solo si está disponible). Diagnostico presuntivo !
  • 11. DENGUE –CASO SOSPECHOSO- CLASIFICACIÓN D. sin signos de alarma, sin comorbilidad: D. sin signos alarma, con comorbilidad: D. con signos de alarma: Dengue grave. tto ambulatorio Evaluar ingreso hospitalario ingreso hosp. ingreso hosp.
  • 12. CONFIRMACIÓN Caso Confirmado: pac. sospechoso que tenga diagnóstico confirmatorio de dengue por laboratorio, o por nexo epidemiológico, según situación epidemiológica. Antes de 5 días evolución Ag MS1: (+) = D. Probable. Se debe realizar RTPCR o Acs Si el resultado es constante = caso anterior A partir 5 días: IgM: Si es (-) se descarta diag. Si es (+) caso probable. 2da muestra En área sin circulación viral Si es (+) = caso confirmado Si es (-) se descarta.
  • 13. ÁREA CON CIRCULACIÓN VIRAL En esta situación epidemiológica, toda persona con clínica compatible con dengue y nexo epidemiológico constituirá un caso de dengue a los fines de su tratamiento. El diag. de laboratorio, se realiza para vigilancia. Pero… Se realiza diag. etiológico a los casos con presentación atípica, graves y/o mortales. Antes de 5 días: NS1 o RT-PCR de suero o tejidos IgM Después 5 confirmado deneutralización en Durante el brotedías: D, se consideran casos de dengue con la clinica y el nexo par serológico epidemiológico; con o sin resultados (+) de laboratorio
  • 14. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN EL DENGUE Coagulograma, prot. totales, El hematocrito y albúmina, el recuento de ionograma, plaquetas. Indispensables gasometría, urea, creatinina transaminasas. Ecocardio: evalúa, derrame pericárdico y contractilidad miocárdica y fracción de eyección del VI. Rx tórax, eco: evalúan la presencia de líq. libre en abdomen o pericardio, pleura, antes de que sean clínicamente evidentes.
  • 15. TRATAMIENTO Categoría clasificación Lugar tratamiento D. Sin signos alarma, ni comorbilidades Ambulatorio D: con comorbilidades Seguimiento estricto ambulatorio o internación en sala general D. Con signos alarma Internación Sala general Dengue grave Internación en UCI
  • 16. DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA, SIN COMORBILIDAD Reposo relativo, con aislamiento de mosquitos  Ingesta líquidos adecuadas  Paracetamol 500mg c/6hs  NO: AAS, AINES, CTC, No vía IM  Seguimiento: control diario  Evaluar signos alarma en cada consulta hasta 48hs de cese F°  Evaluar signos y síntomas de mejoría clinica 
  • 17. DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA, CON COMORBILIDAD Hidratación VO, de acuerdo a condición preexist.  Si no tolera VO, iniciar EV con cristaloides.  Aislamiento de mosquitos  Control de condiciones asociadas.  Tratamiento sintomático igual a casos ambulatorios  Dar información a la flia sobre prevención.  Seguimiento:  Control signos vitales con balance hidrícos  Buscar signos alarmas, hasta 48hs luego cese F°  Hemograma diario!!
  • 18. DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA, SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD Antes inicio tto, tomar muestras sangre. (hto)  S. fisiológica o Ringer L. 10ml/kg/h en 1 hora  Repetir Hto luego de cada carga de hidratación  Si persisten signos alarma repetir procedimiento (1-2)  Si hay mejoría y baja Hto, reducir goteo a 5-6ml/kg/h  Reevaluar, si mejoría reducir goteo a 2-3ml (por 24-48hs )  Si continua mejorando iniciar hidratación vo.  Si empeora manejar como dengue grave.  Si hay descenso brusco del Hto considerar hemorragias.  Control de SV cada 1 a 4hs.  Hto cada 12hs y hasta 24-48hs inicio de la VO.  Lab: glucemia, Ez hepaticas, proteínas totales, albúmina. 
  • 19. DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA, CON CRITERIOS DENGUE GRAVE Obtener Hto, antes de expandir al pac.  S. fisiológica o Ringer L. 20ml/kg/h en 15-30min. EVALUAR  Si hay mejoría seguir con SF o RL a 10ml. Si mejora y baja Hto, reducir goteo  Si no mejoría y Hto alto repetir expansión, 20ml/kg/h en 1530min. Reevaluar  Si mejora seguir con cristaloides a 10ml/kg en 1h. como caso ant.  Si no mejora y Hto alto iniciar coloides 10 a 20ml/k en 1h. Reevaluar:  Si no mejora considerar drogas vasoactivas y si Hto baja indica sangrado y necesidad transfusión de GR 
  • 20. Dra. Dzuryk Servicio Infectologia FIEBRE AMARILLA H.E.E.P 23
  • 21. UN POCO DE HISTORIA … Las epidemias de fiebre Amarilla en BA. tuvieron lugar en 1852, 1858, 1870, 1871 24
  • 22. UN POCO DE HISTORIA….  El 27 de enero de 1871 se conocieron tres casos de fiebre amarilla en Buenos Aires, ocurridos en el barrio de San Telmo. A partir de esa fecha se registraron cada vez más casos. La Comisión Municipal, desoyó las advertencias de los doctores Tamini, Larrosa y Montes de Oca sobre la presencia de un brote epidémico, y no dio a publicidad los casos ya que la Municipalidad trabajaba en los festejos oficiales del carnaval.  El mes de febrero terminó con un registro de 300 casos en total, y el mes de marzo comenzó con más de 40 muertes diarias, llegando a 100 el día 6, todas consecuencia de la fiebre. Y sin embargo aún se estaba lejos de lo peor.  A mediados de mes los muertos eran más de 150 por día, y llegaron a 200 el 20 de marzo. El 4/4/71 mueren 400 enfermos. El 9, 10, y 11 de abril se registraron mas de 500 defunciones diarias, siendo el día 10 el del pico máximo de la epidemia, con 583 muertes, cuando el promedio diario normal de muertes antes de la epidemia era de apenas veinte individuos. La cifra comenzó entonces a descender, ayudada además por los primeros fríos del invierno, hasta llegar a 89, pero a fin de mes se produjo un nuevo pico de 161, probablemente provocado por el regreso de algunos de los autoevacuados, lo cual condujo a su vez a una nueva huida. El mes terminó con un saldo de 8.000 muertos.   Los decesos disminuyeron en mayo, a mediados de ese mes la ciudad recuperó su actividad normal, y el día 20 la comisión dio por finalizada su misión. El 2 de junio ya no se registró ningún caso. (1er censo 177.787 personas - año 1969) 25
  • 23. FIEBRE AMARILLA Distribución Geográfica del Mosquito Aedes A. 26
  • 24. FIEBRE AMARILLA Es una infección viral caracterizada por injuria hepática, renal, miocárdica y hemorragias.  Transmitida por el Aedes Haemagogus spp. en sudamérica, y Aedes spp. en Africa.  Virus ARN, de cadena simple, con un serotipo único antigenicamente conservado.   Es de declaración mundial obligatoria, cuya vacunación se exige antes de viajar a numerosos países. 27
  • 25. FIEBRE AMARILLA 28
  • 26. FIEBRE AMARILLA - FISIOPATOLOGÍA  Aprox 100.000 partículas virales son inoculadas a nivel intradérmico, durante la alimentación del A.A.  La replica viral comienza en el lugar de la inoculación y se distribuye a los ganglios linfáticos.  Las monocitos, macrófagos y los histiocitos parecen ser los lugares de replicación primaria.  El virus llega a distintos órganos por V. linfática y de estos pasan a la circulación sanguínea. 29
  • 27. FIEBRE AMARILLA  Se caracteriza por disfunción hepática, coagulopatia y shock.  Daño hepático: En los casos fatales el 80 % de los hepatocitos, tienen necrosis coagulativa. La región que rodea a la vena central y tractos portales son los mas afectados por la injuria viral.  Daño renal: degeneración eosinofilia y cambios grasos en epitelio tubular, sin inflamación. 31
  • 28. FIEBRE AMARILLA  D. Miocárdico: se caracteriza por degeneración celular y cambios grasos, como resultado de la replicación viral.  Diátesis hemorrágica: se debe al decremento de la síntesis de los factores Vit K dependientes; disfunción plaquetaria y coagulación vascular diseminada.  Shock circulatorio: probablemente debida a desregulación de las citokinas (IL6, IL1R antag, TNF-alfa elevadas). 32
  • 29. FIEBRE AMARILLA 33
  • 30. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Enfermedad grave, fiebre, ictericia, falla renal y hemorragia. Enfermedad febril inespecífica, sin ictericia. Infección subclínica; abortiva Comienzo súbito, 3 a 6 días luego de picadura por 34 la AA infectada
  • 31. ENFERMEDAD CLÁSICA: P. DE INFECCIÓN: 3-4 días, F°, malestar, gonalgias, mialgias, nauseas, anorexia, vómitos, irritabilidad, mareos, fotofobia. Ex. F.: muy enfermo, congestión conjuntivas, encías y cara; dolor epigástrico y hepático. Lengua roja en bordes con una región central blanca, Tº: 39-41ºC . Signo de Faget (+). Lab: leucopenia (neutropenia rel.).  transaminasas preceden a la ictericia. (48-72hs). 3 ESTADIOS P. DE REMISIÓN: P. DE INTOXICACIÓN Disminuyen los síntomas y la fiebre. Comienza entre el 3er y el 6to día. Vuelven los primeros síntomas y agregan oliguria y diátesis hemorrágica. (termina la viremia y aparecen Acs). Hasta 48hs. Algunos abortan la infección en este estadio, pero un 15 % entraran en la 3era etapa. Comienza la disfunción hepática, renal y CV.
  • 32. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 36
  • 33. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Daño Miocárdico:  Bradicardia, sin defectos en la conducción. Anormalidades en el ST-T (ondas T altas), extrasístoles.  La miocarditis y la bradicardia contribuyen a la hipotensión, reducción de la perfusión y acidosis Met. en casos severos.  Las arritmias se han sugerido como la causa de muerte en la convalescencia. SNC:  delirio, agitación, convulsiones, estupor y coma.  LCR: de prot, y cels N.  Encefalitis es muy rara. 37
  • 34. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS RESOLUCIÓN:  2da semana luego del comienzo de los síntomas; en la cual el paciente muere o se recupera rápidamente.  Los signos de mal pronostico: anuria, shock, hipotermia, agitación, delirio, convulsiones, hipo glucemia, hiper K+, acidosis metabólica, respiración CheyneStokes, estupor y coma.  Convalecencia: dura varias semanas en las cuales pueden persistir la ictericia y la transaminasas elevadas. 38
  • 35. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Complicaciones :  Superinfecciones, neumonía, parotiditis, y sepsis asociada a la recuperación de necrosis tubular R.  Muertes en la convalescencia se atribuyen a las miocarditis , arritmias o falla cardíaca. 39
  • 36. ANTE CASO SOSPECHOSO Signos de alarma: Sangrado, Ictericia, Oliguria No Si Hemograma TGOTGP BT-Función renal Inicio sínt.: <5 días: aislamiento viral. Sínt: >5 días IgG 2da muestra a 14 días. Alterado: Sospecha FA grave Normal: TTO sintomático. Control ambulatorio 24-48hs. Pautas alarma Internación 40
  • 37. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Enf. Agente Incuba ción CC Ictericia DENGUE H. A. aegypti 3-14 días Fº, cefalea, artralgias, mialgias Hepatomeg. Dolor abdominal Ausente FHA V. Junin 7 -16 días Excretas roedores Inicio gradual Fº, malestar, cefalea, mialgias gral. Nauseas, V. edema palpebral. Hantavirus 12-16 días Inicio abrupto, Excretas Fº , escalofríos, roedores mialgias, cefalea. TGO/ TGP leve  Ausente Transami nasas normales. Ausente Transami nasas normales Sangrado LAB Petequias, Hemocon_ epistaxis, centración, gingivorragia plaquetas , equimosis , hiponatremia hematemesis, melena. Petequias en Leucopenia, axilas, tórax, plaquetas  epistaxis, hemoconcen hematemesis, tración. melena. Azoemia, proteinuria. Hematemesis Oliguria, melena, proteinuria, Cr. hemoptisis, ,41 petequias leucocitosis.
  • 38. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Forma Diagnóstico diferencial Observaciones - Enf. infecciosas del tracto Aumento discreto de las Leve respiratorio, digestivo e transaminasas refuerza la A moderada urinario. sospecha de fiebre - Hepatitis subaguda. Grave (formas ícterodigestiva, ícterohemorrágica e ícterohemorrágica-renal). - Leptospirosis - Malaria - Hepatitis viral - Septicemia con ictericia - Fiebre hemorrágicas viral amarilla. Las posibles hipótesis diagnósticas deben ser corroboradas por datos epidemiológicos, clínicos y 42 exámenes específicos.
  • 39. DIAGNÓSTICO Caso sospechoso:  Paciente con cuadro febril agudo de inicio súbito hasta 7 días, residente o que estuvo en área con circulación viral (ocurrencia de casos humanos, epizootias o aislamiento viral en mosquitos), en los últimos 15 días, sin antecedentes de vacunación antiamarílica o con situación vaccinal desconocida.  En situación epidemiológica de país con transmisión como Brasil, se considera: individuo con cuadro febril agudo de inicio súbito, seguido de ictericia y/o manifestaciones hemorrágicas independiente de la situación vaccinal para la FA. 43
  • 40. DIAGNÓSTICO Caso confirmado: Caso sospechoso confirmado por:  Laboratorio:  Presencia de IgM específica.  cuádruple de IgG sérica en muestras pareadas de suero (fase aguda y convalescencia).  Detección del Ag. específico en los tejidos por inmunohistoquímica.  Detección de secuencias genómicas del virus (PCR) en sangre / órganos. 44  Aislamiento viral
  • 41. DIAGNÓSTICO Por criterio clínico - epidemiológico  Caso sospechoso que evolucionó a la muerte en menos de 10 días desde el inicio de los síntomas, sin confirmación de laboratorio, en el curso de un brote en que otros casos fueron confirmados por laboratorio.  En situación epidemiológica con transmisión, se considera también a toda persona asintomática u oligosintomática detectada en búsqueda activa que no haya sido vacunada y que presente serología (MAC-ELISA) positiva para Fiebre Amarilla. 45
  • 42. Tipo de muestra Nº y volumen de muestra Momento de recolección Sangre: Serología 2 muestras de suero de 5 ml. cada una Fase aguda, a partir del 6º día. Fase convale. 1020 días del inicio de los síntomas Sangre: Aislamiento Viral Una muestra Fase ag. de suero de hasta el 5o 5 ml. día del inicio de los síntomas Recipiente Conserva ción Transporte Tubo plástico Congelar a cerrado - 20o C hermético y rotulado. No anticoa_ gulantes Caja térmica c/ refrigerante Tubo plástico cerrado hermético y rotulado. No anticoa_ gulantes Caja térmica c/ hielo seco o Termo para Nitrógeno líquido Congelar - 70o C o Nitrógeno líquido 46
  • 43. Tipo de muestra Nº y Momento de Recipiente volumen de recolección muestra Conserva ción Transporte Fragmentos Hasta 8 horas postmortem Tubo de plástico cerrado hermético y rotulado Congelar a - 70o C o Nitrógeno líquido Caja térmica c/ hielo seco o Termo para Nitrógeno líquido Órganos o Fragmentos tejidos: Inmunohistoq uímica Hasta 8 horas postmortem Tubo de vidrio c/ solución de formol al 10% Órganos o tejidos: Aislamiento Viral Temperatura Temperatura ambiente ambiente 47
  • 44. Sintomático. TRATAMIENTO Nutrición adecuada Heparina con extremo cuidado en el CID. prevenir hipoglucemia. ATB, si infecciones secundarias. Succión nasogastrica para distención gástrica, aspiración. Diálisis en falla renal. Administrar fluidos y drogas vasoactivas. TTO sangrado con plasma fresco congelado. Administración de O2. Corrección de la acidosis metabólica. 48
  • 45. VACUNA ANTIAMARÍLLICA STAMARIL: jga.prell. x 0.5 ml - Inmunización activa. Sanofi Pasteur. Produce altos niveles de protección. (seroconversión > 95%). Contraindicada en: embarazadas, lactancia, < 9 meses, inmunodeprimidos, alergia al huevo. 49
  • 46. REGIÓN DONDE SE RECOMIENDA LA VACUNACIÓN 50
  • 47. REGIÓN DONDE SE RECOMIENDA LA VACUNACIÓN 51
  • 48. VACUNA ANTIAMARÍLLICA REACCIONES ADVERSAS: Leves: • fiebre, cefalea, mialgias, malestar. Graves: • YEL-AND. Enf. Neurotrópica asoc. a VAC • YEL – AVD. Enf. viscerotrópica asoc. a VAC ESAVI
  • 49. REPELENTES. 23.8 % de DEET proporciona 5 hs de protección. CDC Los repelentes más efectivos contienen DEET (N, N-dietil-mtoluamida) o permetrina. 20% de DEET casi 4 hs de protección. DEET se puede usar directamente sobre piel o ropa. 6.65 % de DEET casi 2 hs de protección. Permetrina solo sobre ropa, no directamente sobre la piel. 4.75 % de DEET y 2% de aceite de soja proporcionaron aprox. 53 90´ de protección.
  • 50. 54
  • 51. Y PARA TERMINAR… un poco de humor… Fontanarrosa Muchas Gracias! 55